1. 2014 AHA/ACC
GUÍA PARA EL MANEJO DE
PACIENTES CON SINDROMES
CORONARIOS AGUDOS SIN
ELEVACIÓN ST Nydia Suárez
Abril, 2015

2. CONTENIDO
■ Visión general de los SCA
■ Evaluación inicial y manejo
1. Valoración clínica y evaluación inicial
2. Diagnóstico de SCASEST
3. Pronóstico y estratificación de riesgo temprano
4. Marcadores cardíacos
5. Manejo inmediato
6. Cuidados hospitalarios tempranos
■ Revascularización miocárdica
■ Algoritmo para manejo y cuidados posteriores al alta hospitalaria
1. Estrategia guiada para isquemia vs. estrategias invasivas tempranas

3. VISIÓN GENERAL

4. Definición de términos ■ SCA --> Término que se
refiere a un espectro de
condiciones compatibles
con isquemia miocárdica
aguda y/o infarto, los
cuales usualmente son
consecuencia de una
reducción abrupta en el
flujo sanguíneo coronario.
■ La ausencia de la
elevación del segmento ST
es sugestiva de un SCA-
SEST, éste se puede
subdividir de acuerdo a los
marcadores cardíacos de
necrosis.
■ Marcadores elevados +
contexto clínico apropiado
= IAM-SEST
■ Si no, ANGINA INESTABLE

5. Definición de términos
■ La AI y el IAM-SEST están íntimamente relacionados ya que su patogenia y
presentación clínica son similares pero hay una importante diferencia en su
severidad.
■ Primeramente difieren en si la isquemia es lo suficientemente severa como para
causar daño al miocardio, dándonos cantidades detectables de marcadores
cardíacos.
■ "Posible SCA"
■ La AI puede presentarse sin ningún dato objetivo de lesión cardíaca isquémica.

6. Epidemiología
■ La media de edad de presentación de
un SCA es 68 años.
■ Relación hombre- mujer es de 3:2
■ Antecedente de angina estable o SCA
como presentación inicial de EAC
■ 70% de los SCA van a ser SCA-SEST
■ Típicamente tienen más
comorbilidades que los pacientes con
IAMCEST

7. Patogénesis
■ También puede ser causado por otras condiciones incluyendo:
1. lesión estable que limite el flujo
2. insuficiencia coronaria aguda por otras causas (prinzmetal, embolismo,
arteritis)
3. causas no coronarias (hipotensión, anemia severa, hipertensión, taquicardia,
cardiomiopatía hipertrófica, estenosis aórtica severa)
4. lesión miocárdica no isquémica (miocarditis, contusión cardíaca, drogas
cardiotóxicas)
5. causas multifactoriales (cardiomiopatía de estrés, embolismo pulmonar, sepsis,
falla cardíaca severa)
Desbalance súbito entre el consumo de oxígeno miocárdico y su demanda.
Este desbalance es usualmente el resultado de una obstrucción arterial
coronaria.

8. EVALUACIÓN
INICIAL Y MANEJO

9. Valoración clínica y evaluación inicial
Objetivo responder dos preguntas:
■ ¿Cuál es la probabilidad de que los signos y síntomas representen un SCA?
■ ¿Cuál es la probabilidad de un resultado clínico adverso?
Herramientas para valorar el riesgo de resultado adverso
■ TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction)
■ PURSUIT (Platelet Glycoprotein IIb/IIa In Unstable Angina: Receptor
Suppression Using Integrilin Therapy)
■ GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)
■ NCDR-ACTION (National Cardiovascular Data Registry-Acute Coronary
Treatment and Intervention Outcomes Network

10. Otras herramientas:
■ Sanchis score
■ Vancouver rule
■ Heart score ( History, ECG, Age, Risk Factors, Troponin)
■ HEARTS score
■ Hess prediction rule
Valoración clínica y evaluación inicial

11. Diagnóstico de SCA-SEST
Diferenciales:
■ Causas no isquémicas de dolor torácico (disección aórtica, aneurisma,
pericarditis, embolismo pulmonar)
■ Causas no cardiovasculares de molestia en pecho, espalda o epigastrio
(neumonía, RGE, úlceras pépticas, herpes zoster)
También es importante que se diferencíe entre SCA-SEST de una insuficiencia
coronaria aguda por causas no ateroescleróticas y de causas no coronarias del
desbalance entre la oferta/demanda de oxígeno.

12. Diagnóstico de SCA-SEST: Historia
Clínica
■ Se presenta comúnmente como un
dolor de tipo opresivo en el pecho que
típicamente ocurre en reposo o con
esfuerzo mínimo y tiene una duración
de >10 min
■ El dolor inicia en el área retroesternal
y puede irradiarse hacia ambos
brazos, cuello, maxilar inferior.
■ Pueden presentar diaforesis, disnea,
náusea, dolor abdominal o síncope.

13. Diagnóstico de SCA-SEST: Historia
Clínica
Factores que incrementan la probabilidad de un SCA-SEST:
■ Edad avanzada
■ Sexo masculino
■ Historia familiar de EAC
■ Presencia de enfermedad arterial periférica
■ Diabetes
■ IR
■ IM previo
■ Revascularización coronaria previa

14. Diagnóstico de SCA-SEST: Examen
físico
■ Puede ser normal
■ isquemia miocárdica aguda nos puede dar:
1. S4
2. Desdoblamiento de S2
3. Murmullo de regurgitación mitral por disfunción de musculo papilar
4. NO son específicos de SCA-SEST

15. Diagnóstico de SCA-SEST: ECG
■ Depresión de ST
■ Elevación de ST transitoria
■ T invertida
■ Puede ser relativamente normal o no darnos el diagnóstico --> repetirse en
intervalos de 15 a 30 min en la primera hora
Un electro normal no excluye SCA, ocurre en 6% de los pacientes.

16. Diagnóstico de SCA-SEST: Marcadores
de necrosis miocárdica
■ Troponinas cardíacas son las
más sensibles y específicas
■ Se elevan en las primeras horas
del inicio de los síntomas y se
mantienen elevadas por varios
días (hasta 2 semanas en infarto
extenso)

17. Diagnóstico de SCA-SEST:
Imagenología
■ Rx de tórax se puede utilizar para identificar causas pulmonares de dolor
torácico.
■ La TC con contraste IV ayuda a descartar embolia pulmonar y disección aórtica.
■ Ecografía transtorácica identifica derrame pericárdico y tamponade fisiológico.
También ayuda a ver anormalidades en la motilidad de las paredes.
■ Ecografía trasesofágica puede ver disecciones aórticas proximales
■ En pacientes de bajo riesgo con dolor, una angiotac coronaria puede resultar en
un diagnóstico más rápido y de mejor costo que un estudio de perfusión
miocárdica bajo estrés.

18. Pronóstico y estratificación de riesgo
temprano: Alto, intermedio, bajo
■ Valorar el pronóstico del paciente es útil para seleccionar el lugar para su
cuiado (hospitalario, amulatorio monitoreado, terapia antitrombótica o manejo
invasivo)
■ En su presentación inicial, la HC, síntomas anginosos y sus equivalentes,
examen físico, ECG, función renal y las troponinas cardíacas se pueden
integrar para una estimación del riesgo de muerte y eventos isquémicos no
fatales

19. Síntomas de angina y sus
equivalentes
■ Las características de la angina son dolor profundo, poco localizado en el pecho
o brazo que es asociado al ejercicio o estrés emocional.
■ Se alivia en <5 min con reposo o nitroglicerina
■ Pacientes con SCA-SEST pueden tener angina típica o atípica pero los
episodios serán más prolongados y severos, pueden ocurrir en reposo o
precipitarse con menos ejercicio.
■ Algunos pacientes no tienen dolor, sólo presentan disnea con molestias en
brazo, hombro, espalda, maxilar, cuello, epigastrio o en oído.

20. Estimación del riesgo: TIMI socre
TIMI RIsk Score predice la
mortalidad, IM nuevo o
recurrente, isquemia severa.
Se determina por la presencia de
7 variables.
+1 punto por cada una
• >65 años
• >3 factores de riesgo para
EAC
• estenosis coronaria previa
>50%
• desviación de ST
• >2 eventos anginosos en las
24 horas previas
• uso de aspirina en los 7 días
anteriores
• Marcadores cardíacos
elevados

21. Estimación del riesgo: GRACE score
Predice mortalidad
intrahospitalaria y pos-alta o IM
Se suman los puntos que el
paciente haya obtenido y se le
da un porcentaje que nos habla
de su mortalidad.

22. Estimación del riesgo: Electrocardiograma
■ Depresión del ST es sumamente sugestivo de SCA-SEST
■ Una inversión precordial simétrica de la onda T sugiere isquemia aguda
■ Se puede encontrar un ECG normal
■ Terapia fibrinolítica está contraindicada para pacientes con SCA-SEST, menos
en los cuales se haya encontrado evidencia de IM posterior

23. Estimación del riesgo: resumen

24. Marcadores cardíacos
Las troponinas cardiacas son los marcadores principales para diagnostico de SCA
y para la estratificacion de su riesgo.
Las principales subunidades son la troponina I y la tropinina T. Las mediciones de
estas proveen resultados altamente sensibles y especificos para detectar necrosis
del miocardio.
Se elevan a las 2-4 horas despues del inicio de los sintomas.
Su elevancion no confirma IM, pueden elevarse por taquiarritmias, hipotension,
hipertension, trauma cardiaco, falla cardiaca aguda, miocarditis, pericarditis,
tromboembolismo pulmonar, sepsis, quemaduras, falla respiratoria, enfermedades
neurologicas agudas, toxicidad por drogas.

25. Marcadores cardíacos

26. Manejo inmediato
■ La mayoría de los pacientes que asisten a urgencias con dolor torácico no
tienen SCA y la mayoría tienen baja morbimortalidad.
■ Pacientes de bajo riesgo de identifican por una ausencia de antecedentes de
enfermedad cardiovascular, ECG inicial normal, troponina inicial normal y
estabilidad clínica.

27. Cuidados tempranos
■ Los objetivos del tratamiento son el alivio inmediato de la isquemia y la
prevención de IM y muerte.
■ Se les recomienda reposo
■ Pacientes con SCA-SEST se les trata con antianginosos, antiagregantes y
anticoagulantes

28. Cuidados tempranos
■ Terapéutica estándar
1. Oxigenoterapia
2. Anti-isquémicos y analgésicos
-Nitratos
-Terapia analgésica
-BB
-BCC
-Otras intervenciones anti-isquémicas
-Manejo colesterol
■ Inhibidores del SRAA
■ Terapia antiagregante y anticoagulante

29. Oxigenoterapia
■ Pacientes con cianosis
■ Saturación de O2 <90%
■ Disnea
■ Otras características de hipoxemia de alto riesgo
Se administra en las primeras 6 horas después de la presentación
No está demostrado su beneficio

30. Nitratos
Son vasodilatadores endotelio-dependientes con efectos coronarios y periféricos
Recomendaciones:
■ En pacientes con dolor isquémico continuo NTG sublingual 0.3 mg cada 5 min, 3 dosis
■ NTG intravenosa en pacientes con isquemia persistente, falla cardíaca o hipertensión
■ NO deben administrarse en pacientes que hayan recibido recientemente inhibidores de
la fosfodiesterasa, especialmente 24 horas de sildenafil o vardenafil

31. Terapia analgésica
El sulfato de morfina además de sus acciones analgésicas y ansiolíticas, tiene
acciones hemodinámicas potencialmente beneficiosas en SCA-SEST. Causa
venodilatación y reduce la FC y PA sistólica.
Se administra con terapia anti-isquémica, no la reemplaza.
Recomendaciones:
■ En ausencia de contraindicaciones, es razonable administrar sulfato de morfina
IV si hay dolor a pesar de otro tratamiento analgésico
■ NO iniciar AINES y/o descontinuar su uso durante hospitalización por SCA-
SEST

32. Bloqueadores Beta-adrenérgicos
Disminuyen la FC, contractilidad, PA, disminuyendo así la demanda de O2.
Bajan la probabilidad de reinfarto, isquemia miocárdica y arritmias
Recomendaciones:
■ Terapia oral con BB debe iniciar en las primeras 24 hrs en pacientes que no tengan
signos de IC, gasto bajo, riesgo de shock cardiogenico
■ Es recomendado continuar tratamiento con BB en pacientes con IC controlada con
1 de los 3 medicamentos probados en reducir la mortalidad: metoprolol, carvedilol,
bisoprolol
■ NO se debe administrar BB IV en pacientes con SCA-SEST, propensos a shock

33. Bloqueadores de canales de calcio
Se prefieren en anginas vasoespásticas. También alivian isquemia por EAC al bajar
la FC y PA. Se recomiendan cuando los BB no funcionan, están contraindicados o
sus efectos secundarios son poco tolerados.
Recomendaciones:
■ En pacientes con SCA-SEST que tengan isquemia recurrente y alguna
contraindicación a los BB, se debe administrar un BCC no dihidropiridinico
(verapamil, diltiazem)
■ NO se debe dar nifedipino de liberación inmediata en pacientes a quienes no se
les haya dado terapia con BB

34. Manejo del colesterol
La terapia con estatinas en pacientes con SCA-SEST reduce la recurrencia de IM,
la mortalidad por enfermedad coronaria y la necesidad de revascularización
cardíaca.
Atorvastatina es una estatina de de alta intensidad. Baja LDL en >50%
Recomendaciones:
■ Terapia con estatina de alta intensidad debe iniciarse en todos los pacientes
con SCA-SEST
■ Perfil lipídico en ayuno preferentemente en las primeras 24hrs

35. Cuidados tempranos: medidas
terapéuticas

36. Cuidado tempranos: medidas terapéuticas

37. Otras intervenciones anti-isquémicas
■ RANOLAZINA
■ Medicamento antianginoso con efectos mínimos sobre FC y PA. Inhibe la
corriente tardía de sodio y así reduce los efectos perjudiciales de la sobrecarga
intracelular de sodio y calcio que acompañan a la isquemia miocárdica.
Indicada actualmente como tratamiento de angina crónica -- 500 mg c/12hrs

38. Otras intervenciones anti-isquémicas
■ BALON DE CONTRAPULSACION
INTRAAORTICO (BCIA)
■ Se usa para tratar isquemia
recurrente o persistente
especialmente en pacientes que
esperan angiografia o
revascularización.
Incrementa PA diastólica, flujo
coronario y gasto.
Disminuye presión en VI al final de la
diástole.

39. Inhibidores del SRAA
■ Se debe iniciar tratamiento con inhibidores de la ECA en pacientes con reciente
IM. Se tiene que cuidar de una hipotensión o disfunción renal.
■ Se recomienda iniciar con IECA de acción corta (captopril, enalapril) en
pacientes con riesgo de efectos adversos.
■ Combinar IECA y ARA puede resultar en efectos adversos aumentados.

40. Tratamiento antiagregante y
anticoagulante
■ ASPIRINA
■ Tratamiento de primera línea en pacientes con SCA-SEST
Reduce incidencia de IM recurrente y muerte

41. Tratamiento antiagregante y
anticoagulante■ INHIBIDORES DE RECEPTOR P2Y
■ Están aprobados tres (en EU)
1. Clopidogrel - Su administración con aspirina superó el efecto de ésta sola en
reducir muerte cardiovascular, IM no fatal. Descontinuar 5 días antes de
cirugía.
2. Prasugrel - Inhibe más rápido que el clopidogrel pero no se recomienda usar
como tratamiento inicial
3. Ticagrelor - Debido a que es reversible, hay una recuperación plaquetaria más
rápida.

42. Tratamiento antiagregante y
anticoagulante
■ INHIBIDORES DE GP IIb/IIIa

43. Tratamiento antiagregante y
anticoagulante
■ TERAPIA FIBRINOLITICA Y
ANTICOAGULANTES
PARENTERALES
o Enoxaparina: Derivado de la
heparina de bajo peso
molecular. Inhibre factor Xa,
actividad anti IIa
o Bivalirudina: Analogo de la
hirudina, inhibidor de la
trombina.
o Fondaparinuxin: Unico inhibidor
selectivo del factor Xa usado en
la clinica
o Heparina no fraccionada
o Argatroban: inhibidor directo de
la trombina. Profilaxis o
tratamiento de trombosis en
pacientes con trombocitopenia
inducida por heparina

44. REVASCULARIZAC
ION MIOCARDICA

45. ICP
40% de todos los pacientes con SCA-
SEST van a necesitar una ICP
Una angiografía temprana y
revascularización (primeramente una
ICP) resulta en menor tasa de angina
inestable, hospitalizaciones recurrentes,
IM y muerte.

46. BIAC
Se realiza en el 13% de los
pacientes hospitalizados por SCA-
SEST en las primeras 48 horas de
su ingreso
• Aspirina
preoperatoriamente
• Descontinuar clopidogrel y
ticagrelor al menos 5 dias
antes de Cx
• (Si es de urgencia, al
menos 24 hrs antes)
• Inhibidores de GP IIb/IIIa,
descontinuarlos al menos
2hr antes del procedimiento

47. ALGORITMO PARA
MANEJO
Y CUIDADOS POSTERIORES AL ALTA
HOSPITALARIA

48. SCA-SEST:
definitivo o
probable
Estrategia
anti-
isquémica
Estrategia
invasiva
temprana

49. Estrategia guiada para isquemia vs.
estrategias invasivas tempranas
Inmediatamente
invasivo (2h)
Angina refrectaria
Falla cardiaca o empeoramiento de
regurgitacion mitral
inestabilidad hemodinamica
Angina recurrente o isquemia en reposo
aun con tratamiento medico
TV o FV
Estrategia guiada
por isquemia
Bajo risk score (TIMI 0 o 1, GRACE <109)
Pacientes femeninas de bajo riesgo con
Tneg

50. Tempranamente
invasivo (24hr)
ninguno de los anteriores
GRACE >140
Bajo risk score (TIMI 0 o 1,
GRACE <109)
Depresion de ST nueva o
aparente
Tardiamente
invasivo (25-72hr)
Ninguno de los anteriores
IR por diabetes con FG
<60mL/min
Funcion sistolica de VI reducida
(FE <0.40)
Angina postinfarto, ICP
(6meses), previo BIAC
GRACE 109-140; TIMI >2
Estrategia guiada para isquemia vs.
estrategias invasivas tempranas

51. Estrategia anti-isquémica
Iniciar Terapia
antiplaquetaria dual
y anticoagulante
AAS
Inhibidores P2Y
+ AAS
Anticoagulantes