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fermas, en el caso específico de la sffrlis, se Ias somete a tratamientos semi-
intensivos que permiten, al mismo tiempo que el agotamiento de los
focos infectantes, establecer la base para una curación futura. Ha sido
preocupación para nosotros el juzgar debidamente sobre la conveniencia
de aplicación de los sistemas rápidos e intensivos a las mujeres que ejer-
cen el comercio sexua1, pues aún parece temprano para dictaminar sobre
el efecto que los mismos tengan sobre las características de infecciosidad
cronológica de la sffilis, especialmente si se reflexiona sobre la incidencia
de recurrencias infecciosas y que al terminar la medicación estas enfermas
se encuentran automáticamente autorizadas para dedicarse incontinenti
a su profesión habitual sin que nuestros conocimientos actuales per-
mitan una idea clara de las potencialidades de contagio de una en-
fermedad aparentemente controlada. Hemos pensado, con fundamento
en las razones que anteceden, cumplir con una función preventiva al
instituir a esta categoría de enfermas sistemas de tratamiento lento los
que, media vez lograda la cicatrización de las lesiones abiertas, son con-
tinuados en forma ambulatoria en el servicio correspondiente.
En agosto de 1946 comenzó sus funciones el Centro de Adiestramiento
e Investigación de las Enfermedades Venéreas, fundado en la ciudad
Capital, mediante un convenio cooperativo entre la Dirección General
de Sanidad Pública y la Oficina Sanitaria Panamericana. Este fu6
dotado de equipo moderno que ha permitido el desarrollo de sus labores
de acuerdo con los últimos adelantos en el ramo. El Dr. J. C. Cutler
eminente investigador, fu6 integrado al personal técnico, proveniente de
los Estados Unidos los que, a la par de importantes actividades investiga-
tivas sobre las condiciones venereopáticas existentes en nuestro medio
han impartido instrucción a personas becadas por la Dirección de Sani-
dad de Guatemala y por otros países de Centro América. Asf se han
efectuado encuestas serológicas en grupos de habitantes de distintas
regiones de la República. En especial haremos mención del trabajo
verificado en el Puerto de San José, en niños escolares, en el cual se
hicieron estudios sobre las reacciones falsamente positivas, en referencia
al paludismo endémico en ese Iugar. De 61se derivaron conclusiones in-
teresantes sobre todo en 10 concerniente a Ia sensibilidad y especificidad
de las pruebas serológicas estableci6ndose comparación de las t6cnicas de
floculación corrientes (Kahn, Mazzini) y las reacciones con antígeno
VDRL a la cardiolipina. A continuación damos un resumen de la
manera cómo se procedió y de los hallazgos obtenidos con esta investiga-
ción.
Se obtuvo permiso de la Dirección General de Sanidad Pública para
efectuar estudios en los establecimientos escolares del Puerto de San
Jo&. Este es un puerto marftimo tropical que cuenta con dos escuelas,
una para varones y otra para niñas, con una inscripción combinada de
cerca de 300 escolares y asistencia diaria de 150 a 250 niños. El per-](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)
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- 1. AVANCES VENEREOLÓGICOS EN LA SECCIÓN CORRES- PONDIENTE DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE SANIDAD PUBLICA DE GUATEMALA Por el Dr. JUAN M. FUNES A partir del año 1945 se inició en Guatemala la modernización de las técnicas y los métodos de fiscalización y manejo de las dolencias venéreas, en ocasión que el Dr. Luis F. Galich se encontraba al frente de la Sección. Conforme a lo dicho, se implantó como requisito primordial, la centraliza- ción de los distintos servicios en la forma siguiente: como organismo principal, la Jefatura de la Sección y como dependencias subsidiarias los distintos dispensarios, a saber: el Dispensario de Profilaxis Sexual, anexo al Hospital del mismo nombre; los Dispensarios externos para hombres y mujeres, situados en el edificio de la Dirección General del Ramo; los Dispensarios Municipales distribuidos convenientemente y a cargo de cuatro sectores importantes de la ciudad; los servicios es- pecializados de las delegaciones sanitarias y hospitales departamentales; los laboratorios serológicos son parte integrante, ya que en ellos, y a favor de la obligatoriedad de la Tarjeta de Sanidad para ciertos oficios y menesteres, se llega al descubrimiento de numerosos casos de siftlis latente, que luego pasan a los distintos servicios para su tratamiento. La Sección está a cargo del control y tratamiento de las mujeres dedi- cadas al ejercicio de la prostitución. En Guatemala se encuentra en vigor el reglamentarismo, que obliga a la práctica de visitas periódicas de las inscritas, que se llevan a cabo en el Dispensario de Profilaxis. Durante estas visitas se las somete a reconocimiento chnico y se toman frotis de las secreciones vaginales y del cuello uterino y serología quin- cenal. Si estos exámenes dan un resultado positivo o dudoso las afecta- das son internadas de inmediato, ya que el Dispensario se encuentra en el mismo local del Hospital de Venéreas. Desde la fecha indicada al principio de esta exposición, el establecimiento empezó a funcionar en forma de centro de tratamientos rápidos, similar a los que se encuentran en los Estados Unidos. La medicación se hace a base de arsenóxido, en forma intensiva, siguiéndose en casos seleccionados según las caracterfs- ticas de la infección y la edad de las pacientes, el esquema Pillsbury. En otros casos, se aplica el esquema de Eagle (12 semanas) y en las em- barazadas se aplica un tratamiento combinado de penicilina con ar- sen6xido y bismuto. En el Hospital se cuenta con un numero total de 90 camas repartidas en dos salas. En una de ellas se asila a aquellas mujeres que ingresan sindicadas de ejercicio de la prostitución clandes- tina y en la otra se interna a las ménades, ya sea que provengan del dispensario respectivo o que se las haya enviado por las autoridades sanitarias por presunciones de contagio venéreo. A estas ultimas en- 46
- 2. [Enero 1$@] AVANCES VENEREOL6GÍC08 47 fermas, en el caso específico de la sffrlis, se Ias somete a tratamientos semi- intensivos que permiten, al mismo tiempo que el agotamiento de los focos infectantes, establecer la base para una curación futura. Ha sido preocupación para nosotros el juzgar debidamente sobre la conveniencia de aplicación de los sistemas rápidos e intensivos a las mujeres que ejer- cen el comercio sexua1, pues aún parece temprano para dictaminar sobre el efecto que los mismos tengan sobre las características de infecciosidad cronológica de la sffilis, especialmente si se reflexiona sobre la incidencia de recurrencias infecciosas y que al terminar la medicación estas enfermas se encuentran automáticamente autorizadas para dedicarse incontinenti a su profesión habitual sin que nuestros conocimientos actuales per- mitan una idea clara de las potencialidades de contagio de una en- fermedad aparentemente controlada. Hemos pensado, con fundamento en las razones que anteceden, cumplir con una función preventiva al instituir a esta categoría de enfermas sistemas de tratamiento lento los que, media vez lograda la cicatrización de las lesiones abiertas, son con- tinuados en forma ambulatoria en el servicio correspondiente. En agosto de 1946 comenzó sus funciones el Centro de Adiestramiento e Investigación de las Enfermedades Venéreas, fundado en la ciudad Capital, mediante un convenio cooperativo entre la Dirección General de Sanidad Pública y la Oficina Sanitaria Panamericana. Este fu6 dotado de equipo moderno que ha permitido el desarrollo de sus labores de acuerdo con los últimos adelantos en el ramo. El Dr. J. C. Cutler eminente investigador, fu6 integrado al personal técnico, proveniente de los Estados Unidos los que, a la par de importantes actividades investiga- tivas sobre las condiciones venereopáticas existentes en nuestro medio han impartido instrucción a personas becadas por la Dirección de Sani- dad de Guatemala y por otros países de Centro América. Asf se han efectuado encuestas serológicas en grupos de habitantes de distintas regiones de la República. En especial haremos mención del trabajo verificado en el Puerto de San José, en niños escolares, en el cual se hicieron estudios sobre las reacciones falsamente positivas, en referencia al paludismo endémico en ese Iugar. De 61se derivaron conclusiones in- teresantes sobre todo en 10 concerniente a Ia sensibilidad y especificidad de las pruebas serológicas estableci6ndose comparación de las t6cnicas de floculación corrientes (Kahn, Mazzini) y las reacciones con antígeno VDRL a la cardiolipina. A continuación damos un resumen de la manera cómo se procedió y de los hallazgos obtenidos con esta investiga- ción. Se obtuvo permiso de la Dirección General de Sanidad Pública para efectuar estudios en los establecimientos escolares del Puerto de San Jo&. Este es un puerto marftimo tropical que cuenta con dos escuelas, una para varones y otra para niñas, con una inscripción combinada de cerca de 300 escolares y asistencia diaria de 150 a 250 niños. El per-
- 3. 48 OFICINA SANITARIA PA$hMERICANA [Enero sonal médico practicó visitas, con intervalo, durante las cuales se tomaron muestras de sangre, gotas gruesas para investigación de hematozoarios y se examinó clínicamente a los niños presentes en el momento. Los frotes para investigación de paludismo fueron examinados, tanto en los laboratorios de Sanidad Pública, como en la División de Enfermedades Tropicales del Instituto Nacional deHigiene del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos. Las reacciones serológicas para el diagnóstico de la sífilis se efectuaron en el Centro de Adiestramiento e Investigación de las Enfermedades Venéreas de la Oficina Sanitaria Panamericana cuyo laboratorio es subsidiario del de Investigación de Enfermedades Venéreas del Servicio de Sanidad Pública de Estados Unidos. Se examinó por dos o mas veces a un total de 151 niños de 14 años de edad, o menos, durante un perfodo mfnimo de 23 dfas a un máximo de 430 dfas. Mediante el examen clfnico fue posible eliminar de este grupo a aquellos con accidentes primarios o secundarios de sífilis y algunas de las causas conocidas como motivadoras de reacciones positi- vas falsas, tales como el mal de pinto, el pian y la vacunación anti- variolosa reciente. Los repetidos exámenes serológicos probaron que la reactividad observada en algunos casos, no era atribuíble a una sffilis reciente en los umbrales de la seropositividad, ya que al cabo de 23 días todo paciente en instancias de serologfa positiva, lo sería fuertemente Sumario de los hallazgos de repetidas reacciones serológicas para la s@lis, efectuadas en un grupo de ciento cincuentiun niños Resultados de la Reacci6n de Mazzini: Número total de muestras examinadas. ........................ 433 Mostraron reacciones dudosas ................................. 125-27.6% Mostraron reacciones positivas (l+ a 4+). .................... 33- 7.3% Número demuestras negativas ................................ 295-65.1% Resultados de la Reacción de Kahn Standard: Número total de muestras examinadas. ....................... 451 Mostraron reacciones dudosas ........................ ........ 98-21.7% Mostraron reacciones positivas (l+ a 4f). .................... 72--26.0% Numero de muestrasnegativas ................................ 281-62.3% Resultado de la Reacción VDRL al porta-objetos: Nbmero total de muestras examinadas. ....................... 464 Mostraron reacciones débilmente positivas. ................... 3- 0.8% Mostraron reacciones positivas ................................ 5- 1.0% Número demuestras negativas .............................. 456-98.2yo Resultados de la Reacción de Kolmer standard: Número total de muestras examinadas. ....................... 364 Mostraron reacciones dudosas ................................ l- .8’% Mostraron reacciones positivas. ......................... .... 8- 2.275 Mostraron reacciones anticomplementarias ................... 9- 2.4yo Número de pruebas negativas. ............................... 264-94.670 Nota: La diferencia total en el número de muestras sometidas a reacción, resulta de la cantidad insuficiente de suero para la ejeeuci6n de todas las pruebas.
- 4. 19.491 AVANCES VENEREOL6GICOS 49 No se hizo propósito alguno para clasificar los descubrimientos flfsíco8 misceláneas sin relación con la sífilis. Pero, en suma, el grupo presen- taba signos de hiponutrición crónica, con brazos y piernas extremeda- mente delgadas, disminución marcada del panículo adiposo subcutkeo, abdómenes prominentes y palidez de las membranas mucosas. Algunos examinados presentaban infecciones mitóticas y en general sequedad y falta de turgidez de la piel. En ninguno de ellos se encontraron lesiones que pudiesen interpretarse como evidencia de sBilis activa. Pero uno de dos, con reacciones persistentemente positivas con la reacción VDRL al porta-objetos, mostraba prominencia desusada de las gibas frontales, lo que se consideró como estigma de &ilis innata. Sumario de los hallazgos con respecto a presunciones 2/ evidencia conclusiva de Paludismo y de las reacciones serológicas para s2$lis en un grupo de 161 niños Mazaini Kahn VDRL KOh?! 1. Frotes positivos para malaria y serorreac- ciones dudosas o débilmente positivas para sífilis.................................... 9 13 2. Frotes positivos para malaria y serorreac- c ción positiva. . . . . . . .......... ......... 5 8 3. Frotes positivos para malaria y serorreac- ción negativa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 10 31 19 4. Esplenomegalia y reacciones dudosas o dé- bilmente positivas _ . . . . _ . . . . . . . . _ . _ . . . . . , 14 7 5. Esplenomegalia y reacciones serológicas positivas. . . . . . . . . . . . . . . _. . . . . . . . . . . . . . . . 3 10 2 6. Esplenomegalia y serorreacciones negativas. . 32 30 47 42 7. Esplenomegalia, frotes positivos para malaria yserorreacciones dudosas o débiles. . . . . . . . 4 2 0 0 8. Esplenomegalia, frotes positivos para mala- ria y serorreacci6n positiva. . .... ........ 2 3 0 0 9. Esplenomegalia, frotes positivos para mala- ria y serorreaccián negativa. _ . . . . . . . . . . . . 7 9 13 8 Nota: La diferencia en los totales de las muestras examinadas por cada pro- cedimiento resulta de la falta de suficiente suero para efectuar las reacciones en la totalidad de los casos. En este grupo de 151 niños de 14 y menos años de edad repetidamente examinados durante un período adecuado de tiempo, solamente dos fueron considerados como sifilíticos. Uno de ellos, de 7 años de edad, mostró evidencia clinica sugestiva de sífilis innata además de positividad persistente de todas las reacciones serológicas para la sífilis. El otro niño, de 13 años de edad, mostró sero-positividad con todas las reac- ciones en ausencia de evidencias clínicas de la enfermedad y se le catalog6 como un caso de sífilis innata asintomática; sobre bases epidemiológicas, se puede estimar que este grupo de niños no se encontraba en fase de actividad hetero-sexual y que, por consiguiente, la posibilidad de dilis adquirida era muy ligera. Los exámenes serológicos y físicos repetidos
- 5. 50 OFICINA SANITARIA PANAMERICANA [Enero eliminaron el factor de una sffilis muy reciente en instancia de sero- positividad. Así es que, con excepción de los dos pacientes citados, no es probable que las reacciones serológicas encontradas como positivas, representen sifilis adquirida. Es bien conocido el hecho de que el paludismo da reacciones positivas falsas, sin embargo, no es posible que la malaria sea responsable de t’oda la reactividad serológica observada, porque muchos de aquellos que mostraron reactividad, tenian frotes negativos y ninguna evidencia clinica de malaria. La ausencia de reactividad con los antfgenos de cardiolipina en casos de malaria ha sido ya demostrada (7) y fué evidente en esta encuesta. Aunque no puede darse una explicaci6n adecuada a la alta incidencia de actividad serológica manifestada por las reacciones de Kahn y de Mazzini si se compara con la incidencia menor de reactividad de las reacciones VDRL en el porta-objetos y la de Kolmer en este grupo de 151 niños, es evidente que las dos primeras dan lugar a mayor incidencia de reacciones positivas falsas. Es indudable pues, que, tomando en cuenta las condiciones que prevalecen en el grupo bajo estudio, es pre- ferible recurrir al uso de las reacciones VDRL en el porta-objetos y a la modificación de Kolmer-Wassermann. También se han efectuado censos serol6gicos de colectividades tales como el Hospicio Nacional, la Penitenciaría Central, el Asilo de Aliena- dos, etc. El técnico serólogo Sr. Joseph Portnoy y el encargado de la parte clínica investigativa Dr. Funes, hicieron un recorrido por las demás repúblicas de Centro America, incluyendo a Panamá durante el cual se hicieron demostraciones de la técnica VDRL a la cardiolipina, ante el personal encargado de los respectivos laboratorios locales. Del resultado de la confrontación de las técnicas seguidas en cada lugar y del obtenido con los procedimientos modernos VDRL, se ha llegado a fijar el interés sobre ciertas dudas especulativas, responsables de reac- ciones falsas. Estas pruebas se llevaron a cabo en sueros de niños pertenecientes a asilos de huérfanos y reformatorios y se eligió a grupos infantiles por la misma razón que nos animó al hacer el estudio del Puerto de San Jose, es decir, la poca probabilidad de que, por razón etaria, en ellos pesara el factor de la experiencia sexual, con las posibilidades in- herentes de una venereopatía adquirida. Fruto de las actividades del Centro de Adiestramiento e Investigación fu6 la implantación de cultivos de Neisseria gonorrhae y dicho servicio permiti6 iniciar y llevar a cabo investigaciones sobre las caracteristicas revestidas por las infecciones con dicho germen entre nosotros y hacer interesantes deducciones sobre la profilaxis de las mismas. Los jefes del laboratorio principal en Staten Island, N. Y., personali- dades de primer plano en el campo de las enfermedades venéreas, Dres. J. F. Mahoney y R. C. Arnold, nos han visitado en dos ocasiones y en
- 6. w4 AVANCES VENEREOLÓGICOS 51 ambas han dictado conferencias apasionantes sobre los últimos avances en la materia. En abril del presente año se llev6 a cabo en la ciudad de Guatemala, el II Congreso Centroamericano de Venereologfa, al que asistieron repre- sentantes de El Salvador, Honduras, Panamá y los Estados Unidos y se recibieron interesantes trabajos de Costa Rica, que por razones espe- ciales se vió imposibilitada de enviar delegados, y Cuba. Se lIeg6 a las recomendaciones y conclusiones siguientes y las recomen- daciones de las comisiones de aspectos sociales fueron: tener presente el peligro potencial de transmisión de las venereopatías representado por los viajeros, que ha aumentado con los medios actuales de transporte; el enfocamiento de las campañas antivenéreas desde el punto de vista inter- nacional y la necesidad de una campaña cooperativa de control. La f?losofía de la lucha antivenérea comprenderá: evitar la promiscuidad mediante persuasión moral, la educación y la aplicación de las leyes atinentes; evitar los peligros de contagio mediante la profilaxis y el descubrimiento y tratamiento temprano de los casos. Abogan por el nombramiento de una comisión que se encargue de la uniformización de los informes epidemiológicos en Centro América, con- sideran como obligatoria para el médico la investigación de los “con- tactos sexuales”; recomiendan la práctica de exámenes serológicos perió- dicos en todo caso de blenorragia y propugnan el intercambio de in- formación sobre los programas de tratamiento. Entre las resoluciones se insiste en que la campaña debe ser dirigida por médicos especializados y en que los Gobiernos deben reconocer la especialización sanitaria. Los médicos auxihares deben tener por 10 menos dos años de experiencia en el diagnóstico y tratamiento de las dolencias venéreas y las enfermeras visitadoras deberán haber egresado de la escuela especial y tener un año de práctica. Los presupuestos de- ben adecuarse a la magnitud del problema y considerar 10s objetivos educacionales y el equipo de clínicas y laboratorios. Las resoluciones de la comisión de tratamientos establecen que la penicilina es la droga de elección en el tratamiento de la sffZs y Ia blenorragia que la estreptomicina lo es en la terapia del granmoma in- guinal y que los sulfamidados son lo indicado en el chancro blando. Por último, la comisión sobre diagnóstico hace hincapié en la necesidad de establecer la naturaIeza de las lesiones genitales abiertas con el ultramicroscopio y en la abstención de todo tratamiento especifico en caso no se llegue a identificar en plazo prudencial y con recurso a los exámenes serológicos la posibilidad de la sifilis. Aconseja que se haga uso inmediato de los sulfamidados, mientras se hacen los estudios referi- dos, con objeto de ganar tiempo al tratar de otras afecciones venéreas susceptibles de curación con las drogas mencionadas, y se toma en con- sideración que dichos medicamentos no ejercen acción sobre un diagnós- tico ulterior de lúes. La comisión hace consideraciones sobre las even-
- 7. 52 OFICINA SANITARIA PANAMERICANA [Enero tualidades de la recidiva serológica y la recidiva clinica, consecutivas al tratamiento y se refiere a lo estatuído en los recientes libros de texto para la valoración de las reinfecciones. En lo que concierne al diagnóstico de las formas de sífilis latente y la debida interpretación de las reacciones serológicas, se recomienda la siguiente conducta: (1) Anamnesis y examen clínico cuidadoso; (2) Reacciones serológicas cuantitativas repetidas entre las cuales debe incluirse la VDRL a la cardiolipina; (3) Verificación de las reacciones en diferentes laboratorios; (4) estudios hematolúgicos completos y aglutinaciones heterófilas; (5) estudio epi- demiológico en casa del enfermo, en la familia y de los contactos; (6) examen de L.C.R.; (7) Radiología cardio-aórtica. Para el diagnóstico de la blenorragia se considera suficiente la investi- gación de NeisserZa gonorrhae, en frotis de la uretra y del cuello uterino, en los casos agudos y recurrir a los cultivos en los casos crónicos y dudo- sos. Igualmente se hace ver la conveniencia de practicar exámenes serológicos repetidos y periódicos en todo caso de blenorragia, dada la frecuencia de las infecciones asociadas que pueden retardar, a causa del uso frecuente de los antibióticos, la aparición de evidencias luéticas. No se concede máxima importancia a la intradermorreacción con Ducrey por el hecho de la posibilidad de infecciones anteriores, que fal- searían los resultados. Debe investigarse la existencia del Hemophilus en las lesiones para llegar a un diagn6stico diferencial correcto. En el caso del granuloma inguinal debe hacerse el diagnóstico mediante comprobación de los cuerpos de Donovan y se llama la atención sobre la frecuencia de formas clínicas sistemáticas de esta enfermedad. En el linfogranuloma venéreo se invocan razones negativas sobre la efectividad de las intradermorreacciones y la fijación del complemento para la obtención del diagnóstico. Las resoluciones abogan por la incorporación de las reacciones a base de cardiolipina al arsenal serológico y se recomienda la ampliación de las investigaciones sobre las causas de reacciones falsas. En cuanto a la conducta a seguir en los casos de sífilis prenatal, nos hemos ceñido a lo aconsejado por Moore en sus máximas diagnósticas, tomando sangre del cordón en el momento del parto para pruebas sero- lógicas cuantitativas y a juzgar por el tftulo de éstas en exámenes conse- cutivos, se hará la decisión de instituir tratamiento o de abstenerse de 61. A las dos semanas se hace radiografía de las epífisis de los huesos largos y se tiene en cuenta la posibilidad de error, en caso de que la madre haya sido tratada con bismuto. Las evidencias clínicas presentes en piel y mucosas y la coriza, hablan por sí solas y no necesitan comentario. En disenso con algunas de las recomendaciones del II Congreso Centro Americano de Venereología, consideramos inútil para los fines prácticos la prosecución de los métodos de cultivo para el diagnóstico de la bleno- rragia, ya que éste se puede hacer clinicamente y mediante los frotis. Además con el advenimiento de la penicilina esta entidad clínica ha
- 8. mJ1 AVANCES VENEREOLÓGICOS 53 perdido mucho en importancia patológica. De la misma manera pensa- mos en lo que respecta al uso de Ias intradermorreacciones para diag- nóstico del chancro ducreico y el linfogranuloma, ambas tributarias de1 tratamiento con sulfonamidas y en las cuales ~610debe tratarse de llegar al diagn6stico diferencial con la sífilis, ciñéndose a las repetidas pruebas de laboratorio. Esto representa ventajas prácticas y satisface un deside- ratum económico, al suprimirse procedimientos más o menos costosos y al reducirse el personal encargado de esta clase de trabajo. DATOS ESTADí;STICOS DE LAS ENFERMEDADES VENÉREAS TRATADAS EN EL HOSPITAL DE PROFILAXIS SEXUAL, DEL 20 DE DICIEMBRE, 1945, AL 30 DE JUNIO, 1948 MOVIMIENTO DE ENFERMAS Quedaron hospitahzsdas el 20 de diciembre de 1945 ...................... 38 Ingresaron del 21 de diciembre, 1945, al 30 de junio, 1948 ................. 5,188 Total .................................................................. 5,226 Salieron durante el 21 de diciembre, 1945a130 de junio, 1948 ................. 5,158 Quedaron hospitalizadas el 30 de junio, 1948 .............................. 68 Total .................................................................. 5,226 CASOS TRATADOS Bartolinitis .............................................................. 55 blenorragia .............................................................. 2.887 blenorragia y bartolinitis ................................................ 5 chanoroides .............................................................. 12 neurosífilis .............................................................. 1 neurosifihs y blenorragia ................................................ 1 , sí~islatente ............................................................ 190 sffilislatente y blenorragia .............................................. 43 sífilis Iatentetemprana .................................................. 57 sífilis latente temprana y blenorragia .................................... 22 sífilis latente temprana y bartolinitis ..................................... 1 sífilis latente de duración indeterminada ................................. 60 sífihs latente de duración indeterminada y blenorragia .................... 4 sí~islatentetardía ..................................................... 1 sí6lis recidivante ........................................................ 8 sí~isrecidivanteyblenorragia .......................................... 1 sífilis recurrente ......................................................... 4 sífilis congénita .......................................................... 15 sifilis cong6nitatardía ................................................... 1 sífilis primaria ........................................................... 60 sífilis primaria seropositiva .............................................. 4 sífilis primaria y blenorragia ............................................. 10 slfilissecundaria ......................................................... 240 sífiìlis secundaria y blenorragia .......................................... 5 sífilis secundaria florida ................................................ 10 sífilis secundaria florida y blenorragia ................................... 124 sí~isterciaria ........................................................... 3 Total . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3,824
- 9. 54 PAN AMERICAN SANITARY BUREAU [Januar y ADVANCES IN THE GUATEMALAN VENEREAL DISEASE WORK 7 (Xummary) During 1945, in order to ca?=, ,out the work against venereal disease in Guate- mala under the Public Health Service, techniques, control methoda and the hand- ling of cases were modernized to meet the existing needs, and all the work was placed under the direct control of the Venereal Disease Section of the service. Among other improvements noted, is the possession of health certificates by per- sona engaged in certain occupations, which is a compulsory measure, as is the system of periodical examination of prostitutes. In case the tests show a positive or suspect result, these women are immediately interned for treatment or surveil- lance, in the rapid treatment center or dispensary in the Venereal Disease Hos- pital, where there are 90 beds. Under a cooperative agreement between the Guatemalan Public Health Service and the Pan American Sanitary Bureau, in August 1946, a Venereal Disease Train- ing and Research Center was established in Guatemala City. This Center has al1 the modern equipment necessary to carry on such work in accordance with the latest scientific advances. Under the direction of Dr. J. C. Cutler, important re- search activities on venered pathology are carried on and under fellowships per- sonnel from the National Health Service as well as from those of other Central American countries receive specialized training. Among other important activ- ities carried out among the inhabitants has been the study made of the school chil- dren of the port of San Jose. A total of 151 children of 14 years or under were ex- amined over a period of 23 to 430 days. Through clinical examination it was possi- ble to eliminate from this group those with primary or secondary syphilitic lesions, as well as some of the known causes of false positive reactions, such as pinta, yaws and recent smallpox vaccinations. No effort was made to classify the miscella- neous physical findings unrelated to syphilis. On the whole, the group showed signs of chronic malnutrition, though no lesions were found in any of the children that could be interpreted as evidente of active syphilis. Of the 151 children, only two were considered to be syphilitic, one of which (7 years of age) showed definite signa of congenital syphilis. As a result of the work of the Training and Research Center, the cultivation of Neisseria gonorrhae was instituted, making it possible to investigate the character- istics of gonorrheal infection in the country and to arrive at interesting deductions regarding its prevention. The directors of the main Laboratory on Staten Island, New York, Dra. J. F. Mahoney and R. C. Arnold, both outstanding figures in the field of venereologyl have visited the Center upon two occasions when they de- livered lectures on the latest advances in the specialty. In April of this year, the Second Central American Congress of Venereology was held in Guatemala City, with representatives from El Salvador, Honduras, Panama and the United States in attendance. Papers were submitted from Costa Rica and Cuba though repre- sentatives of those countries did not attend the meeting. Among other recom- mendations were the following: to bear in mind the potential danger of the spread of venereal disease by travelers who have increased in number with the develop- ment of modern means of transportation; that campaigns against venereal disease should be of an international nature; that there is need for cooperative control measures; that campaigns should comprise prevention of promiscuity by health education and the enforcement of pertinent legislation; prevention of the dangers of contagion through prophylactic measures, and the discovery and early treat- ment of cases. The Congress recommended the appointment of a committee to undertake the standardization of epidemiological reporting in Central America; the investigation of contacts by a physician; the practice of periodical blood tests
- 10. 1Wl VENEREAL DISEASE CAMPAIGN 55 * in al1 cases of gonorrhea; and the exchange of information regarding treatment programs. In the resolutions it mas urged that the program be under the direction :* of specialized physicians and that public health work be recognized by govern- ments as a medical specialty; assisting physicia+ hpold have at least two years’ experience in the diagnosis and treatment of venereal disease and visiting nurses should be graduates of specialized schools and have one year of practice; budgets should be adequate and provision should be made for educational purposes and equipping of clinics and laboratories. As regards treatment, preferente was given to penicillin for the treatment of syphilis and gonorrhea; streptomycin for the treatment of Granulomu inguinale; and sulfa drugs for chancroid. The committee on diagnosis stressed the necessity of determining the nature of open genital les- iona by means of dark field examination and abstaining from specific treatments when blood tests do not indicate the possibility of syphilis within a reasonable time. Th% group also advises immediate use of sulfa drugs while these observa- tions are under way, in order to gain time in the treatment of other venereal di- seases that can be cured with sulfas, as these drugs have no effect on a subsequent : ?r diagnosis of syphilis. They also studied the possibilities of serological and clin- ical relapses after treatment, and made referente to teaching in recent textbooks regarding the evaluation of reinfections. With regard to the diagnosis of latent forms of syphilis and the proper interpre- tation of serological tests, the following procedure was recommended: careful study of case history and clinicd examination; repeated quantitative serological tests, including the VDRL cardiolipin test; verification of the reactions in differ- ent laboratories; complete hematological studies and heterophilous agglutina- tions; epidemiological studies in the patient’s home, family and contacts; and spinal fluid and cardio-aortic X-raya. In the diagnosis of gonorrhea, it is con- sidered sutlicient to examine for Neisseria gonorrhae in smears taken from the ure- thra and cervix uteri, in acute cases, and to employ cultures in chronic and doubt- ful cases. No great importance is given to Ducrey’s intradermal reaction due to the possibility of previous infection, which would produce misleading results. To arrive at a proper differential diagnosis, the existence of hemophilus in the les- iona should be investigated. In the case of Granulomu ingz&ale, diagnosis should consist of investigation for Donovan bodies, and attention is called to the fre- quency of systematic clinical forms of this disease. With regard to Linfogranu- Zoma venereum, intradermal reactions and complement fixation tests are considered ineffective as a means of diagnosis. The resolutions advise the adoption of car- diolipin reactions as an additional means of diagnosis and further recommend in- vestigation into the causes of false positive reaetions.
- 11. ESTUDIOS SEROLÓGICOS Y CLÍNICOS COX REFERENCIA A LA SÍFILIS EN GUATEMALA, CENTRO AMERICA* II. OBSERVACIONES EFECTUADAS EN UN GRUPO DE NIROS DE ESCUELA EN EL PUERTO DE SAN JOSÉ1 POR JUAN M. FUNES, M.D.,2 JOHN C. CUTLER, M.D.3 SACHA LEVITAN, M.D.,’ JOSEPH PORTNOY,S Y ROLANDO FUKESD Con el aislamiento de la cardiolipina por Pangborn (1) en 1941 y la aplicación de esta substancia juntamente con lecitina y colesterol como un antígeno en el serodiagnóstico de la sífilis, se realizó un adelanto im- portante en el serodiagnóstico de la sífilis. Un estudio minucioso de esta nueva clase de antígeno en la sífilis comparado con las clases anteriores de antígenos, reve una similitud en la reactividad. Por otra parte, las observaciones preliminares en pequeños grupos con enfermedades que se sabe producen falsas reacciones positivas (2) han demostrado una especificidad mayor de esta nueva clase de antígeno de cardiolipina- lecitina. No obstante, como señaló Mahoney, “la evaluacibn final de la cardiolipina ~610 se podrá lograr cuando haya sido aplicada en una cantidad considerable de material de prueba, clínicamente distinto y debidamente verificado” (3). Este informe tiene por objeto presentar los diversos hallazgos clínicos obtenidos en un grupo de niños de escuela en el Puerto de San José, Guatemala, junto con las pruebas serológicas, comparando las clases anteriores de antígenos con un procedimiento que emplea un antígeno de cardiolipina-lecitina, es decir la prueba VDRL en lámina (4) (5). El diagnóstico de la sífilis en cualquier fase de la infección se basa en la correlación entre la historia, los hallazgos físicos y los datos de la- boratorio. En la sífilis sintomática la correlación de datos es general- mente satisfact,oria, pero el problema que preocupa al clínico es la interpretación de una prueba serológica positiva para la sífilis, en la ausencia de toda evidencia clínica e histórica de sífilis. En un enfermo de edad sexualmente madura, con antecedentes de actividad sexual, * Manuscrito recibido el 28 de marzo de 1952. 1 Este trabajo representa una adición a un documento presentado en el 20 Con- greso Centroamericano de Enfermedades Venéreas, celebrado del 26 al 28 de abril de 1948. El proyecto obtuvo la ayuda de una subvención del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos a la Oficina Sanitaria Panamericana. 2 Director del Centro de Tratamiento Rápido, Jefe de la Secci<Sn de Enferme- dades Venéreas, Direcciún de Sanidad Pública, Guatemala, Guatemala. 3 Cirujano Principal, Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos. 4 Director Médico del Programa de Control de la Frambesia y Sífilis en Haiti, Fondo Internacional de Socorro ala Infancia y Organización Mundial de la Salud. 5 Bacterii>logo (Médico), Laboratorio de Investigación de Enfermedades Ve- néreas, Atlanta, Georgia (EUA). o Serólogo, Oficina Sanitaria Panamericana. 14
- 12. Enero 19531 SIFILIS 15 siempre existe la posibilidad de que un STS positivo pueda representar sífilis. Por ello, para estudiar las reacciones serológicas de positividad falsa, se requiere la selección de un grupo que no esté sexualmente ma- duro y en el que existan escasas probabilidades de sífilis adquirida. Se contaba con un grupo semejante en los niños de escuela del Puerto de San José, Guatemala. La ciudad de San Jose es un puerto marítimo tropical que cuenta con dos escuelas, una de niños y otra de niñas, con una matrícula total de 300 alumnos aproximadamente y una asistencia diaria que oscila entre 150 y 250. Los maestros informan que los niños proceden de hogares pobres, con pésimas condiciones higiénicas y alimentación insuficiente y que la causa principal de la falta de asistencia se debe a “escalofríos y fiebre”. La Dirección de Sanidad Pública de Guatemala concedió autori- zación para actuar en dichas escuelas. Los m8dicos encargados del reconocimiento acudieron a la escuela a intervalos, tomando sangre y reconociendo a todos los niños presentes dicho día. El reconocimiento consistió en un examen de la cavidad oral, inspección de la piel, palpa- ción del bazo y de los nódulos linfáticos e inspección de los genitales masculinos. Los frotis de sangre fueron analizados para la malaria, en los laboratorios de la Dirección de Sanidad Pública de Guatemala o por el Laboratorio de Enfermedades Tropicales, del Instituto Nacional de Microbiología de los Institutos Nacionales del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos. Las pruebas serológicas para la sífilis fueron realizadas en el Laboratorio de Investigaciones y Centro de Adiestramiento de Enfermedades Venéreas de la Oficina Sanitaria Pan- americana. En dicho grupo escolar se examinaron 151 niños de 14 años de edad o menores, dos o más veces durante un período que osciló entre un mínimo de 23 días y un máximo de 430 días. Se podía descartar, dentro de este grupo, la presencia de sífilis primaria y secundaria, así como algunas de las causas de pruebas serológicas de positividad falsa, tales como las producidas por las vacunaciones contra el mal de pinto y la viruela. Los repetidos exámenes serológicos establecieron que las reacciones observa- das no eran causadas por sífilis temprana al entrar en la seropositividad, ya que, en un período de 23 días un paciente que acabara de entrar en la fase seropositiva generalmente se hubiera manifestado firmemente seropositivo (6). No se trata aqui de clasificar los diversos hallazgos físicos que no se relacionan con la sífilis. Pero, en resumen, el grupo acusó signos de des- nutrición crónica con brazos y piernas sumamente delgados, falta de grasa subcutánea, abdómenes salientes y palidez de las mucosas. La higiene oral y de la piel eran pésimas. La mayoría de los niños presenta- ban infecciones por hongo o pequeñas ulceraciones que pudieran inter- pretarse como sífilis primaria o secundaria, pero uno de los dos niños que
- 13. 16. BOLETIN DE LA OFICINA S.tNITrlRIA PANAMERICANA persistentemente daban pruebas positivas VDRL en lámina, presentó manifestación clínica de sífilis congénita. En los cuadros 1 y 2 se resumen los hallazgos relativos a las pruebas serológicas para la sífilis y la malaria. CUADRO l.-b’rotis positivo para la malaria 1 Mazzini / Kahn VDRL Kolmer ___- No. % 1 No. 1 % Ne. % No. % .-______ STS Positivo débil o Dudoso 9 29 13 42 0 0 0 0 STS Positivo 5 16 8 26 0 0 0 0 STS Negativo 17 55 10 32 31 100 19 100 -__ ____ -____ Total STS 31 100 31 100 j 31 100 / 19 100 I ~~_. -__- Esplenomegalia y frotis negativo para la malaria - STS Positivo débil o Dudoso. 14 29 7 15 0 0 0 0 STS Positivo 3 6 10 21 0 0 2 5 STS Negativo 32 65 30 64 47 100 42 95 . ___-____ __~ --__ Total STS 49 100 47 100 47 100 144/A- - Esplenomegalia y frotis positivo para la malaria __- STS Positivo dEbil o Dudoso. 0 0 0 0 STS Positivo. STS Negativo - Total STS Cantidad Insuficiente’ 1 Debido a que se realizaron otros estudios experimentales con las muestras de sangre, no siempre se dispuso de suero suficiente para realizar todas las prue- has deseables en una muestra determinada. No obstante, como todos los niños de este grupo fueron sometidos a pruebas en varias ocasiones diferentes, todas las muestras fueron finalmente sometidas a cada una de las pruebas a que se hace referencia. De este grupo de 151 niños de 14 años o menores, repet,idamente examinados durante un período adecuado de tiempo, ~610 2 fueron con- siderados como sifilít,icos. Uno de ellos, de 7 años de edad, present6 mani- festación clínica indicativa de sífilis congénita, además de una positi- tivdad persistente de todas las pruebas serológicas para la sifilis. El otro, un muchacho de 1.7 años, manifestcí ~610 seropositividad persistente en todas las pruebas empleadas en la ausencia de manifestación física de la enfermedad, y se wnsideri, que padecía sífilis congénita asintomática. Debido a que fu6 imposible obtener autorizaci6n para extraer especí- menes de líquido céfalorraquídeo, no se pudo establecer la correlación entre las reacciones dudosas y posit,ivas y el análisis del líquido céfalorra-
- 14. Enero 19531 SIFILIS 17 quídeo. No obstante, en un estudio de 1,000 pacientes adultos en el Asilo de Enfermos Mentales de Guatemala en el que se hall6 una inci- dencia elevada similar de actividad serológica, sólo se encontraron dos pacientes que presentaban manifestación de sífilis en el líquido céfalorra- quídeo. Por tanto, parece improbable que los estudios del líquido cé- falorraqufdeo en el grupo hubieran aportado nueva información de importancia. Desde el punto de vista epidemiológico, cabe suponer que el grupo de niños no habría participado intensamente en actividades heterosexuales, por lo que son escasas las probabilidades de sífilis ad- quirida. Los repetidos exámenes físicos y serológicos descartaron además CUADROZ.-Resumen de los hallazgos en repetidas pruebas serológicas para la s@lis realizadas en un grupo de 151 niños - Prueba 1 ?meba Kahn Prueba Mazzini Estándard VDRL en lámina .- ND. % No. % No. % -- _- -- -~ Nllmero y porcentaje de especí- menes que presentaron reaccione, s dudosas o positivas débiles.. 125 27.6 98 21.7 3 0.6 Número y porcentaje de especí- menes que presentaron reacción positiva (l+ a 4+) 33 7.3 72 16.0 5 1.1 Número y porcentaje de espeeí- menes que presentaron reacción negativa 295 65.1 281 62.3 456 98.3 346 95.0 Número y porcentaje de especí- menes que presentaron reacción anticomplementaria. 9 2.5 -- -- _- -- -- -- Ndmero Total de Especímene, S Examinados . 453 451 464 364 - el factor de síf3is muy temprana que acabara de entrar en la seropositivi- dad; de manera que con la excepción de los 2 pacientes sifilíticos ya mencionados, no es probable que las reacciones serológicas observadas representen sífilis adquirida o congénita. Es bien conocido el hecho de que la malaria ocasiona pruebas seroló- gicas de positividad falsa para la síf3is (7). A pesar de ello, no es proba- ble que se deberá a la malaria toda la actividad serológica observada, ya que se hallaron ejemplos serológicos análogos en diversos grupos de las sierras de Guatemala, en los que no existían antecedentes ni evidencia, clínica o de laboratorio, de la malaria (8). La falta de reactividad de los antígenos de cardiolipina-lecitina en los casos de malaria ha sido demostrada por otros (9) (10) (Il) y también se puso de manifiesto en este estudio. Aunque no es posible dar una explicación adecuada sobre la elevada incidencia de actividad serológica manifestada en este grupo de 151
- 15. 18 BOLETIN DE L.4 OFICINA SANITARIA PANAMERICANA niños por las pruebas de K&hn y Mazzini, comparada con la baja inci- dencia de reacciones por las pruebas de Kolmer y VDRL en lámina, es evidente que existe una elevada incidencia de reacciones positivas falsas manifestadas por las dos primeras pruebas. Por ello, es indudable que bajo condiciones como las que prevalecen en el grupo que se está estu- diando, es preferible el empleo de la prueba VDRL en lámina y de la prueba Kolmer-Wasserman. RESUMEN 1. Se presenta un informe sobre el estudio de los resultados de las pruebas Mazzini, Knhn y Kolmer empleando antígenos de corazón crudo de vaca y la prueba VDRL en lámina en un grupo de niños de escuela radicados en un puerto marítimo tropical. 2. En un grupo de niños de 14 años y menores, observados durante períodos de 23 a 430 días, se observó la ocurrencia de un alto grado de positividad falsa por las pruebas de Kahn y Mazzini. 3. Se examina la relación entre la malaria y las reacciones positivas falsas. 4. Se manifiesta en este grupo un alto grado de especificidad y de parale- lismo entre las pruebas Kolmer estándard y VDRL en IAmina. REFERENCIAS 1. Pangborn, M. C.: .4 new serologically active phospholipid from beef heart. Proc. Soc. Exper. BioE. & Med., Utica, 48: 484-486, nbre. 1941. 2. Kline, B. S.: Cardiolipin antigen in the microscopic slide precipitation test for syphilis. Am. J. Clin. Path., Baltimore, 16: 68-80, fhro. 1946. 3. Mahoney, J. F.: Cardiolipin. Editoriales. Bm. J. Clin. Path., Baltimore, 18: 230, mzo. 1948. 4. Harris, A.; Rosenberg, A. A.; Riedel, L. M.: A microflocculation test for syphilis using cardiolipin antigen. Preliminary report. J. Ven. Dis. In.orm., 27: 169-174, jul. 1946. 5. Harris, A.; Rosenberg, A. A.; Del Vecchio, E. R.: The VDRL slide floccula- tion test for syphilis. II. A supplementary report.. J. Ven. Dis. Inform., 29: 72-75, mzo. 1948. 6. Cutler, J. C.; Harris, A.: Studies on the comparative behavior of various serologic tests for syphilis. 1. A report on serologic findings among pa- tients at beginning of therapy. J. Ven. Dis. Inform., 32: 328-336, nbre. 1951. 7. Rosenberg, A. A.: Effect of malaria on serologic tests for syphilis. Rull. 1J. S. Army M. Dept., Carlisle Barracks, 84: 74-80, eno. 1945. 8. Stout,, G. W.; Cutlcr, J. C.: Serology Problems (Syphilis) in Central America. J. Ven. Dis. Inform., 32: 237-241, sbre. 1951. 9. Rein, C. R.; Kent,, J. F.: False positive test,s for syphilis. -4 study of their in- cidence in sporozoit,e-induced vivax malaria. 6. n. llf. .4., Chicago, 133: 1001-1003, abr., 5, 1947. 10. Kline, B. S.. Cardiolipin-lecithin antigen. Recent development toward a single standard test of the blood for syphilis. Arch. Dermal. Syph., Chicago, 55: 514-524, abr., 1947. 11. Stout, G. W.: Reactivity of tests using cardiolipin in a limited number of syphilitic cases. Am. J. Syph. Gonor. di Ven. Bis., St. Louis, 31: 314- 321, mayo 1947.
- 16. REACCIONES SEROLOGICAS PARA SIFILIS PRESUNTAMENTE POSITIVAS FALSAS EN LA AMERICA CENTRAL IL RELACION CON EL ACIDO ASCORBICO, RIBOFLAVINA, FOSFATASA ALCALINA, CAROTINA Y VITAMINAS A Y E EN EL SUERO SANGUINEO* POR GENEVIEVE STOUT, M.A.,’ MIGUEL GUZMÁN,2 Y NEVIN S. SCRIMSHAW, PH.D., M.D.384 Guatemala, Guatemala Del Laboratorio de Enfermedades venéreas y centro de Adiestramiento6 y el Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá6 En un trabajo anterior (1) discutimos la incidencia y distribución de las reacciones biológicas positivas falsas en las pruebas serológicas para sífilis. No cabe duda que las reacciones de este tipo son frecuentes en la población de la América Central. No se ha encontrado ninguna expli- cación satisfactoria del fenómeno. La alimentación complementaria con un refrigerio rico en proteína de buena calidad (1) no pareció afectar la incidencia entre los escolares. Sin embargo, se consideró posible que las variaciones en el nivel del suero de una o más de las vitaminas quizás revelaran alguna correlación con las reacciones biológicas positivas falsas. En este trabajo se describen los estudios de la concentración del ácido ascórbico, riboflavina, fosfatasa alcalina, carotina y vitaminas A y E en el suero en relación con este fenómeno, y se establecen correlaciones significativas para tres de dichas substancias. En los trabajos siguientes discutiremos la relación de las reacciones biológicas positivas falsas con la proteina, albumina y globulina del suero, y con las reacciones a la prueba de floculación de cefalina colesterol (Hanger). * Manuscrito recibido en julio de 1951. 1 Jefe, Servicio Asesor y Consultivo, Laboratorio de Investigación de Enferme- dades Venéreas del Servicio de Sanidad Publica de Estados Unidos, Chamblee, Georgia; ex-Seróloga Consultora, Oficina Sanitaria Panamericana. 2 Jefe, Sección de Microanálisis, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá. 3 Jefe, Sección de Nutrición, Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud, y Director del Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá. 4 Las Srtas. Carlota Aguirre, Bethli Peter, Marta González Pinto, y Ana Maria Padilla ayudaron en la determinación de las vitaminas. 6 Proyecto Cooperativo de la Oíicina Sanitaria Panamericana, Oficina de Zona de Centro América, y el Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social de Guate- mala. 6 Instituto Cooperativo de los Ministerios de Sanidad de Costa Rica, El Salva- dor, Guatemala, Honduras, Panamá y la Oficina Sanitaria Panamericana, con la cooperaci6n de la Fundación Eellogg. 521
- 17. 522 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA MATERIAL Y MÉTODOS En este estudio solo se han incluído los escolares de 7 a 12 años de los países centroamericanos de Costa Rica, El Salvador, Guatemala y Honduras. La mayoría de dichos niños fueron examinados en dos o tres ocasiones durante 1950 y de nuevo durante la primera mitad de 1951. En general las muestras sanguíneas se extrajeron por la mañana, pero no forzosamente en ayunas. Todas las muestras fueron refrigeradas poco después de extraerlas, y se mantuvieron continuamente en refrigeración hasta poder ejecutar los exámenes serológicos. Las muestras de suero procedentes de Costa Rica, El Salvador, y Honduras se guardaron en una congeladora comercial hasta el momento de enviarlas a Guatemala. Este procedimiento no pareció afectar la distribución de las reacciones biológicas positivas falsas en los sueros de los distintos países (1). Todas las determinaciones de vitamina se ejecutaron en una balanza ultramicroscópica de conformidad con los siguientes métodos ya publi- cados: itcido ascórbico (2, 3), riboflavina (4), fosfatasa alcalina (5), vitamina A (6) y carotina y vitamina E (7). En los análisis del ácido ascorbico se reemplazo el sulfato de cobre (CuS04.5H20) al 0.6% por el mineral descrito en el método original (8). En todos los casos se anali- zaron las muestras antes de ocurrir ningún deterioro por almacena- miento. La serie de pruebas en que se basan las clasificaciones serológicas inclu- yen la Kahn, Mazzini, Kolmer, VDRL y la cardiolipina de Kline (9). El Grupo 1 contiene reacciones dudosas a las pruebas de Kahn y/o Mazzini o reacciones positivas a una de ellas. El Grupo II, las presunta- mente positivas falsas, dieron reacciones positivas tanto a la Kahn como a la Mazzini, o reacción positiva con una de dichas pruebas y dudosa con la otra. En ambos Grupos 1 y II fueron negativas las reacciones de Kolmer, VDRL y Kline. No se discute el Grupo III presuntamente sifilítico (positivo o dudoso a todas las pruebas). Los sueros se conside- ran negativos cuando todas las cinco pruebas dan reacciones negativas. Ya se ha discutido la base de esta clasificación (1). La desviación estándard, los valores t y las probabilidades se determi- naron por métodos estadísticos estándard (10, ll). RESULTADOS En el Cuadro 1 aparecen las cifras medias de la qufmica del suero para los varios grupos reactores serológicos. En otra parte se discutirá el significado de estas cifras. No se observan diferencias manifiestas en los niveles de ácido ascórbico, riboflavina y fosfatasa alcalina en los varios grupos reactores. Esto lo confirma el Cuadro II en que no se observa ninguna diferencia significativa por el uso de la prueba cuando se com- paran los componentes sanguíneos en esos grupos. Las probabilidades calculadas no indican ninguna diferencia sistemática entre los grupos del Cuadro II.
- 18. Junio 1952] REACCIONES SEROLOGICAS 523 CUADROI.-Cifras medias de la química del suero para los grupos reactores serolbgicos en la América Central Reactor Grupo Vitamina Riboflavina Fosfatasa caroha Vitamina Vitamina C libre dCalina A E _______~______~ N 53 56 56 56 56 56 Tipo 1 Media 1.79 1.62 5.22 87.2 24.7 .64 B 1.11 .90 1.52 53.4 9.0 .22 -____-- N 20 20 20 20 20 20 Tipo II Media 1.55 1.72 4.92 71.0 21.9 .64 õ .91 1.36 1.31 43.9 8.9 .20 -~-~ N 135 141 141 141 130 141 Tipo IV Media 1.70 1.51 5.10 104.2 28.2 .79 o- 1.02 35 1.87 71.6 10.8 .lO N = Nbmero de observaciones. B = Desviación estándard. Cuando se examinan los valores de las vitaminas liposolubles, caro- tina, vitamina A y vitamina E, los Grupos reactores 1 y II parecen diferenciarse del Grupo IV negativo. Esto lo confirma el Cuadro III, en que se prueban las diferencias estadísticamente, aunque no aparece ninguna diferencia significativa entre los grupos reactores 1 y II con respecto a esas vitaminas. Por las cifras del Cuadro 1 y las probabilidades muy significativas del Cuadro II es claro que ambos grupos tieran marcadamente en vitamina A y vitamina E del Grupo negativo IV. CUADRO II.-Probabilidad de diferencias signijicativas en los niveles de vitamina E, ribo$avina y fosfatasa alcalina en el suero entre los grupos reactores serolbgicos Comparación Vitamina C Ribo5vina libre ‘Fosfatasa alcalina Grupo d 73 ’ 76 76 1 comparado con II t .96 .31 .83 / p .33 .76 .42 Grupo d 188 197 197 1 comparado con IV t .50 .78 .47 P .60 .39 .65 Grupo d 155 161 161 II comparado con IV t .68 .68 .54 P .50 .50 .60 gl = grado de libertad. P = Probabilidad. En el caso de la carotina, la diferencia entre el Grupo II y el IV reviste también importancia estadística. Sin embargo, la diferencia entre los Grupos 1 y IV, aunqce fuertemente indicativa, no alcanza un nivel ni de 5% (probabilidad inferior a .05).
- 19. 524 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA Cómo no se observan diferencias entre los grupos 1 y II, pueden combinarse ambos y compararse con el Grupo IV. Este procedimiento ~610 serviría para recalcar la validez estadística ya muy elevada de la relación de los niveles inferiores en el suero de vitamina A y E a los CUADRO III.-Prababilidad de diferencias signi$cativas en los niveles de carotina, vitamina E y vitamina A en el suero entre los grupos reactores serológicos Comparación Carotina Vitamina E Vitamina A Grupò gl 76 76 76 1 comparado con II t 1.3 0 1.2 P .20 1.0 .23 Grupo gl 197 197 186 1 comparado con IV t 1.83 3.5 2.3 P .068 .0005 .02 Grupo 91 161 161 150 II comparado con IV t 2.9 3.75 2.2 P .004 .0002 .025 gl = grado de libertad. P = probabilidad. grupos reactores 1 y II. Cuando se combinan para comparación con el Grupo IV las cifras de carotina de los Grupos 1 y II, la diferencia tiene un significado bien definido (Probabilidad -.007). DISCUSION Cuando se establecieron en un principio los tipos de reacción, no se sabía si el tipo 1 debía considerarse como un grupo débil positivo falso o un grupo dudoso de composición tan heterogénea que resultaría de poco valor para facilitar información sobre la relación de las positivas falsas con otras observaciones. Los resultados anteriores indican que el Grupo 1 es en realidad muy distinto del grupo negativo con respecto a las vitaminas A y E del suero, dos vitaminas en que también difieren los reactores del Grupo II, las positivas presuntamente falsas. Además, la diferencia entre el Grupo 1 y IV en la carotina del suero, aunque no de significado desde el punto de vista estadístico, revela la misma ten- dencia que entre el Grupo II y el Grupo IV. En contraposición, los Grupos 1 y II no difieren en forma significativa con respecto a la vita- mina A, la vitamina E o la carotina. Estos datos parecen indicar que, por lo menos consideradas como grupo, hasta las reacciones dudosas y las positivas que solo se observan en una prueba revisten con frecuencia importancia. En la actualidad no es manifiesto el significado de estos niveles in- feriores de carotina, vitamina A y vitamina E en los grupos de positivas presuntamente falsas. En vista de que la alimentación (1) no produjo
- 20. Junio 195.f?] REACCIONES SEROLOGICAS 525 una disminución de las positivas biológicas falsas, ni mostró relación alguna con los otros componentes del suero comprobados, es muy poco probable que estos hallazgos sean indicativos de una relación primaria. Aunque en otra parte se discutirá el significado nutricional de estos datos, no existe indicación alguna de que los niveles sanguíneos de estas subs- tancias en los Grupos 1 y II sean inferiores a los promedios normales.’ Tampoco parece probable que la ingestión de carotina, vitamina E o A tenga de por sí ninguna relación con el fenómeno a discusión. Es más probable que algún factor común sea el responsable de las observaciones paralelas (12). La vitamina A, la vitamina E y la carotina son factores liposolubles y deben llevarse en la sangre en relación con los lípidos o lipoproteínas del suero. Volkin (13) ha comunicado que la extracción con solventes adi- posos tiende a reducir la actividad de las fracciones de suero queinhiben el desarrollo de reacciones biológicas positivas falsas. También se ha comunicado que las fracciones de lecitina del suero humano son más eficaces que las fracciones de suero íntegro para inhibir la actividad hacia las fracciones de euglobulina de origen biológico positivo falso (14). Neurath y colaboradores sugieren que la actividad serológica quizásvaríe con la especificidad y actividad del inhibidor en el suero integro (15). No es imposible que las vitaminas A y E del suero, debido a su relación con los lípidos del plasma, reflejen en alguna forma la cantidad de in- hibidor presente. También se sabe que las dietas de estos niños son escasas en grasa (16). En esas circunstancias quizás no sea normal la absorción de grasa del aparato gastrointestinal y el metabolismo de la misma en el orga- nismo. No se sabe si esto tiene alguna relación con el fenómeno descrito. Los datos sí ponen de manifiesto que debe existir alguna relación entre los componentes liposolubles determinados, aunque sea indirecta. SUMARIO Se presentan niveles en el suero de vitamina C, riboflavina, fosfatasa alcalina, carotina, vitamina A y vitamina E para grupos de reactores negativos, dudosos, y biológicos presuntamente positivos en escolares de la América Central, de 7 a 12 años de edad. En los cuadros aparece un mínimo de 130 en el grupo negativo, 53 en el dudoso, y 20 en el presunta- mente positivo falso. La clasificación se basa en las reacciones a las pruebas de Kahn estándard, Mazzini, Kohner, VDRL y Kline para sífilis. No se observa entre los varios grupos ninguna diferencia significativa en relación con el ácido ascórbico, la riboflavina, y la fosfatasa alcalina del suero. El grupo presuntamente positivo falso revela una diferencia en carotina y vitaminas A y E de importancia estadística al compararlo 7 Algunas autoridades considerarían bajos los niveles de carotina.
- 21. 526 BOLETIN DE LA OFICINA SANTARlA PANAMERICANA con el grupo serolbgicamente negativo. La diferencia fué también signifi- cativa para las vitaminas A y E en el caso del gsupo dudoso comparado con el negativo. No se descubrió ninguna diferencia significativa entre las cifras medias de carotina, vitamina A y vitamina E de los grupos dudoso y presuntamente positivo falso. No se expone ninguna relación nutricional primaria con las vitaniinas A y E, pero se discuten otras ciertas posibilidades. REFERENCIAS (1) Stout, G.; Guzman, M., y Scrimshaw, N. S.: Reacciones serológicas para sífilis presuntamente positivas falsas en la América Central. 1. Inciden- cia y distribuci6q Bol. Of. San. Pan, 206, mao. 1942. (2) Lowry, 0. H.; López, J. A., y Bessey, 0. A.: The Determination of Ascorbic Acid in Small Amounts of Blood Serum, Jour. Biol. Chem., 160:609, 1945. (3) Goodland, R. L.; Sealock, R. R.; Scrimshaw, N. S., y Clark, L. C.: Inter- ference with the Ultramicro Ascorbic Acid Method of Lowry, López and Bessey, Science 109:494, 1949. (4) Burch, H. B.; Bessey, 0. A., y Lowry, 0. H.: Flurometric Measurements of Riboflavin and its Natural Derivatives in Small Quantities of Blood Serum and Cells, Jour. Biol. Chem., 175:457, 1948. (5) Bessey, 0. A.; Lowry, 0. H., y Brock, M. J.: A Method for the Rapid De- termination of Alcaline Phosphatase with Five Cubic Millimeters of Serum, Jour. Biol. Chem., 164:321, 1946. (6) Bessey, 0. A.; Lowry, 0. H.; Brock, M. J., y López, J. A.: The Determination of Vitamin A and Carotene in Small Quantities of Blood Serum, Jour. Biol. Chem., 166:177, 1946. (7) Quaife, M. L.; Scrimshaw, N. S., y Lowry, 0. H.: A Micromethod for Assay of Total Tocopherols in Blood Serum, Jour. Biol. Chem., 180:1229,1949. (8) Lowry, 0. H.: Comunicación personal, 1948. (9) Manual of Serologic Tests for Syphilis, Supplement No. 22, Ben. Dis. Inf., U. S. Government Printing Office, Washington, D. C., 1949. (10) Wilks, S. S.: “Elemcntary Statistical Analysis,” Princeton University Press, Princeton, New Jersey, 1949. (ll) Fisher, R. A., y Yates, F.: “Statistical Tables for Biological Agricultura1 and Medical Research,” Hafner Publishing Company, Ir-x., New York, 1949. (12) Scrimshaw, N. S.; Greer, R. B., y Goodland, R. L.: Serum Vitamin E Levels in Complications of Pregnancy, Ann. New Yorlc Atad. Sc., 52:312,1949. (13) Volkin, E.; Neurath, H.; Erickson, J. O., y Craig, H. W.: Biologic False Positive Reactions in Serologic Tests for Syphilis III. Preparation and Properties of Serum Protein Fractions which Inhibit Biologic False Positive Reactions, Am. Jour. Syph., Gonor. & Ven. Dis., 31:397,1947. (14) Volkin, E.: The Isolation of a Serum Lipid which Inhibits Serologic Re- actions, Jour. Immunol., 61:143, 1949. (15) Neurath, H.; Volkin, E.; Craig, H. W., y Eriekson, J. 0.: Biologic False Positive Reactions in Serologic Tests for Syphilis V. A Preliminary Survey Analysis with the Euglobulin-Inhibition Method for the Sero- logic Differentiation Between True and Biologic False Positive Re- actions, Am. Jour. Syph., Gonor. & Ven. Dis., 31:436, 1947. (16) Instituto de Nutrición de Centro América y Pana&: Datos inéditos.
- 22. REACCIONES SEROLOGICAS PARA SfFILIS PRESUNTAMENTE POSITIVAS FALSAS EN LA AMaRICA CENTRAL 1. INCIDENCIA Y DISTRIBUCI6N* POR GENEVIEVE STOUT, M.A.r, MIGUEL GUZMÁN2 Y NEVIN S. SCRIMSHAW, Ph.D., M.D.,h 4 Guatemala, Guatemala Uel Centro de Adiestramiento e Investigación de Enfermedades Venéreas6 y el Insti- tuto de Nutrición de Centro América y Panamá0 El problema de las reacciones biológicas positivas falsas en las pruebas serológicas de sífilis, ha adquirido creciente importancia durante los ultimos diez años debido a: (a) mayor reconocimiento de la existencia de esas reacciones; (b) empleo más generalizado de las pruebas sanguí- neas para sífilis; (c) mayor sensibilidad y especificidad de los métodos nuevos y de los ya existentes, y (d) disminución de la incidencia de la sífilis en ciertas zonas. Esto último significa que el potencial biológico positivo falso se vuelve más importante con la disminución de reacciones positivas debidas a enfermos sifilíticos (1). El estado de las reacciones biológicas positivas falsas ha sido ampliamente repasado por Beerman (2), Davis (3), Mohr, Moore y Eagle (4, 5), Stokes (6), Rein y Elsberg (7), y otros. Durante la II Guerra Mundial fu6 necesario formular reglas definitivas para aplicación al personal de las Fuerzas Armadas que di6 pruebas sanguíneas dudosas o positivas sin evidencia clínica de sífilis. Se observú especialmente que el personal militar que regresaba de las zonas tropicales tendía a acusar reacciones positivas falsas debido a enfermedades tales como malaria, filariasis, kala-azar, etc. Sin embargo, *Manuscrito recibido en julio de 1951. 1 Jefe, Servicio Asesor y Consultativo, Laboratorio de Investigación de Enfer- medades Venéreas del Servicio de Sanidad Pública de Estados Unidos, Chamblee, Georgia; ex-Seróloga Consultora, Oficina Sanitaria Panamericana. 2 Jefe, Sección de Microanalisis, Instituto de Nutrición de Centro América y Panam4. 8 Jefe, Sección de Nutrición, Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud, y Director del Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá. 4 Se desea dejar constancia del agradecimiento debido al Dr. Jaime Velarde, Consultor de Enfermedades Venéreas, Oficina Sanitaria Panamericana, por sus valiosas indicaciones respecto a la clasificación de los reactores y la preparación del manuscrito; igualmente a la Srta. Ruth Reynard, Seróloga Consultora, Oficina Sanitaria Panamericana; al Sr. Rolando Funes, y a las Srtas. Casta Luz Aguilar y Amanda Arana, por su ayuda técnica al realizar las pruebas serológicas. Los exámenes de heces fueron supervisados por el Sr. Francisco Aguirre, Jefe, Sección de Análisis Clfnicos, Instituto de Nutrición de Centro América y Panama. 6 Proyecto Cooperativo de la Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina de Campo de Centro América, y el Ministerio de Salud Pbblica y Asistencia Social de Guate- mala. 6 Instituto Cooperativo de los Ministerios de Sanidad de Costa Rica, El Sal- vador, Guatemala, Honduras, Pana& y la Oficina Sanitaria Panamericana, con la cooperación de la Fundación Kellogg. 206
- 23. P Murzo 1962] SEROLOGfA DE LA SfFILIS 207 :. a pesar de numerosas investigaciones no se conoce ati detinitivamente el mecanismo responsable de la producción de reacciones biol6gicas posi- tivas falsas y con la posible excepción de la prueba de inmovilización (8) de Nelson, no existe método absoluto alguno para diferen,;iar las reacciones positivas verdaderas de las falsas. Las reacciones biológicas positivas falsas se dividen por lo general en las ocasionadas por enfermedades específicas, aparte de la sífilis, y las que ocurren en individuos al parecer normales. El primer grupo no suele constituir un problema difícil de diagnóstico. Los resultados serológicos van asociados con una entidad clínica definida, observándose reversión -5 ? a la negatividad en un período relativamente breve. En el segundo grupo, las reacciones oscilan de positivas, a débilmente positivas y negativas, y ocurren en individuos al parecer sanos. Aunque algunas personas parecen más predispuestas que otras a desarrollar reacciones positivas falsas, no se sabe si esto “obedece a: 1. La presencia de substancias semejantes a 10s anticuerpos que se producen en las enfermedades venéreas; 2. Aumento o alteraci6n de la fracción seroglobuhna, 6 3. Aumento o alteración de al- guna o algunas substancias qufmicas en la sangre” (9). En 1946 la Oficina Sanitaria Panamericana estableció en la ciudad de Guatemala el Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas, en cooperación con el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala, y con la ayuda del Servicio de Sanidad Pública de los Esta- dos Unidos. Los estudios preliminares demostraron que se obtenfa una elevada incidencia de reacciones positivas y dudosas con las pruebas en que se empleaban antígenos lipoides (Kahn, Eagle, Mazzini, y Hinton), mientras que las pruebas en que se empleaban antígenos de cardiolipina (10) (VDRL, Kline, Rein-Bossak, y Hinton), daban una reactividad mucho más baja y se hallaban más de acuerdo con los hallazgos clínicos. Lo mismo sucedió con las pruebas de fijación del complemento de Kolmer, ya se empleara antígeno lipoide o cardiolipina. A fin de investigar la relación entre los hallazgos clínicos y serológicos, se estudió un grupo de 515 niños en un,orfanato de la ciudad de Guate- mala. Las reacciones positivas y dudosas con las pruebas de Kahn y Mazzini fueron 26.4% y 34.4yo respectivamente, mientras que la prueba VDRL mostró 2.6% de reacciones y la prueba de fijación del comple- mento de Kolmer, 3%. Solamente en tres niños de este grupo se diagnos- tic6 sífilis congénita (ll, 12). Los autores llegaron a la conclusión de que las reacciones serológicas con las pruebas en que se empleaban antígenos lipoides no indican necesariamente sífilis. Estos hallazgos positivos falsos no podfan ser explicados por los resultados del examen clínico. Se realizb un estudio (13) semejante entre los escolares de San José, Guatemala, donde la malaria es endémica. Aunque la malaria es una causa bien conocida de reacciones positivas falsas, los autores llegaron a la conclusión de que esto no explicaría el elevado porcentaje de reac- ciones positivas y dudosas que ocurrieron en este grupo con las pruebas de Kahn y Mazzini.
- 24. 208 BOLETfN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA á: Los estudios realizados en Guatemala en 1948 (14), en grupos de niños indios y ladinos,* mostraron normas análogas de reactividad, con lO- 23% de reacciones dudosas y positivas con las pruebas de Kahn y Ma- zzini, y solamente l-2$& de reacciones con las pruebas VDRL y Kolmer. En grupos de indios y ladinos escogidos al azar, se obtuvo aproximada- mente el doble de reacciones con las pruebas de Kahn y Mazzini, emplean- do antígenos lipoides, que con las pruebas de Kolmer y VDRL. En El Salvador y Costa Rica, así como en Guatemala, ocurrió una diferencia significativa en reactividad entre las pruebas con lipoides (Kahn, Eagle) y la prueba con VDRL. El Comité de Expertos en Infecciones Venéreas (15), de la Organiza- ción Mundial de la Salud, en el informe de su Subcomité de Aspectos Serológicos y de Laboratorio, declara que “existen algunas pruebas que confirman la creencia de que la prevalecencia de la enfermedad (sffilis) en algunas regiones del mundo ha sido sumamente exagerada, habiéndose basado en la elevada proporción de hallazgos serológicos positivos. Es muy posible que este cuadro sea el resultado de un estado ambiental muy distinto de la sífilis.” Mahoney y Zwally (16) mencionan tambien la incidencia extraordinariamente elevada de hallazgos positivos observa- dos en algunas zonas tropicales y llegan a la conclusión de que “los fac- tores ambientales no reconocidos pueden ser responsables de un cuadro serol6gico enteramente en desacuerdo con la frecuencia con que se encuen- tra la sífilis.” En una serie de cuatro trabajos se comunica la investiga- ción de ciertos factores específicos en relación con reacciones biológicas positivas falsas. La infestación parasitaria, las diferencias raciales, los factores dietéti- cos, y muchas otras posibilidades se han señalado como explicación de la incidencia relativamente elevada de presuntos reactores positivos falsos, en la zona de la América Central. Sin embargo, no se ha comunicado un estudio sistemático de ninguno de esos factores en relación con este problema. En el presente trabajo se informa respecto a la distribución de reacciones serológicas en las pruebas de sífilis entre grupos representa- tivos de escolares en Costa Rica, El Salvador, Guatemala y Honduras. En Guatemala se estudia el efecto de la alimentación escolar combinada con el tratamiento parasitario. El segundo trabajo de la serie trata de la relación entre esas reacciones y ciertos niveles de serovitamina; el ter- cero, de la correlación con seroproteína, albúmina y globulina. El cuarto de esta serie trata de la relación de los mismos con los resultados de la prueba de floculación de colesterol cefalina (Hanger) en esos grupos. MATERIAL Y MÉTODOS Se estudiaron los escolares de 7 a 12 años, inclusive, de cuatro paises centroamericanos. En Guatemala estuvieron representadas cinco escuelas * Mestizo de indio y europeo.
- 25. Y Murzo í962] SEROLOGfA DE LA SfFILIS 209 rurales; en El Salvador tres escuelas urbanas y tres rurales; y en Hon- duras, cuatro escuelas urbanas. Los niños de Costa Rica comprendidos en el estudio asistían a la escuela en la capital, San José. A todos se les hicieron exámenes físicos minuciosos y no presentaban signos de sífilis . congénita. Solamente una de las escuelas-una escuela rural de El Salva- dor-se hallaba en una zona malárica. . En general todos esos niños se hallabanmarcadamente poco desarrolla- dos de acuerdo con los estándar& europeos. Aunque se cree que el retardo se debe por lo menos en parte, a nutrición defectuosa, eso no puede afirmarse toda vez que se carece de estudios adecuados sobre el creci- .’ miento de niños bien nutridos, en esos grupos raciales. El único hallazgo clínico que indicaba deficiencia vitamínica era la frecuente ocurrencia de . hiperqueratosis folicular. Ese hallazgo frecuentemente, pero no siempre, se halla relacionado con deficiencia de vitamina A (17). Para el programa de alimentación complementaria en GuatemaIa, los niños recibfan un refrigerio a media mañana, el cual, en una escuela, consistía de un vaso de leche,* y en otra, de su equivalente en una bebida de proteína vegetal (usualmente preparada con polvos de haba soya). Otras veces se les suministraban vegetales de la estación, frutas y tortillas (tortitas planas preparadas con maíz molido, previamente a remojo en agua de cal). Aproximadamente el 90% de los niños se hallaba inicialmente infectado coa Ascaris lumbricoides y muchos también con T. trichka y otros parásitos. Todos recibieron la preparación estándard de quenopodio al 1% suministrada por el Departamento de Sanidad de Guatemala para el tratamiento de parásitos intestinales, y temporalmente se redujo el grado de infestación según demostraron los exámenes co- prológicos. Se realizaron las pruebas serológicas en un moderno laboratorio bien equipado. Todos los procedimientos de pruebas se llevaron a cabo de acuerdo con el Manual de Pruebas Serológicas para Sífilis (18), 1949. Se empleó una bate& de cinco pruebas. Las pruebas de Kahn y Ma- zzini fueron empleadas como representativas de las pruebas más antiguas con antígenos lipoides; las pruebas VDRL y Kline representaban pruebas de portaobjetos utilizando antígenos compuestos de cardiolipina, lecitina y colesterol. La prueba de Kolmer representa las reacciones de fijación del complemento empleando un antígeno lipoide. Todos los antígenos utilizados en este estudio fueron preparados y suministrados por cortesía del Laboratorio de Investigaciones Venéreas del Servicio de Sanidad Pública de Estados Unidos, con excepción del antígeno de cardiolipina Kline que fu6 adquirido de la Compañía Quí- mica La Motte, Baltimore, Md. Las pruebas estadísticas fueron realiza- das siguiendo los métodos estándard (19, 20). * La leche fu6 suministrada, gratis, por el Fondo Internacional de Socorro a Ia Infancia de las Naciones Unidas, y la preparación de habas soya por Ia Junta de Investigación de Habas Soya de 10s Estados Unidos.
- 26. 210 BOLETfN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA CLASIFICACIÓN DE REACCIONES SEROL~GICAS Grupo I-Reactores dudosos.-Btos comprenden reacciones dudosas en Kahn y/o Mazzini, o positivas en una, pero no en ambas pruebas. Todos los de este grupo resultaron negativos con las pruebas de Kolmer, VDRL y Kline. Cuando se estableció esta clasificación no se sabfa si este grupo constitufa reacciones biológicas positivas falsas, o un grupo du- doso sin significación especial. Grupo II-Fresuntos reactores positivos falsos.-Este grupo com- prende los especímenes que reaccionan positivamente en ambas pruebas, Kahn y Mazzini, asi como los que dan reacciones positivas con una prueba y dudosas con la otra. Todos los especfmenes fueron negativos con las pruebas de Kolmer, Kline y VDRT,. Esas reacciones se oonsi- deran como presuntas reacciones biológicas positivas falsas. GrupoIII-Presuntos reactores sXlíticos.-Sobre la base de reacciones positivas y dudosas con todos los procedimientos de pruebas Kahn, Mazzini, Kline y Kolmer, este grupo se considera sifilítico. Sin embargo, esta categorfa puede contener también algunos reactores biológicos positivos falsos, toda vez que es bien conocido que en las pruebas de cardiolipina (21, 22), y Kolmer (23) ocurren reacciones no específicas. Este grupo no es importante numéricamente y se omite de las compara- ciones estadísticas. Grupo IV-Reactores negativos.-En las cinco pruebas de sffilis se obtuvieron reacciones negativas, RESULTADOS La incidencia de reacciones positivas, dudosas y negativas, determi- nada por las pruebas de Kahn, Mazzini, Kolmer, VDRL y Kline, en cuatro países centroamericanos aparecen en el Cuadro 1. Se notará que ambas pruebas, Kahn y Mazzini, dan un elevado porcentaje de reacciones positivas y dudosas. Por otra parte, las pruebas de Kolmer, VDRL y Kline, muestran un porcentaje menor de reacciones más compatible con la incidencia esperada de sífilis congénita en este grupo. El Cuadro II muestra una comparación de la distribución de reacciones serológicas en Guatemala, El Salvador y Honduras, de acuerdo con la clasificación descrita. No se observ6 diferencia apreciable entre los países. CUADRO NO. l.-Comparación de la reactiGdad de pruebas serológicas para s$jilia en la América Central Kahn Mazzini Kalmer VDRL Kline Pruebas N % N % N % N % N Yo ---__------ Positivas.. . . . . . . . . . . . 156 9.1 272 14.0 37 2.4 34 1.7 32 1.7 Dudosas.. . . . . . . . . . . . 141 8.3 372 19.2 7 0.4 17 0.9 27 1.4 Negativas. . . . . . . . . . . 1,411 82.6 1,297 66.81,507 97.21,916 97.4 1,865 9G.9 ---------- Total. . . . . . . . . . . . 1,708 100.0 1,941100.0/1,551100.0 1,967 100.0 1,914 100.0 N = Ndmero de observaciones.
- 27. Mumo 19¿52] SEROLOGfADE LA SfFILIS 211 Se estableció también una comparación de la reactividad serológica en grupos de niños antes y después del programa de la alimentación CUADRONo. 2.-Dislribucidn de los tipos de reacción serológica en 1a América Central CostaRice El Salvador Guatemala Honduras Total N % N % N 70 N % N % ---------- Grupo 1.. . . . . . . . . . 67 23 16 27 24 24 17 28 124 24 Grupo II. . . . . . . . ll 4 3 5 9 9 8 13 31 6 Grupo III.. . .. . ll 4 ll 19 4 4 1 2 27 5 Grupo IV.. . . . . . . 200 69 29 49 64 63 35 57 328 65 ---------- Total.. . . . 289 100 59 100 101 100 61 100 510 100 complementaria y el tratamiento parasitario combinados, como se de- muestra en el Cuadro III. No se observó ningún cambio importante. CUADRO No. S-Efecto de la alimentacidn y del tratamiento del parasitismo intestinal sobre la distribución de los grupos de reactores en Guatemala Estudio inicial Segundo estudio al año N % N % X1 ----- Grupo 1.. ..................... 15 23.8 12 27.3 .219 Grupo II ..................... 9 14.3 7 15.9 .080 Grupo IV .................... 39 61.9 25 56.8 .186 -----I l l-l- Total . . . . _ . 63 100.0 .’ 44 1 100.0 1 .485 i Para el valor de “Chi cuadrado” citado y dos grados de libertad, la probabilidad es 0.80. N = Número de observaciones. DISCUSIÓN En este estudio se obtuvieron resultados semejantes a los del orfa- nato (ll, 12). El material presentado indica que existe considerable diferencia entre la reactividad de las pruebas para sffllis cuando se em- plean antfgenos lipoides (Kahn y Mazzini) y las pruebas en que se emplean antígenos de cardiolipina (VDRL y Kline). Las ultimas pruebas concuerdan bastante con las pruebas de fijación del complemento (Kolmer). No existe evidencia clínica que indique la presencia de una elevada incidencia de sífilis congénita o latente adquirida, entre los grupos de escolares. Parece razonable suponer que esta reactividad representa reacciones biológicas positivas falsas de etiología desconocida. Esto fué reconocido por Mahoney (24), quien dice: “En la elevada prevalecencia de hallazgos positivos en el indio americano, las clases obreras de México, y el indio de Guatemala, interviene al parecer una causa muy general, distinta de la sífilis.”
- 28. 212 BOLETfN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA 4 De la información presentada se desprende que la alimentación escolar (en combinación con el tratamiento parasitario), no ejerce influencia significativa en la reactividad, lo que está de acuerdo con los resultados obtenidos por Breazeale, a que se refieren McCammon y otros (25), y el que no pudo relacionar los hábitos de nutrición con los resultados poco satisfactorios de las pruebas de floculación para sífilis en grupos de indios pima, papago, navaho, y hopi, del sudoeste de Estados Unidos. Por otra parte, el informe de Barnes y otros (26) al efecto de que las reacciones serológicas biológicas positivas falsas tienden a desaparecer al cambiar a una dieta baja en proteína, es difícil de interpretar a la luz de los hallaz- gos actuales. La gente de las zonas rurales, especialmente en Guatemala, se alimentan con una dieta excesivamente baja en proteínas de buena calidad. Por lo tanto, de acuerdo con los hallazgos de Barnes, debieran mostrar una baja incidencia de reacciones biológicas positivas falsas, en vez de elevada. El presente informe no constituye prueba de que la serología obser- vada no se halle asociada con la fuerte infestación intestinal parasitaria. En los casos presentados, la rápida reinfección así como las curas incom- pletas impidieron la eliminación satisfactoria de la infestación. Además, simultáneamente se introdujeron dos cambios, el tratamiento parasitario y la alimentación complementaria. Las alteraciones serológicas resultan- tes de la presencia de parásitos pueden persistir mucho tiempo despu& de que se haya eliminado la infestación. Deberfa continuarse explorando la relación con enfermedades parasitarias aunque el no haber observado alteración alguna en estas series no apoya la hipótesis de que los factores de nutrición o parasitarios se hallan relacionados con el fenómeno bioló- gico de las positivas falsas. SUMARIO Más de 1,500 escolares de Costa Rica, El Salvador, Guatemala y Honduras, fueron examinados por reactividad serológica mediante las pruebas de Kahn, Mazzini, Kolmer, VDRL y Kline, para sffilis. El 24% fué clasificado como grupo reactor dudoso; 6% como presunto positivo falso, y 5% como posible sífilis. El porcentaje de dudosos varió de 23% a 28%, y 10s presuntos positivos falsos de 401, a 13% entre los cuatro paises. El porcentaje de presuntos reactores positivos falsos no sufrió altera- ción como resultado de la alimentación escolar complementaria combi- nada con el tratamiento de parásitos intestinales, bajo condiciones de reinfestación rápida. REFERENCIAS (1) Arnold, R. C., y Mahoney, J. F.: The Role of Cardiolipin Antigens in the Y Serology of Syphilis, Jour. Ven. Dis. Inf., 30:217, 1949. (2) Beerman, Herman: Biologic False Positive Reactions to the Tests for Syphilis, Am. Jour. Med. Sc., 209:525, 1945. (3) Davis, B. D.: Biologic False Positive Serologic Tests for Syphilis, Medicine, 23 :359,1944.