O documento discute fraturas pélvicas, incluindo sua epidemiologia, anatomia, mecanismos de lesão, avaliação, classificação, e tratamento. As fraturas pélvicas geralmente ocorrem em acidentes de veículos motorizados e afetam mais homens com menos de 35 anos. O anel pélvico é formado por ossos e ligamentos que conferem estabilidade. O tratamento depende da classificação e varia de imobilização para fraturas estáveis a fixação externa ou interna para fraturas instáveis
1. Omar Mohamad M. Abdallah
R1 Ortopedia e Traumatologia
Hospital Santa Rita
2. Introdução / Epidemiologia
Os veículos motores são responsáveis por 2/3 destas
fraturas, outros casos são quedas de mesmo nível,
acidentes na indústria e queda de altura.
37 pessoas para a cada 100.000 pessoas.
Antes dos 35 anos homens depois mulheres.
São raras as fraturas pélvicas em crianças.
As fraturas são, em sua maioria, estáveis e respondem
bem ao tratamento conservador.
As fraturas expostas da pelve são de difícil manejo,
com mortalidade acima de 50%.
Nos jovens o trauma ocorre por alta energia diferente
de idosos que ocorre por baixa energia .
3. Anatomia
O anel pélvico é formado pelos ossos ilíaco, púbis, ísquio e
o sacro.
São unidos por ligamentos extremamente fortes, sendo o
complexo ligamentar posterior o mais importante do ponto
de vista biomecânico.
O complexo ligamentar é formado pelos ligamentos: Sacro-
ilíacos anteriores e posteriores, Lig. Sacro-espinhosos e
Sacrotuberosos, promovendo a estabilidade estrutural do
anel pélvico.
4. Anatomia
O complexo ligamentar sacroilíaco é dividido em
posteriores e anteriores - Os ligamentos posteriores
geram maior estabilidade.
O ligamento sacrotuberal, é importante na
estabilidade vertical da pelve.
O ligamento sacroespinhoso é triangular, importante
no controle rotacional da pelve, quando os ligamentos
sacroilíacos posteriores estão intactos.
5. Anatomia
A estabilidade adicional é conferida pelos lig.
entre a coluna lombar e o anel pélvico .
Os ligamentos iliolombares – Processos
transversos de l4 e l5 até a crista íliaca posterior .
Os ligamentos lombosacrais – Processo transverso
de l5 até a asa do sacro.
6. Mecanismo de Lesão
Lesões de baixa energia – Pode resultar de contratura
muscular súbita, onde ocorre por avulsão .
Lesão de alta energia – Maioria por acidente
automobilístico, como motocicletas, quedas de
grandes alturas ou esmagamentos .
Lesões por impacto – Quando a vítima em movimento
atinge algum objeto ou vice-versa. A direção e a força
atuam para originar a fratura .
Lesão por esmagamento – Paciente sofre uma forca
lesiva , onde a duração, a posição , e a direção atuam
para ocorrer a fratura .
7. Mecanismo de Lesão -Direção da Força
Força AP – A pelve se abre, fazendo uma dobradiça
sobre os ligamentos posteriores .
Força de Compressão Lateral – Acidentes
automobilísticos . Impacto sobre articulação
sacroilíaca e do sacro .
Trocânter Maior – Pode ser lesado por uma fratura
transversa do acetábulo .
Força em Rotação externa e abdução – Força ocorre
através da diáfise e cabeça femoral quando o MI é
rodado externamente e abduzido. Acidentes
motociclístico .
8. Avaliação Clínica
ABCDE ;
Verificar se há lesão neurovascular ;
Verificar a instabilidade da pelve;
A instabilidade da pelve pode resultar em discrepância
entre os membros inferiores, com encurtamento do
lado acometido;
Contusões maciças no flanco ou nas nádegas com
edema e hemorragias podem indicar sangramento;
9. Radiografia
Devem ser solicitadas nas incidências AP de Bacia, INLET
e OUTLET.
INLET realizado com 60º inclinação caudal, direcionado à
cicatriz umbilical.
OUTLET realizado com 45º inclinação cefálica direcionado
à sínfise púbica.
Para avaliação do acetábulo são necessárias também
incidências Alar e Obturatriz.
10.
11. Classificação de Tile
Tipo A: Estáveis, minimamente desviadas.
Tipo B: Rotacionalmente instáveis, verticalmente estáveis.
Tipo C: Rotacionalmente e verticalmente instáveis .
A1 – Fraturas por avulsão da asa do ilíaco ou da tuberosidade, não envolvem o anel.
A2 – Fraturas da asa do ilíaco ou do arco anterior, por golpe direto, estáveis.
A3 – Fratura sacrococcígea transversal.
B1 – Fratura em livro aberto (rotação lateral) unilateral
B2 – Fratura por compressão lateral (rotação interna) ipsilateral e unilateral
B3 – Instabilidade rotacional bilateral (LV bilateral, CL bilateral, LV + CL)
C1 – Instabilidade vertical unilateral
C2 – Instabilidade vertical de um lado e instabilidade rotacional do outro
C3 – Instabilidade vertical bilateral
12. Classificação de Denis
Zona I – Asa sacral
Zona II – Região foraminal
Zona III – Canal vertebral
13. Tratamento
Pode ser dividido em fase de ressuscitação e de
reconstrução.
A fase de ressuscitação além da atenção ao choque
hipovolêmico e outras lesões associadas, nos pacientes com
fraturas instáveis da pelve, a imobilização com fixadores
externos deve ser realizada de emergência.
Vantagens imobilização precoce são:
- Efeito tampão hematomas retroperitoniais.
- Menor movimento dos fragmentos.
- Melhor mobilidade do paciente.
No caso de instabilidade vertical deve ser associada tração
esquelética, ou uso de Clampes pélvicos.
14. Tratamento
O Fixador Externo com montagem anterior é o mais utilizado.
Nas fraturas estáveis (Tile A e algumas B1) o tratamento conservador,
com analgesia, mobilização precoce e controle do apoio, é o mais
indicado.
As demais fraturas Tile B e C devem ser tratadas com fixador externo
anterior ou redução aberta e fixação interna.
As fraturas Tile C necessitam de fixação posterior para ganho de
estabilidade vertical.
15. Tratamento
Para lesões a nível sacral e lesões da articulação sacro
ilíaca, podem ser usados fixação com parafusos do ílio
até o corpo vertebral ou fixação com placa e parafuso
por via anterior.