1. Lecture
Post Reanimaciona Nega

2. Learning outcomes
Razumeti:
Potreba za nastavkom reanimacionih postupaka
nakon uspostavljanja spontane cirkulacije
Kako lečiti sindrom nakon srčanog zastoja
Kako bezbedno transportovati pacijenta
Uloga i ograničenja procene prognoze nakon
srčanog zastoja

3. Lanac preživljavanja

4. Post Reanimaciona Nega
Cilj je postići:
Normalnu cerebralnu funkciju
Stabilan srčani ritam
Adekvatnu perfuziju organa
Obnovu kvaliteta života

5. Post cardiac arrest syndrome
Oštećenje mozga nakon srčanog zastoja:
– Coma, senzorijum, mioklonus
Miokardna disfunkcija nakon srčanog zastoja
Sistemski odgovor ishemija-reperfuzija:
– ‘Sepsis-like’ syndrome
Perzistiranje uzročne patologije

6. Disajni put i disanje
Obezbediti slobodan vazdušni put, adekvatnu
oksigenaciju i ventilaciju
Razmotriti trahealnu intubaciju, sedaciju i
kontrolisanu ventilaciju
Pulsna oksimetrija:
– Cilj je SpO2 94 – 98%
Kapnografija:
– Cilj je normokapnia
– Izbeći hiperventilaciju

7. Disajni put i disanje
Gledaj,slušaj i oseti
Razmotriti:
– običan / tenzioni pneumotoraks
– kolaps / konsolidacija
– bronhijalna intubacija
– plućni edem
– Aspiracija
– prelom rebara-fluktulentni segment

8. Disajni put i disanje
Postaviti gastrični tubus radi dekompresije želuca i
poboljšanja plućne komplijanse
Osigurati disajni put za transfer
Razmotriti hitnu ekstubaciju ukoliko se disanje i
nivo svesti pacijenta brzo poboljšavaju nakon
povratka spontane cirkulacije;

9. Cirkulacija
Puls i krvni pritisak
Periferna perfuzija npr. vreme kapilarnog punjenja
Popuštanje desne komore
- Proširene vene vrata
Popuštanje leve komore
– Plućni edem
EKG monitoring i 12-kanalni EKG

10. Disability – Neurološki status
Neurološka procena:
Glasgow Coma Scale skor
Zenice
Tonus ekstremiteta i pokreti
Postura (Držanje tela)

11. Glasgow Coma Scale score

12. Dalji postupci - Istorija
Istorija
Zdravstveno stanje pre srčanog zastoja
Proteklo vreme do započetih mera KPR
Trajanje reanimacije
Uzrok srčanog zastoja
Porodična istorija bolesti

13. Dalji postupci - Monitoring
Dalji postupci - Monitoring
Vitalni znaci
EKG
Pulsna oksimetrija
Krvni pritisak npr. Arterijski pritisak
Kapnografija
Diureza
Temperatura

14. Dalji postupci - Pretrage:
Dalji postupci - Pretrage:
Gasne analize krvi
Kompletna krvna slika
Biohemijske pretrage i ŠUK
Troponin
Ponoviti 12-kanalni EKG
RTG grudnog koša
Ehokardiografija

15. RTG grudnog koša

16. Transfer pacijenta
Razgovor sa timom pri preuzimanju
Obezbediti kanile, drenove, sonde
Sukcija
Kiseonička terapija
Monitoring
Dokumentacija
Ponovna procena pacijenta pre predavanja
Razgovor sa porodicom

17. Vanbolnički VF srčani zastoj uzrokovan sa
AMI
Pacing
Cooling
IABP
Defibrillator
Inotropes
Ventilation
Enteral nutrition
Insulin

18. Optimalizacija funkcija organa - Srce
Post cardiac arrest syndrom
Ishemijsko-reperfuziono oštećenje:
– Reverzibilna miokardna disfunkcija tokom 2-3 dana
– Aritmije

19. Optimalizacija funkcija organa - Srce
Slaba miokardijalna funkcija uprkos optimalnom
punjenju:
- Echokardiografija
– Cardiac output monitoring
– Inotropi i/ili balon pumpa
Srednjim arterijskim pritiskom postižemo:
- Diureza od 1 ml kg-1
hour-1
- Normalizacija koncentracije laktata

20. Optimalizacija funkcija organa - Mozak
Nema cerebralne autoregulacije – održavati
“normalan” krvni pritisak
Sedacija
Kontrola senzorijuma
Glukoza (4-10 mmol l-1
)
Normokapnia
Izbegavanje/lečenje hipertermije
Razmotriti terapijsku hipotermiju

21. Terapijska hipotermija: efekti
Rezultati eksperimentalnih istraživanja
pokazuju da je neuroprotektivni efekt
hipotermije multifaktorijalni:
Redukcija neuralne apoptoze,
inhibicija ekscitatornih procesa
uzrokovanih ishemijom i reperfuzijom,
promena koncentracije intracelularnih
katjona,
supresija inflamatornih citokina,
smanjenje produkcije slobodnih radikala
redukcija cerebralnog edema.

22. Terapijska hipotermija – Koga hladiti?
Odrasle pacijente bez svesti sa ROSC nakon VF srčanog
zastoja treba rashladiti na 32-34o
C
Korisna za pacijente nakon srčanog zastoja kada nije
indikovana defibrilacija/srčani zastoj u bolnici
Isključiti: tešku sepsu, ranije koagulopatije
Započeti što ranije i kontinuirano tokom 24 h
Zagrevati sporo 0.25o
C h-1

23. Terapijska hipotermija – Kako hladiti?
Dati - 30 ml kg-1
4o
C IV rastvora i/ili spoljašnje
hlađenje
Način – spoljašnje hlađenje:
– Pakovanja leda, prekrivači
– Pločice ili papučice za hlađenje
– Pločice obložene gelom
Način – unutrašnje hlađenje
– Intravaskularni izmenjivač toplote
– Kardiopulmonalni bypass

24. Terapijska hipotermija
Fiziološki efekti i komplikacije
Drhtavica: sedacija +/- paraliza/lekovi za
neuromuskularnu blokadu
Bradikardija i kardiovaskularna nestabilnost
Infekcije
Hiperglikemija
Elektrolitski poremećaji
Povećava vrednost amilaze
Smanjuje klirens lekova

25. Prognoza oporavka
Nema kliničkih neuroloških znakova koji predviđaju
ishod < 24 h nakon ROSC
Loš ishod se može predvideti nakon 3 dana putem:
– Odsutnog refleksa zenica na svetlost i kornealnog refleksa
– Smanjenog ili odsutnog motornog odgovora na bol
Ali imamo ograničenu pouzdanost podataka vezanih
za prognozu nakon terapijske hipotermije

26. Donacija organa
Pacijent koji nije preživeo srčani zastoj može biti
donor :
– Donor srca (moždana smrt)
– Donor ostalih organa

27. Sažetak
Post cardiac arrest sindrom je složen
Kvalitet lečenja nakon oživljavanja utiče na krajnji
ishod
Adekvatan monitoring, bezbedan transfer i trajna
podrška vitalnim organima
Prognozu oporavka je teško precizno predvideti