Neumonitis por hipersensibilidad (hp)

1. Schullian DM. Farmer’s Lung Disease: A new historical perspective from Iceland. J Hist Med.
1982.
2. Moisés Selman, Annie Pardo, and Talmadge E. King, Jr. "Hypersensitivity
Pneumonitis",American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 186,
No. 4 (2012), pp. 314-324.
3. Lacasse Y, Girard M, Cormier Y. Recent advances in hypersensitivity pneumonitis. Chest.
2012 Jul. 142(1):208-17
4. Olson AL, Huie TJ, Groshong SD, Cosgrove GP, Janssen WJ, Schwarz MI. Acute exacerbations
of fibrotic hypersensitivity pneumonitis: a case series. Chest. 2008 Oct. 134(4):844-50
5. Ohshimo S, Bonella F, Guzman J, Costabel U. Hypersensitivity Pneumonitis. Immunol Allergy
Clin N Am. 2012. 32:537-556.
6. Selman, M. et al. Hypersensitivity Pneumonitis. Insights in diagnosis and pathobiology. Am J
Respir Crit Care Med. 186; 2012
7. Gifford AH, Enelow RI. Hypersensitivity Pneumonitis. In: Grippi MA, Elias JA, Fishman JA,
Kotloff RM, Pack AI, Senior RM, Siegel MD. eds. Fishman's Pulmonary Diseases and
Disorders, Fifth Edition. New York, NY: McGraw-Hill; 2015.
8. Morris, T., Ries A., Bordow, R. Manual of Clinical Problems in Pulmonary Medicine. (7th ed.)
Wolters Kluwer, 2014

9. Adegunsoye, A., et al. Autoinmunity in patients with hypersensitivity pneuonitis:
adding insult to injury. AM J Respir Crt Care Med 191; 2015
10. De Alba, C., et al. Fibrocytes contribute to inflammation and fibrosis in chronic
hypersensitivity pneumonitis through paracrine effects. AM J Respir Crt Care Med 191; 2015
11- Couto, M. Integrin aEb7 (CD103) expression in bronchoalveolar lymphocytes of
patients with hypersensitivity pneumonitis. Int Arch Occup Environ Health (2015) 88:167–
173
12. Loscalzo J. MD, phD. (2013). Hypersensivity Pneumonitis and Infiltrates with
Eosinophilia. En Harrison's Pulmonary and Critical Care Medicine(79-85). United States:
Mc Graw Hill.
13. V. Courtney Broaddus, MD, phD. (2016). Hypersensivity Pneumonitis. En
Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine Volume 2(1153-1164). Philadelphia,
PA: Elsevier Saunders.

1.- Introducción.
2.- Definición.
3.- Etiología .
4.- Epidemiología.
5.- Fisiopatología.
6.- Cuadro Clínico.
7.- Diagnostico.
8.- Diagnostico Diferencial.
9.- Tratamiento.
10.- Pronóstico.

 También conocido como
Moisés Selman, Annie Pardo, and Talmadge E. King, Jr. "Hypersensitivity Pneumonitis",American Journal of
Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 186, No. 4 (2012), pp. 314-324.
Alveolitis
alérgica
Asma del
pulmón
Alveolitis
alérgica
extrínseca

1700 – Dr Bernardino Ramazzini (Italia)
Limpiadores de grano experimentaban reacciones
agudas tras exposiciones repetidas al grano.
1874 – Dr Jon Finsen (Islandia)
Descripción más detallada de “Heykatarr” en su tesis.
Actualmente conocido como “Pulmón del granjero”
Schullian DM. Farmer’s Lung Disease:A new historical perspective from Iceland. J Hist Med. 1982.

 Síndrome complejo
 Resultado de exposiciones repetidas a variedades de
partículas organicas.
 Varía inmensamente en intensidad, presentación clínica e
historia natural dependiendo puramente del agente
Moisés Selman,Annie Pardo, andTalmadge E. King, Jr. "Hypersensitivity Pneumonitis",American
Journal of Respiratory and Critical Care Medicine,Vol. 186, No. 4 (2012), pp. 314-324.

 El diagnóstico de NH depende de un arreglo de síntomas
clínicos no específicos con demostración de “marcas
intersticiales” en radiografías de tórax, anticuerpos que se
precipitan frente a ciertos antígenos y/o reacción
granulomatosa a la biopsia de pulmón.
LacasseY, Girard M, CormierY. Recent advances in hypersensitivity pneumonitis. Chest. 2012 Jul.
142(1):208-17

1.- Introducción.
2.- Definición.
3.- Etiología .
4.- Epidemiología.
7.- Diagnostico.
8.- Diagnostico Diferencial..
9.- Tratamiento.
10.- Pronóstico.

 Fallo en la definición consensual por dos grupos principales
de expertos
 National Heart, Lung and Blood Institute / Office of Rare
Diseases
142(1):208-17

 NHLBI
 “Neumonitis por hipersensibilidad es un síndrome caracterizado por
inflamación inducida inmunológicamente del parénquima pulmonar en
respuesta a la exposición por inhalación a una gran variedad de
antígenos”.
 ORD
 “Enfermedad pulmonar con síntomas de disnea y tos resultado de la
inhalación de un alérgeno al que el sujeto ha sido previamente
sensibilizado”.
142(1):208-17

 Es una enfermedad pulmonar con o sin manifestaciones sistémicas
como fiebre y pérdida de peso
 Causado por la inhalación de un antígeno para el cual el sujeto ha
sido sensibilizado y es hiperreactivo
 Sensibilización y exposición solos, en la ausencia de síntomas, no
definen la enfermedad
 Muchos sujetos desarrollan manifestaciones como incremento de IgG en suero con gran
número de linfocitos en los pulmones, mas nunca desarrollan enfermedad.
142(1):208-17

142(1):208-17

V.Courtney Broaddus, MD, phD. (2016). Hypersensivity Pneumonitis. En Murray & Nadel'sTextbook of Respiratory MedicineVolume 2(1153-1164).

1.- Introducción.
2.- Definición.
3.- Etiología.
4.- Epidemiología.
7.- Diagnostico.
8.- Diagnostico Diferencial.
9.- Tratamiento.
10.- Pronóstico.

 Prevalencia exacta – desconocida
 Carencia de criteria epidemiológica estandarizada para el
diagnóstico
 La prevalecia estimada varía significativamente dependiendo
de región, clima y prácticas rurales.
 Por ejemplo
 Nuevo México – Menos de 2% de la población
 Wisconsin – 4.5% de la población
Ohshimo S, Bonella F, Guzman J, Costabel U. Hypersensitivity Pneumonitis. Immunol Allergy Clin N
Am. 2012. 32:537-556.

 Afuera de Estados Unidos prevalencia varía dependiendo del
agente causal
 Mas común
 “Pulmón del interesado a las aves” – Bird Fancier’s Lung
 “Trabajador de la corteza de árbol” – Menos común (Penicillum
Glabrum)
 “Trabajador de champiñones”
Olson AL, HuieTJ,Groshong SD,Cosgrove GP, JanssenWJ, Schwarz MI. Acute exacerbations of
fibrotic hypersensitivity pneumonitis: a case series. Chest. 2008 Oct. 134(4):844-50

 Mortalidad/Morbilidad varían dependiendo:
 Tipo
 Duración
 Severidad de la exposición
 En general, la enfermedad aguda y subaguda sin cambios
fibróticos, responden casi completamente a la remoción del
agente causal
 Con cambios fibróticos, el pronóstico suele ser menos
favorable
Olson AL, HuieTJ, Groshong SD, Cosgrove GP, Janssen WJ, Schwarz MI. Acute
exacerbations of fibrotic hypersensitivity pneumonitis: a case series. Chest. 2008 Oct.

 Raramente
 Pacientes progresan a NH crónica
 A pesar del control del agente causal
 Fibrosis pulmonar irreversible
 Hipertensión pulmonar en 20% de los pacientes
 A partir de este punto, mismo carácter y pronóstico que fibrosis
pulmonar idiopática
Ohshimo S, Bonella F, Guzman J, Costabel U. Hypersensitivity Pneumonitis. Immunol
Allergy Clin N Am. 2012. 32:537-556.

Enfermedad mediada por
complejos inmunes
(Hipersensibilidad Tipo III)
Anticuerpos séricos
Síntomas 2-9 horas
después de
exposición a
antígeno
Grippi MA, Elias JA, Fishman JA, Kotloff RM, Pack AI, Senior RM, Siegel MD. eds.
Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders, Fifth Edition. New York, NY: McGraw-Hill; 2015.
 Afecta las paredes alveolares

Liberación de citosinas proinflamatorias
Activación de complemento
Aumento de
permeabilidad vascular
Reclutamiento de células
inflamatorias
Precipitación de complejos inmunes en
alveolos e intersticio
TNF-α, MIP-1α,
IL-1β, IL-8, IL-12
Polimorfismos de TIMP-3
(Inhibidor primario de enzima
convertidora-TNF-α) en pacientes
HP y no en IPF NSIP

 La lesión es perpetuada y amplificada por células T
 Predominancia de células CD8+
 Expresión de IFN-γ
CXCL9
CXCL10
Células T-
CD8+ del
tejido linfoide
broncoalveolar
CXCR3 (receptor)
Amplificación de
inflamación tipo Th1

Selman, M. et al. Hypersensitivity Pneumonitis. Insights in diagnosis and pathobiology.
Am J Respir Crit Care Med. 186; 2012

Disfunción de
células Treg
Pérdida de
tolerancia a
agentes
inhalados
Enfermedad
Activa
• CD8+/Th1
Enfermedad
Crónica
• CD4+/Th2
Pacientes HP con
↑↑↑ IL-17 en
suero y BAL que
genera lesión
fibroinflamatoria

*Un nuevo marcador
Couto, M. Integrin aEb7 (CD103) expression in bronchoalveolar lymphocytes of patients with hypersensitivity
pneumonitis. Int Arch Occup Environ Health (2015) 88:167–173
• Linfocitos CD103+ en BALF
• Cuentas significativamente más altas
en comparación a otras enfermedades
granulomatosas.
• Este hallazgo corrobora que la
linfocitosis T en HP resulta de una
expansión mucosa/intraepitelial en
lugar de un reclutamiento sistémico.
• Limitación del estudio: muestra
pequeña.

De Alba, C., et al. Fibrocytes contribute to inflammation and fibrosis in chronic hypersensitivity pneumonitis through
paracrine effects. AM J Respir Crt Care Med 191; 2015
 En pacientes con HP se encontró mayor porcentaje de
fibrocitos circulantes
3.4% vs 0.7%
Colágeno α1 tipo 1,
Metaloproteinasa de matriz-1,
Factor de crecimiento derivado
de plaquetas-1.
Señalización
paracrina
Amplificación de
respuesta
inflamatoria y
fibrótica.
Inducción de
fibroblastos
pulmonares

 80%-98% NO son fumadores
 El tabaquismo es inmunosupresor y confiere un grado de protección
La nicotina
reduce
liberación
de IL-1 y
TNF-α
Los
fumadores
producen
menos
anticuerpos
Morris, T., Ries A., Bordow, R. Manual of Clinical Problems in Pulmonary Medicine. (7th ed.) Wolters Kluwer, 2014

Autoinmunidad: insulto secundario
• Pacientes con HP+autoinmnunidad desarrollan
ILD clínicamente significante, aún evitando el
antígeno
Hallazgos:
Patrón restrictivo
Distancia caminata 6 minutos: 893 rt.
Saturacion de 02 ≤90% con ejercicio
21% tenían
evidencia de
autoinmunidad
Adegunsoye, A., et al. Autoinmunity in patients with hypersensitivity pneuonitis: adding insult to injury.
AM J Respir Crt Care Med 191; 2015

No se ha descrito un mecanismo
inmune que explique completamente
los hallazgos en la neumonitis por
hipersensibilidad.

1.- Introducción.
2.- Definición.
3.- Etiología.
4.- Epidemiología.
7.- Diagnostico.
8.- Diagnostico Diferencial..
9.- Tratamiento.
10.- Pronóstico.

Presentación
de la
enfermedad
Aguda
Subaguda
Crónica
El tipo de exposición, y no el antígeno, determina la presentación clínica y pronóstico.

Presentación Aguda
 Fiebre
 Hipoxemia
 Mialgias
 Artralgias
 Disnea
 Tos
 Taquipnea
 Estertores basales
 Cianosis
 Leucocitosis periférica
 Neutrofilia. Linfopenia (no
eosinofilia)
 Neutrofilia BAL
2-9 horas después de la exposición
Resuelve 12-72 hrs. después sin tratamiento específico

 Tos productiva
 Disnea
 Fatiga
 Pérdida de peso
 Linfocitosis BAL
 Frecuentemente con
predominancia de linfocitos T-
CD8+
Presentación Subaguda
Resulta de exposición repetida

Manifestación gradual de:
 Tos
 Disnea
 Fatiga
 Pérdida de peso
Presentación Crónica
El paciente puede no tener antecedente de episodios agudos.
Los síntomas
pueden estar
presentes de
meses a años

Enfermedad Activa
4-8 hrs. Después de la exposición
a antígeno.
Tos no productiva, fiebre, disnea,
mialgias, escalofríos.
Taquipnea, taquicardia, estertores
basales inspiratorios.
Remite espontáneamente en 72
hrs.
Enfermedad Residual
Hallazgos enfisematosos
Después de que la reacción
aguda se ha disipado
Estertores inspiratorios e
hipoxemia en reposo
*Una clasificación diferente
Morris, T., Ries A., Bordow, R. Manual of Clinical Problems in Pulmonary Medicine. (7th ed.) Wolters Kluwer, 2014

Diagnóstico
Exámenes
de
laboratorio
Lavado
Bronco-
Alveolar
(BAL)
Biopsia
pulmonar
Pruebas
de Imagen
Pruebas
de función
Pulmonar
Historia
clínica
Loscalzo J. MD, phD. (2013). Hypersensivity Pneumonitis and Infiltrates with Eosinophilia. En Harrison's Pulmonary and CriticalCare

LABORATORIOS:
Todas las formas de HP presentan:
BH
• ↑ Velocidad de sedimentación globular
• Linfocitosis:
• Neutrofilia (fase aguda)
• Linfopenia (fase aguda)
Inmunológicas
• Precipitinas séricas de Ag sospechoso
(+)
• ↑ Proteína C reactiva
• ↑ Factor reumatoide
• ↑ Inmunoglobulinas séricas

LABORATORIOS:
 Las precipitinas (+) indican una exposición suficiente al elemento causal para
generar una respuesta inmunitaria.
 El diagnóstico de HP, sin embargo, no se establece sólo por la presencia de
precipitinas, ya que éstas se pueden detectar en muchos pacientes expuestos a
antígenos adecuados, que no presentan otros signos de HP.
 Quizás haya resultados falsos negativos debido a la mala calidad de los antígenos
o a la elección inadecuada de los mismos

IMAGEN: RADIOGRAFÍA
 En la HP no hay datos característicos ni específicos en la RX de tórax. La cual
puede llegar a ser normal en pacientes sintomáticos.
 No hay un patrón definido, pero cada fase se “vincula” con:
Fase aguda y subaguda
• Infiltrados mal definidos, focales
y difusos
• Infiltrados nodulares
Fase crónica
• Infiltrado retículo-nodular difuso
• Cuando avanza puede formar
imagen en panal de abeja.

 No existe una distribución específica o patrón clásico para la HP
 La mayoría de las veces respeta los ápices pulmonares.
 Alteraciones radiográficas que rara vez se presentan en la HP:
A. Derrame pleural
B. Engrosamiento pleural
C. Linfadenopatías hiliares.

HP AGUDA
• Patrón nodular
• Lóbulo medio e
inferior
HP SUBAGUDA
• Similar que en
fase aguda.
• Patrón retículo-
nodular
HP CRÓNICA
• Fibrosis
• Imagen en
panal de abeja

TAC DE TÓRAX
FASE SUBAGUDA
Nódulos centro-lobulillares
Opacidad en vidrio esmerilado (lóbulo inferior)
Atrapamiento de aire (vista de espiración)
FASE CRÓNICA
Enfisema con distribución irregular
Opacidades lineales o pleurales
Patrón en panal de abeja.

IMAGEN

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR: ESPIROMETRÍA
 En algunas ocasiones la espirometría llega a ser normal en pacientes
sintomáticos.
 Cuando la espirometría no es normal, puede presentar:
A. Patrón restrictivo (el más frecuente)
B. Patrón obstructivo

LAVADO BRONQUEO-ALVEOLAR (BAL)
 La intensa alveolitis linfocitaria en el BAL es casi universal, pero no
patognomónica.
 Linfocitos: relación LT helper/supresor baja
 Neutrofilia en fase aguda, que tiende a desaparecer cuando hay
exposición recurrente al antígeno.
 Mastocitosis bronqueo-alveolar

BIOPSIA DE PULMÓN
 La histopatología característica de la HP es la siguiente triada:
Infiltrados
intersticiales y
alveolares de
linfocitos y
células
plasmáticas
Bronquiolitis
mononuclear
Granulomas
La biopsia quirúrgica está
indicada en pacientes que
carecen de suficientes criterios
clínicos para el diagnóstico, o en
aquellos pacientes que se ocupa
descartar otra enfermedad que
tenga un manejo distinto al de la
HP

BIOPSIA DE PULMÓN

Se han propuesto una serie de criterios diagnósticos para HP, pero aun no se ha
establecido una prueba que sea estándar de oro para su diagnóstico. Un muy citado
conjunto de criterios incluye estos hallazgos:
1) Síntomas compatibles con HP
2) Evidencia de exposición a un antígeno apropiado (ya sea por historia clínica o por
detección de anticuerpos)
3) Periodicidad de los síntomas que se relaciona la exposición al antígeno.
4) Hallazgos radiológicos compatibles con HP
5) Linfocitosis en LAB
6) Características histopatológicas compatibles con HP.
El diagnóstico de HP se realiza por la presencia de al menos 4 de estos criterios, más hallazgo
de crepitaciones e hipoxemia a la exploración pulmonar

El diagnóstico precoz y la prevención de la exposición a antígenos son los
pilares del tratamiento. En algunos casos, la evitación de antígenos no conduce a
la resolución de la enfermedad. La terapia farmacológica es un complemento
importante en estos casos.
Evitación del
antígeno
Tratamiento
Farmacológico

EVITACIÓN DEL ANTÍGENO.
El tratamiento eficaz depende en gran medida de la evitación del antígeno. Es
esencial la identificación del elemento causal y el origen de este.
La forma más sencilla de evitar el objeto causal es alejar al paciente de tal
ambiente o eliminar del ambiente del paciente la fuente del antígeno.
Esta recomendación no puede hacerse tan a la ligera cuando implica cambios
radicales en el estilo de vida del enfermo o en su forma de ganarse la vida.

EVITACIÓN DEL ANTÍGENO.
Formas eficaces para purificar el aire inhalado:
La forma crónica normalmente se produce por exposición leve o recurrente,
durante meses o años, y la enfermedad puede ser parcialmente irreversible. A
estos pacientes debe recomendárseles evitar por completo todo posible agente
causal.
 Mascarillas para polen.
 Respiradores individuales para polvo.
 Cascos de corriente de aire
 Cascos ventilado con suplemento de aire puro

FARMACOTERÁPIA
HP aguda
•Suele recuperarse sin necesidad de glucocorticoides
HP
subaguda
•En ocasiones cursan con síntomas graves y son hospitalizados.
•Es necesario tratamiento con glucocorticoides.
•Prednisona 1mg/kg/día durante 7-14 días.
•Disminuir dosis durante las 2-6 semanas siguientes, dependiendo del estado clínico del paciente.
HP crónica
•Estos pacientes pueden recuperarse de forma gradual sin tratamiento si se efectúa control del ambiente.
•En muchos paciente es útil el tratamiento con prednisona para obtener la máxima reversibilidad de la enfermedad.
•Dosis inicial: 1 mg/kg/día por 2-4 semanas.
•Disminuir dosis gradualmente hasta la dosis mínima que mantenga el estado funcional del paciente.

FORMA ÁGUDA.
 Los síntomas de escalofríos y tos suelen desaparecer pocos días después del
cese de la exposición.
 Malestar general, fatiga y disnea pueden persistir por varías semanas.
 En general, la mayoría de los pacientes con HP aguda se recuperan, y el evitar
la exposición a antígenos se asocia como resultado favorable a largo plazo.

FORMAS SUBÁGUDA Y CRÓNICA FIBRÓTICA.
Estás formas presentan síntomas insidiosos y anomalías clínicas más sutiles, por
lo cual se detectan a menudo más tarde, lo cual hace que se tenga un pronóstico
más pobre que en la forma aguda.
Estás formas pueden terminar en asma, enfisema o fibrosis intersticial.

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