1. Ávila Rodríguez Stephanie
Téllez Velazco Catalina

2. Epidemiologia
 Es uno de los procedimientos quirúrgicos mas realizados
 Se calcula que se realizan 800,000 procedimientos al año
 La mayoría de los procedimientos se realiza de forma
ambulatoria
 90% se realiza en varones y 10% en mujeres

3.  La mayor parte de las hernias unilaterales se originan del
lado derecho
 Casi un 33% de pacientes Tx por hernia unilateral,
desarrollan una hernia inguinal contralateral
 En un 22% de pacientes con hernia inguinal primaria se
encontró, hernia contralateral oculta durante la reparación
laparoscópica
 La incidencia de hernias inguinales en hombres, es al año
de vida y después de los 40 años

4. Etiología
 Se pueden consideran una enfermedad congénita o
adquirida
 Los factores de riesgo parecen ser multifactoriales, siendo
el denominador común la debilidad de la musculatura de la
pared abdominal
 En las hernias congénitas puede considerarse como un
trastorno del desarrollo normal mas que de una debilidad
adquirida

5. Causas probables de hernia inguinal
EPOC
Antecedentes familiares
de hernia
Incisión previa en
cuadrante inferior
derecho
Obesidad
Ascitis
Aneurismas arteriales
Esfuerzo (estreñimiento,
prostatismo)
Posición erecta
Tabaquismo
Embarazo
Trastornos congénitos del Cargar objetos pesados
tejido conjuntivo
Peso al nacimiento
<1500g
Defectos en la síntesis de
colágena
Esfuerzo físico

6.  Durante la evolución normal del desarrollo, los testículos
descienden de la cavidad abdominal al escroto en el 3ª trimestre.
 El descenso es precedido por el gobernàculo y un divertículo del
peritoneo, los cuales protruyen a través del conducto inguinal y
finalmente dan origen al proceso vaginal, el cual se cierra entre
las 36-40SDG y se elimina la abertura peritoneal a nivel del
anillo inguinal interno
 La falta del cierre del peritoneo da origen a un proceso vaginal
permeable

7. Anatomía
 La región inguinal es una red compleja de músculos,
ligamentos y aponeurosis, que se entrelazan en múltiples
planos
 El conducto inguinal tienen 4-6cm de longitud y se ubica
en la porción anteroinferior del hueso pélvico

9.  Tiene forma de cono cuya base corresponde al borde
superolateral de la cavidad pélvica, con el vértice dirigido
en sentido inferomedial hacia la sínfisis del pubis
 El conducto inicia el la región intraabdominal en la porción
profunda de la pared abdominal (anillo interno) y concluye
en la cara superficial de la musculatura de la pared
abdominal (anillo externo)

10.  El peritoneo parietal cubre la porción intraabdominal del
anillo interno
 En sentido anterior, el limite del conducto abarca la
aponeurosis del musculo oblicuo externo y en sentido
externo el musculo del oblicuo interno
 En sentido posterior, el piso del conducto inguinal esta
formado por la fusión de la fascia transversalis y del musculo
transverso del abdomen
 El limite superior es un arco formado por las fibras del
musculo oblicuo interno
 El borde inferior lo constituye el ligamento inguinal

15. Clasificación
 Un sistema común de clasificación clínica se basa en la
ubicación y subdivide a las hernias en:
 Indirectas
 Directas
 Femorales

16.  La clasificación de Gilbert requiere la valoración
transoperatoria
Tipo
Descripción
1
Pequeña, indirecta
2
Mediana, indirecta
3
Grande, indirecta
4
Directa, abarca la totalidad del piso inguinal
5
Diverticular, directa
6
Combinada
7
Femoral

17.  La clasificación de Nyhus es mas detallada y valora la ubicación,
tamaño, integridad del anillo y del piso inguinal
Tipo
Descripción
I
Hernia indirecta, anillo abdominal interno normal, típico en
lactantes, niños y adultos jóvenes
II
Hernia indirecta, agrandamiento del anillo interno sin
lesion del piso del conducto inguinal, no se extiende hacia el
escoto
IIIA
Hernia directa, no se toma en consideracion el tamaño
IIIB
Hernia indirecta, que ha aumentado de tamaño y que afecta
la pared posterior del piso inguinal. Hernias indirectas por
deslizamiento,
IIIC
Hernia femorales
IV
Hernias recurrentes

18. Diagnostico
 Las hernias inguinales asintomáticas con frecuencia se
diagnostican de manera incidental, puede llamar la
atención del paciente por la presencia de una
protuberancia anormal.

19.  En las hernias inguinales sintomáticas con frecuencia
se presenta dolor inguinal.
 Con menos frecuencia: síntomas extrainguinales
como cambios en el habito intestinal o síntomas
urinarios.
Puede aplicar presión a los nervios:
sensación de presión generalizada,
dolor local agudo y dolor irradiado
Los dolores neurógenos pueden
irradiarse al escroto, testículo o cara
interna del muslo.
cambio en los hábitos intestinales o
algunos síntomas urinarios puede
indicar la presencia de una hernia por
deslizamiento q consiste en la
participación del contenido intestinal
o de la vejiga como parte del saco
herniario.

20.  Consideraciones importantes: duración y
progresión de los síntomas.
 Con el paso del tiempo, las hernias a menudo
incrementan su tamaño y el volumen de su
contenido. Conforme se incrementa el tamaño de la
hernia y un mayor volumen de contenido
intraabdominal ocupa el saco herniario, la protrusión
puede ser mas difícil de reducir.

21. Exploracion física
 De pie con exposición completa de la región inguinal y
el escroto
 Inspección: identificar una protrusión anormal en la
región inguinal o el escroto

22.  Palpación: colocar el dedo índice en el escroto,
en dirección al anillo inguinal profundo, se pide
al paciente que tosa o maniobra valsalva para
favorecer la protrusión del contenido herniario.
 La exploración de la región contralateral da la
oportunidad de comparar la extensión de la
herniación

23.  Técnicas de exploración física para diferenciar entre las
hernias inguinales directas e indirectas.
 La prueba de oclusión inguinal incluye la colocación de
un dedo sobre el anillo inguinal superficial y se pide al
paciente que tosa.
Si la fuerza
transmitida por la
tos se puede
controlar la hernia
es indirecta
Si dicha fuerza se
percibe en la punta
del dedo, entonces
la hernia es
indirecta
Si la impulso de la tos aun
se manifiesta, entonces es
directa.
Si dicha fuerza se percibe
en el dorso del dedo es
directa.
Probabilidad de diagnosticar el tipo de hernia: 50 %

24.  Hernia femoral:
 su posición anatómica indica que debe palparse
por debajo del ligamento inguinal, por fuera del
tubérculo púbico.
 Como consecuencia del incremento del tejido
subcutáneo , una hernia femoral puede pasarse
por alto o diagnosticarse de forma errónea como
hernia inguinal.
 Por el contrario un cojinete adiposo prominente
en un paciente delgado favorece el diagnostico
erróneo de hernia femoral , pseudohernia
femoral.

25.  Estudios de imagen:
obesos, hernias que no pueden ser detectadas
durante la exploración física y hernias inguinales
recurrentes.
En estos casos se utiliza la exploración radiológica:
ecografía, tomografía computarizada y RMN.

26. Tratamiento
 El tratamiento de las hernias inguinales puede
subdividirse con base en el acceso: abierto o
laparoscópico.
 Las abiertas se subdividen con base en el tipo de
reparación, ya sea anterior o posterior con respecto al
piso inguinal

27. Acceso abierto
 Antes del uso de material protésico, las
reparaciones de hernia inguinal se basaban en
restablecer la fuerza de los tejidos con el uso de
material de sutura.(reparaciones con tensión)
 Se puede utilizar en caso de: campos
quirúrgico contaminado o preocupaciones con
respecto a posible azoospermia secundaria a los
efectos a largo plazo de la malla sobre el conducto
deferente.

28. Reparaciones anteriores sin prótesis
 Antes de la introducción de mallas protésicas las
reparaciones abiertas anteriores de hernia
inguinal se realizaba al reaproximar los tejidos
utilizando solo suturas.
 Procedimientos específicos: Bassini, Shouldice y
Mc vay (incisión relajación)

29.  La reparación de Bassini: no solo reducía la
hernia y reparaba el defecto, sino que intentaba
reconstruir el sitio de debilidad, tiende a aplicar
tensión a l tejido.
 La reparación de Shouldice es una excepción
porque la reconstrucción en múltiples capas
distribuye la tensión.
 La exposición y reducción de la hernia son
comunes a todas las reparaciones anteriores
abiertas, sin embargo el modo de
restablecimiento de la integridad del conducto
inguinal difiere para cada procedimiento

30.  Reparación anterior con prótesis
 Adición de una malla protésica sin aplicar






tensión (liderada por lichtenstein)
Adición de un tapón a través del anillo interno
dando origen a la reparación con tapón y parches.
Reparación preperitoneales (reparación de
read y rives)
Refuerzo con prótesis de saco visceral
gigante ( reparación de rives, stoppa o wantz)
Reparación del haz iliopubico
Reparación de kugel
Sistema de hernia prolene

31.  Acceso laparoscópico: reparación preperitoneal
transabdominal y totalmente extraperitoneales
 Reparación intraperitoneal solo con malla (menos
usada)

32. Tratamiento conservador
 Se dirige al alivio de los síntomas
 Algunas maniobras incluyen asumir una posición
en decúbito lo que facilita la reducción
espontanea, puede utilizarse un cinturón elástico
para mantener la hernia reducida

33. Tratamiento de urgencias
 Indicaciones: encarcelamiento, estrangulación,
así como hernias por deslizamientos.
 Las razones para el encarcelamiento son: gran
cantidad de contenido intestinal, adherencias
crónicas y densas del contenido herniario con el
saco con un cuello pequeño con respecto al
contenido del saco.
 Factor común: Compromiso del contenido
intestinal
 Obstrucción intestinal

34.  Los signos clínicos de estrangulamiento: fiebre,
leucocitosis e inestabilidad hemodinámica. La
protrusión suele ser muy dolorosa, caliente y muestra
coloración rojiza.

36. Complicaciones
Dolor: crónico ( mas de 3 meses, suele ser consecuencia de
atrapamiento del nervio, del tejido cicatrizar o adherencias
de la malla) y a corto plazo
 Somático, visceral o neurótico
Lesión del cordón inguinal y testículos
Orquitis isquémica o atrofia testicular (febrícula, induración,
aumento del tamaño y dolor en el testículo), lesión del
conducto deferente, sección completa del conducto deferente

37.  Infecciones:1 a 2 %
 Seroma: acumulación tabicada de liquido




menudo en reparación con prótesis . Masa
compresible en la ingle o escroto puede ser
doloroso .
Hematoma: acumulación localizada o difusa de
sangre en el sitio quirúrgico. Herida,
retroperitoneal y vaina del musculo recto anterior
Lesión vesical
Osteítis del pubis: se caracteriza por
inflamación de la sínfisis púbica. Dolor sobre la
región interna de la ingle
Retención urinaria

38. Hernia en deportistas
 Son hernias ocultas
 Actividades repetitivas como patear, girar o rotar (
futbol americano y soccer, hockey) lo que da origen a
debilidad o desgarro de la pared inguinal posterior.
 Dolor inguinal profundo de evolución insidiosa, q
empeora conforme aumenta la actividad.
 En la exploración física no se identifica una
protrusión espontanea o favorecida por la tos. La
mayor parte de los pacientes presentan dolor sobre el
hueso púbico y el conducto inguinal
 Los estudios de imagen por lo general no detectan
hernia

40. Pared Abdominal
 Límites:
 Superior – Rebordes costales.
 Inferior – Sínfisis del pubis y huesos de la pelvis.
 Posterior – Columna vertebral.
 Función:
 Apoyar y proteger las estructuras abdominales y
retroperitoneales. Sus funciones musculares complejas
permiten movimientos de rotación y flexión del tronco.

41. Anatomía
 Estructura dispuesta en capas.
 Se origina del mesodermo, se desarrolla en forma de
hojas bilaterales migratorias, surgen en la región
paravertebral y envuelven la futura área abdominal.
 Bordes: Recto del abdomen; línea media de la pared
anterior del abdomen.

43. Recto del abdomen
 Fibras dispuestas en sentido vertical, envueltas por una
vaina aponeurótica cuyas capas anterior y posterior se
fusionan en la línea media: LÍNEA ALBA.
 Inserción: Sínfisis del pubis y huesos púbicos,
superficies anteroinferiores de 5° y 6° costillas y 7°
cartílago costal y apófisis xifoides.

44. Recto del abdomen
 Borde externo: forma convexa – LÍNEA SEMILUNAR.
 Por lo general hay 3 intersecciones o inscripciones
tendinosas:
Apófisis xifoides.
2. Ombligo.
3. Mitad entre apófisis xifoides y ombligo.
1.

45. Oblicuo Mayor
 A los lados de la vaina del recto se encuentran 3 capas
musculares, fibras con orientaciones oblicuas entre sí.
 Sigue hacia la parte inferior e interna y proviene de los
márgenes de las 8 costillas y cartílagos costales más
inferiores.
 Surge de modo externo en los músculos dorsal ancho y
serrato mayor.
 En la línea media forma una aponeurosis tendinosa,
próxima a la vaina anterior del recto.

46. Oblicuo Menor
 Situado en un nivel profundo inmediato al oblicuo
mayor.
 Surge de la superficie externa del ligamento inguinal la
cresta iliaca y la fascia toracolumbar.
 Sigue hacia la parte superior y medial y forma una
aponeurosis tendinosa que aporta componentes a las
vainas anterior y posterior del recto.

47. Oblicuo Menor
 Fibras mediales inferiores – fusión con las fibras
inferiores del m. transverso: Área Conjunta.
 Fibras más inferiores se proyectan contiguas al m.
cremastérico en el conducto inguinal.

48. Transverso
 El más profundo.
 Avanza de manera transversal desde las 6 últimas
costillas, la fascia lumbosacra y la cresta iliaca hasta el
borde externo del recto del abdomen.

50. Línea Arqueada
 Línea semicircular de Douglas.
 A nivel de la espina iliaca anterosuperior.
 Arriba:
 Vaina anterior: Aponeurosis Oblicuo Mayor y lámina
externa de la aponeurosis del oblicuo menor.
 Vaina posterior: Lamina interna de la aponeurosis del
oblicuo menor, transverso del abdomen y fascia
transversal.

51. Línea Arqueada
 Abajo:
 Vaina anterior: Aponeurosis del oblicuo mayor, menor y
transverso.
 Vaina posterior: No tiene.

52. Irrigación e Inervación
 Arterias epigástricas superior e inferior.
 Inervación por segmentos con los niveles raquídeos
específicos.
 Motora: Rectos, oblicuos menores y transversos – T6 –
T12.
 Piel suprayacente T4 – L1
 Raices nerviosas de T10: sensación de piel alrededor de
ombligo.

54. Fisiología
 Los músculos rectos, oblicuos mayores y menores,
funcionan como unidad para flexionar el tronco hacia
adelante o hacia los lados.
 Rotación: Oblicuo Mayor y Oblicuo Menor
contralateral.
 Los cuatro grupos musculares participan en la
elevación de la presión intraabdominal.

55. Fisiología
Relajación del
diafragma
Contracción de
la musculatura
abdominal
Expulsión de
aire de los
pulmones.

56. Fisiología
Contracción del
diafragma
Contracción de
la musculatura
abdominal
Incremento de
la presión
intraabdominal

57. Hernias de la Pared Abdominal

Defectos de la fascia y de la pared abdominal

Salida de contenido intrabdominal o
prepritoneal

Clasificación.
1.
Ventrales.
1.
2.
Umbilicales
1.
Congénitas
2.
Adquiridas
3.
2.
Epigástricas
1.
Congénitas
2.
Adquiridas
Espigelinas
1.
Congénitas
2.
Adquiridas
Incisionales
Abultamiento en la pared del Abdomen que aumenta con la
maniobra de Valsalva
Brunicardi F., Andersen D. cols. “Schwartz: Principios de Cirugía” 9na Edición, Edt. Mc Graw Hill, 2010. Pags. 1272-1273

58. Hernias de la Pared Abdominal
Hernias Ventrales

Pueden ser asintomáticas.

Gran molestia, crecen con el tiempo.

Exploración física



Abultamiento pared anterior del abdomen
Reducirse o no de manera espontánea
Hernia Incarcinada  Cirugía Urgente.
Vómito
 Vómito
 Dolor intermitente


Hernia Estrangulada
Isquemia localizada
 Infarto
 Perforación

Brunicardi F., Andersen D. cols. “Schwartz: Principios de Cirugía” 9na Edición, Edt. Mc Graw Hill, 2010. Pags. 1272-1273

59. Hernias de la Pared Abdominal
Hernias Ventrales
Brunicardi F., Andersen D. cols. “Schwartz: Principios de Cirugía” 9na Edición, Edt. Mc Graw Hill, 2010. Pags. 1272-1273

60. Hernias de la Pared Abdominal
Hernias Ventrales Epigástricas

Se hallan en la línea media

Entre Apéndice Xifoides y Ombligo

Pequeñas

Múltiples

Contienen
Epiplón.
 Ligamento Falciforme


Fusión defectuosa en la línea media de la pared
abdominal
Brunicardi F., Andersen D. cols. “Schwartz: Principios de Cirugía” 9na Edición, Edt. Mc Graw Hill, 2010. Pags. 1272-1273

61. Hernias de la Pared Abdominal
Hernias Ventrales Umbilicales

Afectación del Anillo Umbilical

Al nacer o se desarrollan.

10% de todos los recien nacidos.

> en Prematuros.

Cierre espontaneo a los 5 años de edad.

Adultos con hernia umbilical.

Cirugía, reparación primaria con sutura o con
malla.
Sintomatología
 Encarcelación

Brunicardi F., Andersen D. cols. “Schwartz: Principios de Cirugía” 9na Edición, Edt. Mc Graw Hill, 2010. Pags. 1272-1273

62. Hernias de la Pared Abdominal
Hernias Ventrales Umbilicales

Pacientes con Hepatopatía Avanzada + Ascitis
+ Hernia Umbilical

Elevación del a presión intrabdominal

Diuréticos, dieta y paracentesis

Hernias con liquido ascítico

Alteraciones en piel

Peritonitis Bacteriana

Derivación Porto cava Intrahepática o
Transyugular

Diferir reparo de Hernia
Brunicardi F., Andersen D. cols. “Schwartz: Principios de Cirugía” 9na Edición, Edt. Mc Graw Hill, 2010. Pags. 1272-1273

63. Hernias de la Pared Abdominal
Hernias Ventrales Espigelianas

Cualquier zona de la línea Espigeliana

Línea Arqueada y por arriba de ella.

Muy raras

Casi no hay clínica

Descubrimiento por
Dolor
 Encarcelación

Brunicardi F., Andersen D. cols. “Schwartz: Principios de Cirugía” 9na Edición, Edt. Mc Graw Hill, 2010. Pags. 1272-1273

64. Hernias de la Pared Abdominal
Hernias Incisionales

Fallas en la cicatrización de la herida

10 – 20% de pacientes que se someten a
cirugía.

Obesidad

Error en la cirugía

Múltiples cirugías previas
Brunicardi F., Andersen D. cols. “Schwartz: Principios de Cirugía” 9na Edición, Edt. Mc Graw Hill, 2010. Pags. 1272-1273

65. Hernias de la Pared Abdominal
Reparaciones
Reparación
Primaria
Reparación
Con Malla
Reparación
Abierta
Reparación
Laparoscópica
Brunicardi F., Andersen D. cols. “Schwartz: Principios de Cirugía” 9na Edición, Edt. Mc Graw Hill, 2010. Pags. 1272-1273

66. Hernias de la Pared Abdominal
Hernias Incisionales Reparación Primaria
 Simple con Sutura
 Línea de sutura a tensión
 Índices altos de recurrencia 43 y 24%
 Infección posoperatoria
 Prostatismo
 Aneurisma de la Aorta Abdominal
Brunicardi F., Andersen D. cols. “Schwartz: Principios de Cirugía” 9na Edición, Edt. Mc Graw Hill, 2010. Pags. 1272-1273

67. Hernias de la Pared Abdominal
Hernias Incisionales Reparación Primaria
 Separación de componentes
 Grandes colgajos subcutáneos
 Incisión de Oblicuos Mayores y
Vaina posterior de los rectos.
 Aposición de aponeurosis con
mucho menor tensión
 Infección alta 20%
 Recurrencia 18.2% a un año.
Brunicardi F., Andersen D. cols. “Schwartz: Principios de Cirugía” 9na Edición, Edt. Mc Graw Hill, 2010. Pags. 1272-1273

68. Hernias de la Pared Abdominal
Hernias Incisionales Reparación Primaria
 Reparación en Malla
 Estándar de referencia para el tratamiento
electivo
 Se clasifican según su colocación y su relación
con la aponeurosis de la pared abdominal
1. Intraperitoneal o preperitoneal
(Laparoscópicas)
• Capa subyacente, más profunda que el
defecto aponeurótico
2. Intraparietal
• Dentro de las capas musculo
aponeuróticas de la pared abdominal
3. Superficial
• Superficial al defecto aponeurótico
Brunicardi F., Andersen D. cols. “Schwartz: Principios de Cirugía” 9na Edición, Edt. Mc Graw Hill, 2010. Pags. 1272-1273

69. Hernias de la Pared Abdominal
Hernias Incisionales Tipos de Mallas

Se clasifican según el tipo de material
•
PROTESICAS y BIOLÓGICAS
•
Implantes permanentes  Se degradan con el tiempo
•
•
•
•
Absorbibles  Enzimas proteolíticas
•
•
•
Facilidad de uso
Económicas
Duraderas
Relativamente Baratas
Campos contaminados, infectados.
Biológicas  Tejido porcino, bovino o humano.
•
•
•
•
•
Recurrencia 73% Peritoneal
Recurrencia 15% subyacente o superficial
Recurrencia 80% Dermis Humana Acelular
En campo contaminados
Costosas
Brunicardi F., Andersen D. cols. “Schwartz: Principios de Cirugía” 9na Edición, Edt. Mc Graw Hill, 2010. Pags. 1272-1273

70. Hernias de la Pared Abdominal
Hernias Incisionales Tipos de Mallas
Nombre Comercial
Composición
Mallas Protésicas
Parietex
Composix
DualMesh, Dulex, MotifMESH
Prolene, Surgipro, ProLite
Proceed
Sepramesh IP
C-Qur
TiMESH
Poliéster/película colágena
Polipropileno/ePTFE
ePTFE
Polipropileno
Polipropileno/polidioxona
Polipropileno/gel hialuronato
Polipropileno/ácido graso omega 3
Polipropileno / Titanio
Mallas Biológicas
Surgisis Gold
AlloDerm
SurgiMend
CollaMend
AlloMax
Submucosa porcina de ID
Dermis Humana
Dermis Bovina Fetal
Dermis Porcina
Dermis Humana
Mallas Absorbibles
Gore-BioA
Vicryl
Dexon
Poliglucólido; carbonato de trimetrifeno
Poliglactina
Poliglucato