Aprenderá las secciones que debe tener un excelente y completo expediente médico.

1. Récord médico electrónico
Dra. Nitza I. Cortés
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2. Objetivo
Al finalizar la unidad, el (la) estudiante:
Aprenderá las secciones que debe tener un excelente y
completo expediente médico.

3. Introducción
En Puerto Rico se le llama récord médico al
expediente que contiene la información
personal, administrativa y clínica de un
paciente. El expediente médico está
protegido tanto por las leyes de Puerto Rico
como por las leyes federales y se considera
un grupo de documentos privados y
confidenciales (PHI).

4. Introducción
La información de un paciente,
independientemente sí es escrita o electrónica,
se convierte en información protegida por la ley.
La palabra integridad significa que este
expediente debe tener todas las protecciones
necesarias para que nadie, incluyendo el médico
y el paciente, pueda realizar cambios o ajustes

5. Introducción
sin el consentimiento de las partes. El
paciente no puede hacerle cambios al
expediente ni el médico tampoco. Si esto
sucede entonces el expediente perdió la
integridad.

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7. Datos personales
• su nombre,
• su segundo nombre y ambos apellidos si aplica,
• dirección física y postal,
• teléfono,
• estatus civil,
• personas relacionadas con el paciente y
• otros datos de identidad necesarios para no
confundir el paciente con otro.

8. Datos administrativos
Los seguros de salud que tiene el paciente,
la vigencia, el asegurado principal, los
beneficiarios y relacionados son datos
administrativos comunes.

9. Datos legales
Las leyes exigen que aparezcan en el
expediente administrativo datos o
documentos relevantes como el acuse de
recibo de las prácticas y políticas de
privacidad, las firmas o autorizaciones del
paciente o terceros, el consentimiento TPO, el
registro PHI que incluye información

10. Datos legales
expedida a terceros sin la autorización del
paciente y otros documentos que los
pacientes le hacen llegar al médico como
documentos del seguro social, informes de
compañías de seguros y otros documentos
relevantes. Es recomendable que estos
documentos se archiven en el lado izquierdo del
expediente en un orden histórico o
cronológico.

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12. En este lugar deben ser ordenados todos los documentos que
la ley HIPAA clasifica como PHI (Protect Health Information).
Los documentos claves de esta sección son:
• historial clínico del paciente,
• SOAP (subject, objetive, assessment, plan),
• Referidos,
• pruebas diagnósticas,
• historial quirúrgico y
• “progress note” o las notas de progreso.
Es recomendable que estos documentos se archiven en el
lado derecho del expediente del paciente de manera
cronológica.

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14. Este lugar debe incluir…
• fecha de la visita o consulta,
• nombre,
• edad,
• fecha de nacimiento,
• ocupación
• nombre del patrono
• nombre del cónyuge/pareja, la edad y la fecha de nacimiento.
También se puede incluir la ocupación y empresa del cónyuge/
pareja y el nombre de cualquier médico que refirió al paciente y
las maneras de contactarlo.
Adicional, las razones que motivaron la visita del paciente y la
descripción en detalle de los antecedentes del problema actual
del paciente.

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16. El historial clínico es la historia de las condiciones de salud de
un paciente, sus tratamientos, pruebas diagnósticas y
predisposiciones.
Las alergias y los medicamentos
Datos generales
Lista de condiciones virales, por ejemplo:
 ardor al orinar o infecciones urinarias recurrentes
 Varicela
 enfermedades cardio/vascular
 problemas estomacales o de intestino, úlceras
 enfermedades pulmonares, bronquitis crónica o asma
 otros

17. El historial clínico… cont.
Las cirugías y procedimientos ambulatorios
El paciente debe anotar todo tipo de cirugía realizada, la
fecha aproximada, el hospital, el cirujano y el propósito.
Las cirugías pueden ser tipo biopsias, de corrección o
cosméticas, preventivas o para eliminar órganos, cuerpos
extraños o partes del cuerpo que pueden ocasionar peligro
para la salud.

18. El historial clínico… cont.
Desórdenes anatómicos o fisiológicos
Incluye condiciones anormales o peligrosas que padece o ha
padecido un paciente. Ejemplos de estos desórdenes que son
importantes para las decisiones médicas:
Generales
incremento o disminución de apetito, aumento o pérdida de
peso, dificultad para concentrarse, fatiga, otros
Urinarios
infecciones de vegija, infecciones del riñón, otros

19. El historial clínico… cont.
Músculo-esquelético
temblores, artritis reumática/dolor en articulaciones, otros
Sistema nervioso
mareo
Ojos/Oídos/Nariz/Garganta
problemas visuales, problemas de cabeza, ojos, nariz o garganta
Relacionados con la sangre
anemia, desórdenes de coagulación sanguínea/tendencia a
sangrar, otros.

20. El historial clínico… cont.
Sistema Endócrino
crecimiento excesivo de pelo, intolerancia al frío o al calor, otros
Sistema Cardiovascular
presión sanguínea alta/baja, otros
La historia de la familia
A través del historial el médico puede entender mejor las quejas y
situaciones del paciente y las que le antecedieron
genealógicamente. Ejemplos:
diabetes, cáncer, desórdenes en la tiroides, enfermedades
cardiovasculares, entre otros.

21. El historial clínico… cont.
La historia social del paciente
Esta sección es un recuento de las costumbres que ha mostrado
el paciente a través de su vida en sociedad o pareja.
El médico requiere que el paciente le indique si es casado, viudo,
separado, divorciado. Adicional, puede hacer preguntas como:
¿Hace ejercicio regularmente?
¿ Cuánto alcohol consume diariamente?
¿ Cuántos cigarros fuma al día?
¿ Cuántos años lleva fumando?
¿Consume drogas?
Entre otras preguntas.

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23. El servicio médico se determina a través de
protocolos que pueden ser significativos para el
médico y el paciente. El médico se beneficia por
que puede presentar un cuadro claro y
específico de la condición del paciente. Algunas
aseguradoras le pueden requerir las evidencias
al proveedor antes de hacer un pago. Este

24. sistema puede ser clave en el proceso de
cobro de honorarios. El paciente también se
beneficia porque cuenta con un tratamiento
planificado y estratégico. Al “SOAP” se le
conoce como las Notas Clínicas.

25. Secciones adicionales
 Evaluación inicial – proceso básico o
exhaustivo de un paciente. Inicialmente el
médico utilizará el tacto, la observación, la
experiencia y algunos instrumentos para
ubicar al paciente en la expectativa correcta.

26. Secciones adicionales
 Notas de evaluación – incluye los diagnósticos
iniciales del paciente con datos objetivos y
subjetivos (estudios, placas, exámenes, otros).
 Plan de tratamiento (Plan) – una vez el médico
tenga disponible el cuadro clínico del paciente y su
actual cuadro de síntomas, se establece el
plan de tratamiento, recomendaciones y el plan de
seguimiento.

27. Secciones adicionales
Recomendaciones finales – el médico debe
firmar todas las notas del “SOAP” como evidencia
del proceso científico y profesional que se realizó
desde la llegada del paciente y como autenticación
de la documentación o datos acumulados.

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29. Se debe documentar los datos objetivos que se
obtengan, los signos vitales como presión
sanguínea, pulso y peso. Se debe escribir
cualquier examen que se realice como examen
de la orina, de embarazo, de reflejos o de sangre,
al igual, cualquier medicamento que se recete o
cualquier examen que se realice. Esta sección es
para todos los procedimientos físicos que se le
realicen al paciente.

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31. Es utilizada por el médico para documentar cada
uno de los encuentros con el paciente. Se incluye
en la nota los medicamentos asignados,
recomendaciones, referidos o cualquier ajuste o
cambio al tratamiento. Se debe completar una nota
de progreso independiente por cada encuentro. La
nota debe incluir la fecha del servicio, el
diagnóstico nuevo o sostenido y la firma del
médico. Debe incluirse el número de licencia que
certifica que el médico está autorizado para ejercer.

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33. El expediente médico debe ser confiable,
confidencial, privado, profesional, legal, íntegro y
científico. Debe contener investigaciones,
estudios y prototipos o planes de tratamiento.
Debe ser secuencial para que cualquier otro
médico u hospital puedan continuar con el
servicio al paciente sin que éste pierda la
integridad.
Ver lista de documentos incluidos en el expediente
Médico.

34. Conceptos
“meaningful use” o uso significativo – son las
reglas que deben cumplir algunos proveedores
médicos en Puerto Rico incluidos en la ley para
recibir incentivos para la implementación de un
récord electrónico.

35. Conceptos
récord médico electrónico (EMR) – diseñado
para oficinas médicas y áreas ambulatorias.
récord médico electrónico institucional (HMR) -
es para hospitales.

36. Resumen
No existe un récord electrónico único
recomendado por el gobierno federal. Cada
proveedor debe seleccionar el de su
conveniencia siempre y cuando la tecnología
que le ofrecen este certificada por las agencias
pertinentes.

37. Referencia
Ortíz, A. Avilés, E. y Sanjurjo, S. (2013). Asistente de
oficina médica facturación electrónica y destrezas
de negocio. Asociación de Facturadores Médicos de
Puerto Rico, Inc.
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