La atención de urgencias Sangramiento Digestivo Alto y Bajo modulo 2. Plan de estudio en medicina interna.

1. LA ATENCIÓN DE URGENCIAS
PLAN DE ESTUDIOS DE LA ESPECIALIDAD EN MEDICINA INTERNA
MÓDULO 2 Revisión Bibliográfica
Dr. Orlando Martínez Oliva
octubre 2019 HCQDME

2. MÓDULO 2: LA ATENCIÓN DE URGENCIAS
2.1 Cuerpo de Guardia.
2.2 Terapia Intermedia.
2.3 Medicina Intensiva.

3. CUERPO DE GUARDIA
PLAN TEMÁTICO: FUNCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA

4. CONTENIDOS
 Crisis aguda de Asma Bronquial. Insuficiencia
respiratoria del adulto.
 Infarto Miocárdico.
 Crisis hipertensivas.
 Arritmias.
 Dolor Torácico.
 Insuficiencia cardíaca y Edema Agudo del
Pulmón.
 Diabetes Mellitus. Descompensación y Comas.
 Accidentes Cerebrovasculares; conducta ante un
Ictus.
 Paro cardíaco y respiratorio.
 Tromboembolismo pulmonar y Cardiopatía
pulmonar hipertensiva descompensada.
 Dolor abdominal agudo
 Conducta ante una diarrea aguda.
 Conducta ante una anuria.
 Trastornos del Equilibrio Hidromineral y Ácido
Básico.
 Meningoencefalitis. Diagnóstico y Conducta.
 Síndrome febril. Paciente febril. Patogenia.
Huésped inmunodeprimido.
 Prevención y control de las enfermedades
adquiridas en el hospital.
 Sangramiento digestivo alto y bajo. Conducta a
seguir.
 Shock.
 Urgencias médicas en las pacientes embarazadas.
 Principios éticos con los pacientes de urgencia y
sus familiares.
 Bibliografía recomendada

5. SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO Y BAJO. CONDUCTA A
SEGUIR.
PLAN TEMÁTICO: FUNCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA

6. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
La hemorragia digestiva (HD) es toda pérdida de sangre que
proceda del tubo digestivo. Constituye una enfermedad muy
frecuente en los servicios de Urgencias, con una tasa de mortalidad
entre 5-10%, dependiendo de la comorbilidad, edad, cuantía del
sangrado y etiología.
Según su localización puede ser: alta (HDA), con origen máximo
hasta ángulo de Treitz, media hasta la válvula ileocecal, o baja
(HDB) al colon y recto. Aunque tiende a simplificarse inicialmente
diferenciando en alta o baja en relación al ángulo de Treitz

7. FORMAS DE PRESENTACIÓN:
• Hematemesis: vómito de sangre fresca o restos hemáticos digeridos (posos de café). Sugiere
HDA, pero hay que descartar origen respiratorio (hemoptisis) u ORL tratándose de sangre
deglutida.
• Melenas: heces negras, brillantes, pastosas, pegajosas, malolientes, como “petróleo”. Sugiere
HDA o HDB con tránsito lento, pues para que se produzcan la sangre debe haber permanecido
al menos 8 horas en el tubo digestivo. Descartar ingesta de regaliz, morcilla, calamares en su
tinta, sales de bismuto, tratamiento con hierro... que tiñen las heces.
• Hematoquecia: heces sanguinolentas. Sugiere HDB o HDA con tránsito rápido, en este caso
hay que tener especial cuidado porque puede indicar pérdida importante de sangre de más de 1
litro en menos de 1 hora.
• Rectorragia: sangre roja por el ano. Indica HDB, principalmente de recto y colon, sin descartar
que pueda provenir de tramos más proximales si el sangrado es intenso y el tránsito muy rápido

8. ETIOLOGÍA
Entre las causas más frecuentes de HDA se encuentran:
úlcus gastroduodenal (30-70%), tumores
gástricos/esofágicos, varices esofágicas (12-30%), lesiones
agudas de la mucosa gástrica (10-15%), síndrome de
Mallory Weiss (5-8%), esofagitis péptica (4%), causas
vasculares: Dieulafoy (0,6%), Rendu Osler (0,9%),
coagulopatías.

9. ATENCIÓN EN URGENCIAS DE LA HDA
1. Valoración del estado hemodinámico.
2. Comprobar sangrado digestivo, localización,
etiología probable.
3. Tratamiento de urgencia y valoración de ingreso
1… 2… 3…

10. VALORACIÓN DEL ESTADO HEMODINÁMICO
1. Valoración del estado hemodinámico
Lo primero (previo a la anamnesis) y fundamental es valorar los signos vitales:
presión arterial, frecuencias cardiaca y respiratoria, Tª, saturación de O₂ y
signos de perfusión periférica, hidratación y coloración mucocutánea. Coger
una o dos vías venosas periféricas para reponer volumen si fuera necesario.
Vigilar periódicamente la situación hemodinámica durante su estancia en
Urgencias, para reponer líquidos si necesario y ajustar tratamiento.
Debe mantenerse vigilancia estrecha, dado que cualquier hemorragia de la
que se desconoce la causa puede evolucionar a shock hipovolémico en
cualquier momento, por lo que no debe pasar a observación en situación de
inestabilidad.

11. HDA GRAVE O MASIVA / MEDIDAS
Ante una HDA grave o masiva debemos tomar las siguientes medidas:
1. Canalizar DOS VÍAS VENOSAS periféricas de grueso calibre. Si el paciente es
cardiópata, nefrópata o entra en shock, es recomendable canalizarle una vía
venosa central para medir la presión venosa central (PVC).
2. REPONER VOLUMEN con cristaloides (suero salino al 0,9%, suero glucosado
5%, suero glucosalino). Si PAS < 100 o shock, utilizar coloides artificiales
(hidroxietilalmidón al 6% a chorro), ya que aumentan la expansión de plasma
con poco líquido y disminuyen el riesgo de sobrecarga hídrica. Los coloides
naturales (plasma fresco congelado y seroalbúmina) no son recomendados
como expansores plasmáticos en la HDA. El objetivo es mantener la PAS > 100
mmHg y presión venosa central (PVC) > 5.

12. TRANSFUSIÓN
3. TRANSFUSIÓN (necesario consentimiento informado).
• Urgente: sin cruzar, sangre total isogrupo, o excepcionalmente O–, sólo si se trata de una hemorragia masiva.
• No urgente: tras pruebas cruzadas, concentrados de hematíes en pacientes estables hemodinámicamente si Hb
(Hemoglobina) < 7 g/dL o Hto (Hematocrito) < 21%.
• Sí Hb 7-10 mg/dL o Hto 21-30%, estables: transfundir solo considerando otros factores como edad, enfermedad
de base que no permita correr riesgos (cardiopatía isquémica,. insuficiencia cardiaca congestiva, hipoxia cerebral,
etc) y las posibilidades de resangrado.
• Sí Hb > 10 mg/dL o Hto > 30%: no suelen requerir transfusión (valorar individualmente).
• Transfusión de plasma fresco o plaquetas: únicamente si hay alteraciones de la coagulación (1 unidad de plasma
fresco congelado por cada 4 concentrados de hematíes), o hay trombopenia importante (< 50.000 plaquetas),
respectivamente. En los pacientes con tratamiento anticoagulante oral, el manejo dependerá de la cuantía de la
hemorragia: si
es leve se debe suspender o disminuir la dosis (valorando el riesgo trombótico); si es moderada se debe
administrar vitamina K oral o intravenosa (Konakion® ampollas de 10 mg cada 24 h); en hemorragias graves o
sangrado activo se debe administrar PFC (15-30 ml por kg de peso) y vitamina K intravenosa (10 mg) a pasar en
20 min. En pacientes portadores de válvula cardiaca metálica se debe evitar el uso de vitamina K ya que parece
elevar el riesgo trombótico. En pacientes anticoagulados con heparinas de bajo peso molecular, se debe
suspender su administración. En aquellos anticoagulados con heparina no fraccionada, en caso de hemorragia
moderada o grave se debe antagonizar el efecto de la heparina con sulfato de protamina (dosis repetidas de 20
mg en infusión lenta hasta el cese de la hemorragia o la corrección del tiempo de cefalina o TTPa).

13. CONDUCTA
4. PACIENTE SEMIINCORPORADO, para evitar vómitos y aspiraciones.
5. SONDA NASOGÁSTRICA (SNG) en aspiración (aunque su uso es
cada vez más debatido).
6. ELECTROCARDIOGRAMA (ECG), SONDA VESICAL Y OXÍGENO, éste
mejor a través de gafas nasales porque la mascarilla podría facilitar la
aspiración pulmonar si existe hematemesis. Intubación si el paciente
tiene bajo nivel de consciencia (encefalopatía, alcoholismo, ancianos)
para evitar aspiraciones.

14. COMPROBACIÓN DEL SANGRADO DIGESTIVO, LOCALIZACIÓN Y
ETIOLOGÍA
2. Comprobación del sangrado digestivo, localización y etiología
2.1. Historia clínica
Antecedentes personales:
• Historia de dispepsia ulcerosa, reflujo, insuficiencia renal crónica
(mayor riesgo de esofagitis, duodenitis, angiodisplasias), estenosis
aórtica (mayor riesgo de angiodisplasias), cirugía abdominal previa
o HDA previa (hasta el 60% resangrarán de la misma lesión).
• Etilismo, cirrosis, hábitos tóxicos.
• Coagulopatías o tratamiento con anticoagulantes.
• Síndrome constitucional, neoplasias.

15. HISTORIA ACTUAL:
Historia actual:
Características del sangrado, tiempo transcurrido, síntomas
desencadenantes (vómitos, estrés, etc.) y acompañantes (disfagia,
dolor, pirosis, acidez, cambios en el ritmo intestinal, síndrome
constitucional o síntomas de hipovolemia).
Es importante saber si existe ingesta de AINEs, corticoides,
alcohol, cáusticos u otros gastroerosivos y descartar ingesta de
hierro o alimentos que puedan causar falsas melenas.

16. EXPLORACIÓN:
• Debemos prestar atención a las cifras de PA, FC, FR, Tª, Sat O2,
nivel de consciencia, signos de deshidratación, palidez mucocutánea
e hipoperfusión periférica.
• Buscaremos estigmas de hepatopatía crónica: telangiectasias,
hipertrofia parotídea, eritema palmar, ginecomastia, etc. Asimismo
nos fijaremos en posibles manchas melánicas, púrpuras palpables,
etc. Un dolor abdominal agudo con datos de irritación peritoneal
(¨vientre en tabla¨) debe hacer sospechar perforación.
Descartaremos masas y visceromegalias. Los ruidos hidroaéreos
suelen estar aumentados.

17. • Tacto rectal (siempre): valoraremos la existencia de
melenas, hematoquecia, hemorroides y masas. Si es
negativo no descarta hemorragia, ya que puede haber
comenzado recientemente.
• Sonda nasogástrica: lavados con suero salino fisiológico y
aspirar. No emplear lavados con suero frío, puesto que no
tienen eficacia hemostática demostrada y pueden agravar el
shock.

18. LAVADOS CON SUERO SALINO FISIOLÓGICO Y ASPIRAR
1. Identificamos y localizamos el sangrado, según el aspirado:
– Sanguinolento: confirma HDA activa.
– Posos de café: confirma HDA activa y orienta a inactividad, aunque
no descarta sangrado activo en puntos más bajos.
– Limpio: descarta hemorragia activa en esófago y estómago, pero
no en duodeno (barrera mecánica del píloro o edema pilórico por
úlcera bulbar).
2. Puede servirnos de guía si se reproduce el sangrado.
3. Eliminamos los restos de sangre facilitando la endoscopia
posterior.
4. Evitamos el riesgo de broncoaspiración

19. ¿QUÉ HACEMOS CON LA SNG?
Según cómo sea el aspirado:
• Limpio: retirarla.
• Posos de café y no se va a realizar endoscopia urgente: lavados y
retirar.
• Sangre fresca o posos de café y se va a realizar la endoscopia
urgente: mantenerla realizando lavados y con aspiración continua
hasta la realización de la endoscopia.
La presencia de varices esófago-gástricas no constituye una
contraindicación para la colocación de una SNG.

20. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
2.2. Pruebas complementarias
• Sistemático de sangre: la Hb y el Hto orientan sobre el volumen de pérdidas, pero pueden ser
normales si el sangrado es agudo (< 24 h.). El Hto comienza a descender y alcanza los niveles más bajos
a las 24-72 horas, reflejando entonces las pérdidas con fiabilidad. El VCM bajo indica pérdidas crónicas.
• Puede existir leucocitosis por estrés. Pediremos control analítico para las siguientes horas o para el día
siguiente, dependiendo de la gravedad de la HDA.
• Estudio de coagulación: para descartar coagulopatías.
• Iones: el sodio y el potasio pueden aumentar por deshidratación.
• Urea: aumenta 2-3 veces en la HDA por 2 factores: hipovolemia y la absorción intestinal de los
productos nitrogenados procedentes de la digestión de la sangre. Normal en HDB. Pediremos creatinina
si existe sospecha de insuficiencia renal. Tiende a normalizarse con el cese del sangrado (48-72 horas).
Cociente urea/creatinina > 100.
• ECG y CPK: para descartar cardiopatía isquémica.
• Radiografía de tórax y abdomen: para descartar perforación (neumoperitoneo).
• ENDOSCOPIA ORAL: se realizará de forma urgente si hay inestabilidad hemodinámica o signos de
sangrado activo, en las primeras 6 horas si el origen sospechado está relacionado con la hipertensión
portal (HTP) y en las primeras 24 h en los casos restantes.

21. CONTRAINDICACIONES PARA LA ENDOSCOPIA ORAL
– Absolutas: negativa de paciente, shock inadecuadamente resucitado, subluxación atloaxoidea,
aneurisma disecante de aorta.
– Relativas: deterioro grave del estado de consciencia, disfagia alta sin radiología previa,
insuficiencia cardiorrespiratoria grave, IAM en los últimos 7 días, cirugía toracoabdominal
reciente, cirugía en la región cervical, falta de colaboración del paciente.
– Se deben aportar al endoscopista los datos clínicos y analíticos antes de realizar la endoscopia.
– El paciente debe firmar el consentimiento informado (un familiar directo si no pudiese firmar el
mismo).
– La endoscopia se puede realizar si la situación hemodinámica lo permite; si coma o
insuficiencia respiratoria: intubación y realización en quirófano.
– La endoscopia es diagnóstica, pronóstica y terapéutica. Permite identificar el punto de
sangrado, realizar hemostasia y determinar las características de la lesión que orientan hacia el
riesgo de recidiva, tal como se refleja en la clasificación de Forrest (Tabla 46.1).

23. • Gammagrafía con hematíes marcados con tecnecio 99 (Tc 99): detecta sangrados de escasa
cuantía (0,1 ml/min) y es más sensible que la arteriografía a la hora de localizar sangrados
activos. Sin embargo, no permite realizar maniobras terapéuticas.
• Arteriografía: localiza con mayor seguridad que la gammagrafía el punto de sangrado, pero
requiere sangrados activos de mayor cuantía (mayores de 0,5-1 ml/min). Permite maniobras
terapéuticas (inyección intraarterial de vasopresina o embolización de las arterias sangrantes).
Sus principales indicaciones son la hemorragia activa persistente en la que no se ha podido
demostrar el origen del sangrado en endoscopia, el resangrado grave y el segundo resangrado
tras tratamiento endoscópico en pacientes con elevado riesgo quirúrgico.
• Tomografía axial computarizada (TAC): muy útil en la sospecha de fístula aortoentérica. •
Laparotomía: se avisará al cirujano de guardia si la hemorragia es masiva o no se consigue la
hemostasia tras la endoscopia o arteriografía. La imposibilidad de practicar endoscopia no debe
retrasar la intervención.

24. TRATAMIENTO DE URGENCIA
3.1. Tratamiento médico urgente:
HDA NO VARICOSA (LAMG, úlcera péptica, síndrome Mallory-Weiss, esofagitis, úlceras de estrés):
• Reposo absoluto.
• Dieta absoluta salvo medicación hasta transcurridas 24 horas libres de hemorragia.
• Control de deposiciones, diuresis y constantes. Sonda urinaria si existe inestabilidad hemodinámica o mala recogida de la
orina.
• SNG. Sólo en aspiración continua cuando el endoscopista lo recomiende (por inestabilidad hemostática), o si el paciente
está estuporoso.
• Sueroterapia según edad, superficie corporal, enfermedades de base y estado del paciente (2.500-3.000 ml), alternando
suero glucosado al 5% y suero salino fisiológico al 0,9% con un promedio en suplementos de 60 mEq totales de ClK, si los
niveles de potasio son normales.
• Procinéticos: eritromicina 125 mg iv 30 min antes de la endoscopia. Debe consultarse con el endoscopista su administración.
• Antiácidos: la recomendación actual para los pacientes con úlcera péptica sangrante, al menos para los que han precisado
terapéutica endoscópica, es la administración de un IBP (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol) a dosis altas (un bolo inicial
de 80 mg seguido de
una perfusión de 8 mg/hora durante 72 horas). En nuestro hospital se tiende a emplear pantoprazol, 5 ampollas en 500 cc de
SSF 0,9% cada 24 horas (bomba de perfusión).
• Papel de H. pylori: su prevalencia en la HD es > 95% en úlcera duodenal y > 85% en la gástrica. Se ha demostrado que su
erradicación previene la recidiva ulcerosa y hemorrágica a largo plazo, por lo que resulta recomendable su diagnóstico y
tratamiento erradicador
una vez superado el episodio hemorrágico.

25. 3.2. Tratamiento endoscópico urgente. Indicaciones:
En todas las HDA clasificadas como Forrest I (a y b), IIa y IIb.
3.3. Tratamiento quirúrgico urgente. Indicaciones:
• Hemorragia masiva inicial con deterioro progresivo que precise más de 2.500 ml de sangre
24 horas.
• Hemorragia persistente (cuando en las primeras 48 horas desde el inicio del tratamiento no
consigue un periodo de 24 horas libre de hemorragia).
• Hemorragia recidivante durante el ingreso tras 2 tratamientos endoscópicos.
• Existencia de perforación u obstrucción.
• HDA secundaria a neoplasia.
3.4. Angiografía terapéutica
Consiste en la embolización selectiva mediante angiografía en los casos de tratamiento
endoscópico ineficaz y/o riesgo quirúrgico alto. Las complicaciones principales son: isquemia
mesentérica, estenosis duodenal y el infarto gástrico, hepático y esplénico.

26. HDA EN EL CIRRÓTICO (PARTICULARIDADES)
HDA EN EL CIRRÓTICO (PARTICULARIDADES) HDA secundaria a varices
esófago-gástricas (VEG)
Debe sospecharse ante todo paciente con HDA y datos que sugieran
enfermedad hepática.
En pacientes cirróticos diagnosticados de VEG ésta es la causa de la
hemorragia en el 70-90% de los casos. En aproximadamente un 40% de los
pacientes cede espontáneamente, aunque recidiva en 1/3 en las primeras
horas.
La mortalidad del primer episodio es alta (15-20%). La mayor parte de las
muertes se producen después de la recidiva hemorrágica precoz, que ocurre
en el 30-50% de los pacientes entre los 7-10 primeros días tras la hemorragia.

27. TRATAMIENTO HEMOSTÁTICO INICIAL
Tratamiento hemostático inicial:
1. MEDIDAS DE SOSTÉN como para cualquier HDA grave, pero teniendo en cuenta:
• Dificultades en canalizar vía central por coagulopatía.
• Si encefalopatía III-IV, sedación, hemorragia masiva: intubación.
• Transfusión: reservar 2-4 concentrados de hematíes.
¡Hay que tener cuidado, porque si es excesiva puede aumentar la presión portal y
favorecer la recidiva hemorrágica! (se trata de mantener el Hto alrededor del 21-25%, la Hb en torno a 7-8 g/dl
y la diuresis en 40 ml/h o mayor).
• Corrección de la coagulopatía:
– Vitamina K (1 amp = 10 mg), siendo más frecuente encontrarlo en paciente con: colestasis crónica,
malnutrición o alcoholismo (1 ampolla iv a pasar en 20 min).
– Plasma fresco congelado (vida media limitada) si alteración grave de la coagulación (T. Protrombina < 50%):
15-30 ml/kg (una bolsa contiene 250 ml) hasta que cese la hemorragia. Si no pudiese administrarse plasma
fresco (ICC descompensada, mala tolerancia, etc), se administrará una dosis de complejo protrombínico iv (20-
40 UI/Kg de peso), donde la dosis depende del INR inicial y del INR que se quiere conseguir. En nuestro
hospital contamos con el
octaplex Vial 20 ml 500 UI.
• Corrección de trombopenia (previa consulta con hematología): siendo el objetivo mantener un recuento
superior a 50.000/mm3 mientras la hemorragia esta activa.

28. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
2. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
• SOMATOSTATINA (viales de 0,25 y 3 mg): produce vasoconstricción esplácnica selectiva, disminuye el
flujo sanguíneo portal y colateral, así como la presión portal. Su efecto es más evidente con las
inyecciones en bolo. No debe mezclarse con hemoderivados (se inactiva) ni con suero glucosado
(precipita).
– Bolos: 0,25 mg (250 microgramos) cada 15 minutos (3 bolos) al inicio del tratamiento y ante una
recidiva hemorrágica.
– Perfusión continua: 6 mg en 500 ml de suero salino fisiológico cada 12 horas (500 mcg/h) durante 2-5
días, disminuyendo la dosis a la mitad cuando transcurren 24 horas sin hemorragia.
– Ha desplazado a otras terapéuticas por la ausencia de efectos colaterales importantes. El tratamiento
se iniciará en Urgencias, incluso antes de la endoscopia diagnóstica.
• El otro fármaco vasoactivo comúnmente empleado es la terlipresina, en bolos de 2 mg/4 horas hasta
lograr un periodo de 24 horas libres de sangrado y después 1 mg/4 horas hasta completar 5 días de
tratamiento. Debe emplearse con precaución en pacientes con enfermedad isquémica o cardiovascular.

29. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
La ligadura con bandas es la terapia endoscópica de elección en pacientes con hemorragia
variceal aguda, reservando la inyección de esclerosante para los casos en los que aquella no sea
técnicamente posible.
El 20-25% de las HDA en pacientes cirróticos no son por VEG, sino secundarias a gastropatía de
la hipertensión portal (HTP), úlcera péptica, LAMG o Mallory-Weiss.
4. TAPONAMIENTO ESOFÁGICO:
• Control transitorio de la HDA por compresión directa del punto hemorrágico (tratamiento de
rescate):
– Balón de Sengstaken-Blakemore para varices esofágicas.
– Balón de Linton-Nachlas para varices gástricas.
Precisa vaciamiento del contenido gástrico mediante SNG para reducir las posibilidades de
aspiración. Contraindicado en hernias hiatales grandes.
• Control de la hemorragia en el 80-90%, presentando recidiva hemorrágica al retirar el
taponamiento en el 50%

30. DERIVACIÓN PORTOSISTÉMICA PERCUTÁNEA INTRAHEPÁTICA
HDA SECUNDARIA A VARICES GÁSTRICAS:
menos frecuentes, pero de peor pronóstico cuando sangran.
5. DERIVACIÓN PORTOSISTÉMICA PERCUTÁNEA INTRAHEPÁTICA
(DPPI o TIPS):
Está indicada ante el fracaso de un segundo tratamiento endoscópico
o en la recidiva grave.

31. PROFILAXIS DE LAS COMPLICACIONES
Peritonitis bacteriana espontánea y otras infecciones bacterianas:
• La prevención de la infección bacteriana es esencial, dado que la presencia de infección se asocia tanto a un
incremento de la mortalidad (30-40%) como a un peor control de la hemorragia (cercano al 50%).
• Iniciar antibioterapia en Urgencias (antes incluso de la endoscopia).
• Norfloxacino: 400 mg/12 horas los primeros 7 días de HDA (por SNG o VO), sigue siendo
el fármaco de elección en la profilaxis de las cirrosis no descompensadas. • Ceftriaxona (1 gr iv/24 horas) es
preferible en los pacientes con cirrosis gravemente descompensada, en los que no toleren la vía oral, y en
aquellos que se encuentren en profilaxis con quinolonas.
Encefalopatía hepática:
Insuficiencia renal: corregir hipovolemia y mantener estabilidad hemodinámica. Si ascitis a tensión, evitar
paracentesis evacuadora de gran volumen (pueden evacuarse 2-3 litros).
Alcoholismo activo: tiamina (Benerva) vo o im (100-300 mg/día) y tiapride (tiaprizal) 300-1.200 mg iv.

32. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO Y BAJO . CONDUCTA A SEGUIR.

33. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS
Históricamente se ha definido la hemorragia digestiva baja (HDB) como
aquella que tenía lugar en localización distal al ángulo de Treitz, pero tras la
aparición de nuevas técnicas diagnósticas que nos permiten explorar el
intestino delgado (cápsula endoscópica y enteroscopia de doble balón) este
término queda circunscrito a la que tiene su origen en colon, siendo
denominada hemorragia digestiva media (HDM) aquella que tiene su origen
en intestino delgado. Sin embargo, a efectos prácticos, en el presente capítulo,
y de cara al manejo en Urgencias de esta patología, utilizaremos la definición
de HDB clásica. Ésta puede tener diversas formas de presentación (rectorragia,
hematoquecia o melenas).

34. EPIDEMIOLOGÍA:
Epidemiología: tradicionalmente, la HDB ha supuesto en torno al 25% de los
episodios globales de hemorragia digestiva. Este hecho está cambiando en los
últimos años por varios motivos: el envejecimiento poblacional, la disminución
de la incidencia de HDA y el aumento del uso de AINEs, antiagregantes y
anticoagulantes lo que hará probablemente que, en el futuro, la HDB acabe
siendo la principal causa de hemorragia digestiva. Afecta principalmente a
personas mayores de 65 años con múltiples comorbilidades. Entre un 80 y un
90% de las HDB se autolimitan, confiriendo a esta entidad una mortalidad baja
(2-4%), estando ésta más en relación con descompensaciones de la patología
de base de los pacientes.

35. ETIOLOGÍA
ETIOLOGÍA
Aproximadamente un 80% de las HDB tienen origen en el colon. La causa
principal de HDB en todas las edades es la patología anorrectal (hemorroides y
fisura anal). Excluyendo estas causas, en adultos y pacientes de edad avanzada,
los divertículos, la colitis isquémica y las angiodisplasias son las causas más
comunes (Tabla 47.1). En adolescentes y adultos jóvenes debemos pensar en
otras etiologías de HDB como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o el
divertículo de Meckel.
Debemos conocer además que hasta en un 10-15% de los casos la hemorragia
es de origen alto y en un 5-10% se trata de una HDM.

37. ATENCIÓN AL PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
AGUDA EN URGENCIAS
1. Estabilización hemodinámica
Lo primero que debemos hacer es valorar el estado hemodinámico del paciente para clasificarlo según
la gravedad del cuadro. Las medidas de estabilización y resucitación se llevarán a cabo sin demora. Una
vez estabilizado, se realizará una correcta anamnesis y exploración física. La gravedad del sangrado se
estima con las constantes y el estado general del enfermo (palidez, diaforesis).
La hemorragia grave se define como aquella con rectorragia activa que cursa con PA sistólica < de 100
mmHg y/o FC > 100-120 lpm, anemia severa (Hb < 9 gr/dL) o síncope como síntoma de presentación.
Todo ello se produce cuando se pierde al menos un 25-35% de la volemia.
Ante una hemorragia digestiva grave debemos actuar de la siguiente manera: canalizar dos vías
periféricas de grueso calibre, una para reposición de volumen y otra para transfusión en caso de ser
necesario, valorar colocar vía central si se quiere hacer un control de balances; monitorización de PA, FC,
FR, perfusión y diuresis (sonda vesical y O2); extracción de sangre para pruebas cruzadas y analítica:
(hemograma, coagulación, glucosa, urea, iones, función renal y hepática); reservar concentrados de
hematíes, al menos 2 bolsas; reponer volumen preferiblemente con cristaloides (bolo inicial de 1.000 SSF
0,9%) si hay signos de hipovolemia; y reposición de factores de la coagulación.

38. DESCARTAR EL ORIGEN ALTO DE LA HEMORRAGIA
2. Descartar el origen alto de la hemorragia
Como hemos reseñado en el apartado anterior, un 10-15% de las HDB son de
origen alto. Se debe descartar dicho origen siempre que exista inestabilidad
hemodinámica, urea elevada con creatinina normal en la analítica,
antecedentes de úlcera, toma de AINE, cirugía gástrica o HDA previas y ante
pacientes hepatópatas o con estigmas de hepatopatía. Siempre que exista una
sospecha fundada de origen alto del sangrado debería realizarse una
gastroscopia, pues es el único procedimiento que excluye totalmente un
origen alto del sangrado (Figura 47.1).

39. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA TRAS LA ESTABILIZACIÓN
3. Anamnesis y exploración física tras la estabilización
Tras una adecuada resucitación hemodinámica si es necesaria, se debe realizar una cuidadosa
anamnesis y exploración física. En cuanto a la anamnesis, se debe investigar:
• Forma de presentación, color y las características del sangrado. De utilidad para clarificar
la zona de origen. La edad del paciente puede orientarnos hacia la causa más probable.
• Comorbilidades de interés (hepatopatía, EIIC, insuficiencia renal, cardiopatía isquémica, cirugías intestinales o
vasculares previas y antecedentes familiares de cáncer colorrectal).
• Antecedentes de tratamiento endoscópico (polipectomía).
• Tratamientos farmacológicos, con especial interés en antiagregantes, anticoagulantes y AINEs.
• Síntomas acompañantes: la hemorragia indolora sugiere divertículos, angiodisplasias o hemorroides; la presencia
de dolor abdominal orienta a una etiología isquémica, divertículos o EII. La
asociación de diarrea debe hacernos pensar en EII o causa infecciosa. Los cambios en el ritmo
intestinal junto a un síndrome constitucional orientan la posibilidad de neoplasia colónica.
La exploración física debe ser completa desde el punto de vista cardiopulmonar, abdominal y
debe incluir siempre una cuidadosa inspección anal y un tacto rectal: buscar la presencia de masas o
visceromegalias, signos de peritonismo (orienta a patología vascular isquémica), asimetrías, cicatrices de
intervenciones previas, así como estigmas de hepatopatía crónica (spiders, eritema palmar). Inspección anal:
lesiones perianales, fístulas, abscesos, hemorroides
externas y/o procesos prolapsantes a través del canal anal. Tacto rectal: valorar sangrado activo, presencia de
masas y tono del esfínter.

41. MANEJO TRANSFUSIONAL
4. Manejo transfusional
Debemos conocer que un concentrado de hematíes aumenta el hematocrito aproximadamente un 3% y la hemoglobina 1
g/dL. Los pacientes jóvenes sin comorbilidades ni sintomatología asociada a la anemia probablemente no necesiten
transfusión hasta que la
hemoglobina no descienda por debajo de 7g/dL. Aquellos pacientes mayores, con comorbilidades importantes (cardiopatía)
o sintomatología (dolor torácico, insuficiencia cardiaca, hipotensión ortostática) deberían mantener una hemoglobina superior
a 8-9 g/dL.
5. Manejo de antiagregantes y anticoagulantes
Si existe sangrado activo y compromiso vital se deben revertir las alteraciones de la coagulación de forma inmediata.
• Dicumarínicos: se podrá realizar con plasma fresco congelado (PFC) 15-30 ml/kg (una bolsa contiene 250 ml) siempre
asociado a Vitamina K. En caso de necesitar una rápida reversión se puede utilizar concentrado de factores de protrombina
(CCP) (Beriplex®, Octaplex® y Prothromplex®). La dosis de administración es de 20-40 U/kg iv. En casos de estabilidad
hemodinámica e INR supraterapéutico, utilizar la Vitamina K (tiempo de acción de 4 horas) para corregir los valores de INR a
dosis de 10 mg iv a pasar en 20 minutos. Siempre se debe hacer una valoración individual del riesgo-beneficio de revertir la
anticoagulación en pacientes con alto riesgo de trombosis.
• Nuevos anticoagulantes: (rivaroxabán dabigatrán, apixabán) puede ser útil el carbón activado si ingesta reciente (menos de
2 horas). Si el TTPA es normal en un paciente tomando dabigatrán es razonable concluir que el efecto anticoagulante es
escaso. Lo mismo se puede concluir en cuanto al tiempo de protrombina en un paciente tomando rivaroxabán o apixabán. El
efecto de estos fármacos dura unas 12 horas por lo que sería beneficioso demorar este tiempo la exploración endoscópica si
es posible de cara a realizar terapéutica.
Si esto no es posible y el paciente se encuentra inestable, habría que valorar revertir el efecto anticoagulante de estos
fármacos con CCP
, ácido tranexámico y/o factor VII activado, aunque los estudios existentes son limitados. En pacientes con
insuficiencia renal crónica
en tratamiento con dabigatrán se podría valorar diálisis

42. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
6. Pruebas diagnósticas
La colonoscopia es la exploración inicial de elección para el diagnóstico de HDB, por su sensibilidad y
seguridad y por su potencial terapéutico (hemostasia). La colonoscopia precoz (< 24 h) no ha demostrado ser
superior a la colonoscopia electiva (< 72 h) dado que hasta el 80% de las HDB ceden espontáneamente en las
primeras horas y en menos del 20% de los casos se localizan lesiones subsidiarias de terapéutica endoscópica.
Debe realizarse en pacientes hemodinámicamente estables previa preparación con solución evacuante
anterógrada para una correcta
visualización. No se recomienda la preparación con enemas de limpieza dado que movilizan la sangre hacia
tramos proximales e interfieren en la correcta localización del sangrado de cara a una posible cirugía posterior.
En pacientes seleccionados con sangrado activo en los que no se puede demorar excesivamente la
exploración, ésta se podría realizar sin preparación, aunque el rendimiento de ésta es inferior y el riesgo de
complicaciones (perforación) es mayor.
La TAC helicoidal de abdomen con administración intravenosa de contraste puede identificar sangrado activo y
lesiones potencialmente sangrantes como tumores, pólipos, divertículos o angiodisplasias. Además, la
positividad de la misma sirve para seleccionar pacientes susceptibles de beneficiarse de una arteriografía. Se
debe realizar en pacientes con hemorragia grave activa que no cede con medidas habituales.
La arteriografía mesentérica selectiva permite, además del diagnóstico, la realización de terapéutica.
Únicamente es positiva con débitos hemáticos significativos (superiores a 0,5-1 ml/min) y no está exenta de
complicaciones potencialmente graves (20% de los casos).
La laparotomía urgente con endoscopia intraoperatoria, si fuera necesaria, estaría indicada en aquellos casos
de hemorragia masiva, persistente o recurrente en la que no se consigue filiar y/o controlar el sangrado tras la
colonoscopia o arteriografía.

43. PLAN TEMÁTICO: FUNCIÓN DE ATENCIÓN
MÉDICA
PLAN DE ESTUDIOS DE LA ESPECIALIDAD
EN MEDICINA INTERNA
FIN
Revisión Bibliográfica de gran interés científico de la
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA
DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
New York Heart Association (NYHA)
American Heart Association (AHA)
American College of Cardiology (ACC)
American Stroke Association (ASA)
C E R T I F I C A T I O N
Comprehensive Stroke Center (CSC)