Hemorragia subaranoidea, vasoespasmo, cerebral, isquemia cerebral tardía, aneurismas, DCI, HSA

1. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:
VASOESPASMO E ISQUEMIA
CEREBRAL TARDIA
CURSO DE CIRUGÍA VASCULAR CEREBRAL
Dr. Nilia Abad
Intensivista – UCI 13B Neurocirugía
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
ABRIL 2015

2. DEFINICIONES CLAVE

3. CONCEPTOS CLAVE
DCI (Isquemia Cerebral Tardía)
 Nuevo déficit neurológico focal
y/o deterioro del nivel de
conciencia, >1h, no explicable
por otras causas.
 Nuevos infartos en la TC o RMN
DIAGNÓSTICO Y MONITOREO
 Dx. Es difícil en HSA “Poor
grade”
 Empieza: 3er día, pico: 5 – 14 días
y se resuelve al día 21.
 Angiografía cerebral
 TCD
 Microdiálisis/ PtiO2
Future Neurology. 2013;8(2):205-224

4. DIND (Delayed Ischemic
Neurological Deficits)

5. FISIOPATOLOGÍA

6. FISIOPATOLOGÍA

8.  Vasoespasmo angiográfico: 70%, de éstos
 50% (20 -30%) sintomáticos, de éstos
 20% desarrollan infartos
 Valor predicitivo del vasoespasmo para DCI: 67%
 25% de los infartos tardíos no se encuentran en el
territorio del vaso espástico
 DCI sin vasoespasmo angiográfico
VASOESPASMO ANGIOGRÁFICO Y
DCI

9.  TOMOGRAFIA: Fisher/ Hijdra Score
 TABAQUISMO
 EDAD
 DOPPLER… ETC
PREDICTORES DE VASOESPASMO

10.  Hunt and Hess
 Escala de Fisher / Fisher M** III
 Tabaquismo
 Hipertensión
 Cocaína
 Edad: 40 a 59 años
 Incremento en la VMF TCD
PREDICTORES DE VASOESPASMO

11.  Volumen, persistencia y densidad del trombo
subaracnoideo
 EBI
 Factores que disminuyen el aporte de glucosa y
oxígeno cerebral
 HTA preexistente
DCI: Factores de riesgo

13.  Cuadro clínico
 Angiografía Cerebral: Gold Estándar
 Angiotomografía
 Doppler transcraneal
 Tomografía de Perfusión
 Angio/RMN
 EEG
DIAGNOSTICO DE VASOESPASMO -
DCI

14. ANGIOGRAFÍA CEREBRAL
Vasoespasmo
3 – 14 DÍAS post HSA

15. ECO DOPPLER TRANSCRANEAL
ACM
 Sensibilidad: 67%
 Especificidad: 99%
 VPP: 97% VPN: 78%
 VMF: >120cm/seg, IL>3
 ↑ 50% VMF

16. TOMOGRAFÍA DE PERFUSIÓN

17. TOMOGRAFÍA DE PERFUSIÓN
Sensibilidad: 74% Especificidad: 93%

18. TOMOGRAFÍA DE PERFUSIÓN

19. ANGIOTOMOGRAFÍA
 Sensibilidad:80%, Especificidad: 93%

22. Infarto adyacente al coágulo:
“clot”, etiología desconocida

23.  Bloqueadores de los canales de calcio: NIMODIPINO
VO
 Estatinas
 Fasudil
 Clazosentan
 Tirilazad
 Magnesio
PREVENCIÓN DE VASOESPASMO/DCI

24.  Clazosentan
 Disminuye el vasoespasmo angiográfico (65%) y
sintomático
 No hay claro beneficio en el pronóstico
 Alta tasa de complicaciones pulmonares, anemia e
hipotensión
PREVENCIÓN DE VASOESPASMO/DCI

25.  Beneficios potenciales:
 Aumenta el FSC
 Antiinflamatorio
 Incrementa la vía eNOS endotelial
 Mejora la función endotelial vasomotora
 Incrementa la actividad fibrinolítica endotelial
 Reduce el potencial trombogénico
 Inhibe la activación paquetaria
 Disminuye la respuesta a citokinas en el contexto de isquemia
ESTATINAS

26.  Simvastatina 40 mg dentro de las 96 h del ictus por 21 días
vs Placebo
 Grupo Simvastatina: 391 pacientes
 Grupo Placebo: 412 pacientes
 Enero 2007 a Febrero del 2013

27. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
 HSA aneurismática diagnosticada
por Angiotem, PAC o AngioRM
 18 a 65 años
 Menos de 96h del ictus
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
 Uso previo de Simvastatina
 Embarazo
 Dependiente previo al ictus
 Abuso de drogas o alcohol
 Disfunción renal o hepática
previos
 No expectativa de supervivencia
 Drogas: amiodarona, verapamilo,
amlodipino

30. Mortalidad a 6 meses:
 10% grupo Simvastatina
 9% grupo placebo
 P=0.592

32. DRENAJE LUMBAR

33.  Opción para remover la sangre de las cisternas
basales
 Estudios prospectivos no soportan esta práctica
 Estudios retrospectivos: resultados favorables
 Poor Grade: podrían beneficiarse

34. EARLYDRAIN
 Estudio prospectivo
randomizado fase III,
multicéntrico, multinacional
 Todos los grados
 Seguridad: Gradiente < 5mmHg y
PIC < 20 mmhg

38.  Terapia Hipertensiva: “H”
 Terapia endovascular: farmacológica y/o mecánica
(Primeras 2 horas)
 Terapia endovenosa
 Terapia intraventricular/intratecal : Nicardipino
TRATAMIENTO

39.  Vasoespasmo sintomático refractario a la terapia
médica
 Infusión intrarterial
 Papaverina
 Nicardipina
 Verapamilo
 Nimodipino
 Milrinona
TERAPIA ENDOVASCULAR

40. TERAPIA ENDOVASCULAR

41. TERAPIA ENDOVASCULAR
Varón 53 años, HSA desarrolló hemiparesia derecha, trastorno de conciencia.
Vasoespasmo: TX nicardipina 15mg, luego Milrinona 5mg.
Intervent Neurol 2013;2:30–51

42.  Angioplastía con balón
TERAPIA ENDOVASCULAR

43. TERAPIA ENDOVASCULAR

44.  Dos principales efectos de la HSA: Injuria Cerebral
temprana (EBI) y la isquemia cerebral tardía (DCI)
 DCI: vasoespasmo angiográfico, CSD, microtrombosis
y vasoconstricción de la microcirculación.
 No todos los pacientes con Vasoespasmo
angiográfico desarrollan DCI
 No todos los pacientes con DCI desarrollan
vasoespasmo angiográfico.
Conclusiones

45.  Nimodipino VO: única droga que ha demostrado mejorar
el pronóstico y disminuir DCI. Poco efecto en el
vasoespasmo angiográfico.
 Terapia endovascular para casos refrectarios al
tratamiento médico.
 Neuromonitoreo Multimodal para diagnosticar y guiar la
terapia.
Conclusiones