P renal replacement therapy

R.RENAL REPLACEMENT THERAPY
Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for Management
of Sepsis and Septic Shock: 2016
Rhodes A,et al.
Intensive Care Med. 2017 Jan 18. doi: 10.1007
Crit Care Med. 2017 Jan 17. doi: 10.1097

R. 腎代替療法

R.腎代替療法
1. 敗血症で,急性腎傷害の患者には,持続的腎代替療法
(continuous RRT,CRRT)ないし間欠的腎代替療法
(intermittent RRT)のいずれかを行うことを提案する (
弱い推奨,中等度の質のエビデンス).
2. 血行動態が不安定な敗血症患者では,輸液バランスの管
理を行いやすくするためにCRRTを使用することを提案する(
弱い推奨,非常に低い質のエビデンス).
3. 敗血症で急性腎傷害の患者でも,クレアチニン値が高値,
あるいは乏尿というだけで他に明らかな透析の適応がない
患者では,RRTを行うことに反対する(弱い推奨,低い質の
エビデンス).

重症急性腎不全:持続血液濾過透析と従来の透析との比較
Melbourne, Australia
 目的:従来の透析法と持続血液濾過透析とを
比較して重症度や予後に違いがあるかを調べる
.
 方法:過去5年間に,従来の間欠透析ないし腹
膜透析で治療された重症急性腎不全の患者
84名の血液生化学,予後データを後ろ向きに
調べ,同程度の重症度の患者150名を前向き
に持続血液濾過透析で治療し比較.
489 Bellomo R Nephron 1995;71:59.
Pubmed ID: 8538850

 臨床的背景
Pubmed ID: 8538850

 血液生化学検査の比較
Pubmed ID: 8538850

 全体の予後の比較
Pubmed ID: 8538850

 重症度別の生存率の比較
Pubmed ID: 8538850

重症患者の急性腎不全;従来型透析と持続血液濾過透析との比較
 目的:ARFに対する治療として従来型透析
(conventional dialytic therapy,CDT)
と持続血液濾過透析(acute continuous
hemodiafiltration,ACDH)の予後に及ぼ
す違いを調べる.
 方法:同じICUで過去に治療された患者167
名のデータを後ろ向きに調査.
 CDT群 n=84
 ACDH群 n=83
490 Bellomo R ASAIO journal 1992;38:M654.
Pubmed ID: 1457942

 臨床的,血液生化学検査上の背景
Pubmed ID: 1457942

 血液生化学検査値の変化
Pubmed ID: 1457942

持続 vs 間欠腎代替療法;多施設共同前向き疫学研究
Lyon,France
 目的:急性腎不全にたいする透析方法の違い
が,患者の予後に与える影響を調べる.
 方法:1996,Mar.-1997,Mayの間に行われ
た前向き,多施設共同,観察研究.フランスのロ
ーヌアルプ地方の28の多目的ICUに入院した
透析を要する患者587名のData.
 CRRT 354名
 IRRT 233名
493 Guerin C Intensive Care Med 2002;28:1411.
Pubmed ID: 12373465

Lyon,France
 ICU入室時の臨床的背景
Pubmed ID: 12373465

McCabe score
Category
1 Nonfatal disease
DM,泌尿生殖器,消化器,
産科関連
2
Ultimately fatal
disease
4年以内に死亡,再生不良
性貧血,転移性悪性腫瘍,
肝硬変,慢性腎不全
3 Rapidly fatal disease
急性白血病,慢性白血病の
再発

Lyon,France
 ICU入室時の重症度
Pubmed ID: 12373465

Lyon,France
 生存退院のロジステック解析
Pubmed ID: 12373465

持続 vs 間欠腎代替療法;メタ解析
Pittsburgh, USA
 目的:CRRTとIRRTのいずれが予後が良いか
を調べる.
 方法:MEDLINEなどのdatabaseからCRRT
とIRRTとを比較したRCTないし観察研究をメ
タ解析.
 結果:13題(n=1400),うちRCT3題.
495 Kellum JA Intensive Care Med 2002;28:29.
Pubmed ID: 11818996

Pittsburgh, USA
 同程度の重症度の患者間で比較した場合
Pubmed ID: 11818996
Cumulative RR of Death 0.48､0.34-0.69,P<0.0005

Pittsburgh, USA
 13題すべてで,比較した場合
Pubmed ID: 11818996
Cumulative RR of Death 0.93､0.79-0.1.09,P<0.29

Pittsburgh, USA
 Post-hoc analysis
Pubmed ID: 11818996

ARFに対する透析方法と死亡率,腎回復率
A Systematic Review, Alberta, Canada
 目的:ICUにおけるARFに対する透析方法と議
論がある.IHDとCRRTを比較した文献をメタ
解析すて死亡率,腎回復率を調べる.
 方法:4つのDatabaseなどからIHDとCRRT
後の死亡率を報告したRCTを検索してメタ解
析下.
 結果:6題のRCT,そのうち4題は腎臓の予後に
関しても報告.
496 Tonelli M Am J Kidney Dis 2002;40:875.
Pubmed ID: 12407631

 IHDの死亡に関するRR
Pubmed ID: 12407631
RR 0.96(0.73-1.52)

 IHDの腎廃絶に関するRR
Pubmed ID: 12407631
RR 1.02(0.89-1.17)

ARFの間欠透析 vs 持続透析,RCT
Cleveland Clinic Found., Ohio, USA
 背景: CVVHDが普及しているわりに,間欠透
析に対する優位性を支持するデータは少ない.
両者の生存率の違いを調べる.
 方法: 80名の重症ARFを2群に振り分け
 CVVHD群
 IHD群
497 Augustine JJ. American Journal of Kidney Diseases 2004;44: 1000
Pubmed ID:15558520

 透析当初3日間の尿量
Pubmed ID:15558520
Day1
Day2
Day3
Day3
Day2
Day1
IHD CVVHD

 当初3日間の水分バランス
Pubmed ID:15558520
Day1 Day1
Day2
Day2Day3
Day3
IHD CVVHD

 透析前,中のMAP
Pubmed ID:15558520
前前中中
IHD CVVHD

 死亡までの時間に関するCox Proportional Hazards Analysis
Pubmed ID:15558520

 腎機能回復に関するLogistic Regression Analysis
Pubmed ID:15558520

ICUでは,CRRT,IHDの何れを選択すべきか
RCT Zagreb, Croatia
 背景: 循環が不安定でも使用できることから多
くのintensivistはCRRTを薦める.
 方法: 104名の患者を,RCTで2群にふりわけ
て予後を検討.
 IHD群 n=52
 CRRT群 n=52
498 Gašparović V. Renal Failure 2009;25: 855
Pubmed ID: 14575293
14575293

RCT Zagreb, Croatia
 両群の血液浄化に到る背景
Pubmed ID: 14575293
14575293

RCT Zagreb, Croatia
 予後に関する結果
Pubmed ID: 14575293
14575293

RCT Zagreb, Croatia
 透析による血圧の変化(>10mmHg)
Pubmed ID: 14575293
14575293

RCT Zagreb, Croatia
 濾過透析患者の処理量の違いによる予後
Pubmed ID: 14575293
14575293

ARFに対するIHDとCRRTとのRCT
Univ. of California, USA
 背景:古典的なHDは,IHDであるが最近
CRRTも使用されるようなって来た. この二つ
の方法を調節比較した報告はない.
 方法: ICUで透析を必要とする166名を二群
に振り分けた.
 IHD群
 CRRT群
評価項目は,ICU,院内死亡率,滞在日数,腎機能回
復率.
499 Mehta RL. Kidney Int 2001;60: 1154
Pubmed ID: 11532112

 BUN,creatinineの推移(■CRRT,◆IHD)
Pubmed ID: 11532112

 ICU死亡の予測因子
Pubmed ID: 11532112

ARFに対するVVVHDFとIHDとの比較
RCT, Berne, Switzerland
 背景:ARFにたいする透析方法は,持続と間欠透
析があるが,いずれが優れるかは不明である.
 方法: 単一の大学病院のICUでARFの患者
191名から125名を2群に振り分けた.
 continuous venovenous
haemodiafiltration(CVVHDF)群 70名
 intermittent haemodialysis(IHD)群 55名
評価項目は,ICU,在院死亡率,腎機能快復率,在院日
数など
500 Uehlinger DE. Nephrol Dial Transplant 2005;20: 1630
Pubmed ID: 15886217

 死亡を予測させる因子
Pubmed ID: 15886217

 透析時間,Ureaの時間あたり,一日あたりクリアランス
Pubmed ID: 15886217

MODSにあるARF患者に対するIHDとCRRT
the Hemodiafe Study, Rene, France
 目的:多臓器不全の一部として腎不全を有する
重症患者において,IHDとCRRTとをRCTで比
較.
 方法:1999,Oct.-2003,Mar.の間にフランス
の大学病院及び地域病院の内科ないし多目
的ICU21施設で行った前向きRCT. 両群で
使用した膜はpolymerでbicarbonate-
based bufferを使用. 対象患者360名.
評価項目は,intention-to-treat解析による
60日後の生存率.
501 Vinsonneau C. The Lancet 2006;368: 379
Pubmed ID:16876666

 透析要領
Pubmed ID:16876666

MODSにあるARF患者に対するIHDとCRRH
 両群の予後
Pubmed ID:16876666

 両群の生存率の比較
Pubmed ID:16876666

敗血症患者の血行動態,内臓血流に及ぼす持続 vs 間欠透析の効果
Frankfurt, Germany
 目的:CVVHはIHDと比較して重症患者の内
臓血流を改善するかを前向き,RCTで検討する.
 方法:敗血症でARFの患者30名を以下の2群
に振り分けた.
 CVVH群 n=20
 IHD群 n=10
体血行動態,酸素運搬能,内臓血流のパラメーターを
経時的に測定. Studyの間,昇圧薬使用量の大きな
変更なし.
502 John S Nephrol Dial Transplant 2001;16:320.
Pubmed ID: 11158407

敗血症患者の血行動態,内臓血流に及ぼす持続 vs 間欠透析の効果
Frankfurt, Germany
 結果
1. IHDとちがいCVVHはHRを2hr後にさげた(-3±11 vs
+9±8/min, P<0.01)
2. SBPを上昇させた(+12±1 vs -5±17mmHg, P<0.05)
3. IHDと比較しCVVHで,24時間後のSVRが増加した
(+312±755 vs -29±89dyne/cm5, P<0.05)
4. COは,減少した(-1.54±1.4 vs -0.25±0.9L/min,
P<0.01)
5. 両群でpHi,pCO2iは一定で群間の差もなかった
502 John S Nephrol Dial Transplant 2001;16:320.
Pubmed ID: 11158407

持続と間欠透析が血行動態に及ぼす影響,無作為横断研究
Paris, France
 目的:ICUのARF患者において,CAVHとIHDが
血行動態に及ぼす影響を比較する.
 方法:横断的RCT.
1. 24時間CAVH
2. 24時間 wash-out period
3. 4hrHDをふくむ24時間
または,逆の順番を無作為に振り分けた. フランスの一施設
での研究.
介入 CAVH; hemofilter前にR/Lを還元,
限外濾過量は15mL/min.
IHD; bicarbonate-buffered dialysate
503 Misset B. Intensive Care Med 1996;22: 742
Pubmed ID: 8880241

Paris, France
 平均動脈圧の推移(△CAVH, ▲HD)
Pubmed ID: 8880241

Paris, France
 無作為化群間のMAPの比較
Pubmed ID: 8880241

Paris, France
 体重変化とアドレナリン作働薬の使用状況
Pubmed ID: 8880241

初期の高用量CVVHが,生存率に与える効果
Amsterdam, The Netherlands
 目的:呼吸循環不全に乏尿性腎不全を合併しつつある患者で
,CVVHの開始時期,限外濾過量の影響を調べる.
 方法:30床の大学病院ICUと18床の教育病院ICUにおける
RCT.全員人工換気下にあり,大量輸液蘇生,強心薬,大量利
尿薬にも拘わらず乏尿を呈している106名.
 early high-volume HF(72-96L/24hrs) 35名
 early low-volume HF(24-36L/24hrs) 35名
 late low-volume HF(24-36L/24hrs) 36名
504 Bouman CS. Crit Care Med 2002;30: 2205
Pubmed ID: 12394945

 患者背景
Pubmed ID: 12394945

 透析療法の内容
Pubmed ID: 12394945

 生存率,ICU滞在期間,在院期間,腎不全期間,人工呼吸期間
Pubmed ID: 12394945

CVVHの置換量の違いとARFの予後
前向きRCT, Vicenza, Italy
 背景:CVVHの頻度が増しているが,その用量
が確立されていない. CVVHの限外濾過量の
違いの影響を前向きRCTで調べる.
 方法: 平均年齢61のARF患者425名を3群
に振り分けた.
1. 20mL/hr/kg, n=146
2. 35mL/hr/kg, n=139
3. 45mL/hr/kg, n=140
評価項目は,CHDF終了後15日目の生存率,腎不全
回復率,合併症の頻度.
505 Ronco C. The Lancet 2000;356: 26
Pubmed ID: 12371727

 CVVH開始時の患者背景
Pubmed ID: 12371727

 Cox’s proportional hazards regression
Pubmed ID: 12371727

 3群のKaplan Meier 生存曲線
Pubmed ID: 12371727

重症患者におけるCRRTの強度
The RENAL Therapy Study, ANZICS
 背景: CRRTの最良の強度は不明である. 異
なる強度のCRRTを行った場合の90日後の予
後を,多施設共同RCTで比較した.
 方法: 希釈後型CVVHを,以下の2群にわけて
て比較した.
 40ml/kg/hr 高強度群
 20ml/kg/hr 低強度群
評価項目は,90日後の予後.
 結果: 1508名が登録
506 Bellomo R. N Engl J Med 2009;361: 1627
Pubmed ID: 19846848

重症患者におけるCRRTの強度
The RENAL Therapy Study, ANZICS
 予後の比較
506 Bellomo R. N Engl J Med 2009;361: 1627
Pubmed ID: 19846848

AKIの重症患者に対する透析の強度
The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network
 背景:AKIに対する最適透析強度には議論がある.
 方法:AKIで,かつ腎以外の臓器障害ないし敗血
症を有する患者を対象にした. 血行動態が安定し
ている場合は間欠透析,不安定な場合はCVVHな
いし長時間低効率透析を行った.
 強化型 HD6回/週 or CVVH 35ml/kg/hr
 非強化型 HD3回/週 or CVVH 20ml/kg/hr
 結果:1124名
 60日後の死亡
 強化型群 53.6%
 非強化型群 51.5% P=0.47
507 The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. N Engl J Med 2008;359: 7
Pubmed ID: 18492867

強化型透析非強化型透析 P値
60日後の死亡率(%) 53.6 51.5 0.47
在院死亡率(%) 51.2 48.0 0.27
腎機能の回復(%) 0.24
完全 15.4 18.4
部分的 8.9 9.0
回復無し 75.8 72.6
非ICU日数 18.7±0.9 20.1±0.9 0.25
非入院日数 11.0±0.7 13.0±0.7 0.053
Pubmed ID: 18492867

Pubmed ID: 18492867
 累積死亡のKaplan-Meier曲線

Pubmed ID: 18492867
 基礎背景別60日後の死亡のOdds比

ICUにおけるRRT開始戦略
the AKIKI study, Colombes, France
 背景:AKIはあるが生命を脅かす合併症がない患
者では,いつRRTを行うかが問題である.
 方法:KDIGO stage3の重症AKI患者で,人工
呼吸/昇圧薬を要するが生命を脅かす合併症はな
い患者を,以下の2群に振りわけた.
 早期RRT群
無作為化直後からRRTを開始
 非早期RRT群
高度な高カリウム血症,代謝性アシドーシス,肺水腫
BUN>112mg/dL,72時間以上の乏尿のいずれかがあれば
RRT開始
評価項目は,60日後の予後 508 Gaudry S. N Engl J Med 2016;375: 122
Pubmed ID: 27181456

 生存率の推移
508 Gaudry S. N Engl J Med 2016;375: 122
Pubmed ID: 27181456

 無作為化からRRT開始までの時間の比較
Pubmed ID: 27181456

Pubmed ID: 27181456
早期RRT
(N=311)
非早期RRT
(N=308)
P値
60日後の死亡(%) 48.5 49.7 0.79
RRTを受けた患者(%) 98 51 <.001
非人工呼吸日数 7(0-22) 6(0-21) 0.76
CRBI患者(%) 10 5 0.03
低リン血症(%) 22 15 0.03

Pubmed ID: 27181456
 利尿薬無しでも1L/日以上の利尿が得られた確率.
P<0.001

AKIの重症患者にたいする透析療法を早期に開始する意義
Munster, Germany
 目的:AKIの重症患者にRRTを早期に開始すると90日後
の死亡率が改善するかを調べる.
 方法:ドイツの大学病院単施設のRCT. 2013,Aug.-
2015,Juneの間にKDIGO stage2(クレアチニンが基準
値の2倍以上ないし尿量<0.5mL/kg/hr≧12hr)かつ
plasma neutrophil gelatinase-associated
lipocalin level>150ng/mLの患者231名を2群に振
りわけた.
 早期群(診断後8時間以内) n=112
 晩期群(KDIGO stage3診断後12時間以内) n=119
評価項目;90日後の死亡率. 他に,28,60日後死亡率,臨床的臓器
障害,腎不全の回復,90日以降のRRT必要度,透析期間,ICU滞在,
在院日数など.
509 Zarbock A. JAMA 2016;315: 2190
Pubmed ID: 27209269

Munster, Germany
 RRT開始時の患者背景
509 Zarbock A. JAMA 2016;315: 2190
Pubmed ID: 27209269

Munster, Germany
 死亡の確率
509 Zarbock A. JAMA 2016;315: 2190
Pubmed ID: 27209269
log-rank test HR 0.66 (95%CI 0.45-0.97),P=0.03

Munster, Germany
 臨床的予後
509 Zarbock A. JAMA 2016;315: 2190
Pubmed ID: 27209269
Early
(n=112)
Delayed
(n=119)
P値
90日後死亡率(%) 39.3 54.7 .03
28日後死亡率 30.4 40.3 .11
60日後死亡率 38.4 50.4 .07
RRT期間,median(Q1,Q3) 9(4,44) 25(7,>90) .04
臓器障害(%) 95.5 99.2 .11

Munster, Germany
 臨床的予後
509 Zarbock A. JAMA 2016;315: 2190
Pubmed ID: 27209269
Early
(n=112)
Delayed
(n=119)
P値
90日後の腎不全
回復率(%)
88.2 85.2 .62
ICU滞在日数
median(Q1,Q3)
15.5
(8.0,28.0)
16.0
(6.8,30.0)
.95
在院日数
median(Q1,Q3)
33.0
(18.0,58.0)
43.0
(19.5,81.3)
.05
人工呼吸期間
median(Q1,Q3)
125.5
(41,203)
181
(65,413)
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