un enfoque en los pacientes lactantes sibilantes

1. Sibilancias recurrentes
en los primeros años de
vida
Dr Orlando Mizar De La Hoz.
Residente de pediatria
Universidad de cartagena 2011
Úbeda Sansano MI, Murcia García J, Castillo Laita JA. Sibilancias
recurrentes en los primeros años de vida. Manejo en atención
primaria. Documentos técnicos del GVR (publicación DT-GVR-4)
[consultado dia/mes/año]. Disponible en:
www.aepap.org/gvr/protocolos.htm

2. ¿Sibilancias o asma?
• Grupo heterogéneo de pacientes con
factores de riesgo y pronóstico diferentes.
• Limitación de pruebas diagnósticas para
asma.
• Task Force European Respiratory Society
(ERS).

3. Patrones de sibilancias
• Cohorte de Tucson: precoces transitorias,
persistentes no atópicas y persistentes
atópicas o asma
• ERS: propone nueva clasificacion.
• Duración: transitorias, persistentes o de
comienzo tardío
• Patrón temporal: episódicas desencadenadas
sólo por virus o las producidas por múltiples
desencadenantes Martinez FD, Godfrey S. Management of wheezing in
infants and preschool children. En: Martinez FD, Godfrey
S, edit. Wheezing disorders in the preschool child. New
York: Martin Dunitz, 2003; p.123-142

4. Martinez FD, Godfrey S. Management of wheezing in infants and
preschool children. En: Martinez FD, Godfrey S, edit. Wheezing
disorders in the preschool child. New York: Martin Dunitz, 2003;
p.123-142

5. Utilidad del índice predictivo de asma
• Herramienta sencilla que ayuda predecir la
evolución y tomar decisiones terapéuticas en los
pacientes menores con sibilancias recurrentes.
• El IPA es positivo si existe al menos un criterio
mayor o dos menores (sensibilidad 77%
especificidad 68%).
• Niños con IPA positivo tienen 7 veces más riesgo de
tener asma.
• Síntomas poco después de nacer ? pensar en otras
patologías distintas.

6. Indice predictor de asma
Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD. A clinical index to define risk of asthma in young children with
recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:1403-1406
GuilbertTW, Morgan WJ, Zeiger RS, Bacharier LB, Boehmer SJ, Krawiec M, et al. Atopic characteristics of children with recurrent wheezing
at high risk for the development of childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2004; 14:1282-1287.

7. ¿Cómo evaluar a un niño con sibilancias
en los primeros años de vida?

8. TRATAMIENTO
RECOMENDACIONES NO FARMACOLÓGICAS
Importancia de la educación
• Programas educativos
• Adquisición de habilidades para la administración del tto.
• Planes escritos para reconocer los síntomas y el control .
• Adiestrar siempre a los cuidadores en la técnica inhalatoria.

9. TRATAMIENTO
RECOMENDACIONES NO FARMACOLÓGICAS
Medidas preventivas
• Tabaco
• Alimentación
• Vacuna antigripal

11. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE
MANTENIMIENTO
¿Cuándo iniciarlo?
-Precisan tratamiento sintomático con
broncodilatadores más de 2 veces/semana durante un
mes.
- Han tenido al menos 4 episodios de sibilancias en el
último año y el IPA es positivo.
- Han tenido al menos 2 exacerbaciones de asma que
requirieron corticoides sistémicos en los últimos 6
meses.
National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3:Guidelines for the
Diagnosis and Management of Asthma. 2007

12. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE
MANTENIMIENTO
¿Qué fármaco utilizar?
• Corticoides Inhalados
• Inhibidores de los leucotrienos
Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro-Rodriguez JA, Custovic A. et al. Definition,
assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based
approach. Eur Respir J. 2008; 32:1096-1110
Castillo JA, De Benito J, Escribano A, Fernández M, García de la Rubia S Garde J y col.
Consenso sobre tratamiento del asma en pediatría. An Pediatr (Barc) 2007; 67:253-273

13. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE
MANTENIMIENTO
Corticoides Inhalados (CI)
• Indicados para controlar niños con sibilancias
frecuentes o persistentes
• Favorecen el control de los síntomas, la calidad de vida, la
función pulmonar y reducen la hiperreactividad bronquial
y marcadores de inflamación de la vía aérea 1
• No modifican la historia natural de la enfermedad
•Sibilancias desencadenadas exclusivamente por virus
(-)
• Se pueden realizar ensayos terapéuticos en los lactantes.

14. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE
MANTENIMIENTO
Inhibidores de los leucotrienos.
• Preescolares con sibilancias recurrentes desencadenadas
por infecciones víricas.
• Considerar en lactantes y preescolares con sibilancias
producidas por múltiples desencadenantes o con IPA
positivo
• Tratamiento estacional.
• Empleo episodico

15. Castillo JA, De Benito J, Escribano A, Fernández M, García de la Rubia S Garde J y col. Consenso sobre tratamiento del asma en pediatría. An Pediatr (Barc)
2007; 67:253-273 .

17. Tratamiento del episodio agudo
Consideraciones generales
• El tratamiento farmacológico debe administrarse de forma precoz tras el
diagnóstico correcto y dependerá de los síntomas y gravedad.
• La pulsioximetría es la única prueba para la monitorización en esta edad.
• Pulsioxímetro permite clasificar la gravedad y evaluar la evolución clínica
tras el tratamiento.
• La vía inhalada es de elección para administrar los broncodilatadores.
• La vía oral se considera de elección para el uso de corticoides sistémicos.
• Los dispositivos inhaladores en cartucho presurizado o de dosis medida
(MDI) se utilizarán siempre con una cámara espaciadora adaptada a la
edad del niño

18. Tratamiento del episodio agudo
Consideraciones generales
• Cuando se utiliza un dispositivo MDI, nunca pulsar de forma
simultánea varias dosis.
• En los episodios agudos debe evaluarse la necesidad de iniciar
tratamiento controlador o de mantenimiento.
• Comprobar que la adherencia, la técnica inhalatoria y las medidas
de evitación de desencadenantes sean correctas.
• Utilizar la pauta de tto. más simple posible.
• Plan de tratamiento por escrito domiciliario.
• Seguimiento programado estrecho en 24-48 horas

19. Tratamiento del episodio agudo
Tratamiento farmacológico
El abordaje terapéutico debe basarse en la
gravedad del episodio agudo

22. Tratamiento del episodio agudo
Tratamiento farmacológico
• Los β2-agonistas de acción rápida son el tratamiento
broncodilatador de primera línea
• Respecto a la utilidad de los β2-agonistas de acción rápida en los
menores de 2 años hay datos contradictorios
• La vía inhalatoria es la de elección
• Uso del inhalador presurizado con cámara espaciadora es tan
efectiva (o más) como los nebulizadores en el tratamiento del
episodio agudo y origina menos efectos secundario.
• El tratamiento nebulizado se reservará para situaciones graves

23. Tratamiento del episodio agudo
Tratamiento farmacológico
• Bromuro de Ipratropio: su empleo se justifica en el
tratamiento de la crisis moderada o grave + B2
• No hay suficiente evidencia para recomendar corticoides
inhalados a altas dosis ni duplicar la dosis usada
• Oxígeno: Se debe administrar en todos los pacientes con
Saturación de 02 <94% o en todos si no hay
pulsioximetro.
• No son útiles mucolíticos, antihistamínicos, fisioterapia
torácica ni antibióticos

24. Tratamiento del episodio agudo
Tratamiento farmacológico
Corticoides sistémicos:
• Son igual de efectivos cuando se utilizan ciclos de 3 ó 5 días
• Los corticoides orales se pueden suspender sin reducir la dosis si se
mantienen menos de 10 días.
• No se han encontrado diferencias, en la utilización de los diversos
corticoides.
• No existen suficientes datos para recomendar el tratamiento con
corticoides orales a criterio de los padres en las reagudizaciones
• La administración de ciclos cortos de corticoides orales repetidos (3
ciclos en el último año) no se asocia con alteraciones del metabolismo
óseo, de la densidad mineral ósea o de la función adrenal35

25. Tratamiento del episodio agudo según
la gravedad

26. Tratamiento del episodio agudo según
la gravedad

27. Tratamiento del episodio agudo según
la gravedad