1. Academia Mexicana de CirugíaAcademia Mexicana de Cirugía
Acad. Dr. Jesus Carlos Briones Garduño.Acad. Dr. Jesus Carlos Briones Garduño.

2. “No obstante, hay dos
cosas que me
impresionan mucho
durante el parto: las
hemorragias y las
convulsiones”
William Hunter (1718-1783)
Urgencias Obstétricas. Denis Cavanagh y
cols. Barcelona 1982 Salvat Editores ISBN
84-345-1823-6

3. HEMORRAGIA OBSTETRICA AGUDA
causasHEMORRAGIA
clasificación
ATONIA UTERINA
ABORTO
DPPNI
IBP
Ruptura Uterina
PRESION VENOSA
CENTRAL
LLENADO CAPILAR
GASTO URINARIO
FRECUENCIA CARDIACA
ESTADO MENTAL
I < 10%
II 11 – 25%
III 26 – 40%
IV > 41%
CRISTALOIDE – SOL. FISIO.
COLOIDE – ALMIDON
HEMODERIVADOS – PLASMA, PQTE.
GLOBULAR, CRIOPRECIPITADOS,
CONCENTRADOS PLAQUETARIOS
CARBETOCINA + CRISTALOIDES
CIRUGIA
HISTERECTOMIA
LIGADURA
HIPOGASTRICAS
MICKULICKZ
Acad. Dr. Jesús Carlos
Briones Garduño.

4. HEMORRAGIAHEMORRAGIA
OBSTÉTRICAOBSTÉTRICA
Cambios Fisiológicos en el EmbarazoCambios Fisiológicos en el Embarazo
• Vol. Sanguíneo Materno aumenta 1.5 litros 45 %Vol. Sanguíneo Materno aumenta 1.5 litros 45 %
• Vol. Eritrocítico > en 33 %Vol. Eritrocítico > en 33 %
• FC aumenta 10-15 latidos X’FC aumenta 10-15 latidos X’
• G.C. Aumenta en 30-40%G.C. Aumenta en 30-40%
• F.P.R y el I.F.G. 50% arriba de cifras pre-gestacionalesF.P.R y el I.F.G. 50% arriba de cifras pre-gestacionales
Díaz de León , Briones, Vázquez de Anda.
Medicina Aguda. México 2006. Editorial Prado SA de CV.

5. HEMORRAGIAHEMORRAGIA
OBSTÉTRICAOBSTÉTRICA
el flujo útero - placentario al términoel flujo útero - placentario al término
es de 600 ml por minuto.es de 600 ml por minuto.
Díaz de León , Briones, Vázquez de Anda.
Medicina Aguda. México 2006. Editorial Prado SA de CV.

6. CHOQUE HEMORRÁGICO
RESUCITACIÓN INICIAL URGENTE
A) La primera hora es fundamental para evitar secuelas tardías.
B) Corregir la hipoperfusión con mínimas complicaciones.
C) No hay terapia específica que haya demostrado uniformemente ser útil.
D) La tasa de mortalidad permanece alta.
Díaz de León , Briones, Vázquez de Anda.
Medicina Aguda. México 2006. Editorial Prado SA de CV.

7. HEMORRAGIA OBSTÉTRICAHEMORRAGIA OBSTÉTRICA
AGUDAAGUDA
 Las complicaciones hemorrágicas del embarazo, parto y puerperioLas complicaciones hemorrágicas del embarazo, parto y puerperio
representan una importante causa de muerte materna.representan una importante causa de muerte materna.
 Por su frecuencia generalmente ocupan el primer lugar en los países enPor su frecuencia generalmente ocupan el primer lugar en los países en
desarrollo.desarrollo.
 En México ocupan el segundo lugar, después de la preeclampsia.En México ocupan el segundo lugar, después de la preeclampsia.
Preeclampsia-eclampsiaPreeclampsia-eclampsia
Briones – Díaz de LeónBriones – Díaz de León
México 2000 Editorial DEMSAMéxico 2000 Editorial DEMSA
ISBN- 968-6252-10-XISBN- 968-6252-10-X

8. HEMORRAGIA OBSTÉTRICAHEMORRAGIA OBSTÉTRICA
AGUDAAGUDA
Las tasas de muertes correspondientes sonLas tasas de muertes correspondientes son
particularmente altas en sectores de la población conparticularmente altas en sectores de la población con
baja disponibilidad y accesibilidad a serviciosbaja disponibilidad y accesibilidad a servicios
institucionales o profesionales para la atención materna.institucionales o profesionales para la atención materna.
Preeclampsia-eclampsiaPreeclampsia-eclampsia
Briones – Díaz de LeónBriones – Díaz de León
México 2000 Editorial DEMSAMéxico 2000 Editorial DEMSA
ISBN- 968-6252-10-XISBN- 968-6252-10-X

9. HEMORRAGIA OBSTÉTRICAHEMORRAGIA OBSTÉTRICA
AGUDAAGUDA
La hemorragia asociada con el estado grávido o puerperalLa hemorragia asociada con el estado grávido o puerperal
se encuentra fuertemente vinculada con la capacidadse encuentra fuertemente vinculada con la capacidad
resolutiva de los servicios médicos disponibles, ya que susresolutiva de los servicios médicos disponibles, ya que sus
manifestaciones clínicas habitualmente son demanifestaciones clínicas habitualmente son de
presentación súbita, de rápida evolución y con gravespresentación súbita, de rápida evolución y con graves
repercusiones para la condición materna.repercusiones para la condición materna.
Preeclampsia-eclampsiaPreeclampsia-eclampsia
Briones – Díaz de LeónBriones – Díaz de León
México 2000 Editorial DEMSAMéxico 2000 Editorial DEMSA
ISBN- 968-6252-10-XISBN- 968-6252-10-X

10. HEMORRAGIA OBSTÉTRICAHEMORRAGIA OBSTÉTRICA
AGUDAAGUDA
Para su solución satisfactoria se requieren:Para su solución satisfactoria se requieren:
 unidades hospitalarias con organización,unidades hospitalarias con organización,
infraestructura y equipamiento médico para lainfraestructura y equipamiento médico para la
atención de estas emergencias,atención de estas emergencias,
 personal capacitado en las áreas de medicinapersonal capacitado en las áreas de medicina
crítica, obstetricia y cirugía.crítica, obstetricia y cirugía.
Briones y cols.Briones y cols.
Rev Méd IMSS 1999;37(4):253-255Rev Méd IMSS 1999;37(4):253-255

11. HEMORRAGIA OBSTÉTRICAHEMORRAGIA OBSTÉTRICA
AGUDAAGUDA
En la reducción de la morbi-mortalidad materna por trastornosEn la reducción de la morbi-mortalidad materna por trastornos
hemorrágicos obstétricos, dos factores desempeñan un papel dehemorrágicos obstétricos, dos factores desempeñan un papel de
gran importancia:gran importancia:
 Primero: vigilancia prenatal intencionada para la identificación dePrimero: vigilancia prenatal intencionada para la identificación de
los factores de riesgo y la detección de complicaciones.los factores de riesgo y la detección de complicaciones.
 Segundo: educación de la mujer embarazada que pueda reconocerSegundo: educación de la mujer embarazada que pueda reconocer
los signos y síntomas de alarma.los signos y síntomas de alarma.
Briones y Cols.Briones y Cols.
Acta Médica 1993;29(115-116):103-110Acta Médica 1993;29(115-116):103-110

12. HEMORRAGIA OBSTÉTRICAHEMORRAGIA OBSTÉTRICA
AGUDAAGUDA
Para su solución satisfactoria se requieren:Para su solución satisfactoria se requieren:
 unidades hospitalarias con organización,unidades hospitalarias con organización,
infraestructura y equipamiento médico para lainfraestructura y equipamiento médico para la
atención de estas emergencias,atención de estas emergencias,
 personal capacitado en las áreas de medicinapersonal capacitado en las áreas de medicina
crítica, obstetricia y cirugía.crítica, obstetricia y cirugía.
Briones y cols.Briones y cols.
Rev Méd IMSS 1999;37(4):253-255Rev Méd IMSS 1999;37(4):253-255

13. HEMORRAGIA OBSTÉTRICAHEMORRAGIA OBSTÉTRICA
AGUDAAGUDA
 La tercera parte de las muertes por hemorragia obstétricaLa tercera parte de las muertes por hemorragia obstétrica
ocurre en mujeres multigrávidas, evento que se acompañaocurre en mujeres multigrávidas, evento que se acompaña
con aparición de atonia uterina después del parto, factorcon aparición de atonia uterina después del parto, factor
de riesgo que se agrega a la edad avanzada del embarazo.de riesgo que se agrega a la edad avanzada del embarazo.
 Su previsibilidad esta vinculada a la calidad de la atenciónSu previsibilidad esta vinculada a la calidad de la atención
como a la educación en salud de la población.como a la educación en salud de la población.
Briones y cols.Briones y cols.
Rev Méd IMSS 1999;37(4):253-255Rev Méd IMSS 1999;37(4):253-255

14. HEMORRAGIA OBSTÉTRICAHEMORRAGIA OBSTÉTRICA
AGUDAAGUDA
 Causa importante de morbi-mortalidad materna.Causa importante de morbi-mortalidad materna.
 Se presenta alrededor del 5% de todos losSe presenta alrededor del 5% de todos los
embarazos.embarazos.
 Alta frecuencia en el 3er trimestre y puerperio.Alta frecuencia en el 3er trimestre y puerperio.
Briones y Cols.Briones y Cols.
Acta Médica 1993;29(115-116):103-110Acta Médica 1993;29(115-116):103-110

15. HEMORRAGIA OBSTÉTRICAHEMORRAGIA OBSTÉTRICA
AGUDAAGUDA
Son causas de muerte por hemorragia obstétrica:Son causas de muerte por hemorragia obstétrica:
 Atonia uterina.Atonia uterina.
 Placenta previa.Placenta previa.
 DPPNI.DPPNI.
 Acretismo placentario.Acretismo placentario.
Archivos HGO IMIEMArchivos HGO IMIEM

16. HEMORRAGIA OBSTÉTRICAHEMORRAGIA OBSTÉTRICA
AGUDAAGUDA
Causas de sangrado en la segunda mitad del embarazo:Causas de sangrado en la segunda mitad del embarazo:
 Desprendimiento del tapón mucoso.Desprendimiento del tapón mucoso.
 Neoplasias cervicales.Neoplasias cervicales.
 Cervicitis.Cervicitis.
 Placenta circunvalada.Placenta circunvalada.
 Traumatismo del tracto genital.Traumatismo del tracto genital.
Urgencias Obstétricas. Denis Cavanagh y cols. Barcelona 1982 Salvat
Editores ISBN 84-345-1823-6

17. HEMORRAGIA OBSTÉTRICAHEMORRAGIA OBSTÉTRICA
AGUDAAGUDA
Causas de sangrado en la segunda mitad del embarazo:Causas de sangrado en la segunda mitad del embarazo:
 Placenta previa.Placenta previa.
 DPPNI.DPPNI.
 Neoplasia vaginal.Neoplasia vaginal.
Urgencias Obstétricas.
Denis Cavanagh y cols.
Barcelona 1982
Salvat Editores ISBN 84-345-1823-6

18. HEMORRAGIA OBSTÉTRICAHEMORRAGIA OBSTÉTRICA
AGUDAAGUDA
 Hasta determinar el diagnóstico correcto, cualquier STV, es potencialmenteHasta determinar el diagnóstico correcto, cualquier STV, es potencialmente
amenazador para la vida.amenazador para la vida.
 Especuloscopia si, TV no.Especuloscopia si, TV no.
 Los cambios fisiológicos maternos impiden evidenciar los cambios en los signos,Los cambios fisiológicos maternos impiden evidenciar los cambios en los signos,
hasta que ha perdido 25-30% Vol circulante.hasta que ha perdido 25-30% Vol circulante.
 El feto es el primero en presentar cambios en la FCF.El feto es el primero en presentar cambios en la FCF.
Urgencias Obstétricas.
Denis Cavanagh y cols.
Barcelona 1982
Salvat Editores ISBN 84-345-1823-6

19. HEMORRAGIA OBSTÉTRICAHEMORRAGIA OBSTÉTRICA
AGUDAAGUDA
Placenta Previa:Placenta Previa:
 Desarrollo en el segmento uterino inferior.Desarrollo en el segmento uterino inferior.
 Se extiende por debajo de la presentación del feto, puede cubrir parcial o totalmente elSe extiende por debajo de la presentación del feto, puede cubrir parcial o totalmente el
orificio cervical interno.orificio cervical interno.
 El 20% aprox de los sangrado en el 3er trimestre es por placenta previa.El 20% aprox de los sangrado en el 3er trimestre es por placenta previa.
Urgencias Obstétricas.
Denis Cavanagh y cols.
Barcelona 1982
Salvat Editores ISBN 84-345-1823-6

20. HEMORRAGIA OBSTÉTRICAHEMORRAGIA OBSTÉTRICA
AGUDAAGUDA
Placenta Previa, tres tipos:Placenta Previa, tres tipos:
 Completa.Completa.
 Parcial.Parcial.
 Marginal.Marginal.

21. HEMORRAGIA OBSTÉTRICAHEMORRAGIA OBSTÉTRICA
AGUDAAGUDA
Factores de riesgo, placenta previa:Factores de riesgo, placenta previa:
 Multíparas.Multíparas.
 Edad avanzada.Edad avanzada.
 Cesárea previa o anterior.Cesárea previa o anterior.
 Cirugías de útero.Cirugías de útero.

22. HEMORRAGIA OBSTÉTRICAHEMORRAGIA OBSTÉTRICA
AGUDAAGUDA
Diagnóstico, Placenta previa:Diagnóstico, Placenta previa:
 Anamnesis.Anamnesis.
 Sangrado indoloro, rojo brillante, con coágulos.Sangrado indoloro, rojo brillante, con coágulos.
 Súbito y sin causas aparentes.Súbito y sin causas aparentes.
 Incidencia entre las semanas 30-34.Incidencia entre las semanas 30-34.
 USG obstétrico.USG obstétrico.

23. HEMORRAGIA OBSTÉTRICAHEMORRAGIA OBSTÉTRICA
AGUDAAGUDA
Tratamiento:Tratamiento:
 Reposo total.Reposo total.
 No TV.No TV.
 Venoclisis.Venoclisis.
 Pruebas cruzadas.Pruebas cruzadas.
 Gpo y Rh.Gpo y Rh.
 Hb, Ht.Hb, Ht.

24. HEMORRAGIA OBSTÉTRICAHEMORRAGIA OBSTÉTRICA
AGUDAAGUDA
Tratamiento:Tratamiento:
 Conservador.Conservador.
 Parto????Parto????
 Cesárea.Cesárea.

25. HEMORRAGIA OBSTÉTRICAHEMORRAGIA OBSTÉTRICA
AGUDAAGUDA
Complicaciones fetales:Complicaciones fetales:
 Prematurez.Prematurez.
 Morbilidad.Morbilidad.
 Mortalidad.Mortalidad.

26. HEMORRAGIA OBSTÉTRICAHEMORRAGIA OBSTÉTRICA
AGUDAAGUDA
Complicaciones maternas:Complicaciones maternas:
 Shock hipovolémico hemorrágico.Shock hipovolémico hemorrágico.
 Placenta Increta, Percreta o Acreta puedePlacenta Increta, Percreta o Acreta puede
condicionar HTA obstétrica, ligadura decondicionar HTA obstétrica, ligadura de
Hipogástricas, Mickulics.Hipogástricas, Mickulics.
 Muerte.Muerte.

27. HEMORRAGIA OBSTÉTRICAHEMORRAGIA OBSTÉTRICA
AGUDAAGUDA
DPPNI:DPPNI:
 Habitualmente ocurre antes del nacimiento delHabitualmente ocurre antes del nacimiento del
producto.producto.
 Ocurre entre el 0.5 y 2.5% de todos losOcurre entre el 0.5 y 2.5% de todos los
embarazos.embarazos.
 Puede ser completo o parcial.Puede ser completo o parcial.
 Datos clínicos de acuerdo al % desprendimiento.Datos clínicos de acuerdo al % desprendimiento.

28. HEMORRAGIA OBSTÉTRICAHEMORRAGIA OBSTÉTRICA
AGUDAAGUDA
Causas relacionadas DPPNI:Causas relacionadas DPPNI:
 Multíparas.Multíparas.
 Hipertensión arterial en todas sus variantes.Hipertensión arterial en todas sus variantes.
 Edad de la paciente.Edad de la paciente.
 Traumatismos abdominales.Traumatismos abdominales.
 Versiones externas.Versiones externas.
 Amniocentesis.Amniocentesis.
 RPM con Polihidramnios.RPM con Polihidramnios.
 BPD o BSA con mala técnica.BPD o BSA con mala técnica.

29. CHOQUE HEMORRÁGICO
DEFINICIÓN
Es el estado de hipoperfusión tisular
provocada por la pérdida de sangre, donde la
liberación de oxígeno a los tejidos es
inadecuada para mantener un metabolismo
aeróbico normal

30. CHOQUE HEMORRÁGICO
FACTORES DE RIESGO
 Sobre distensión uterina
 Parto acelerado
 Parto prolongado
 Tumores uterinos
 Multi y primiparidad
 Cesárea previa
 Tracción inadecuada del cordón
umbilical
 Coagulopatías primarias o secundarias
 C I D
 Muerte fetal in útero
 Factores socioeconómicos
KELLY JV. Clin Obstet Gynecol 19: 595,1986

31. CAUSAS DE CHOQUE
HEMORRÁGICO OBSTÉTRICO
 Embarazo temprano
Embarazo ectópico
Aborto
Enfs. del trofoblasto
Cáncer
Coagulopatías
 Embarazo Tardío
Anomalías de la implantac. Placentaria
DPPNI
Sx. PE/E complicada
 Posparto
Retención placentaria
Atonía uterina
Inversión uterina
Ruptura uterina

32. CHOQUE HEMORRÁGICO
CRITERIOS HEMODINAMICOS
TA
Sensorio
GU
pH
FR
FC
GC
PP
TAD
PAM
To
LLC
PVY
S3 - S4 0
RxT NORMAL

33. CHOQUE HEMORRÁGICO
CLASIFICACIÓN EN LA PACIENTE
OBSTÉTRICA
CLASE
PÉRDIDA
DE
VOLUMEN
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
I < 15% del VS Taq. Leve,- Palidez + - TA, FR, GU y LLC Normales
II
20-25% del
VS Taq.++ - HAD- Taquipnea- LLC>2"-GU 25-40ml/hr-iPP
III
30-35% del
VS
Taq. +++- Hipoperf. Perif.- Hipot. Art.- Taquipnea-
Oliguria- Trast. Sensorio-Conc. Alterada
IV > 40% del VS
TAS <80mmHg- Pul.perif. no palpable- Taquic.++++-
Colapso-Oliguria/ Anuria

34. CHOQUE HEMORRÁGICO
FASES CLÍNICAS
CAVANAGH D. CLIN OBSTET GYNECOL 2: 484, 1985
SIGNOS TEMPRANO TARDIO AVANZADO
EDO. MENTAL ALERTA CONFUSIÓN COMA
PIEL NORMAL PÁLIDA Y FRÍA CIANÓT. Y FRÍA
TA  MINIMA MODERADA SEVERA
TAQUIPNEA MINIMA MODERADA SEV. Y CIANÓT.
DIURESIS 30-60 < 30 ANURIA
EFECTO DE RV
en TA   MÍNIMO SIN RESP.
en GU   MÍNIMO SIN RESP.

39. CHOQUE HEMORRÁGICO
O R D E N de prioridades en el manejo:
O : Oxigenación
R : Repleción volumétrica
D : Drogas
E : Evaluación
N : Necesidad de corrección de la causa

40. CHOQUE HEMORRÁGICO
RESUCITACIÓN INICIAL URGENTE
A) La primera hora es fundamental para evitar secuelas tardías
B) Corregir la hipoperfusión con mínimas complicaciones
C) No hay terapia específica que haya demostrado uniformemente
ser útil
D) La tasa de mortalidad permanece alta

41. CHOQUE HEMORRÁGICO
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS ÓPTIMOS EN UCIO
SHOEMAKER WC. Crit Care Med 13: 85, 1985
BLAND RD. Crit Care Med 13: 91.1985
ÍNDICES OBJETIVO VALOR NORMAL
IC 4.5L/min.m2 2.8-3.6
DO2 600-1000mL/m2 520-720
VO2 170mL/m2 100-180
VOLEMIA >500mL 2.8L/m2

42. CHOQUE HEMORRÁGICO
TIEMPO DE PERMANENCIA EN LA CIRCULACIÓN
EN PACIENTES EN ESTADO CRÍTICO
SHOEMAKER WC. Surg Gynecol Obstet 150:811,1980
SOLUCIONES PARENTERALES TIEMPO (HRS)
HIDROXIETIL ALMIDÓN 5--6
ALBÚMINA HUMANA 3.5--4.5
POLIMERIZADO DE GELATINA 1.5--2
DEXTRÁN- 40 1.5--2
CRISTALOIDES 0.4--0.6

43. LIGADURA DE ARTERIASLIGADURA DE ARTERIAS
HIPOGASTRICASHIPOGASTRICAS
HISTORIAHISTORIA
• Howard Kelly en 1893 llevó a cabo unaHoward Kelly en 1893 llevó a cabo una
L.B.A.H. para control de hemorragia pélvicaL.B.A.H. para control de hemorragia pélvica
post. HTA.post. HTA.

44. LIGADURA DE ARTERIASLIGADURA DE ARTERIAS
HIPOGASTRICASHIPOGASTRICAS
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
Técnica Quirúrgica para ocluirTécnica Quirúrgica para ocluir
la circulación bilateralmente dela circulación bilateralmente de
las arterias Iliacas Internas olas arterias Iliacas Internas o
Hipogástricas.Hipogástricas.
““Cuando han fallado las médidas habituales”Cuando han fallado las médidas habituales”

46. LIGADURA DE ARTERIASLIGADURA DE ARTERIAS
HIPOGASTRICASHIPOGASTRICAS
Técnicas:Técnicas:
EXTRAPERITONEALEXTRAPERITONEAL
a nivel de la región inguinala nivel de la región inguinal
INTRAPERITONEALINTRAPERITONEAL
logrando en un 60-70% la irrigación a órganoslogrando en un 60-70% la irrigación a órganos
pélvicos .pélvicos .
La circulación colateral se restablece en 8 a 12 hrs.La circulación colateral se restablece en 8 a 12 hrs.

47. TÉCNICATÉCNICA
 Localización del vaso.Localización del vaso.
 Pinzar y levantar el retroperitoneo.Pinzar y levantar el retroperitoneo.
 Incidirlo lateral al uréter y medial al orígenIncidirlo lateral al uréter y medial al orígen
de la arteria ilíaca interna 4 a 6 cms.de la arteria ilíaca interna 4 a 6 cms.
 Identificar visual o palpatoria la arteria yIdentificar visual o palpatoria la arteria y
elevarla.elevarla.
 Disección lateral y medial de la mismaDisección lateral y medial de la misma
 Doble ligadura con seda del SIN CORTAR.Doble ligadura con seda del SIN CORTAR.
 Checar ausencia de pulso posterior a la dobleChecar ausencia de pulso posterior a la doble
ligadura.ligadura.
 Hemostasia y peritonizarHemostasia y peritonizar
 Mismo procedimiento contralateral.Mismo procedimiento contralateral.

48. COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
 Necrosis del periné o parteNecrosis del periné o parte
superior de la vejiga y de lasuperior de la vejiga y de la
región glútea.región glútea.
 Lesión ureteral o de la venaLesión ureteral o de la vena
iliáca.iliáca.

49. CIRCULACIÓN COLATERALCIRCULACIÓN COLATERAL
Es extremadamente abundante yEs extremadamente abundante y
proviene de numerosas fuentesproviene de numerosas fuentes
intercomunicantes de sangre arterial:intercomunicantes de sangre arterial:
• ramas de la aorta.ramas de la aorta.
• ramas de la iliaca externa.ramas de la iliaca externa.
• ramas de la femoral.ramas de la femoral.

50. HEMORRAGIA OBSTETRICA AGUDA
causasHEMORRAGIA
clasificación
ATONIA UTERINA
ABORTO
DPPNI
IBP
Ruptura Uterina
PRESION VENOSA
CENTRAL
LLENADO CAPILAR
GASTO URINARIO
FRECUENCIA CARDIACA
ESTADO MENTAL
I < 10%
II 11 – 25%
III 26 – 40%
IV > 41%
CRISTALOIDE – SOL. FISIO.
COLOIDE – ALMIDON
HEMODERIVADOS – PLASMA, PQTE.
GLOBULAR, CRIOPRECIPITADOS,
CONCENTRADOS PLAQUETARIOS
CARBETOCINA + CRISTALOIDES
CIRUGIA
HISTERECTOMIA
LIGADURA
HIPOGASTRICAS
MICKULICKZ
Acad. Dr. Jesús Carlos
Briones Garduño.