algoritmos

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CAPÍTULO
comunicación terapéutica Proceso de comunicación en el que
el profesional sanitario utiliza capacidades eficaces de
comunicación para obtener información sobre el paciente
y su estado, incluidos los siguientes cuatro elementos:
compromiso, empatía, educación y reclutamiento.
diagnóstico diferencial Posibles causas de la presentación
cardinal del paciente.
diagnóstico de presunción Causa presunta del trastorno del
paciente a la que se llega evaluando toda la información
obtenida mientras se realizan pruebas diagnósticas
complementarias para establecer el diagnóstico definitivo
de la enfermedad.
diagnóstico y tratamiento del paciente basados en la
evaluación Utilización de la presentación cardinal del
paciente, de los datos de la anamnesis, el diagnóstico
y la exploración física y de la propia capacidad para el
razonamiento crítico como profesional de la salud para
diagnosticar y tratar a un paciente.
evaluación primaria Proceso que comienza por la
evaluación de la vía respiratoria, la respiración,
la circulación y el estado neurológico para identificar
y combatir los trastornos potencialmente mortales y
establecer, así, las prioridades de la evaluación,
el tratamiento y el traslado posteriores.
Términos clave
1 Exponer cómo observar el escenario y describir las implicaciones que el entorno puede tener en la seguridad
de los profesionales sanitarios y de los pacientes.
2 Exponer los tipos de medios y observaciones de la situación, y explicar sus implicaciones para la seguridad de los
profesionales sanitarios y de los pacientes.
3 Identificar los componentes de la primera impresión y los elementos de la evaluación primaria de los pacientes con
diversas urgencias médicas.
4 Aplicar el proceso de evaluación AMLS para añadir o descartar diagnósticos basándose en la presentación cardinal
del paciente.
5 Identificar los componentes de la evaluación secundaria, como la historia clínica (con las reglas nemotécnicas
OPQRST y SAMPLER), la evaluación del dolor, la exploración física y los principales hallazgos diagnósticos.
6 Seleccionar los instrumentos adecuados de evaluación diagnóstica, desde los básicos hasta los avanzados, frente
a diversas urgencias médicas.
7 Correlacionar los síntomas de la presentación cardinal de los pacientes con el sistema corporal adecuado para
evaluar posibles diagnósticos, ya sean de carácter urgente o no.
8 Exponer de qué manera ayuda la conciencia cultural a combatir los prejuicios inconscientes que impiden
la evaluación.
9 Comparar y contrastar los conceptos valorativos de la toma de decisiones clínicas, el reconocimiento de patrones
y el razonamiento clínico durante la evaluación.
Objetivos didácticos Al terminar este capítulo, usted deberá alcanzar estos objetivos:
EN ESTE CAPÍTULO aplicará sus conocimientos de anatomía, fisiología, fisiopatología
y epidemiología para una evaluación AMLS extensa y eficiente, basándose en un razonamiento
clínico que le permita elaborar una lista de posibles diagnósticos (diagnóstico diferencial)
y formular las estrategias de actuación frente a las diversas urgencias médicas.
Evaluación del soporte vital
avanzado para el paciente1
© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
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CAPÍTULO 1 • Evaluación del soporte vital avanzado para el paciente2
Este capítulo ofrece una guía a los profesionales de la salud
para que apliquen sus conocimientos de anatomía, fisiología,
fisiopatología y epidemiología al proceso de evaluación del
soporte vital avanzado (AMLS). Una vía eficiente de evalua-
ción AMLS se basa no solo en la experiencia y los conoci-
mientos fundamentales del profesional, sino también en las
técnicas de comunicación terapéutica, en el razonamiento
clínico y en la capacidad para la toma de decisiones.
Ante el escenario previo de dificultad respiratoria de un
paciente bariátrico, ¿se hubiera planteado el riesgo que
entraña la presencia de varias enfermedades o se habría
centrado únicamente en el aparato respiratorio? ¿Habría
relacionado la presentación y las estrategias de actuación
en este caso con su experiencia anterior frente a las dificul-
tades respiratorias de los últimos pacientes diagnosticados
de edema pulmonar? ¿Se habría planteado las similitudes
y diferencias en los síntomas, la presentación y la actitud
en este caso y habría aplicado su conocimiento a esta
paciente?
Al realizar el inventario de desatascadores y juntas de su
almacén, un ex fumador de 69 años, con antecedentes de
colesterol elevado e hipertensión, empezó a notar un dolor
intenso, agudo y desgarrador en la espalda y en la parte
anterior del tórax. Un empleado del almacén llamó al 112.
Cuando usted llega al escenario, el paciente tiene una presión
arterial elevada y al auscultarle detecta en él una insuficiencia
aórtica. Lo traslada al servicio de urgencias (SU) del hospital
local, que cuenta con un servicio de cardiología. En la eco-
cardiografía se aprecia un derrame pericárdico izquierdo y un
diámetro aórtico de 34mm. El ecocardiograma confirma la
disección aórtica.
● ¿Qué podría indicar la descripción del dolor realizada
por el paciente?
evaluación secundaria Evaluación sistemática y profunda de
la anamnesis, la exploración física, las constantes vitales y la
información diagnóstica del paciente para identificar
trastornos adicionales, ya sean urgentes o no, y modificar el
diagnóstico diferencial y las estrategias terapéuticas.
farmacocinética Absorción, distribución, metabolismo
y excreción de los fármacos.
presentación cardinal Principal signo o síntoma de
presentación de un paciente; a menudo representa el motivo
principal de consulta del paciente, pero puede tratarse de un
signo objetivo como la pérdida de conocimiento o la asfixia.
presión arterial Tensión ejercida por la sangre contra las
paredes arteriales. La presión arterial se calcula por medio de
la siguiente ecuación: presión arterial = flujo×resistencia.
presión de pulso diferencial Diferencia entre las presiones
arteriales sistólica y diastólica; la presión diferencial normal
varía entre 30 y 40mmHg.
proceso de evaluación del soporte vital avanzado
(AMLS) Marco formal que ayuda a reducir la morbilidad y la
mortalidad al utilizar un método basado en la evaluación para
establecer el diagnóstico diferencial y actuar con eficiencia
frente a una amplia gama de urgencias médicas.
razonamiento clínico Segundo componente conceptual que
subyace al proceso de evaluación AMLS y que combina un
juicio adecuado con la experiencia clínica a fin de establecer
diagnósticos precisos e iniciar el tratamiento correcto. Este
proceso presupone unos conocimientos clínicos sólidos por
parte del profesional.
reconocimiento de patrones Se refiere al conocimiento, por
parte del profesional de la salud, de la fisiopatología de los
signos y síntomas de presentación del paciente y de si dicha
presentación coincide con un patrón concreto.
signos Pruebas objetivas que un profesional de la salud
observa, siente, ve, oye, toma o huele.
síntomas La S de SAMPLER; la percepción subjetiva, por parte
del paciente, de lo que siente (p. ej., náuseas) o ha
experimentado (p. ej., visión de destellos luminosos).
toma de decisiones clínicas Capacidad para integrar los
hallazgos de la evaluación y los datos analíticos con la
experiencia y las recomendaciones basadas en la evidencia
para tomar las decisiones más idóneas en lo concerniente al
tratamiento.
ESCENARIO
SON LAS 2 DE LA MAÑANA cuando se recibe el aviso:
«Servicio médico 2, responda, hay un problema respiratorio».
Al salir de la base, se vuelve hacia su compañero y le
comenta: «Este será nuestro tercer edema pulmonar del mes».
Llega a una casa de un solo piso donde la paciente está
tumbada en el salón sobre una cama hospitalaria. Según sus
cálculos, pesará unos 270kg. Observa que está sudando, tiene
aleteo nasal y le cuesta mucho respirar. Cuando comienza la
evaluación, su compañero solicita por radio ayuda a los
bomberos, así como una ambulancia especializada para el
traslado de pacientes bariátricos. La paciente tiene dificultades
para hablar, pero su hija relata antecedentes de asma y
«problemas de corazón», y dice que su madre acaba de
regresar del hospital hace apenas 3 días tras someterse a
cirugía de derivación gástrica. Aplica una mascarilla de oxígeno
sin recirculación del aire a la paciente y le prepara para
auscultar los pulmones. Al preguntarle a su compañero por la
hora prevista de llegada de la asistencia adicional, advierte un
color gris oscuro en los labios de la paciente.
1 ¿En qué medida se verán complicadas la evaluación y la
asistencia de esta paciente por el estado bariátrico que
presenta?
2 ¿Qué patologías se plantea incluir como posibles
diagnósticos a partir de los hallazgos de la evaluación
primaria?
3 ¿Qué otras evaluaciones piensa hacer de acuerdo con el
motivo de consulta de esta paciente y los antecedentes
relatados?
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3Proceso de evaluación del soporte vital avanzado
● Basándose en los breves antecedentes y en los datos de
la exploración física, ¿pensaría que este paciente se
encuentra en una situación potencialmente mortal?
La evaluación meticulosa de este paciente le orientará a
examinar los aparatos respiratorio, digestivo y el sistema
nervioso en busca de urgencias médicas sutiles asociadas,
distintas de las cardiovasculares.
Piense en otro caso y decida si usted: 1) descartaría ini-
cialmente una disfunción del aparato respiratorio o cardio-
vascular que causara estos síntomas, y 2) investigaría la
medicación previa que podría estar involucrada, tanto la pres-
crita por un médico como la adquirida sin receta. Pregúntese
qué tipo de información obtenida en el escenario aportaría
claves sobre los factores que contribuyeron al síntoma del
paciente.
Una escultora de veletas de cobre, de 31 años, presentó un
dolor torácico repentino en el lado izquierdo, con dificultad
para respirar, mientras trabajaba en el diseño de una nueva
garza azul. Un cliente pasó por allí poco después para recoger
su veleta y llamó pidiendo ayuda. La anamnesis revela que la
paciente no es fumadora; tampoco tiene sobrepeso o hiper-
tensión. Refiere antecedentes de crisis de angustia, la última
hace más de 4 años. La exploración neurológica la muestra
alerta y orientada en cuanto a persona, espacio y tiempo, y
niega cualquier tipo de dolor o molestia. Sin embargo, está
sudando profusamente (diaforesis) y presenta taquicardia y
una presión arterial alta. Es trasladada a un hospital con
servicio de cardiología, donde se detecta un neumotórax
izquierdo.
● ¿Qué indican la evaluación de la piel y las constantes
vitales?
● ¿Qué otra información es compatible con un neumotó-
rax simple espontáneo?
● ¿Qué cabría esperar en la evaluación secundaria?
● ¿Sabría usted si esta paciente sufre una urgencia médica
potencialmente mortal? ¿O consideraría que se trata de
una situación urgente/crítica pero sin amenaza para la
vida?
En todos los escenarios anteriores, se requiere una evalua-
ción organizada y sistemática de la presentación cardinal del
paciente y de los datos diagnósticos, de la anamnesis y de
la exploración física para determinar el estado crítico del
paciente y establecer los diagnósticos de presunción y las
estrategias de tratamiento. La capacidad del profesional sani-
tario para efectuar el razonamiento clínico, obtener los ante-
cedentes y llevar a cabo una exploración física minuciosa,
detectar las claves del entorno y aplicar unas capacidades
efectivas de comunicación, subrayadas en la evaluación
AMLS, se aunarán para hacer que el profesional razone de
manera innovadora y contemple todas las posibles causas de
los síntomas de presentación. Esta minuciosidad refuerza una
intervención eficiente relacionada con los diagnósticos de
presunción.
Como profesional de la salud, tanto si trabaja en un
centro sanitario como fuera de él, debe conocer los pro-
blemas que ofrece la atención de los pacientes con presen-
taciones médicas variadas, desde cuadros claros hasta otros
más confusos. Ciertos pacientes muestran presentaciones
sencillas —como en el caso de la disección aórtica—, pero
otros manifiestan signos y síntomas desconcertantes, ambi-
guos y de empeoramiento que deben considerarse como
críticos y urgentes hasta que no se demuestre lo contrario.
Pero incluso los pacientes que sufren una disección aórtica
pueden exhibir signos y síntomas peculiares, como sucede
con las presentaciones atípicas indoloras, que enmascaran
el diagnóstico.
Proceso de evaluación
del soporte vital avanzado
Los pacientes con signos y síntomas inespecíficos o ambiguos
ofrecen, posiblemente, los mayores retos al profesional. En
este capítulo, presentaremos una herramienta para clasificar
estas presentaciones desconcertantes. El proceso de evalua-
ción del soporte vital avanzado (AMLS) es un marco formal
para reducir la morbilidad y la mortalidad, al reconocer y
combatir de manera temprana y con eficacia muchas urgen-
cias médicas. Para establecer un diagnóstico preciso, ya sea
fuera del hospital o dentro del mismo, y emprender un plan
oportuno y eficaz de tratamiento se requiere una evaluación
fiable.
El éxito del proceso AMLS depende de la obtención eficaz
de una anamnesis amplia y de la obtención e interpretación
correcta de la información proveniente de la exploración fí-
sica y de las pruebas diagnósticas. El conjunto formado por
los antecedentes del paciente, la exploración física, los facto-
res de riesgo, el motivo de consulta y la presentación cardinal
apunta ya hacia posibles diagnósticos. Así, si el motivo de
consulta del paciente es un dolor en la parte baja de la es-
palda, usted deberá seguir este indicio formulando preguntas
como las siguientes:
● ¿Ha sufrido algún traumatismo reciente?
● ¿Ha notado debilidad u hormigueo en una o en ambas
piernas?
● ¿Ha tenido fiebre?
● ¿Nota que el dolor se desplaza o irradia hacia algún
sitio?
● ¿Con qué mejora o, por el contrario, empeora el
dolor?
La presencia o la ausencia de los signos y síntomas per-
tinentes asociados a la presentación cardinal también revis-
ten importancia. La información recabada de las respuestas
del paciente facilitará la jerarquización de los distintos diag-
nósticos si se aplica el reconocimiento de patrones. Dicho
de otra manera, las patologías que usted atiende de manera
repetida ofrecen presentaciones características que podrá
comparar con la del paciente actual. El conocimiento que el
profesional sanitario tiene de la fisiopatología de la enferme-
dad, sumado al que obtiene con la experiencia asistencial,
refuerza la efectividad de las capacidades de reconocimiento
de patrones.
Cuando habla con el paciente para obtener los anteceden-
tes y efectuar la exploración física, busca problemas críticos,
potencialmente mortales o no, que deberá combatir dentro
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del ámbito de su ejercicio profesional y respetando las normas
y protocolos médicos. Deberá formarse, asimismo, una
impresión general del estado del paciente. Por supuesto,
todos los hallazgos requieren un informe riguroso y una
notificación clara al centro receptor.
El proceso de evaluación AMLS respalda el diagnóstico y
tratamiento del paciente basados en la evaluación. Este es un
proceso que no depende de la memoria. Al contrario, pese a la
importanciadetodosloscomponentesdelaevaluación(fig.1-1),
el proceso de evaluación presupone que su implementación
dependerá de la presentación específica del paciente. Así, si
usted tiene una fuerte sospecha de que el paciente ha sufrido
un traumatismo, la realización de una rápida exploración
física puede constituir una prioridad mayor que la recogida
de los antecedentes personales. No se omite la anamnesis;
simplemente se le otorga una prioridad más baja como herra-
mienta evaluativa. Lo contrario también es cierto. Ante la
presentación de un paciente con una enfermedad conocida,
es preferible obtener la anamnesis de la enfermedad actual y
conocer los antecedentes personales para luego realizar la
exploración física durante el traslado hasta el centro receptor.
La exploración física, la enfermedad actual y los antecedentes
personales no son compartimentos estancos, sino que, de
ordinario, se evalúan en tándem.
En otras palabras, durante la evaluación secundaria, el
profesional sanitario debe seguir un método dinámico, nada
rígido, para la evaluación. La evaluación ha de hacerse de
forma sistemática, pero nunca de manera tan rígida como
para que se vuelva una rutina. El proceso debe resultar diná-
mico y adaptable para confirmar o descartar diagnósticos a
medida que se vayan obteniendo nuevos datos y se observe
la respuesta terapéutica del paciente.
Aunque el proceso de evaluación AMLS defienda la flexi-
bilidad a la hora de decidir el momento más idóneo para
obtener detalles concretos de la anamnesis o de la explora-
ción del paciente, uno de los principios fundamentales es
identificar la presentación cardinal y empezar por la evalua-
ción primaria para detectar cualquier urgencia médica poten-
cialmente mortal y corregirla sin demora.
La capacidad para modificar el método sistemático de
evaluación depende del razonamiento clínico, del reconoci-
miento de patrones y de la capacidad para la toma de deci-
siones. El uso de las seis R ayudará al profesional sometido
a presión a integrar toda la información y realizar mejores
juicios (cuadro «Repaso rápido»). Paradójicamente, al siste-
matizar el proceso de evaluación, el proceso AMLS le brinda
una herramienta eficaz para aplicar su propio razonamiento
clínico y su capacidad de juicio, además de los principios
OBSERVACIONES INICIALES
Escenario
PRIMERA IMPRESIÓN: ¿ENFERMO O SANO?
Amenaza para la
seguridad del equipo
Situación
Paciente
Presentación cardinal
Evaluación primaria
Identifique y trate de inmediato cualquier amenaza para la vida
Elabore el diagnóstico diferencial
EVALUACIÓN DETALLADA
ACOTAR EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (BASÁNDOSE EN LOS
DATOS ACUMULADOS Y EN EL RAZONAMIENTO CLÍNICO)
Anamnesis
OPQRST SAMPLER
Evaluación
secundaria
Constantes vitales,
exploración física
de los sistemas
corporales
Diagnóstico
Glucosa, ECG,
O2, electrólitos,
etc.
Potencialmente mortal Crítico No urgente
EVALUACIÓN CONTINUADA
Nueva evaluación, acotar el
diagnóstico, modificar el tratamiento
Destino del paciente
Si se identifican nuevas
amenazas vitales,
trátelas de inmediato
■ Figura 1-1 Algoritmo para la evaluación de AMLS.
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5Comunicación terapéutica
basados en la evidencia y una buena dosis del tan denostado
sentido común.
Es importante saber que los fundamentos del proceso de
evaluación AMLS se basan en capacidades efectivas de comu-
nicación terapéutica, capacidades de razonamiento clínico
agudo y una experta toma de decisiones clínicas. Examine-
mos cada uno de estos elementos.
Comunicación terapéutica
Para obtener una anamnesis amplia y realizar una explora-
ción física minuciosa se necesitan técnicas adecuadas de
comunicación terapéutica. El equipo sanitario suele charlar
con el paciente y sus familiares y amigos para averiguar
información esencial sobre su estado y los acontecimientos
precedentes. Los testigos de un accidente o una parada car-
diorrespiratoria ofrecen información valiosa sobre la presen-
tación del cuadro clínico y aportan, a menudo, indicios que
ayudan a reconocer las lesiones concretas o que orientan
hacia un diagnóstico particular.
La comunicación verbal eficaz es un proceso dinámico que
facilita la obtención de antecedentes exactos, la información al
paciente sobre los riesgos y beneficios de las intervenciones y
la obtención del consentimiento para la exploración física, el
tratamiento médico o el traslado. En el cuadro 1-1 se enumeran
los cuatro elementos de la comunicación terapéutica, a saber:
1. Compromiso
2. Empatía
3. Educación
4. Reclutamiento
Escucha activa■
Cuando establezca contacto con un paciente o con sus seres
queridos, preséntese primero, siempre que las circunstancias
lo permitan. Establecer una relación con el paciente ayuda a
que este deposite su confianza en el profesional sanitario y
facilita una comunicación abierta.
Una técnica que propicia esa relación con el paciente con-
siste en escuchar de forma activa, resumiendo o parafraseando
la información que aporte el enfermo, mostrándole, de ese
modo, que entiende lo que dice y dándole la oportunidad de
aclarar cualquier error. La escalera de asertividad (LADDER),
descrita en el cuadro «Repaso rápido» es un instrumento que
le ayudará a escuchar atentamente a los pacientes.
Barreras para la comunicación■
La evaluación, el diagnóstico y el tratamiento pueden verse
dificultados por obstáculos sociales, lingüísticos, conductua-
les o psíquicos. Reconocer durante la entrevista las barreras
para la comunicación con el paciente permite aprovechar al
máximo el tiempo invertido con el mismo. Recuerde que la
primera barrera puede ser su propio conocimiento especializado.
Evite la terminología médica del tipo «taquicardia», cuando
usted quiera decir «pulso acelerado», o «septicemia», cuando
quiera señalar una «infección de la sangre». En el cuadro 1-2 se
ofrecen otros consejos para una comunicación terapéutica
eficaz.
Examine los comportamientos no verbales que indican si
el paciente se encuentra cómodo. Recuerde que algunos
pacientes presentan enfermedades asociadas que complican
la evaluación y retrasan la aplicación de estrategias adecuadas
de diagnóstico y tratamiento. La paciencia resulta impres-
cindible cuando se requiere una evaluación compleja.
R E P A S O R Á P I D O
Las seis R
1. Repase el estado del paciente. Evalúe el estado del paciente,
registre las constantes vitales, trate las amenazas vitales,
revise el motivo de consulta y tome nota de su impresión
general.
2. Repase el escenario. Observe las condiciones ambientales,
los peligros para la seguridad y los posibles mecanismos de
lesión.
3. Reaccione. Corrija las amenazas vitales (ABC) en el orden en
que las haya descubierto y trate al paciente en función de la
presentación cardinal.
4. Reevalúe. Revise las constantes vitales y reconsidere el
tratamiento médico inicial del paciente.
5. Revise el plan de tratamiento. Sobre la base de la nueva
evaluación, de los datos adicionales de la anamnesis y de la
exploración física, de los resultados de las pruebas
diagnósticas y de la respuesta del paciente a las primeras
intervenciones, repase el plan de tratamiento ajustándolo al
nuevo cuadro clínico del paciente.
6. Revise el rendimiento. La crítica de la propia actuación
ofrece la posibilidad de reflexionar sobre las propias
decisiones clínicas y las áreas en las que se precisan
capacidades más avanzadas o conocimientos más
profundos.
Escalera de asertividad (LADDER)
La escalera LADDER es un proceso de seis etapas para afrontar
los problemas de manera asertiva:
Examine (Look at) sus derechos y lo que usted desea, y perciba
cuál es su sensación acerca de la situación.
Concierte (Arrange) una cita con la otra persona para tratar la
situación.
Defina el problema concreto.
Describa sus sentimientos de forma que la otra persona
conozca sus sensaciones sobre la situación.
Exprese de forma clara y concisa lo que desea.
Refuerce a la otra persona explicando los beneficios mutuos
que supondría la adopción de la medida que usted
recomienda.
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Diferencias culturales
Comprender las peculiaridades de las distintas culturas y
lenguas de su entorno mejorará su capacidad de comunica-
ción con la comunidad de pacientes a los que atiende. Ave-
rigüe si algún organismo o institución local dispone de
intérpretes que puedan vencer las barreras idiomáticas.
A veces hay familiares o testigos bilingües que proporcionan
ayuda. Es posible que en su centro haya personas que conoz-
can el lenguaje de signos o intérpretes multilingües.
Todos los profesionales sanitarios atenderán a pacientes
con un sistema de valores distinto del suyo. Si, por ejemplo,
se califica de forma estereotipada a un paciente como «adicto»,
«indigente» o «alcohólico», se efectúa una aproximación
sesgada que dificulta la relación. La comunicación ineficaz o
los errores de comunicación explican la imposibilidad para
obtener una anamnesis minuciosa, lo que origina fallos diag-
nósticos y terapéuticos (fig. 1-2).
Trastornos de la audición
Las personas con problemas de audición se comunican de una
manera variada con las que no padecen dicho trastorno: utili-
zan el lenguaje de signos, gesticulan, escriben o leen los labios,
todo lo cual puede resultar dificultoso cuando se encuentran
enfermos o sufren un traumatismo. Algunas personas con
sordera tienen una capacidad parcial para el habla o la audi-
ción. Trate de averiguar cuál es el estado del paciente e intente
crear la estrategia más idónea para la comunicación.
Los familiares o amigos del paciente pueden ayudar, y
muchos hospitales cuentan con intérpretes para las personas
con dicha afección. Además, sería interesante conocer cómo
se formulan algunas preguntas elementales e interpretar las
respuestas con el lenguaje de signos. Es posible que, en
función de su estado, pueda intercambiar preguntas y res-
puestas por escrito con el paciente, pero con ello se prolon-
gará la entrevista.
La comunicación constituye una ciencia y un arte. Por suerte
para aquellos de nosotros que no hemos sido bendecidos con
ningún carisma natural, la capacidad de comunicación se puede
aprender y, finalmente, dominar. La inversión de tiempo y
esfuerzo se ve compensada por la menor morbilidad y mortali-
dad de los pacientes y por la mayor satisfacción personal, junto
con un refuerzo del ego a medida que la confianza y la compe-
tencia profesional van avanzando de la mano.
Según el Bayer Institute for Health Care Communication, los
profesionales de urgencias llevan a cabo cuatro tareas funda-
mentales de comunicación: compromiso, empatía, educación y
reclutamiento.
● Compromiso. El compromiso es la conexión entre usted y
el paciente. Deberá establecer una relación confortable con el
paciente para que este mantenga la calma y se pueda realizar
una anamnesis exacta y minuciosa. Sus palabras y sus acciones
transmitirán su preocupación genuina por el paciente o le
llevarán a la conclusión contraria. Si usted no se presenta, si
somete al enfermo a un interrogatorio agresivo y con pregun-
tas rápidas o si le interrumpe cuando habla, minará el vínculo
que necesita establecer y hará que el paciente se desentienda.
Durante los servicios de urgencias, y también en otras situa-
ciones, no tendrá una segunda oportunidad de obtener la
primera impresión.
● Empatía. La empatía es la identificación sincera con los senti-
mientos de angustia, dolor, temor, ansiedad o pérdida de un
paciente. Se basa en un sentido de compasión por el trance
que atraviesa el paciente y se expresa por el reconocimiento
de lo que usted ve, escucha y entiende, y por la aceptación del
paciente como persona, con independencia de las circuns-
tancias que rodeen la asistencia. Establezca contacto ocular
con el paciente y formule preguntas tranquilas y de carácter
abierto si el paciente es capaz de responder. La empatía cobra
especial importancia en situaciones delicadas como las tenta-
tivas de suicidio, las sobredosis accidentales por drogas o
medicamentos y los casos de agresión domiciliaria.
● Educación. La educación del paciente fortalece su vínculo al
permitirle conocer lo que está pasando y lo que se espera de
él. Empiece por averiguar lo que sabe el paciente y continúe
preguntándole hasta que obtenga la información que nece-
sita. Luego, informe al paciente de lo que está ocurriendo en
cada etapa del resto de la urgencia.
Piense, por ejemplo, en un paciente con dolor torácico. Para
él, lo más importante es la causa de dicho dolor. Es posible que
usted todavía no tenga la respuesta definitiva en el escenario,
pero le puede describir su plan de tratamiento:
Sr. Anginopolous, no estamos seguros de si ha sufrido un
ataque al corazón pero, mientras no tengamos ninguna
certeza, le trataremos como si hubiera sido así. Le daremos
una aspirina, que empezará a disolver el posible coágulo.
Realizaremos algunas pruebas como, por ejemplo, moni-
torizar su corazón, para lo cual colocaremos algunos sen-
sores en el pecho y también una vía en una vena del
antebrazo, por si tuviéramos que administrarle más
medicación.
Describa las pruebas y los procedimientos con términos sen-
cillos y claros. De esta manera, controlará la ansiedad del paciente
porque sabrá qué puede esperar y lo que está sucediendo a su
alrededor.
● Reclutamiento. El reclutamiento significa estimular al paciente
para que intervenga en la asistencia y en las decisiones tera-
péuticas. Cuando solicite el consentimiento del paciente para
el tratamiento, cerciórese de explicar con detalle cualquier
posible efecto secundario o reacción adversa asociada a la
intervención. Por ejemplo, antes de dar un comprimido de
nitroglicerina, explique al paciente que el dolor de cabeza es
un efecto secundario habitual de esta medicación. Explíquele
por qué administra esa medicación o recomienda ese trata-
miento, a pesar de los efectos secundarios desagradables o de
los posibles peligros; en otras palabras, dígale que considera
que los beneficios de esta intervención superarán los posibles
riesgos.
CUADRO 11 Tareas esenciales de comunicación: los cuatro elementos
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7Razonamiento clínico
Problemas de seguridad
Las disputas domésticas, los disturbios o la actividad de las
bandas, los pacientes con inestabilidad emocional, el riesgo
asociado a los materiales peligrosos, las inclemencias del
tiempo, los pacientes atrapados o en lugares de difícil acceso y
la presencia de otros recursos asistenciales en el escenario plan-
tean problemas de seguridad a profesionales y pacientes. La
información recogida sobre el aviso debe considerarse impor-
tante y pertinente para la seguridad del escenario. Esta infor-
mación no solo ofrece datos sobre dicho escenario, sino que
ayuda a ordenar las impresiones iniciales del paciente permi-
tiendo idear una estrategia de actuación de camino al lugar.
Los profesionales sanitarios deben permanecer atentos
para evaluar y reconocer los posibles materiales peligrosos y
las amenazas de las armas de destrucción masiva.
Cerciórese de respetar las normas establecidas por su orga-
nismo o institución en cuanto a la seguridad del escenario.
Una vez afianzada la seguridad, permanezca atento ante cual-
quier posible amenaza.
Razonamiento clínico
Exploremos ahora el razonamiento clínico, el segundo ele-
mento conceptual que subyace al proceso de evaluación
AMLS. La mayoría de los profesionales sanitarios estaría de
acuerdo en que la calidad asistencial no depende únicamente
de una atención excelente. También es necesario aplicar un
razonamiento clínico —en esencia, un juicio satisfactorio
fundado en un conocimiento sólido y apoyado en la expe-
riencia clínica— para establecer los diagnósticos precisos e
iniciar el tratamiento adecuado. El razonamiento clínico
exige:
● Recoger y organizar la información pertinente de la
anamnesis y el diagnóstico.
● Filtrar la información irrelevante o ajena al suceso.
● Analizar y recordar las experiencias similares en la eva-
luación y tratamiento de otros pacientes.
Durante este proceso, se necesita un amplio conocimiento
de la anatomía, la fisiología y la fisiopatología del cuerpo
humano. Además, para el diagnóstico precoz, sobre todo
■ Figura 1-2 Recuerde que el espacio que ocupa una persona
sin hogar es su casa. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice
today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)
La paciente se siente frustrada porque usted no capta todos los
detalles de su discurso, lleno de divagaciones. Usted se exaspera
porque ella parece no contestar a preguntas sencillas sin añadir
un montón de información que no viene al caso.Vaya lata, parece
como si los dos estuvieran casados.
Si es así como discurre la relación con algunos de sus pacien-
tes, bastaría con algunos ajustes sencillos en la técnica de comu-
nicación para marcar una gran diferencia. Se necesita cierta
práctica para incorporar estos cambios a sus conversaciones
diarias pero, como también se dice del matrimonio, tendrá que
esforzarse. Intente aplicar algunos de los siguientes consejos:
● Cuando hable al paciente, mantenga el contacto ocular, sobre
todo si el paciente padece sordera y lee los labios.
● Si el paciente tiene algún problema auditivo, no eleve la voz
salvo que se lo pida él mismo.
● Mantenga una postura corporal abierta y correcta durante la
entrevista. Intente no parecer acelerado o con prisa.
● Haga saber al paciente que le entiende, moviendo la cabeza o
repitiendo de vez en cuando sus palabras.
● Evite cualquier maniobra de distracción como efectuar anota-
ciones gráficas mientras el paciente habla, percutir con los
dedos, hacer clic con el bolígrafo o mover de un lado a otro las
llaves o monedas que lleve en el bolsillo.
● Emplee el lenguaje no verbal para hacer saber al paciente que
usted está allí para ayudarle.
● Informe al paciente de lo que usted y sus compañeros piensan
hacer y por qué. Dígale que será trasladado e infórmele de lo
que ocurrirá a su llegada.
● Formule preguntas sobre el «cómo» y no sobre el «por qué»,
pues pueden resultar acusatorias para el paciente y su
familia.
● Muestre empatía reconociendo el dolor, el sufrimiento, el
miedo y demás sentimientos del paciente. Déjele desahogarse
si cree que lo puede hacer de una manera que no suponga
ninguna amenaza ni produzca ansiedad en usted o en otros
pacientes, por ejemplo otras víctimas próximas del acci-
dente.
● Responda a las preguntas y refuerce el comportamiento
positivo.
● Respeteelderechodelpacientealaconfidencialidad,hablando
lo más bajo que lo permitan las circunstancias públicas o semi-
privadas del escenario o del servicio de urgencias.
● Proteja la intimidad del paciente, manteniéndolo tapado
durante la exploración física el mayor tiempo posible. De esta
manera, incrementará la confianza del paciente en la atención
que le presta y la voluntad de compartir con usted la informa-
ción pertinente sobre su salud.
● Si sospecha que el paciente puede volverse agresivo, relació-
nese con él de una forma calmada y tranquilizadora. Nunca
intente manejar solo a un paciente agresivo.
CUADRO 12 Consejos para una comunicación terapéutica eficaz
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cuando los signos y síntomas del paciente no apuntan hacia
ninguna causa clara, hay que conocer la epidemiología de las
enfermedades humanas.
Importancia del razonamiento clínico■
El razonamiento clínico tiende un puente entre la informa-
ción de la anamnesis y los resultados de las pruebas diagnós-
ticas que permite establecer conclusiones sobre las posibles
etiologías. Este marco de razonamiento inductivo ayuda a
reconocer patrones y a formular un diagnóstico diferencial,
es decir, una serie de posibles causas del estado del paciente.
A medida que se van evaluando los datos de la exploración,
la anamnesis y las pruebas analíticas, se pueden ir descar-
tando diagnósticos. De esta manera, se va acotando el diag-
nóstico diferencial hasta que se alcanza un diagnóstico de
presunción sobre la causa más probable del trastorno del
paciente. Este diagnóstico de presunción se convertirá en el
diagnóstico definitivo cuando se confirme a través de nuevas
pruebas diagnósticas, que suelen efectuarse en el centro
receptor.
Alcance del razonamiento clínico■
La creación mental de una lista de diagnósticos (diagnóstico
diferencial) no es un proceso estático, puesto que las cons-
tantes vitales, la auscultación pulmonar, los datos de la explo-
ración neurológica, las medidas de la saturación de oxígeno,
la respuesta a las intervenciones, los resultados de las pruebas
de laboratorio y radiológicas y el resto de la información
ayudan a examinar los posibles diagnósticos. Los hallazgos
iniciales pueden ser genéricos, como cuando se reconoce un
proceso infeccioso, o específicos, como cuando se detecta una
pericarditis. Su capacidad para asimilar los datos de manera
eficiente y determinar los diagnósticos más plausibles depende
de una adecuada capacidad para el razonamiento clínico.
Por supuesto, el razonamiento clínico no es una ciencia
exacta. Resulta imposible determinar el diagnóstico correcto
en todos los casos sobre la base de la impresión inicial y de
la evaluación primaria. Las barreras no solo abarcan el grado
de conocimientos médicos y de experiencia, sino también el
ámbito de ejercicio, los fallos en el aprendizaje del reconoci-
miento de patrones, la fiabilidad de la narración del propio
paciente, la exactitud de las pruebas diagnósticas o la presen-
cia de varias enfermedades (comorbilidad).
Sin embargo, el razonamiento clínico es imprescindible
durante todo el proceso de evaluación y tratamiento. Para la
evaluación inicial, deberá identificar los diferentes diagnósti-
cos de acuerdo con el nivel de consciencia, la permeabilidad de
la vía respiratoria, los patrones respiratorios, la idoneidad
de la circulación y la perfusión, el relato que el paciente
efectúe de los síntomas, los datos de la anamnesis y otras
informaciones. Durante la evaluación secundaria, refinará los
diagnósticos conforme aparezcan nuevos datos clínicos, de la
anamnesis o de la exploración física. Además, la respuesta del
paciente al tratamiento inicial ayuda a reconsiderar los diag-
nósticos, al poner de manifiesto posibles problemas médicos
inmediatos.
Para prestar la mejor atención posible al paciente, todos
los profesionales deben tener una idea adecuada de los
conocimientos fundamentales que se requieren en su ámbito
de ejercicio (fig. 1-3). El conocimiento que se obtiene de los
libros y el conocimiento basado en la evidencia deben poten-
ciarse a través de la experiencia y del sentido común, esta-
bleciendo capacidades fiables de razonamiento clínico y
cimentando una base sólida para alcanzar un diagnóstico de
presunción exacto.
Toma de decisiones clínicas
La toma de decisiones clínicas se solapa, en muchos aspectos,
con el razonamiento clínico. Ambos precisan de conocimien-
tos suficientes de anatomía, fisiología y fisiopatología, de la
capacidad para aplicar capacidades específicas de evaluación
y de la posibilidad de aplicar instrumentos diagnósticos com-
plejos a una amplia gama de urgencias médicas. La toma de
decisiones clínicas es la capacidad para integrar los datos
diagnósticos y los hallazgos de la evaluación con la experien-
cia y las recomendaciones basadas en la evidencia para
mejorar los resultados del paciente. Al igual que el razona-
miento clínico, la toma de decisiones médicas es un proceso
dinámico que tiene lugar en cada etapa de la asistencia, empe-
zando por la generación de un diagnóstico diferencial.
Una capacidad básica para una toma eficaz de decisiones
clínicas es el reconocimiento de patrones. Usted tendrá que
comparar la presentación clínica del paciente con otras pre-
sentaciones similares que haya observado anteriormente. El
análisis de los diagnósticos similares, de las estrategias que
se mostraron eficaces y de las que no lo fueron constituye el
fundamento para la toma de las decisiones clínicas. La fiabi-
lidad de sus decisiones clínicas se acrecentará con la expe-
riencia. La integración sutil de una capacidad fiable de
razonamiento clínico con las técnicas consolidadas de comu-
nicación terapéutica propicia la toma prudente de decisiones
clínicas y permite calibrar la gravedad de la enfermedad o del
traumatismo del paciente y emprender, así, intervenciones
apropiadas y oportunas.
Formación
del concepto
Interpretación
de los datos
Aplicación
del
principio
Evaluación
Proceso de
razonamiento
crítico
Reflexión
antes
de actuar
■ Figura 1-3 Proceso para el razonamiento crítico. (Tomado
de Sanders MJ: Mosby’s paramedic textbook —revised reprint, ed 3,
St Louis, 2007, Mosby.)
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9Observaciones iniciales
Observaciones iniciales
Consideraciones sobre seguridad■
Los profesionales prehospitalarios llegan al escenario antes de
ver al paciente, lo que le da la oportunidad de integrar la
información que le faciliten con su propia observación jui-
ciosa del escenario. El escenario y la posibilidad de que existan
peligros o amenazas para la seguridad exigen una evaluación
continua hasta que se traslade al paciente (fig. 1-4). Por
ejemplo, si no se suben las barras laterales de seguridad de
la camilla de un paciente con un estado de consciencia alte-
rado, se genera una situación poco segura.
Todo el personal debe evaluar el escenario y la situación
del paciente como una posible amenaza para la seguridad. La
vigilancia cuidadosa del comportamiento y de la comunica-
ción no verbal con los familiares puede aportar indicios de
un posible entorno inestable o potencialmente hostil.
Selección del equipo protector individual
Como profesional prehospitalario de la salud, usted empleará
la información aportada en el aviso y la obtenida a través del
reconocimiento del escenario para elegir el equipo protector
individual (EPI) más idóneo, que incluye guantes, gafas
protectoras, bata, mascarilla facial simple o con filtros (HEPA
y N-95) (fig. 1-5). Los profesionales hospitalarios utilizarán
la información que le comuniquen por radio los profesiona-
les del servicio de urgencias que acudan al escenario y el
personal de enfermería dedicado al triaje de pacientes a fin
de establecer el tipo de EPI más adecuado para cada caso.
Los profesionales sanitarios deben conocer las ventajas y
A B
C
■ Figura 1-4 A. El vidrio y el metal desgastado suelen ofrecer peligros
para la seguridad en el escenario de un accidente con un vehículo de
motor. B. El escape de gasolina puede producir un incendio y una
explosión en el escenario de la colisión. C. Los escenarios violentos,
como en este tiroteo desde un coche, resultan especialmente peligrosos.
Antes de entrar, asegúrese de que la policía ha asegurado el lugar.
(Tomado de Stoy WA, Platt TE, Lejeune DE: Mosby’s EMT-Basic textbook —
revised reprint, ed 2, St Louis, 2007, Mosby. A, fotografía de Vincent Knaus.
C, fotografía de Ronald Olshwanger.)
■ Figura 1-5 Debe protegerse la cara con un filtro HEPA o
un respirador de partículas N-95 frente al riesgo de
salpicaduras de sangre o de líquidos corporales. (Tomado de Stoy
WA: Mosby’s EMT-Basic textbook— revised reprint, ed 2, St Louis,
2007, Mosby.)
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limitaciones de cada equipo. Si se han utilizado armas de
destrucción masiva o se ha dispersado otro material peli-
groso, se precisará un EPI de un nivel superior.
Precauciones estandarizadas
Los Centros de prevención y control de enfermedades (CDC,
Centers for Disease Control and Prevention) recomiendan
aplicar precauciones estandarizadas para evitar la transmisión
de enfermedades infecciosas como la hepatitis B o C, la infec-
ción por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la
meningitis, la neumonía, la parotiditis, la tuberculosis, la
varicela, la tos ferina y las infecciones estafilocócicas (incluso
por Staphylococcus aureus resistente a meticilina [SAMR]).
Estas precauciones se aplican a todos los pacientes en todos
los entornos sanitarios, independientemente de que el
paciente padezca o pueda padecer una infección. Las precau-
ciones estandarizadas comprenden:
● Uso de técnicas adecuadas de higiene manual, que
incluyen el lavado de manos antes y después de cada
encuentro con el paciente y tras la retirada de los guantes
y la desinfección del equipo
● Uso de guantes, bata, mascarilla y protección ocular o
facial, según la exposición prevista
● Prácticas seguras de inyección y eliminación de
objetos
● Limpieza y eliminación adecuadas del equipo y de los
objetos del entorno del paciente que puedan haberse
contaminado con líquidos corporales infectados
Las precauciones estandarizadas no solo protegen a los
profesionales sanitarios, sino también a los pacientes, al ase-
gurar que el personal sanitario no transfiere los agentes infec-
ciosos de un paciente a otro a través de sus manos o del
equipo utilizado durante la asistencia (fig. 1-6). La exposi-
ción podría darse a través de la sangre o de la inhalación o
ingestión de secreciones respiratorias, gotitas respiratorias o
saliva. Las reglamentaciones de la Occupational Safety &
Health Administration (OSHA) especifican los requisitos de
formación, las vacunaciones obligatorias, los planes de control
de la exposición y el EPI. El cuadro 1-3 muestra los niveles
de EPI establecidos por la Environmental Protection Agency
(EPA), y el cuadro 1-4 los tipos de EPI utilizados para el ais-
lamiento corporal.
Mantenimiento de la alerta frente
a las amenazas de agresión
Los profesionales prehospitalarios invaden el medio del
paciente, ya sea su domicilio, su oficina o su vehículo. La ira
o la ansiedad pueden formar parte de dicho entorno, sobre
todo si acaba de ocurrir un acontecimiento estresante como un
traumatismo o una agresión. La presencia del personal de los
servicios de urgencia, de policías o de bomberos puede hacer
que la persona violenta se sienta amenazada. La alerta roja
sobre el comportamiento puede preceder a brotes de ira o
agresión. Algunas claves conductuales específicas de la acele-
ración gradual de las emociones son andar con paso nervioso,
gesticular o emitir palabras de hostilidad que pueden culminar
en una auténtica amenaza.
Antes de aproximarse al paciente, reconozca el entorno y
el estado afectivo del enfermo. Averigüe el número de pacien-
tes y si necesita recursos adicionales, por ejemplo más ambu-
lancias, policía o ayuda para manejar material inflamable o
peligroso. Un indicador temprano de que la situación no es
segura y se necesita el apoyo policial es la presencia de armas,
alcohol o la parafernalia propia de la droga. Los ruidos ame-
nazadores de fondo, por ejemplo de personas que discuten,
■ Figura 1-6 Asistencia de un paciente por parte de
profesionales parasanitarios con guantes. (Tomado de Aehlert BJ:
Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)
El EPI es clasificado por la Environmental Protection Agency (EPA)
de acuerdo con el nivel de protección que ofrezca. Los niveles C, B
y A exigen una formación especializada antes de su utilización.
Usted debe elegir un nivel superior a D si hay o puede haber sus-
tancias que dañen la piel, por ejemplo sustancias corrosivas. La
emisión de gases o vapores requiere un mayor nivel de protección.
Si usted empieza a realizar una tarea distinta en el mismo
escenario que le aproxime al material peligroso, deberá cambiar,
en consonancia, el EPI. Pero tampoco necesita un motivo con-
creto: si se siente incómodo con un nivel menor de protección,
escoja uno mayor.
A – Ofrece la máxima protección cutánea, ocular, respiratoria y
mucosa.
B – Ofrece la máxima protección respiratoria, pero una protec-
ción cutánea y ocular menor. Debe escoger, como mínimo,
este nivel de protección hasta que realice un análisis fiable y
completo del lugar.
C – Se usa cuando se conoce el tipo y la concentración de una
sustancia concreta, cuando se satisfacen los criterios para el
uso de respiradores depuradores del aire y cuando no es
probable la exposición cutánea u ocular.
D – Se utiliza cuando no se requiere una protección especial para
sustancias contaminantes o peligrosas; es, en esencia, un
uniforme que cubre todo el cuerpo y va acompañado de
zapatos o botas protectoras. No ofrece protección frente a los
riesgos respiratorios o cutáneos.
CUADRO 13 Niveles del equipo protector individual
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11Aproximación al paciente
son motivo suficiente para que se ponga en contacto con la
policía y solicite su presencia. Cualquier otra distracción
menos amenazadora, como una televisión, deberá apagarse o
eliminarse.
Conviene proteger la integridad del escenario del delito y
la seguridad de la víctima. Colabore con sus compañeros para
mantener seguro el escenario. Designe a una persona para
que establezca contacto con el paciente mientras los demás
permanecen alerta a los posibles problemas, una pauta que
siguen los defensores de la ley. Conserve siempre el equipo
de comunicación. Cuando el motivo de la llamada sea una
sobredosis, un delito con agresión o la exposición a material
potencialmente peligroso, manténgase a una distancia pru-
dencial y espere a la policía para poder actuar de forma
segura. Haga caso de su instinto; si no considera que el lugar
sea seguro, abandónelo y solicite ayuda.
Mantenimiento de la alerta frente a otros peligros
Examine otros peligros para la seguridad vital del escenario,
como cables eléctricos desgastados, fuego, colapso estructu-
ral inminente o presencia de materiales peligrosos (fig. 1-7).
Hay que apartar a los animales antes de entrar en el escenario.
Si recibe una mordedura de un animal, póngase en contacto
con las autoridades locales para el control de animales para
que confinen al animal y analicen si sufre alguna enfermedad.
Si cree que hay sustancias tóxicas o no puede descartar esa
posibilidad, llame a los equipos de emergencia. Si puede
establecer una distancia de seguridad, averigüe el nombre de
la sustancia tóxica indicado en la Ficha de seguridad del
material (MSDS, Material Safety Data Sheet) o en los números
de la placa del envase. Las redes como WISER (Wireless
Information System for Emergency Responders), de la National
Library of Medicine, ofrecen propuestas para la evacuación e
información sobre síndromes tóxicos y tratamientos, depen-
diendo del tipo de riesgo existente.
Hay que tener en cuenta los problemas de seguridad antes
del encuentro con el paciente. El personal prehospitalario
debe estar atento a los signos de violencia callejera de las
bandas, vigilar el acceso seguro al paciente, los animales
agresivos o las disputas domésticas. Vigile el entorno por si
hubiera grafitis de bandas, grandes aglomeraciones, situacio-
nes de secuestro o armas. Mantener la integridad del escena-
rio del delito es imprescindible antes de acceder a él y durante
el tratamiento del paciente (fig. 1-8).
Aproximación al paciente
Todos los profesionales deben aplicar las técnicas de obser-
vación para interpretar el escenario y el estado del paciente
a su llegada, durante el tratamiento y durante el traslado.
Observación visual■
Los profesionales sanitarios se benefician de la observación cui-
dadosa del paciente. La llegada al escenario prehospitalario, ya
sea una residencia o un centro sanitario asociado, ofrece tantas
oportunidades para la recogida de indicios como cuando se entra
en la habitación de un paciente hospitalizado (fig. 1-9).
Los indicios extrínsecos son, por ejemplo, la postura del
paciente, las expresiones de dolor o un ruido respiratorio
anómalo. Las posturas de decorticación o descerebración, la
postura en trípode o la postura fetal de un adulto constituyen
signos de un posible trastorno con amenaza para la vida. Los
gemidos, los gritos de dolor, la respiración agónica y los
ruidos respiratorios audibles constituyen motivo de preocu-
pación. Los indicadores visuales de sufrimiento extremo,
como cuando el paciente se abraza el pecho o el abdomen, o
cuando un paciente se sujeta el puño pegado al pecho, el
llamado signo de Levine, indican que la situación es urgente.
Examine la estancia o el escenario en busca de dispositivos
de asistencia que pudieran denotar una enfermedad crónica.
Los andadores, los bastones, las sillas de ruedas, los concen-
tradores de oxígeno, los nebulizadores portátiles y las camas
hospitalarias de las residencias privadas (fig. 1-10) represen-
tan algunos ejemplos. Las prótesis y las ayudas para los des-
plazamientos denotan un posible problema de movilidad que
podría asociarse a enfermedades respiratorias, cardiovascula-
res, osteomusculares o neurológicas crónicas.
La postura corporal puede suponer un indicador temprano
de la presencia o ausencia de enfermedad. La postura de
decorticación indica una disfunción de la corteza cerebral.
Esta postura rígida se caracteriza por que el paciente flexiona
los codos, mantiene los brazos pegados al tórax y los puños
cerrados. Los dedos de los pies apuntan hacia abajo y los
miembros inferiores se encuentran extendidos (fig. 1-11, A).
La postura de decorticación puede evolucionar hacia otra
de descerebración, un signo grave que indica una lesión cere-
bral importante. Esta postura corporal también se caracteriza
● Protección ocular
Se utiliza en cualquier situación donde pueda establecerse
contacto con salpicaduras de sangre o vómitos. Además, las
mucosas, sobre todo los ojos, constituyen fuentes frecuentes
de exposición. Se usa para aspirar si el paciente vomita o
salpica sangre.
● Guantes
Use los guantes en cada actuación. Son obligatorios si existe
un posible contacto con líquidos corporales.
● Bata
Protege el cuerpo y la ropa de las salpicaduras y la contamina-
ción.
● Mascarilla
Se necesita para aspirar a un paciente que esté vomitando,
salpique sangre o pueda sufrir una enfermedad infecciosa
transmitida por las vías respiratorias, como la gripe o la tuber-
culosis.
CUADRO 14 Tipos de equipo protector individual para el aislamiento
corporal frente a sustancias
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por la rigidez: el paciente mantiene los miembros superiores
e inferiores extendidos, los dedos de los pies apuntan hacia
abajo y la cabeza y el cuello están arqueados (ﬁg. 1-11, B).
El oxígeno se puede conservar en el domicilio en forma
de gas comprimido o líquido o se puede generar con un
concentrador de oxígeno. El oxígeno se puede suministrar
mediante gafas nasales, mascarilla, traqueotomía, respirador,
presión positiva continua en la vía respiratoria (CPAP) o
presión bifásica positiva en la vía respiratoria (BiPAP;
ﬁg. 1-12, B y C).
La atención de pacientes que dependen de máquinas,
como los respiradores, se puede complicar por enfermedades
crónicas y una mala perfusión. Algunos pacientes requieren
respiradores portátiles para el transporte (RPT). Hay que
■ Figura 1-7 Placas y rótulos de advertencia de material peligroso. (Tomado de Sanders MJ: Mosby’s paramedic textbook— revised reprint,
ed 3, St Louis, 2007, MosbyJems.)
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13Aproximación al paciente
identificar estos respiradores al llegar. Se trata de máquinas
que ciclan por volumen y están controladas por la frecuencia
respiratoria. Los pacientes conectados a estos respiradores
reciben ventilación con presión positiva. El personal prehos-
pitalario debe familiarizarse con los pacientes de sus comu-
nidades que estén conectados a este tipo de respiradores y
puedan precisar este dispositivo asistencial durante un tras-
lado (fig. 1-13).
Observación olfativa■
Los olores del ambiente también ayudan como signos de
alerta de un entorno inseguro, incluso antes de establecer
contacto con el paciente. Los indicios de emanaciones de gas,
sobre todo cuando varios pacientes refieren síntomas pareci-
dos, exigen una evacuación inmediata. El olor a alimentos
podridos, moho, o la infestación por insectos o roedores
puede denotar un ambiente poco saludable para el paciente
y los familiares. Este tipo de entorno revela a veces pobreza,
descuido o abusos domésticos. Esta observación se notificará
a las autoridades pertinentes según los protocolos y requisitos
legales locales.
Además del entorno, tome nota de los olores extraños de
los pacientes. Algunos olores se asocian a ciertas enfermeda-
des agudas o crónicas, como el olor afrutado a acetona del
aliento en la cetoacidosis diabética. La observación de los
líquidos excretados por un paciente, ya sea sangre, vómito,
orina o heces, puede denotar una disfunción del sistema
nervioso central (SNC). Otros olores, por ejemplo el olor
rancio del aliento, apuntan a una disfunción crónica del
hígado. Un olor corporal importante asociado a falta de
A B
■ Figura 1-8 Esté atento a otros peligros cuando se acerque al escenario. A. Grafiti en una pared de Los Ángeles. B. Póngase a un
lado cuando llame a una puerta. No se coloque nunca delante de una puerta ni de una ventana. (A, tomado de Sanders MJ: Mosby’s
paramedic textbook, revised 3 ed, St Louis, 2007, MosbyJems. B, tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2010,
MosbyJems.)
■ Figura 1-10 Oxígeno a domicilio. (Tomado de Frownfelter
DL, Dean E: Cardiovascular and pulmonary physical therapy: evidence
and practice, ed 4, St Louis, 2006, Mosby.)
■ Figura 1-9 La realización de otras tareas durante la
entrevista es una medida razonable y eficaz. (Tomado de Aehlert
BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)
C0005.indd 13C0005.indd 13 3/17/12 11:27:09 AM3/17/12 11:27:09 AM

limpieza indica que el paciente ya no puede realizar las acti-
vidades de la vida diaria sin ayuda.
Observación cinestésica■
El sentido del tacto también ofrece indicios del estado del
paciente. Los pacientes pueden tener la piel fría, caliente,
tibia o sudorosa. Un calor excesivo denotaría un aumento de
la temperatura corporal central (tabla 1-1). La hipertermia se
puede deber a un día caluroso con gran humedad. Las causas
intrínsecas de una piel caliente son el ictus, la fiebre y el golpe
de calor.
De forma análoga, un entorno muy frío puede generar
hipotermia. Recuerde, no obstante, que la hipotermia de una
persona mayor puede ocurrir incluso en un ambiente caliente.
La inmovilidad de un paciente, una indumentaria inapro-
piada, la toxicidad de las drogas y la comorbilidad determinan
una mala perfusión y disminuyen los mecanismos compen-
sadores. Una piel fría y húmeda puede deberse a shock o a
mecanismos compensadores como la vasoconstricción.
La piel húmeda es característica de los pacientes con un
golpe de calor, después del ejercicio o con toxicidad por
TABLA 11 Variaciones en la medición
de la temperatura
Lugar Temperatura (°F) Temperatura (°C)
Temperatura central
real
97,5–100,2° 36,4–37,9°
Sonda esofágica 97,5–100,2° 36,4–37,9°
Recto 97,8–100,2° 36,6–37,9°
Boca 95,9–99,9° 35,5–37,7°
Tímpano (oído) 96,3–99,5° 35,7–37,5°
Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond,
St Louis, 2009, Mosby.
A
B
■ Figura 1-11 A. Postura de decorticación. B. Postura de
descerebración. (Tomado de Ignatavicius DD, Workman ML:
Medical-surgical nursing: patient-centered collaborative care, ed 6,
St Louis, 2010, Saunders.)
A
B
C
■ Figura 1-12 A. Medidor del flujo máximo. B. Aparato
BiPAP. C. Generador de flujo CPAP. (Tomado de Aehlert BJ:
Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)
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15Evaluación primaria
fármacos. Los pacientes con alteraciones cardiovasculares
que reducen la perfusión también presentan la piel húmeda.
Los enfermos deshidratados tienen la piel seca. El envejeci-
miento se acompaña a menudo de un deterioro de los meca-
nismos de la sed y del gusto, por lo que es muy importante
examinar si una persona mayor tiene la piel seca y está des-
hidratada.
El tacto también proporciona una información esencial
que ayuda a percibir el pulso y determinar la frecuencia del
mismo: demasiado rápido, demasiado lento, débil, filiforme
o saltón. El tacto ayuda a reconocer un pulso irregular, que
puede denotar una alteración cardiovascular.
Las observaciones visuales, olfativas y cinestésicas del
escenario aportan datos valiosos a sus conocimientos de ana-
tomía, fisiología, fisiopatología y epidemiología que ayudan
a establecer la presentación cardinal inicial del paciente.
Presentación cardinal
Además de obtener información de las primeras observacio-
nes sensoriales, hay que confirmar el motivo por el que el
paciente solicitó la asistencia médica. Pregunte al paciente
cuál es el motivo principal (p. ej., zona de dolor, molestia o
alteración), es decir, la presentación cardinal; de esta manera,
podrá priorizar la estrategia para obtener información sobre
los antecedentes y de la exploración física. La presentación
cardinal puede consistir en síntomas como el dolor torácico
o la dificultad respiratoria, o en un episodio observado por
otros, como un síncope. La presentación cardinal también
puede ser una alteración de la vía respiratoria, de la ventila-
ción o de la circulación y perfusión, que denota un problema
potencialmente mortal y exige una intervención inmediata
(fig. 1-14). Tenga en cuenta la información del aviso, sus
observaciones iniciales y la presentación cardinal del paciente
para dirigir en ese momento la evaluación primaria y conti-
nuar formulando su impresión inicial. El paso siguiente con-
siste en averiguar qué trastorno explica la presentación
cardinal.
Evaluación primaria
La evaluación primaria es un instrumento clave para identi-
ficar presentaciones potencialmente mortales y tomar deci-
siones inmediatas de actuación. Para llevarlo a cabo y seguir
formulando la impresión inicial del estado del paciente, plan-
téese algunas preguntas relevantes:
● ¿Da la impresión de que el paciente puede fallecer de
forma inminente?
● ¿Cuál sería el peor desenlace para este paciente?
● ¿Es la situación del paciente urgente (paciente enfermo
o politraumatizado que precisa de una atención médica
inmediata) o no urgente (no necesita una atención
médica inmediata)?
Para establecer la gravedad del estado del paciente, debe
explorar su nivel de consciencia y reconocer cualquier pro-
blema en la vía respiratoria, la respiración o la circulación. Si
advierte una amenaza vital, deberá intervenir inmediatamente
para resolverla antes de continuar con la evaluación. Podrá
completar el resto de la anamnesis y de la exploración física
durante el traslado al centro receptor.
El equipo médico prehospitalario debe decidir sobre el
transporte más adecuado ¿Necesita el paciente un traslado por
tierra o por aire? ¿Qué implicaciones tiene uno u otro medio
A
B
■ Figura 1-13 Ejemplos de respiradores automáticos
portátiles. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above
and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)
■ Figura 1-14 Paciente con una enfermedad potencialmente
mortal. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and
beyond, St Louis, 2009, Mosby.)
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de transporte? ¿Cuál es el centro médico más cercano y/o
adecuado? ¿Hay que obviar el centro más próximo y elegir
otro mejor equipado?
Si no existe una amenaza inmediata para la vida del
paciente durante la evaluación, se examina si el enfermo
sufre una patología crítica o urgente. Un paciente urgente es
aquel que ofrece una mala impresión general o tiene un nivel
de consciencia disminuido, no responde, presenta signos o
síntomas de shock, se queja de un dolor intenso, ha sufrido
un traumatismo múltiple (politraumatizado) o tiene dificul-
tades para respirar, un parto complicado, dolor torácico con
una presión sistólica menor de 100 o sangra de forma incon-
trolada.
En ese momento de la evaluación quizá no tenga todavía
un diagnóstico de presunción, pero ya se están planteando
diagnósticos diferenciales teniendo en cuenta las posibles
causas de los signos y síntomas que presenta el paciente.
Nivel de consciencia■
La evaluación del estado mental o nivel de consciencia (NC)
implica un examen de la función cerebral. Cuando se apro-
xime al paciente, vigile atentamente su nivel de consciencia.
Así, si el enfermo está consciente, valore su capacidad de
atención. ¿Es la propia de su edad? Ante un paciente con
una capacidad de atención alterada o confusa hay que des-
cartar inicialmente una hipoglucemia, una deshidratación,
una alteración cardiovascular, un ictus o un traumatismo
craneal.
Además de la observación, para evaluar al paciente puede
utilizar una herramienta de calificación neurológica, la escala
de coma de Glasgow o la regla AVDI (alerta, verbal, dolor,
inconsciente). Estas dos herramientas de evaluación neuro-
lógica permiten puntuar la respuesta del paciente a los estí-
mulos.
El nivel de consciencia se relaciona con la función del
sistema reticular activador (SRA) y los hemisferios cerebra-
les. El SRA es una estructura del tronco del encéfalo que
participa decisivamente en la vigilia y la alerta. Los hemis-
ferios cerebrales son responsables del estado de consciencia
y de la comprensión. La reacción al entorno ocurre a través
de los hemisferios cerebrales. El SRA envía órdenes a los
hemisferios cerebrales para que activen la respuesta al estí-
mulo, ya sea una emoción o una reacción física. El coma
puede deberse a una disfunción del SRA o de los dos hemis-
ferios cerebrales.
La consciencia es una función neurológica superior y
revela la respuesta a las personas, el espacio y el tiempo. En
general, se habla de alerta y orientado×3 o AO×3. Un
paciente que no muestre AO×3 podría estar somnoliento,
confuso o desorientado. Por supuesto, un paciente puede
estar despierto y también desorientado, lo que revela una
función adecuada del SRA, pero una disfunción de los hemis-
ferios cerebrales.
La regla AVDI se basa en estímulos (órdenes verbales y
dolor) para establecer el nivel de consciencia del paciente.
Como se ha señalado antes, las letras de esta regla significan
alerta (despierto), verbal (responde a las preguntas verbales),
dolor (no responde a las órdenes verbales pero sí a la aplica-
ción de un estímulo doloroso) e inconsciente (no está alerta
ni despierto ni responde a las órdenes verbales ni a los estí-
mulos dolorosos). En la tabla 1-2 se expone esta regla con
más detalle.
La escala de coma de Glasgow (GCS) es un instrumento
eficaz para examinar la función neurológica (tabla 1-3) y
reviste especial importancia para que el personal hospitalario
establezca el nivel de consciencia basal del enfermo. Los
cambios documentados en la evaluación GCS que indiquen
un descenso de la función neurológica, orientan las pruebas
diagnósticas intrahospitalarias y el destino del paciente dentro
del hospital.
La GCS evalúa la respuesta del paciente a la apertura
ocular, así como la mejor respuesta verbal y motora. Hay que
documentar la puntuación de cada una de estas respuestas
(p. ej., O = 3, V = 4, M = 4, da una puntuación GCS total de
11). Una puntuación de 8 o menos suele obligar a un control
intensivo de la vía respiratoria. A pesar de que la máxima
puntuación posible sea 15, esto no significa que el paciente
tenga plena capacidad mental. La asistencia definitiva no
debe basarse únicamente en los datos de GCS, sino en una
combinación con otras pruebas diagnósticas y datos de la
anamnesis.
El examen del nivel de consciencia permite saber si los
estados neurológico y circulatorio del paciente son estables y
reconocer y tratar tempranamente los trastornos potencial-
mente mortales. Los pacientes con dificultades cognitivas
requieren una exploración neurológica completa. La evalua-
ción neurológica se comenta con detalle en el capítulo 2.
Vía respiratoria■
Después de evaluar el NC hay que examinar rápidamente la
vía respiratoria, la respiración y la circulación/perfusión del
paciente. Hay que establecer y mantener la permeabilidad de
la vía respiratoria. Una vía respiratoria permeable es aquella
que permite un buen flujo del aire y se encuentra libre de
líquidos, secreciones, dientes o cualquier otro objeto extraño
(p. ej., alimentos, juguetes, monedas, etc.) que puedan obs-
truir el flujo respiratorio. La incapacidad del paciente para
mantener permeable la vía respiratoria constituye una urgen-
cia gravísima y exige la toma de intervenciones inmediatas y
el traslado acelerado a un centro médico adecuado.
TABLA 12 Estado mental y AVDI
AVDI Datos de la evaluación
Alerta Responde espontáneamente; defina mejor el
estado mental
Alerta y orientado × 4 Persona, espacio,
tiempo y
acontecimientos
Alerta y orientado × 3 Persona, espacio y
tiempo
Alerta y orientado × 2 Persona y espacio
Alerta y orientado × 1 Persona
Verbal Responde a estímulos verbales
Dolor Responde a estímulos dolorosos
Inconsciente No responde a los estímulos
Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond,
St Louis, 2009, Mosby.
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17Evaluación primaria
La intervención dependerá de la causa de la obstrucción
o del problema en la vía respiratoria. Observe la posición del
paciente. ¿Está tumbado sobre el suelo o la cama en una
posición poco natural? ¿Parece que quiere erguirse o adoptar
la posición de trípode? Si está erguido, ¿se encuentra sentado
e inclinado hacia delante, con la barbilla ligeramente elevada?
Si está en la posición de trípode ¿está sentado e inclinado
hacia delante pero apoyándose en los brazos, con el cuello
ligeramente extendido, la mandíbula proyectada hacia delante
y la boca abierta? Estas dos posturas sirven para incrementar
el flujo de aire al máximo. ¿Está balanceando la cabeza? Este
movimiento denota un aumento del trabajo respiratorio y
fatiga respiratoria, sufrimiento y fracaso inminente.
Una vía respiratoria comprometida puede exigir la aspira-
ción o la extracción de un cuerpo extraño. Abra la vía res-
piratoria y compruebe el paso del aire por la boca y la parte
alta de la vía. Realice la maniobra modificada de levanta-
miento mandibular si el paciente es politraumatizado y existe
peligro de traumatismo craneal, cervical o medular. Si sos-
pecha un traumatismo, proteja manualmente la columna
cervical frente a los movimientos, colocando al enfermo en
una posición alineada y neutra. Examine cualquier signo de
empeoramiento en la vía respiratoria alta, por ejemplo un
traumatismo facial, y verifique la presencia de vómito o
sangre. Limpie la vía respiratoria, aspirando si fuera necesa-
rio, y contemple cualquier medida auxiliar para mantener
permeable la vía.
Inicialmente, se pueden aplicar medidas de soporte vital
básico (BMLS) y, si procede, continuar con las avanzadas
(AMLS). La evaluación minuciosa dictará la urgencia del
control de la vía respiratoria y los dispositivos más eficaces.
Los complementos del BMLS y AMLS se resumen en el
cuadro 1-5.
Respiración■
La frecuencia, el ritmo y el esfuerzo respiratorios se examinan
durante la evaluación primaria. Los ruidos respiratorios
también se auscultarán si se percibe una respiración dificul-
tosa. La frecuencia respiratoria ineficiente o los patrones de
respiración irregular exigen, a veces, la aplicación suplemen-
taria de oxígeno. Durante la evaluación primaria, el profesio-
nal medirá si la respiración es excesivamente rápida o, por el
contrario, lenta. Hay que inspeccionar la asimetría en la ele-
vación del tórax y el uso de la musculatura accesoria. El
aleteo nasal, la agitación y la incapacidad para pronunciar
varias palabras seguidas constituyen indicios de sufrimiento
y alteración del intercambio gaseoso (tabla 1-4).
Los trastornos y las lesiones respiratorias que suponen una
amenaza para la vida son el neumotórax bilateral, el neumo-
tórax a tensión, el tórax inestable, el taponamiento cardíaco,
la embolia pulmonar y cualquier otro trastorno que reduzca
el volumen corriente diminuto y aumente el trabajo y el
esfuerzo de la respiración.
Las siguientes técnicas sirven para reforzar la vía respiratoria:
● Aspiración
● Maniobra de inclinación de la cabeza y levantamiento
de la mandíbula
● Maniobra de levantamiento mandibular
● Inserción de una vía orofaríngea
● Inserción de una vía nasofaríngea
● Inserción de una vía aérea supraglótica, como Combitube,
una mascarilla laríngea o King LT
● Intubación (oral, nasal)
● Cricotirotomía percutánea con aguja o quirúrgica
CUADRO 15 Complementos de la vía respiratoria para el soporte vital
básico y avanzado
TABLA 13 Escala de coma de Glasgow
Escala de coma de Glasgow Adulto/niño Puntuación Lactante
Apertura ocular Espontánea 4 Espontánea
Con órdenes verbales 3 Con órdenes verbales
Con estímulos dolorosos 2 Con estímulos dolorosos
Sin respuesta 1 Sin respuesta
Máxima respuesta verbal Orientado 5 Susurra, parlotea
Confuso 4 Llanto inconsolable
Respuestas inadecuadas 3 Llora solo con estímulos dolorosos
Sonidos ininteligibles 2 Gime con estímulos dolorosos
Máxima respuesta motora Obedece órdenes 6 Espontánea
Localiza el dolor 5 Retira con el contacto
Retira con el dolor 4 Retira con el dolor
Flexión anómala (decorticación) 3 Flexión anómala (decorticación)
Extensión anómala (descerebración) 2 Extensión anómala (descerebración)
Total=O+V+M 3 a 15
Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.
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El sufrimiento respiratorio se debe a la hipoxia, un estado
en el que los tejidos corporales no disponen de suficiente
oxígeno. La hipoxia está causada por cualquiera de los tras-
tornos anteriores o por el asma, la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), la obstrucción de la vía respira-
toria o cualquier estado que restrinja el intercambio gaseoso
normal en los alvéolos, como la neumonía, el edema pulmo-
nar o secreciones mucosas anómalas.
Ante un paciente con sufrimiento respiratorio, otro posible
síndrome es la hiperventilación, que conducirá a una alcalo-
sis respiratoria. La hiperventilación puede estar compensando
una acidosis metabólica, ansiedad, miedo o una lesión del
SNC. Otros posibles diagnósticos pueden incluir un ictus o
una cetoacidosis diabética.
La elevación en sangre del dióxido de carbono como con-
secuencia de un estado de hipoventilación se denomina hiper-
capnia. La hipercapnia se produce cuando el cuerpo no es
capaz de liberar el dióxido de carbono y este se acumula en
el torrente sanguíneo, produciendo insuficiencia respiratoria.
La hipercapnia debe sospecharse ante todo paciente con dis-
minución de consciencia, sobre todo si se encuentra somno-
liento o muy fatigado. Durante la evaluación primaria se
auscultarán los ruidos pulmonares de la parte central de la
axila si el enfermo presenta disminución del nivel de cons-
ciencia, dificultad para respirar o mala perfusión. En estos
casos podríamos encontrar sibilancias en la auscultación. En
el cuadro 1-6 se resumen los ruidos respiratorios anómalos.
El uso de la musculatura accesoria y la retracción costal
se puede observar a nivel de la escotadura supraesternal y
entre las costillas. Ante un paciente con aumento del trabajo
respiratorio y uso de la musculatura accesoria (tiraje),
tenemos que tener en cuenta la posibilidad de inminente
parada respiratoria. La combinación de ruidos respiratorios
anómalos y el uso o la retracción de la musculatura accesoria
es un signo más de empeoramiento que los ruidos respirato-
rios anómalos aislados.
Formule preguntas pertinentes para determinar la grave-
dad del problema respiratorio:
TABLA 14 Patrones respiratorios irregulares
Patrón Descripción Causa Comentarios*
Taquipnea Aumento de la frecuencia
respiratoria
Fiebre
Sufrimiento respiratorio
Toxinas
Hipoperfusión
Lesión cerebral
Acidosis metabólica
Ansiedad
Uno de los mecanismos
defensivos del cuerpo, pero
puede tener un efecto nocivo
al estimular la acidosis
respiratoria. Dada la frecuencia
respiratoria acelerada, el
organismo no puede completar
el intercambio de oxígeno y
dióxido de carbono en los
alvéolos y, en consecuencia,
el paciente puede requerir
oxígeno y respiración asistida.
Bradipnea Frecuencia respiratoria menor
de la normal
Fármacos opiáceos/sedantes,
incluido el alcohol
Trastornos metabólicos
Hipoperfusión
Fatiga
Lesión cerebral
Aparte de la bradipnea, el
paciente puede presentar
episodios de apnea y precisar
oxígeno y respiración asistida.
Respiración de
Cheyne-Stokes
Patrón respiratorio con períodos
alternantes de aumento y
disminución de la frecuencia y
profundidad y breves períodos
de apnea
Hipertensión intracraneal
Insuficiencia cardíaca congestiva
Insuficiencia renal
Toxina
Acidosis
Patrón repetitivo. Puede indicar
lesión medular.
Respiración de Biot Parecida a la de Cheyne-Stokes
pero con un patrón irregular
en lugar de repetido
Meningitis
Hipertensión intracraneal
Urgencia neurológica
Hay que considerarla como si
fuera una fibrilación auricular
del sistema respiratorio
(irregularmente irregular).
Respiración de Kussmaul Respiraciones rápidas y
profundas sin períodos
de apnea
Acidosis metabólica
Insuficiencia renal
Cetoacidosis diabética
Respiración profunda y fatigosa
que denota una acidosis grave
Apneústico Inspiración larga y jadeante
seguida de una espiración
brevísima en la que no se
termina de expulsar el aire. El
resultado es la hiperinsuflación
pulmonar.
Lesión cerebral Produce hipoxemia grave
Hiperventilación neurógena
central
Frecuencia respiratoria muy
profunda y rápida
(40-60 respiraciones/min)
Traumatismo craneal que eleva la
presión intracraneal o produce
un daño directo del tronco del
encéfalo
Ictus
La acidosis del SNC genera una
respiración rápida y profunda
que determina alcalosis
sistémica.
*NOTA: Registre el estado de la vía respiratoria, la frecuencia respiratoria, el ritmo respiratorio y los ruidos respiratorios del paciente.
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19Evaluación secundaria
● ¿La dificultad respiratoria se presentó bruscamente o de
forma gradual?
● ¿Se trata de un problema crónico o recurrente?
● ¿Ha tenido algún otro síntoma, por ejemplo tos produc-
tiva, dolor torácico o fiebre?
● ¿Ha intentado tratar el trastorno por sí mismo? En caso
afirmativo, ¿cómo?
El ritmo respiratorio del paciente debe de ser cómodo,
regular y sin dolor. Una respiración dolorosa o irregular
podría denotar una urgencia médica o traumática y requiere
una mayor atención para establecer la causa. Los patrones
respiratorios irregulares se resumen en la tabla 1-4. Los patro-
nes respiratorios anómalos deben identificarse y corregirse
durante la evaluación primaria.
Circulación/perfusión■
Hay que valorar la frecuencia, la regularidad y la calidad del
pulso del paciente. Es imprescindible palpar las arterias
radial, carótida o femoral. El latido de punta se puede aus-
cultar en la punta del corazón, cerca del quinto espacio inter-
costal, en una referencia, conocida como área del latido de la
punta (ALP), donde no es posible medir la fuerza del pulso.
La frecuencia normal del pulso de un adulto varía entre 60 y
100 latidos por minutos (lpm).
Los indicadores de la calidad del pulso aluden a su fuerza
y se clasifican en ausente, débil, filiforme, saltón o fuerte. El
pulso débil puede indicar una mala perfusión. Un pulso
saltón indica un aumento de la presión diferencial, por
ejemplo el de la insuficiencia aórtica, o una elevación de la
presión sistólica. Los factores que pueden disminuir la con-
tractilidad del miocardio incluyen la hipoxia, la hiperpotase-
mia y la hipercapnia, entre otros. La identificación temprana
de un pulso irregular, débil o filiforme en la evaluación pri-
maria orienta a una mala perfusión, por lo que se debe reali-
zar un ECG urgente.
Hay que examinar también la regularidad del pulso. El
pulso normal es regular, mientras que el anómalo es irregular
o arrítmico. El latido irregular del corazón obedece a causas
cardíacas o respiratorias o a la ingestión de sustancias tóxicas,
ya sean drogas o medicamentos.
La presión de pulso diferencial se calcula restando el
valor diastólico al sistólico. La presión diferencial normal es
de 30 a 40mmHg. Si esta disminuye (menos del 25% de la
presión sistólica), la causa puede residir en un volumen sis-
tólico reducido o en un incremento de las resistencias peri-
féricas. Una presión diferencial que se va estrechando indica
un estado de shock, como en el caso de un taponamiento
cardíaco. El registro de los cambios a la presión diferencial
ayuda a reconocer el incremento de la presión intracraneal.
Los signos clínicos de hipertensión arterial junto con una
presión diferencial amplia, bradicardia y un patrón respirato-
rio irregular indican la existencia de una probable hiperten-
sión intracraneal y se conoce como tríada de Cushing.
La información recogida en el aviso, su impresión inicial,
la presentación cardinal del paciente, la permeabilidad de la
vía respiratoria y el estado de la respiración y la circulación/
perfusión deben orientar hacia los posibles diagnósticos y
hacia las primeras medidas terapéuticas adecuadas. El diag-
nóstico y el tratamiento se revisarán y modificarán de forma
constante a medida que se obtengan nuevos datos de la anam-
nesis, la exploración física o las pruebas diagnósticas. La
respuesta del paciente al tratamiento se considera también
una prioridad para ir modificándolo en función de las nece-
sidades. Así pues, la evaluación y el tratamiento constituyen
un proceso sistemático, dinámico y continuado dentro del
abordaje asistencial.
Evaluación secundaria
Una vez examinados el nivel de consciencia, la vía respirato-
ria, la respiración, la circulación y la perfusión del paciente,
comienza la evaluación secundaria. En los pacientes médicos,
se tomarán las constantes vitales y se efectuará la anamnesis
antes de proceder a la exploración física. Según la gravedad
del trastorno, la disponibilidad de personal sanitario y el
tiempo estimado de traslado hasta el centro sanitario ade-
cuado, la exploración física se podrá realizar en el escenario
o de camino hacia el centro receptor.
Asimismo, en función de los factores señalados, el estado
del paciente podrá permitir una exploración física orientada,
● Gorgoteo. Siempre que escuche un gorgoteo, ¡aspire!
● Estridor. El estridor es un ruido inspiratorio fuerte, de alta
tonalidad, que indica que la vía respiratoria superior se encuen-
tra parcialmente obstruida por una infección o un cuerpo
extraño.
● Sibilancia. La sibilancia es un sonido musical, de tonalidad alta,
que denota la tumefacción y constricción de los bronquios. El
sonido sibilante suele escucharse en la inspiración, cuando el
aire atraviesa las estructuras bronquiales estrechadas. Las
pequeñas vías respiratorias afectadas por enfermedades como
el asma y la anafilaxia pueden emitir sibilancias.
● Estertores o crepitantes. Los estertores o crepitantes son ruidos
respiratorios húmedos que se auscultan en la inspiración. Es
difícil que el paciente aclare este ruido con la tos. Los esterto-
res y los crepitantes suenan como el roce del celo entre los
dedos. El sonido húmedo procede de los alvéolos, parcial-
mente llenos de líquido.
● Roncus. Los roncus son ruidos de vibración fuerte generados
por el flujo del aire a través del moco o alrededor de una obs-
trucción. Se auscultan durante la inspiración y la espiración y
suelen deberse a la presencia de líquido en las grandes vías
respiratorias. Los roncus constituyen un signo de enfermedad
pulmonar obstructiva crónica o de un proceso infeccioso
como la bronquitis.
CUADRO 16 Ruidos respiratorios patológicos
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una exploración rápida de la cabeza a los pies o una exploración
extensa. El tiempo invertido en la exploración y su minuciosi-
dad se relacionarán directamente con el ámbito de su ejercicio
como profesional de la salud, con el estado del paciente y con
los instrumentos diagnósticos disponibles en ese momento
(p. ej., martillo de reflejos, otoscopia, oftalmoscopio).
Constantes vitales■
Las constantes vitales constituyen el primer elemento de la
evaluación secundaria y, tradicionalmente, abarcan el pulso,
la respiración, la temperatura corporal y la presión arterial.
Deberá medir estos parámetros de forma frecuente y conti-
nuada. Aun cuando la presentación cardinal no haga sospe-
char una amenaza inmediata, el estado del paciente se puede
deteriorar. Establecer las constantes vitales basales y estar
alerta de signos de empeoramiento durante la monitorización
ayuda a reconocer en seguida cualquier cambio desfavorable.
Aunque el estado del paciente permanezca estable y sin
urgencia, las constantes vitales resultan indispensables para
la toma correcta de decisiones clínicas. Las constantes vitales
ayudan a establecer el diagnóstico específico y a formular un
plan de tratamiento que pueda resultar eficaz.
Pulso
Los pacientes con una posible urgencia médica requieren un
examen de los pulsos centrales y periféricos. Hay que examinar
la frecuencia, la regularidad y la calidad (v. «Técnicas de explo-
ración»). Los hallazgos anómalos podrían exigir la aplicación
precoz de la monitorización electrocardiográfica (ECG).
Respiración
El trabajo respiratorio se calificará en función de su simetría,
profundidad, frecuencia y calidad (fig. 1-15). Véase anterior-
mente el apartado «Respiración» para una exposición deta-
llada de este tema.
Temperatura
La temperatura se puede tomar en la boca, el recto, el tímpano
o la axila, dependiendo de las lesiones, la edad y el nivel de
consciencia del paciente. Algunos pacientes con un nivel de
consciencia disminuido se encuentran demasiado agitados
para un registro oral. Los traumatismos faciales, entre otros,
pueden impedir la aplicación de un termómetro oral. Otra
forma de evaluar la temperatura consiste simplemente en
tocar la piel (v. tabla 1-1).
Asegúrese de inspeccionar la piel en busca de diaforesis
(sudoración) y de examinar el color y el lecho ungueal
(relleno capilar). La piel debe estar seca al tacto, ni fría ni
caliente. Si el paciente no tiene la piel seca, rosada y caliente,
deberá examinar la causa de esa perfusión anómala. En «Téc-
nicas de exploración», más adelante en este capítulo, se
ofrece información detallada sobre la evaluación del color y
de la temperatura de la piel.
La hipertermia se puede deber a una sepsis (infección) o
al uso de medicamentos como los antibióticos, los opiáceos,
los barbitúricos y los antihistamínicos. Otras causas de fiebre
son los ataques cardíacos (infarto), el ictus, el síncope por
calor, el golpe de calor y las quemaduras. La hipotermia
puede producirse por exposición, shock, consumo de alcohol
u otras drogas, hipotiroidismo o quemaduras graves que
impiden la regulación de la temperatura corporal. El entorno,
tanto si está demasiado caliente, frío o húmedo, puede alterar
la temperatura corporal del paciente y deberá tenerse en
cuenta al evaluar las constantes vitales.
Presión arterial
La evaluación de esta constante proporciona una estimación
del estado de perfusión del paciente y permite reconocer el
A
CLAVE:
Ruidos broncovesiculares
de los bronquios principales
Murmullo vesicular en los
bronquios más pequeños,
bronquíolos y lóbulos
Bronquial sobre la tráquea
B
■ Figura 1-15 Ruidos auscultatorios esperados. A. Proyección
anterior. B. Proyección posterior. (Tomado de Sanders MJ: Mosby’s
paramedic textbook—revised reprint, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)
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21Evaluación secundaria
pulso paradójico y la presión diferencial. La presión arterial
es la tensión que la sangre ejerce sobre las paredes arteriales
y se calcula por medio de esta ecuación:
Presión arterial = flujo × resistencia
Si se alteran el flujo o la resistencia, la presión arterial
aumentará o disminuirá. La resistencia aumenta cuando hay
vasoconstricción, lo que incrementa la presión arterial; esta
desciende cuando hay vasodilatación, donde la resistencia
periférica disminuye.
Un paciente con una enfermedad cardiovascular o un tras-
torno pulmonar potencialmente mortal, por ejemplo una
embolia de pulmón o un neumotórax a tensión, presentará
un pulso paradójico. El pulso paradójico es una irregularidad
que ocurre cuando la presión sistólica desciende más de
10mmHg durante la inspiración, y se debe a las diferencias
en la presión intratorácica durante la respiración, por ejemplo
el retorno de la sangre a los pulmones como consecuencia de
insuficiencia cardíaca.
Se tomará la presión arterial basal durante el contacto
inicial con el paciente. Mientras se trata al paciente en el
entorno prehospitalario, se medirá la presión arterial al menos
dos veces. En condiciones ideales, el segundo registro se
tomará una vez que el paciente esté en la ambulancia o en
cualquier otro medio de transporte. La tercera medición se
registrará de camino al centro receptor. La presión arterial
inicial se tomará manualmente, pero las siguientes medidas
se pueden efectuar con un aparato automático (fig. 1-16).
Las constantes vitales proporcionan información esencial
para formular una impresión más orientada del estado del
paciente y de sus necesidades. Si el paciente tiene alterado el
nivel de consciencia, se examinarán también las pupilas y se
realizará un examen neurológico rápido al tomar las cons-
tantes vitales. Además, se explorarán la función motora y la
sensitiva, los pulsos distales y el relleno capilar. No olvide
realizar un test rápido de glucemia capilar.
Las consideraciones fundamentales para iniciar la aten-
ción en el escenario, antes de preparar al paciente para el
traslado, se basan en la confirmación o la exclusión de
condiciones que amenacen la vida y la valoración de tras-
tornos urgentes o no urgentes. La modificación o el esta-
blecimiento de una nueva pauta asistencial dependerán de
la información continua que se recoja durante la evalua-
ción secundaria.
Recogida de la historia clínica■
Si el paciente presenta una urgencia médica, la anamnesis se
puede efectuar antes que la exploración física. La presenta-
ción cardinal del paciente dictará si se puede hacer o no en
este orden (primero la exploración física). Lo importante es
realizar una evaluación minuciosa. Muchas pruebas diagnós-
ticas se solicitan a raíz de la información adicional obtenida
durante la entrevista con el paciente. Una entrevista eficiente,
sistemática y amplia ayuda a descartar diagnósticos, estable-
cer el diagnóstico de presunción y determinar las medidas
terapéuticas oportunas.
Enfermedad actual
La anamnesis de la enfermedad actual se puede obtener con
la regla OPQRST, que se resume en el cuadro «Repaso rápido»
y se analiza en detalle a continuación. Este instrumento
permite definir el motivo de consulta del paciente y centrarse
en los componentes esenciales de la evaluación.
Comienzo y origen Primero, determine el momento de apa-
rición y el origen del dolor o de la molestia (fig. 1-17).
Averigüe qué estaba haciendo el paciente cuando empezaron
los síntomas. Pregunte por anteriores episodios parecidos. El
siguiente interrogatorio le ayudará a obtener dicha informa-
ción (adáptelo, según le convenga, si no puede hablar direc-
tamente con el paciente):
● Averigüe qué estaba haciendo el paciente cuando empe-
zaron los síntomas. Un dolor o molestia durante el
ejercicio puede tener un origen distinto al que aparece
en reposo.
Enfermedad actual: OPQRST
Para evaluar la causa de la lesión o la enfermedad del paciente
debe saber qué fue lo que motivó su aparición y cuándo,
dónde y con qué intensidad siente el paciente el dolor. La regla
OPQRST le ayuda a recordar las preguntas necesarias para
obtener del paciente las respuestas más pertinentes:
● Comienzo (Onset): ¿cuándo comenzó el dolor o la molestia?
● Paliación/provocación: ¿hay algo que haga que el dolor
mejore o empeore?
● Calidad (Quality): descripción del dolor (urente, punzante,
sordo, molesto, como un puñal).
● Irradiación/dolor referido/región (Radiation): ¿el dolor se
mueve o permanece localizado?
● Gravedad (Severity): califique el dolor o la molestia sobre una
escala de 0 a 10.
● Tiempo/duración: ¿cuánto tiempo lleva con el dolor o la
molestia?
■ Figura 1-16 Medidor electrónico de la presión arterial.
(Tomado de Sanders MJ: Mosby’s paramedic textbook—revised reprint,
ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)
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● Averigüe si los síntomas comenzaron de forma gradual
o repentina.
● Identifique cualquier síntoma asociado que pueda
revelar la gravedad del problema e indicar los sistemas
corporales afectados. Los síntomas asociados de impor-
tancia comprenden:
● Dificultad respiratoria
● Falta de aire
● Dolor con la inspiración profunda
● Dolor u opresión torácicos
● Palpitaciones
● Náuseas o vómitos
● Síncope (desmayo)
● Acorchamiento u hormigueo
● Indigestión (dolor epigástrico, dolor abdominal o
flatulencia)
● Confusión o desorientación
● Malestar general
● Evalúe cualquier otra información aportada por los
testigos.
● Averigüe si el paciente ha sufrido anteriormente sín-
tomas parecidos. Pregunte si el paciente acude a
algún médico y, en tal caso, cuándo realizó la última
visita. Pregunte por la medicación prescrita y otros
tratamientos.
Paliación y provocación La paliación y la provocación se
refieren a los factores que podrían mejorar o empeorar los
síntomas del paciente. Un paciente cuyo motivo de consulta
sean, por ejemplo, los mareos, podría decir que mejoran al
tumbarse y empeoran al levantarse bruscamente de la cama.
Calidad La percepción que el paciente tiene de la calidad
del dolor o de la molestia puede resultar una clave diagnóstica
fundamental. Pida al paciente que describa el dolor o la
molestia. Suelen describirse como «agudo», «sordo», «des-
garrador», «aplastante», «opresivo» y «en puñalada». La des-
cripción del paciente puede revelar si el dolor es de origen
visceral o somático, lo que ayuda a establecer el diagnóstico
diferencial. El dolor visceral proviene de los órganos internos
y suele resultar ambiguo y difícil de localizar, mientras que
el somático se localiza con bastante precisión y tiene más
posibilidades de resultar agudo o punzante. Examine si la
molestia es constante o solo ocurre de manera intermitente,
bien al azar o con determinados patrones o movimientos res-
piratorios, lo que podría constituir un indicio clave del
aparato corporal afectado y de la gravedad de la causa. Además
de la paliación y la provocación, el modo en que un paciente
describe la calidad del dolor o de la molestia indica también
el sistema corporal afectado. Apunte entre comillas el modo
exacto en que el paciente describe sus síntomas.
Dolor irradiado o referido/región La región y el dolor refe-
rido o irradiado se asocian a la localización del dolor o de la
molestia. Pida al paciente que señale la zona dolorida y que
indique si el dolor se irradia o se mueve en cualquier direc-
ción (fig. 1-18 y cuadro 1-7). Trate de averiguar si el dolor es
referido, por ejemplo distensión abdominal con dolor en el
hombro (signo de Kehr).
Gravedad Pida al paciente que califique el nivel del dolor
o de la molestia sobre una escala de 1 a 10, donde 1 es una
molestia o dolor mínimos y 10 el máximo. Esta escala numé-
rica suele utilizarla el personal de los servicios de urgencia y
hospitalario. La descripción por parte del paciente de la
intensidad del dolor no solo ayuda a delimitar el origen, sino
O—Comienzo (Onset )
P—Provocación
Q—Calidad (Quality )
R—Irradiación (Radiation)
S—Gravedad (Severity )
T—Tiempo
■ Figura 1-17 OPQRST. (Tomado de Shade BR, Collins TE, Wertz
EM, et al: Mosby’s EMT-Intermediate textbook for the 1999 National
Standard Curriculum, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)
Localización Órgano
Dolor en el hombro
izquierdo
Irritación diafragmática
(sangre o aire por rotura de
otras estructuras
abdominales como los
ovarios), rotura esplénica,
infarto de miocardio
Dolor en el hombro
derecho
Irritación hepática, dolor en
la vesícula biliar, irritación
diafragmática
Dolor en la escápula
derecha
Hígado y vesícula biliar
Epigastrio Estómago, pulmones,
corazón
Ombligo Intestino delgado, apéndice
Espalda Aorta, estómago y
páncreas
Desde los flancos a las ingles Riñones, uréter
Perineo Vejiga
Suprapúbico Vejiga, colon
CUADRO 17 Dolor referido
C0005.indd 22C0005.indd 22 3/17/12 11:27:33 AM3/17/12 11:27:33 AM

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