Perjanjian ini mengatur hubungan antara pemegang polis dan pialang asuransi. Pialang asuransi akan memberikan layanan konsultasi produk asuransi dan pengurusan polis dan klaim kepada pemegang polis. Kedua belah pihak memiliki hak dan kewajiban tertentu seperti pemegang polis harus membayar premi tepat waktu sedangkan pialang asuransi harus menjaga kerahasiaan informasi pemegang polis.

1. 1
ANTARA
[PEMEGANG POLIS]
______________________________
DAN
[PIALANG ASURANSI]
_______________________________________
PERJANJIAN PIALANG ASURANSI

2. 2
Perjanjian Pialang Asuransi ini dbuat pada hari ini........ tanggal………., ………… oleh
dan antara:
1. __________, Individu, Warga Negara Indonesia dengan No.KTP____yang
berkedudukan di……… yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas Namanya
sendiri, untuk selanjutnya disebut sebagai ”Pemegang Polis”.
2. [perusahaan/individu], yang berkedudukan di……… Kelurahan………….,
Kecamatan………., [yang dalam hal ini diwakili oleh ………… selaku
……….., yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama……………..] -
berlaku untuk perusahaan saja, untuk selanjutnya disebut sebagai ”Pialang
Asuransi”.
Pihak Pertama dan Pihak Kedua untuk selanjutnya secara bersama-sama disebut ”Para
Pihak” dan masing-masing sebagai ”Pihak”.
Para Pihak setuju untuk terikat oleh ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam
Perjanjian Pialang Asuransi ini (selanjutnya disebut sebagai "Perjanjian") sehubungan
dengan pelayanan yang akan diberikan oleh Pialang Asuransi kepada Pemegang Polis.
PASAL 1
DEFINISI
1. Perusahaan Asuransi, adalah perusahaan asuransi umum sebagaimana dimaksud
dalam undang-undang perasuransian.
2. Agen Asuransi, adalah orang yang bekerja sendiri atau bekerja pada badan usaha,
yang bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Asuransi dan memenuhi
persyaratan untuk mewakili Perusahaan Asuransi memasarkan produk asuransi.

3. 3
3. Tertanggung, adalah pihak yang menghadapi risiko sebagaimana diatur dalam
Perjanjian Asuransi.
4. SPPA, adalah surat permohon penutupan asuransi.
5. Covernote, adalah Jaminan tertulis sementara dan berlaku selama 14 (empat
belas) hari kalendar terhitung tanggal efektifnya pertanggungan namun demikian,
masa berlakunya dapat disetujui maksimum 30 (tiga puluh) hari kalender
terhitung tanggal efektif pertanggungan. Jangka waktu berlakunya covernote,
disebutkan dalam covernote yang bersangkutan.
6. Polis, adalah perjanjian antara Pihak Pertama dan Tertanggung untuk menjamin
objek pertanggungan yang dipertanggungkan sesuai dengan syarat dan kondisi
yang telah disepakati.
7. Premi, adalah sejumlah uang yang ditetapkan oleh Perusahaan Asuransi dan
disetujui oleh Pemegang Polis untuk dibayarkan berdasarkan perjanjian asuransi.
8. Pemegang Polis, adalah pihak yang mengikatkan diri berdasarkan perjanjian
dengan Perusahaan Asuransi untuk mendapatkan perlindungan atau pengelolaan
atas risiko bagi dirinya, tertanggung atau peserta lain.
9. Pialang Asuransi, adalah perusahaan atau individu yang memiliki izin dan
memfasilitasi proses penjualan, pembelian, dan pengaturan produk asuransi antara
perusahaan asuransi dan nasabah. Pialang asuransi bertindak sebagai perantara
dan penasihat yang membantu nasabah memilih produk asuransi yang paling
sesuai dengan kebutuhan mereka dari berbagai perusahaan asuransi yang ada di
pasaran.
10. Produk, adalah produk asuransi yang dimiliki oleh Pialang Asuransi.

4. 4
PASAL 2
LATAR BELAKANG
1. Pialang Asuransi merupakan perusahaan yang memiliki izin usaha sebagai
pialang asuransi dari Otoritas Jasa Keuangan (OJK) dan bergerak dalam bidang
jasa asuransi.
2. Pemegang Polis merupakan pihak yang memerlukan perlindungan asuransi dan
meminta bantuan Pialang Asuransi untuk mendapatkan produk asuransi yang
sesuai.
PASAL 3
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
1. Pialang Asuransi akan memberikan pelayanan kepada Pemegang Polis dalam
bentuk:
a) Konsultasi mengenai produk asuransi yang sesuai dengan kebutuhan
Pemegang Polis;
b) Penyampaian informasi mengenai produk asuransi yang tersedia di pasaran;
c) Penyampaian penawaran dari perusahaan asuransi;
d) Pembuatan dan pengurusan polis asuransi;
e) Pengurusan klaim asuransi.
2. Pemegang Polis setuju untuk memberikan informasi yang diperlukan oleh Pialang
Asuransi dalam rangka penyusunan dan pengurusan polis asuransi serta
pengurusan klaim asuransi.

5. 5
PASAL 4
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
1. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal efektif yang tercantum di awal perjanjian
ini dan akan terus berlaku selama Pialang Asuransi memberikan layanan kepada
Pemegang Polis, kecuali jika diakhiri sesuai dengan ketentuan dalam Pasal
Pengakhiran Perjanjian.
2. Kecuali jika diakhiri sesuai dengan ketentuan dalam Pasal Pengakhiran
Perjanjian, Perjanjian ini akan secara otomatis diperpanjang untuk periode yang
sama dengan periode aslinya. Para Pihak setuju untuk meninjau ulang dan, jika
perlu, melakukan negosiasi ulang mengenai ketentuan dalam Perjanjian ini
sebelum setiap perpanjangan otomatis.
3. Perjanjian ini dapat diakhiri sewaktu-waktu oleh masing-masing Pihak dengan
pemberitahuan tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum
tanggal efektif pengakhiran tersebut, dengan alasan yang sah dan wajar.
PASAL 5
JENIS ASURANSI
Jenis-jenis asuransi yang dipasarkan oleh Pialang Asuransi antara lain sebagai berikut:
1. Asuransi Kebakaran
Atas obyek pertanggungan terhadap risiko kebekaran beserta perluasan-perluasan
jaminan-nya sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Asosiasi Asuransi
Umum Indonesia (AAUI), kecuali untuk obyek pertanggungan berupa tanaman
(Growing Trees), Risiko Pasar Konsorsium (Market Risk).
2. Asuransi Kendaraan Bermotor
Kendaraan bermotor yang berlisensi dan beroperasi di jalan umum harus
menggunakan Polis Standar Kendaraan Bermotor Indonesia yang dikeluarkna
oleh Dewan Asuransi Indonesia.

6. 6
3 Asuransi/produk lain yang dimiliki oleh Pialang Asuransi.
PASAL 6
HAK & KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. Hak Pemegang Polis:
a) Memperoleh informasi yang akurat dan lengkap mengenai produk asuransi;
b) Memperoleh penawaran dari berbagai perusahaan asuransi;
c) Memilih produk asuransi yang sesuai dengan kebutuhan;
d) Menerima pelayanan yang baik dan profesional dari Pialang Asuransi.
2. Kewajiban Pemegang Polis:
a) Membayar premi asuransi sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
b) Memberikan informasi yang benar, akurat, dan lengkap kepada Pialang
Asuransi;
c) Melakukan pembayaran kepada Pialang Asuransi sesuai dengan jadwal yang
telah disepakati.
3. Hak Pialang Asuransi:
a) Menerima pembayaran atas jasa yang telah diberikan;
b) Menagih premi asuransi dari Pemegang Polis.
4. Kewajiban Pialang Asuransi:
a) Menyediakan informasi yang akurat dan lengkap mengenai produk asuransi;
b) Menawarkan produk asuransi yang sesuai dengan kebutuhan Pemegang Polis;
c) Membantu Pemegang Polis dalam proses pengurusan polis asuransi dan klaim
asuransi;
d) Menjaga kerahasiaan informasi yang diperoleh dari Pemegang Polis;
e) Mematuhi peraturan dan ketentuan yang berlaku dalam industri asuransi.

7. 7
PASAL 7
PEMBAYARAN PREMI
1. Pemegang Polis setuju untuk membayar premi asuransi kepada Pialang Asuransi
sesuai dengan jadwal pembayaran yang telah disepakati oleh Para Pihak.
2. Pembayaran premi asuransi akan dilakukan melalui transfer ke rekening bank yang
ditunjuk oleh Pialang Asuransi atau dengan cara lain yang disetujui oleh Para
Pihak.
3. Pialang Asuransi akan menerbitkan bukti pembayaran (kwitansi) kepada
Pemegang Polis setelah menerima pembayaran premi asuransi.
4. Bukti penerimaan Premi diterbitkan oleh Pialang Asuransi dan akan dikirimkan
langsung ke Pemegang Polis/Tertanggung atau melalui Pihak lain untuk diteruskan
kepada Pemegang Polis/Tertanggung.
5. Jangka waktu pembayaran Premi:
a. Jangka waktu pembayaran Premi adalah maksimal 30 (tiga puluh) hari
kalender terhitung sejak awal periode pertanggungan dimulai.
b. Apabila sampai dengan batas waktu yang telah ditentukan pembayaran
Premi belum diterima oleh Pialang Asuransi maka secara otomatis Polis
menjadi batal. Hal ini tidak berlaku untuk Polis Asuransi Pengangkutan
yang tidak dapat dibatalkan oleh Pialang Asuransi maupun Tertanggung.
c. Apabila Pialang Asuransi telah menerima pembayaran Premi dari Pemegang
Polis/Tertanggung, namun Pialang Asuransi belum membayarkan Premi
tersebut kepada Pihak Perusahaan Asuransi dalam periode pembayaran yang
disepakati, maka Pialang Asuransi wajib bertanggung jawab atas klaim yang
terjadi setelah habisnya batas waktu tersebut.
d. Konfirmasi mengenai pembatalan Polis akan diberikan kepada Pialang
Asuransi dan/atau diberikan langsung kepada PemegangPolis/Tertanggung
atas permintaan dari Pialang Asuransi.
6. Pembayaran dengan cek, giro atau bentuk lainnya akan dianggap lunas setelah
dana tersebut masuk kedalam rekening Bank milik Pialang Asuransi. Penerbitan
bukti penerimaan Premi baru akan diterbitkan setelah itu.

8. 8
PASAL 8
KLAIM ASURANSI
1. Setiap terjadi kerugian/klaim, Pemegang Polis/Tertanggung wajib
memberitahukan kepada Pialang Asuransi sesuai yang tercantum dalam Polis.
2. Pialang Asuransi akan membantu Pemegang Polis/Tertanggung dalam
memperlancar proses pengajuan klaim.
3. Proses persetujuan dan penetapan besarnya penggantian kerugian hanya dapat
dilakukan dan/atau ditentukan oleh Pialang Asuransi dan Perusahaan Asuransi.
4. Apabila terjadi kerugian/klaim selama periode pembayaran atau periode
perpanjangan pembayaran Premi dan Pialang Asuransi belum menerima
pembayaran Premi dari Pemegang Polis/Tertanggung, maka klaim akan diproses
setelah Pialang Asuransi rtama menerima pembayaran Premi atas Polis yang
dimaksud tersebut.
PASAL 9
PENGURUSAN KLAIM ASURANSI
1. Pialang Asuransi akan membantu Pemegang Polis dalam proses pengajuan klaim
asuransi sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada polis asuransi yang dimiliki
Pemegang Polis.
2. Pemegang Polis wajib melaporkan kejadian yang menjadi dasar klaim asuransi
kepada Pialang Asuransi selambat-lambatnya dalam waktu yang ditentukan dalam
polis asuransi.
3. Pemegang Polis setuju untuk memberikan informasi yang diperlukan oleh Pialang
Asuransi dalam rangka pengurusan klaim asuransi.

9. 9
PASAL 10
KERAHASIAAN
1. Seluruh informasi dan data yang terkait dengan Perjanjian yang diterima oleh
Para Pihak harus dijaga kerahasiaannya dan sepakat untuk tidak memberitahukan
dan/atau memberikan data sebagian ataupun seluruhnya kepada pihak ketiga
manapun juga atau menggunakan informasi dan data tersebut untuk kepentingan
Para Pihak yang tidak berhubungan dengan pelaksanaan Perjanjian, kecuali:
a. Data tersebut sudah merupakan informasi milik umum, sudah dibuka
kepada umum oleh pihak pemilik informasi;
b. Harus diberikan berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku;
c. Berdasarkan penetapan pengadilan atau arbitrase.
2. Para Pihak wajib memastikan dipatuhinya kewajiban menjaga kerahasiaan
tersebut sehubungan dengan Perjanjian selama Perjanjian berlangsung maupun
setelah Perjanjian berakhir atau diakhiri.
3. Dalam hal salah satu Pihak melanggar ketentuan kerahasiaan yang tercantum
dalam Pasal ini, maka Para Pihak sepakat bahwa segala kerugian yang timbul dari
pelanggaran tersebut ditanggung sepenuhnya oleh Pihak yang melanggar
ketentuan kerahasiaan sebagaimana diatur dalam Pasal ini.
4. Para Pihak menjamin kerahasiaan informasi bisnis yang telah diketahui dan tidak
dibenarkan memanfaatkan informasi yang diterima dari salah satu Pihak untuk
tujuan lain selain yang telah diatur dalam Perjanjian ini, kecuali:
a. Atas persetujuan tertulis dari Pihak lainnya;
b. Data tersebut sudah merupakan informasi milik umum dan sudah dibuka
kepada umum oleh pihak pemilik informasi;
c. Harus diberikan berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku.
5. Para Pihak setuju untuk menjaga kerahasiaan informasi yang diperoleh dalam
rangka pelaksanaan Perjanjian ini, kecuali jika diwajibkan oleh peraturan

10. 10
perundang-undangan yang berlaku atau jika informasi tersebut telah menjadi
informasi umum.
6. Kewajiban untuk menjaga kerahasiaan informasi akan berlangsung selama
Perjanjian ini berlaku dan akan tetap berlaku setelah Perjanjian ini berakhir.
PASAL 11
FORCE MAJEURE
1. Force Majeure adalah kejadian-kejadian yang terjadi diluar kehendak dan
kekuasaan Para Pihak yang secara langsung dan material dapat mempengaruhi
pelaksanaan kewajiban Para Pihak berdasarkan Perjanjian ini, termasuk namun
terbatas kepada terjadinya peristiwa alam seperti gempa bumi, angin topan, banjir,
tanah longsor, tsunami, sambaran petir, gunung meletus dan bencana alam
lainnya, kebakaran, huru-hara, terorisme, sabotase, embargo dan pemogokan
masal, perang baik yang dinyatakan atau tidak, ketentuan atau kebijaksanaan
negara yang wajib ditaati.
2. Dalam hal terjadinya Force Majeure sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) di
atas, Pihak yang mengalami wajib untuk memberitahukan secara tertulis
terjadinya Force Majuere tersebut kepada Pihak lainnya selambat-lambatnya 7
(tujuh) hari kalender terhitung sejak terjadinya Force Majeure tersebut dan harus
membuat rencana ulang pemenuhan pelaksanaannya yang tertunda sebagai akibat
Force Majeure disertai batas waktu pelaksanannya yang tidak lebih dari 7 (tujuh)
hari kalender setelah berakhirnya Force Majeure.
3. Apabila Pihak yang mengalami Force Majeure tidak melaksanakan kewajibannya
sebagaimana ditentukan dalam ayat (2) di atas, maka Force Majeure tidak akan
diakui oleh Pihak lainnya dan segala kerugian, risiko dan konsekuensi yang
mungkin timbul menjadi beban dan tanggung jawab Pihak yang mengalami Force
Majeure.

11. 11
PASAL 12
PENUTUPAN ASURANSI
1. Penutupan asuransi dinyatakan sah setelah memenuhi persyaratan dan ketentuan
yang berlaku dalam Polis serta prosedur akseptasi yang berlaku pada Pialang
Asuransi dan Perusahaan Asuriansi, dan persetujuan penutupan dinyatakan
dengan diterbitkannya Polis atau Cover Note oleh Pialang Asuransi yang
ditandatangani oleh pihak yang berwenang dari Pialang Asuransi dan Perusahaan
Asuransi.
2. Pialang Asuransi dalam penutupan akan memberikan keterangan yang benar dan
jelas kepada calon Pemegang Polis/Tertanggung tentang isi Polis, termasuk
mengenai hak dan kewajiban calon Pemegang Polis/Tertanggung paska
penutupan.
PASAL 13
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
1. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak dengan memberikan
pemberitahuan tertulis kepada Pihak lainnya paling lambat 30 (tiga puluh) hari
sebelum tanggal pengakhiran.
2. Perjanjian ini juga dapat diakhiri secara otomatis jika salah satu Pihak:
a) Melanggar ketentuan dalam Perjanjian ini dan tidak memperbaiki pelanggaran
tersebut dalam waktu 14 (empat belas) hari setelah diberikan pemberitahuan
tertulis oleh Pihak yang tidak melakukan pelanggaran; atau
b) Dinyatakan pailit atau dinyatakan dalam keadaan likuidasi oleh pengadilan
atau pihak berwenang yang berlaku.
3. Pengakhiran Perjanjian ini tidak membebaskan Para Pihak untuk melaksanakan
kewajibannya masing-masing Pihak yang masih terhutang kepada Pihak lainnya
sebelum diakhirinya Perjanjian ini.
4. Para Pihak sepakat untuk mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 Kitab Undang
Undang Hukum Perdata perihal diperlukannya putusan hakim atau putusan
pengadilan sehubungan dengan pengakhiran Perjanjian ini.

12. 12
PASAL 14
HUKUM YANG BERLAKU DAN PENYELESAIAN SENGKETA
1. Perjanjian ini diatur dan ditafsirkan sesuai dengan hukum Negara Republik
Indonesia.
2. Jika terjadi sengketa antara Para Pihak sehubungan dengan pelaksanaan,
penafsiran, atau pengakhiran Perjanjian ini, Para Pihak setuju untuk menyelesaikan
sengketa tersebut melalui musyawarah dan mufakat.
3. Jika sengketa tidak dapat diselesaikan melalui musyawarah dan mufakat dalam
waktu 30 (tiga puluh) hari sejak diberikannya pemberitahuan sengketa tertulis oleh
salah satu Pihak kepada Pihak lainnya, sengketa akan diselesaikan melalui
Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.
PASAL 15
KETENTUAN UMUM
1. Keseluruhan Perjanjian: Perjanjian ini mencakup keseluruhan kesepakatan antara
Para Pihak sehubungan dengan subjek yang ada di dalamnya dan menggantikan
semua perjanjian, pemahaman, janji, representasi, dan jaminan, baik tertulis
maupun lisan, yang ada sebelumnya antara Para Pihak sehubungan dengan subjek
tersebut.
2. Pembatalan atau Penggantian Ketentuan: Jika ada ketentuan dalam Perjanjian ini
yang dinyatakan batal, tidak sah, atau tidak dapat dilaksanakan oleh pengadilan
yang berwenang, ketentuan tersebut akan dianggap terpisah dari Perjanjian ini dan
tidak akan mempengaruhi validitas dan kelayakan pelaksanaan ketentuan lainnya
dalam Perjanjian ini.
3. Penggantian: Para Pihak tidak diperbolehkan untuk menggantikan hak dan
kewajiban mereka dalam Perjanjian ini kepada pihak ketiga tanpa persetujuan
tertulis dari Pihak lainnya.
4. Pemberitahuan: Segala pemberitahuan atau komunikasi yang diperlukan atau
diizinkan berdasarkan Perjanjian ini akan diberikan secara tertulis dan akan
dianggap telah diberikan jika disampaikan secara pribadi, dikirim melalui surat

13. 13
tercatat, atau dikirim melalui faksimili atau surel ke alamat yang ditentukan dalam
Perjanjian ini atau alamat lain yang ditunjuk oleh Pihak yang bersangkutan.
5. Tidak ada Hubungan Kemitraan: Tidak ada ketentuan dalam Perjanjian ini yang
akan dianggap atau ditafsirkan sebagai menciptakan hubungan kemitraan, agen,
atau pengusaha bersama antara Para Pihak.
6. Cara-cara pelaksanaan tugas dan kewajiban asuransi sehubungan dengan
Perjanjian ini oleh Pialang Asuransi setiap waktu harus disesuaikan dengan
ketentuan-ketentuan dari Otoritas Jasa Keuangan sebagai regulator perasuransian.
7. Hal-hal yang belum diatur dan/atau belum cukup diatur dengan jelas dalam
Perjanjian ini, maupun perubahan yang perlu diadakan akan diatur kemudian oleh
Para Pihak dan akan dituangkan dalam addendum yang merupakan satu kesatuan
dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
PASAL 16
KETENTUAN LAIN LAIN
1. Perjanjian ini tunduk pada Undang-Undang No. 40 Tahun 2014 tentang
Perasuransian. Undang-undang ini mengatur tentang pelaksanaan kegiatan usaha
asuransi, termasuk peran serta tanggung jawab pialang asuransi dalam industri
asuransi. Selain itu, Perjanjian ini juga tunduk pada regulasi yang dikeluarkan
oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).
2. Para Pihak menjamin akan melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian
ini dengan penuh tanggung jawab (profesional) dan atas dasar hubungan yang
saling menguntungkan.
3. Masing-masing Pihak tidak diperkenankan mengalihkan sebagian dan/atau
seluruh ketentuan dalam Perjanjian ini kepada pihak lain manapun tanpa
persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pihak lainnya.

14. 14
4. Perjanjian ini tidak dapat diubah, baik sebagaian maupun seluruhnya tanpa
persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Para Pihak.
5. Apabila ada satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini menjadi batal, tidak
berlaku, tidak sah atau tidak dapat diberlakukan, baik seluruhnya atau sebagian
berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan/atau berdasarkan
suatu penetapan dan/atau keputusan pengadilan dan/atau lembaga arbitrase
dan/atau instansi yang berwenang, hal itu tidak akan mempengaruhi keabsahan
atau berlakunya ketentuan-ketentuan lain dari Perjanjian ini. Para Pihak akan dan
berkewajiban, dalam setiap kejadian semacam itu, membuat suatu dokumen
tambahan sebagaimana diperlukan untuk dapat memberlakukan dan/atau
menggantikan ketentuan-ketentuan yang menjadi batal, tidak sah atau tidak
berlaku tersebut.
6. Semua lampiran, tambahan, perubahan, amandemen dan/atau addendum, surat
dan/atau dokumen lainnya (apabila ada) yang berkaitan dengan Perjanjian ini
merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
7. Perjanjian ini merupakan keseluruhan perjanjian di antara Para Pihak berkenaan
dengan materi yang diperjanjikan, serta menghapuskan dan membatalkan
kesepakatan dan/atau perjanjian apapun baik secara lisan dan/atau tertulis yang
dibuat sebelumnya oleh Para Pihak berkenaan dengan materi yang diperjanjikan.

15. 15
Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditanda-tangani oleh Para Pihak di Jakarta, asli untuk
PEMEGANG POLIS dan satu tembusan untuk PIALANG ASURANSI.
PEMEGANG POLIS PIALANG ASURANSI
( ) ( _____ )