Kesepakatan ini membahas kerjasama antara PT. __ dan Masyarakat __ dalam rangka pengembangan masyarakat. PT. __ setuju memberikan uang tali asih kepada masyarakat atas bekas tanah ulayat selama beberapa tahun. Masyarakat menyatakan mendukung kegiatan PT. __ di lahan HGU dan tidak akan mengganggu. Kesepakatan ini berlaku selama beberapa tahun.

1. 1
KESEPAKATAN BERSAMA
ANTARA
PT. ________________
DENGAN
MASYARAKAT ________________________
Nomor : _________________
Kesepakatan Bersama (selanjutnya disebut “Kesepakatan”) ini dibuat dan ditandatangani
pada hari ini .........., tanggal ............, bulan ................., tahun ................... (Tgl-Bln-Thn),
oleh dan antara:
1. Masyarakat _______________________, beralamat di
........................................................, dalam hal ini diwakili oleh ....................... bertindak
selaku Ketua ........................., oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama
Masyarakat _______________________ sebagaimana tercantum dalam Lampiran A
Kesepakatan ini (untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”); dan
2. PT. ________________, sebuah perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan dan
tunduk kepada hukum Negara Republik Indonesia, beralamat di
A........................................................., dalam hal ini diwakili oleh .................... selaku
Direktur, oleh dan karenanya sah bertindak untuk dan atas nama PT. ________________
(untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”).
Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut
sebagai “PARA PIHAK” dan masing-masing sebagai “PIHAK”.
PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
A. Bahwa berdasarkan Keputusan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia
Nomor: ___/HGU/BPN RI/2010 tentang Pemberian Hak Guna Usaha Atas Nama PT.
________________, Atas Tanah di ............................................. tertanggal .....................
(untuk selanjutnya disebut “SK-HGU”), PIHAK KEDUA adalah pemilik dan pemegang
Hak Guna Usaha atas yang sah, legal dan valid atas tanah Negara seluas ................. Ha
(...................................... hektar) yang terletak di
.................................................................., Provinsi Papua sebagaimana diuraikan dalam
Peta Bidang Tanah tanggal ........................... Nomor .......................... NIB.
................................ yang diterbitkan oleh Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia
(selanjutnya disebut “Lahan HGU”);
B. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah masyarakat hukum adat yang pernah dan/atau masih
menempati lahan bekas tanah hak ulayat seluas ........... Ha (........................................
Hektar) yang sebelumnya telah dilepaskan oleh PIHAK PERTAMA melalui Surat
Pelepasan Hak Ulayat atas Tanah Adat No. ................................... beserta kuitansi yang

2. 2
keseluruhannya tertanggal ......................... yang terletak di lingkungan Lahan HGU
(selanjutnya disebut “Bekas Tanah Hak Ulayat”);
C. Bahwa sebagai bentuk tanggung jawab sosial perusahaan (Corporate Social
Responsibility/CSR), PIHAK KEDUA bermaksud untuk memberikan uang tali asih
kepada PIHAK PERTAMA untuk dapat dipergunakan sebagai dana pengembangan
masyarakat adat dari PIHAK PERTAMA yang pernah dan/atau masih menempati Bekas
Tanah Hak Ulayat.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, maka PARA PIHAK sepakat untuk mengikatkan diri
dalam Kesepakatan dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
PASAL 1
RUANG LINGKUP KESEPAKATAN
1. Dengan tunduk pada ketentuan Kesepakatan ini PIHAK KEDUA dengan ini sepakat
untuk memberikan uang tali asih kepada PIHAK PERTAMA atas Bekas Tanah Hak
Ulayat sebesar Rp .............,-/Ha (..............................per Hektar) per ...... (.............) tahun,
sehingga total keseluruhan uang tali asih untuk jangka waktu ...... (.............) tahun yang
seluruhnya akan diberikan dan dibayarkan di muka oleh PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA adalah sebesar Rp ......................,-
(........................................................... Rupiah) (untuk selanjutnya disebut “Uang Tali
Asih”).
2. PARA PIHAK sepakat bahwa Uang Tali Asih sebagaimana diatur pada Pasal 1 ayat 1
tersebut di atas adalah sudah termasuk uang tali asih atas kerugian baik material maupun
non material atas Bekas Tanah Hak Ulayat termasuk namun tidak terbatas kepada
kehilangan Bekas Tanah Hak Ulayat dan/atau bangunan yang berada di atasnya (apabila
ada), kehilangan pendapatan dan sumber penghidupan karena ketergantungan pada
Bekas Tanah Hak Ulayat beserta segala isinya dan/atau kerugian baik secara langsung
dan/atau tidak langsung yang diderita oleh PIHAK PERTAMA sebagai akibat dari
diterbitkan dan/atau diberikannya SK-HGU atas Lahan HGU kepada PIHAK KEDUA.
3. PARA PIHAK sepakat bahwa setiap dan segala bentuk pajak-pajak yang timbul
sehubungan dengan Kesepakatan ini akan ditanggung oleh masing-masing PIHAK sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan pajak yang berlaku.
PASAL 2
JANGKA WAKTU KESEPAKATAN
Kesepakatan ini berlaku untuk jangka waktu ...... (.............) tahun terhitung mulai dari tanggal
..................... sampai dengan tanggal .................................. (selanjutnya disebut sebagai
“Jangka Waktu Kesepakatan”).
PASAL 3
PEMBAYARAN UANG TALI ASIH
1. Uang Tali Asih akan dibayarkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
selambat-lambatnya 2 (dua) minggu terhitung sejak ditandatanganinya Kesepakatan ini.

3. 3
2. Untuk bukti penerimaan pembayaran Uang Tali Asih, PIHAK PERTAMA wajib
memberikan tanda bukti penerimaan pembayaran yang sah (kwitansi bermaterai cukup)
kepada PIHAK KEDUA.
PASAL 4
PERNYATAAN DAN JAMINAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA dan/atau anggota masyarakatnya dengan ini menyatakan dan
menjamin PIHAK KEDUA bahwa PIHAK PERTAMA dan/atau anggota marganya
mengakui PIHAK KEDUA sebagai PIHAK yang berhak dan pemilik yang sah, valid dan
legal dari Lahan HGU.
2. PIHAK PERTAMA dan/atau anggota masyarakatnya dengan ini menyatakan dan
menjamin PIHAK KEDUA bahwa setelah dilakukannya pembayaran Uang Tali Asih,
PIHAK KEDUA dapat menjalankan hak-haknya selama Jangka Waktu Kesepakatan
sebagai pemilik dan/atau pemakai dan/atau pengguna dan/atau penguasa dari Lahan HGU
dan tidak akan mendapatkan gangguan dan/atau halangan dan/atau rintangan dari PIHAK
PERTAMA dan/atau pihak lain sehubungan dengan penggunaan Lahan HGU. Segala
kerugian yang ditimbulkan dan/atau diderita oleh PIHAK KEDUA sebagai akibat dari
gangguan-gangguan tersebut, akan menjadi tanggungan PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK PERTAMA dan/atau anggota masyarakatnya dengan ini menyatakan, menjamin
dan berjanji kepada PIHAK KEDUA bahwa selama Jangka Waktu Kesepakatan dan
setelah dilakukannya pembayaran Uang Tali Asih, maka PIHAK PERTAMA dan/atau
anggota masyarakatnya tidak dan/atau tidak akan dan/atau tidak boleh mengajukan
tuntutan dan/atau pengaduan dan/atau permintaan ganti rugi dan/atau biaya-biaya lain
kepada PIHAK KEDUA dengan cara dan/atau bentuk dan/atau alasan apapun selain dari
Uang Tali Asih sebagaimana diatur dalam Pasal 1 Kesepakatan ini.
4. PIHAK PERTAMA dan/atau anggota masyarakatnya dengan ini menyatakan dan
menjamin PIHAK KEDUA bahwa apabila selama Jangka Waktu Kesepakatan terjadi
pergantian ketua marga dan/atau pengalihan kekuasaan marga, Kesepakatan ini akan tetap
berlaku dan mengikat ketua marga selanjutnya.
5. PIHAK PERTAMA dan/atau anggota masyarakatnya dengan ini menjamin PIHAK
KEDUA bahwa Kesepakatan ini telah disepakati dan disetujui oleh setiap dan/atau
seluruh anggota masyarakat PIHAK PERTAMA dan oleh karenanya Kesepakatan ini
mengikat setiap dan seluruh anggota masyarakat dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA dan/atau anggota masyarakatnya mengakui terikat dengan Kesepakatan ini.
6. Dengan tidak mengurangi hak-hak dan upaya hukum lainnya yang mungkin dimiliki oleh
PIHAK KEDUA berdasarkan Kesepakatan ini dan/atau peraturan perundang-undangan
yang berlaku, maka PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan, menjamin dan berjanji
untuk memberikan ganti kerugian kepada PIHAK KEDUA atas setiap kerugian (baik
materiil dan/atau immaterial) yang diderita oleh PIHAK KEDUA dan/atau membebaskan
dan menjaga agar PIHAK KEDUA tetap terbebas dengan biaya penuh (termasuk namun
tidak terbatas terhadap biaya perkara dan/atau biaya-biaya konsultan hukum) dari dan
terhadap klaim, permintaan, tuntutan, tindakan, proses hukum, penuntutan, denda, sanksi,
ganti rugi, kekurangan, kerugian, biaya, kewajiban dan beban yang ada dan/atau timbul

4. 4
dan/atau yang mungkin timbul dan/atau yang mungkin ada dikemudian hari dan/atau
yang mungkin diajukan atau dibebankan oleh pihak lain manapun dengan cara apapun
terhadap dan/atau kepada PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA, anggota masyarakat
PIHAK PERTAMA, Lahan HGU dan/atau bangunan (apabila ada) sebagaimana
dimaksud di dalam Kesepakatan ini, sebagai akibat dari dan/atau sehubungan dengan
setiap kesalahan dan/atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA dan/atau
anggota masyarakatnya terhadap ketentuan Kesepakatan ini.
PASAL 5
PENGALIHAN KESEPAKATAN
PIHAK PERTAMA tidak dapat mengalihkan sebagian dan/atau seluruh hak-hak dan/atau
kewajibannya berdasarkan Kesepakatan ini kepada pihak lain manapun tanpa persetujuan
tertulis terlebih dahulu dari PIHAK KEDUA. Dalam hal pengalihan Kesepakatan yang
dilakukan oleh PIHAK PERTAMA disetujui oleh PIHAK KEDUA, maka Kesepakatan ini
akan beralih dan mengikat pihak yang menerima pengalihan dari PIHAK PERTAMA
tersebut. Atas pengalihan Kesepakatan tersebut, maka PIHAK KEDUA tidak memiliki
kewajiban untuk melakukan pembayaran uang tali asih lainnya, ganti kerugian, denda (baik
adat maupun non-adat) dan/atau biaya-biaya lain apapun lagi dalam bentuk dan/atau cara
apapun baik kepada PIHAK PERTAMA maupun kepada pihak lain yang menerima
pengalihan Kesepakatan sebagaimana tersebut. Segala pembayaran uang tali asih lain, ganti
kerugian, denda (baik adat maupun non-adat) dan/atau biaya-biaya lain yang timbul
sehubungan dengan dan/atau sebagai akibat dari pengalihan Kesepakatan tersebut akan
menjadi beban dan tanggung jawab dari PIHAK PERTAMA.
PASAL 6
HUKUM YANG BERLAKU DAN PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Kesepakatan ini tunduk pada dan hanya dapat ditafsirkan berdasarkan hukum serta
peraturan perundangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
2. Penyelesaian perselisihan yang terjadi antara PARA PIHAK sehubungan dengan
Kesepakatan ini akan diselesaikan secara musyawarah mufakat secara kekeluargaan oleh
PARA PIHAK.
3. Apabila dalam penyelesaian perselisihan tersebut tidak mencapai kata sepakat, maka
PARA PIHAK setuju untuk menyelesaikan perselisihan yang terjadi melalui Pengadilan
Negeri yang berwenang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
PASAL 7
LAIN-LAIN
1. Hal-hal lain yang belum diatur dan/atau belum cukup diatur dalam Kesepakatan ini akan
disepakati kemudian oleh PARA PIHAK dalam suatu addendum yang merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Kesepakatan ini.
2. Kesepakatan ini tidak dapat dirubah tanpa persetujuan tertulis PARA PIHAK. Setiap
perubahan terhadap ketentuan Kesepakatan ini akan dibuat secara tertulis oleh PARA
PIHAK dalam suatu amandemen yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan
dari Kesepakatan ini.

5. 5
3. Dalam hal salah satu atau lebih ketentuan dalam Kesepakatan ini menjadi batal, tidak
berlaku, tidak sah atau tidak dapat diberlakukan, baik seluruhnya atau sebagian
berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan/atau berdasarkan suatu
penetapan dan/atau keputusan pengadilan dan/atau lembaga arbitrase dan/atau instansi
yang berwenang, hal itu tidak akan mempengaruhi keabsahan atau berlakunya ketentuan-
ketentuan lain dari Kesepakatan ini. PARA PIHAK akan dan berkewajiban, dalam setiap
kejadian semacam itu, membuat suatu dokumen tambahan sebagaimana diperlukan untuk
dapat memberlakukan dan/atau menggantikan ketentuan-ketentuan yang menjadi batal,
tidak sah atau tidak berlaku tersebut.
4. Kesepakatan ini merupakan keseluruhan perjanjian di antara PARA PIHAK berkenaan
dengan materi yang diperjanjikan, serta menghapuskan dan membatalkan kesepakatan
dan/atau perjanjian dan/atau persetujuan lain apapun baik secara lisan dan/atau tertulis
yang dibuat sebelumnya oleh PARA PIHAK berkenaan dengan materi yang
diperjanjikan.
5. Kesepakatan ini tidak berakhir dan akan tetap berlaku sampai dengan berakhirnya Jangka
Waktu Kesepakatan meskipun salah satu PIHAK meninggal dunia dan/atau digantikan
kedudukan dan/atau jabatannya oleh pihak lain dan Kesepakatan ini mengikat dan harus
dipenuhi oleh (para) ahli waris dari PIHAK yang meninggal dunia dan/atau (para)
pengganti kedudukan dan/atau jabatannya tersebut.
Demikian Kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal sebagaimana
tersebut pada bagian awal Kesepakatan, di atas kertas bermaterai cukup, dalam rangkap 2
(dua) yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK PERTAMA
MASYARAKAT
_______________________________
________________________________
Nama: ..............................
Jabatan: Ketua Adat
PIHAK KEDUA
PT. ________________
________________________________
Nama: ..............................
Jabatan: Direktur

6. 6
SAKSI – SAKSI
KEPALA KAMPUNG
_____________________
KETUA .....................
___________________
KEPALA DISTRIK .......
_____________________
NIP. ................................

7. 7
Lampiran A Kesepakatan
DAFTAR ANGGOTA MASYARAKAT ________________________
No. Nama Tanda Tangan

8. 8
No. Nama Tanda Tangan

9. 9
No. Nama Tanda Tangan

10. 10
No. Nama Tanda Tangan