In che modo la gestione dello stress è rilevante per il recupero dopo un disturbo acuto, come l'infarto, o nella gestione di malattie come il cancro?

1. ”la regolazione affettiva
nella relazione paziente-
operatore sanitario”.
©nicoletta cinotti 2014
martedì 10 giugno 14

2. educazione alla salute
attualmente e’ riconosciuto il ruolo
positivo dei programmi di educazione alla
salute e degli interventi di stress
management nella riduzione delle recidive
da infarto e nella prevenzione delle cause
cardiologiche di mortalita’.
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3. funzionano?
E’ chiaro, comunque, che non tutti i pazienti
mostrano miglioramenti nei loro stili di vita
o nelle capacita’ di controllo della
malattia in risposta a questi interventi.
la stessa cosa può essere affermata
rispetto all’impatto dei programmi di
informazione su larga scala sugli stili di
vita sani (processi informativi orientati al
problema).
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4. il peso degli affetti
negativi
molte ricerche hanno cercato di individuare
quali tipi di programmi sono piu’ efficaci.
(Dusseldorp el al.. 1999; Linden. 2000; Mullen. Mains and Velez, 1992)
Alcune di queste ricerche propongono che
le differenze individuali di regolazione
emotiva rispetto alle minacce alla salute in
associazione alla presenza di tratti di
affettivita’ negativa(NA), possano avere un
ruolo importante nel ridurre l’efficacia di
questi programmi. (Leventhal, Brissette. and Leventhal. 2003; Leventhal.
Leventhal and Cameron 2001; Leventhal, Nerenz and Steele. 1984)
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5. il senso delle cose
dal punto di vista della teoria
dell’autoregolazione, le persone hanno
obiettivi di vita per i quali si impegnano.
Possono riguardare il lavoro, la salute o le
relazioni, intime o sociali. l’insieme di
questi obiettivi e la sensazione di
padroneggiare i mezzi per raggiungerli
contribuisce al processo di identità
personale e all’attribuzione di significato
alla propria esistenza.
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6. cambiare gli obiettivi
LA MALATTIA COMPORTA UNA RIDEFINIZIONE DI QUESTI
OBIETTIVI. QUESTA RIDEFINIZIONE PUò ACCOMPAGNARSI o
produrre SINTOMI DEPRESSIVI E AFFETTI NEGATIVI.
un infarto spesso comporta una ridefinizione di
questi obiettivi BRUSCA E RADICALE. IN OGNI CASO
RICHIEDE LA CAPACITà DI DISINVESTIRE RISPETTO AD ALCUNI
OBIETTIVI ED INVESTIRE SU ALTRI- FORSE NUOVI- STILI DI
VITA.
inoltre NEL CASO DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI - E
NON SOLO - GLI AFFETTI NEGATIVI POSSONO ESSERE
CONSIDERATI, oltre che una risposta, anche UNA
CONCAUSa ALL’EVENTO PATOLOGICO. (Sirois and Burg, 2003)
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7. cerq e infarto
una ricerca condotta ad amsterdam
utilizzando il cerq (Cognitive emotional
regulation questionnaire) su un campione di
160 pazienti al primo MI suggerisce che la
regolazione delle emozioni, la presenza di
affetti negativi, e il cambiamento degli
obiettivi - in particolare l’investimento su
nuovi obiettivi più che il disinvestimento dai
vecchi obiettivi - sono significativamente
rilevanti per il mantenimento del benessere
nei 12 mesi successivi al primo MI.(N. Garnefski, MSc, PhD;
V. Kraaij, MSc, PhD; M. J. Schroevers, MSc, PhD; J. Aarnink, MSc;2006)
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8. cosa sono gli affetti
negativi
L’affettivita’ negativa (NA) e’ la tendenza a
sperimentare ansia, depressione e le
emozioni negative ad esse correlate.
La depressione è caratterizzata da
ruminazione, pensieri catastrofici, scarsa
energia fisica, scarsa motivazione all’azione,
intendendo sia la resistenza ad intraprendere
un’attività fisica che la difficoltà ad iniziare
esperienze nuove.
la ruminazione e il pensiero catastrofico sono
strategie cognitive di regolazione emotiva,
connesse, appunta alla depressione.
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9. affetti negativi:la
ruminazione
la ruminazione è una delle strategie di
regolazione cognitiva delle emozioni più
frequenti ed è caratterizzata dal ripetuto
tornare a sentimenti e pensieri negativi.
ci sono correlazioni specifiche tra
ruminazione e patologie cardiovascolari
(Kubzansky LD, Davidson KW, Rozansky A 2005).
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10. affetti negativi: pensiero
catastrofico
Anche i pensieri catastrofici - che esagerano
la paura connessa all’esperienza della
malattia - sono significativamente associati
alla dis-regolazione emotiva in pazienti con
patologie cardiovascolari e oncologiche.
(Vlaeyen JWS, Timmermans C, Rodriguez L, et al.,2004)
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11. Affetti negativi:l’ansia
La sensibilità all’ansia, definita come paura
delle sensazioni connesse all’ansia,che può
a ben diritto entrare nell’area degli
“affetti negativi” più diffusi, rappresenta la
specifica tendenza a pensare che certe
sensazioni siano pericolose.(McNally, 1990; Rapee &
Medoro, 1994).(ASI Scale- PANAS-NA)
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12. affetti negativi e infarto
le strategie di regolazione emotiva possono
giocare un ruolo chiave nello sviluppo di
problematiche emotive dopo esperienze
stressanti connesse a patologie organiche.
le ricerche hanno mostrato che la
depressione- che abbiamo visto essere uno
delle principali costellazioni di affetti
negativi - dopo un MI aumenta il rischio di
complicazioni e di mortalità.
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13. processi di risposta alla
malattia
Secondo Leventhal l’esperienza della
malattia produce due livelli di processi di
risposta solo parzialmente indipendenti.
Un livello e’ orientato al problema e un
altro livello e’ orientato alla regolazione
emotiva.
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14. problema o stress?
I processi orientati al problema (Problem-
focused processes) riguardano la costruzione
di una rappresentazione cognitiva della
malattia e comportano l’identificazione e
l’inizio di strategie per la sua gestione,
includendo i processi di valutazione della
loro efficacia.
contemporaneamente vengono attivati dei
processi di regolazione emotiva (emotion
regulation processes) mirati a identificare
l’esperienza emotiva, selezionando strategie
efficaci per il controllo dello stress.
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15. problema e stress
coesistono e interferiscono
Come dicevo prima questi due processi sono
collegati:un intenso stress emotivo puo’
sovrastare la capacità di attenzione ai
processi di coping, e compromettere gli
sforzi legati al processo di soluzione del
problema. viceversa una buona regolazione
emotiva permette di gestire con efficacia i
cambiamenti orientati allo stile di vita
(riduzione grassi, attività fisica,gestione
dell’ipertensione, gestione della dieta) (Smith. Kelly,
Lazarus and Pope, 1993; Leventhal et al.. 2001; Metcalfe and Mischel. 1999)
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16. le credenze sulla
malattia
l’idea (belief) che una malattia sia gestibile e/
o controllabile è associata con un maggior
uso delle strategie problem-focused.
L’idea(belief) di una maggiore minaccia e
durata della malattia e di conseguenze più
severe è maggiormente associata a strategie
di regolazione emotiva.
le credenze sulla malattia si formano nei
primi giorni dopo l’infarto. queste idee sono
quelle più resistenti al cambiamento anche
a fronte di evidenze cliniche positive.(Cameron
et al.,2005)
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17. Interventi rispetto alle
credenze sulla malattia
interventi focalizzati all’identificazione
delle idee (beliefs) che forniscano risposte
personalizzate risultano maggiormente
efficaci se iniziati nei giorni immediatamente
successivi all’evento, quando il paziente è
ancora ospedalizzato e non quando è in
riabilitazione.
questi interventi agiscono sul processo di
formazione delle credenze relative alla
malattia e sostengono la motivazione alla
successiva riabilitazione cardiologica. (Petrie et
al., 2002; Cameron et al. 2004). L’efficacia risulta confermata
anche nei follow-up a 3 mesi.
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18. le diverse strategie e
l’impatto nella relazione
con i curanti
nella relazione con gli operatori sanitari, i
pazienti maggiormente coinvolti in processi
di regolazione emotiva vengono percepiti
come meno collaborativi e meno in grado di
comprendere l’importanza di un cambiamento
nello stile di vita.
questa considerazione - che è vera se si
esamina solo l’aspetto comportamentale -
rischia di innescare un circolo vizioso.
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19. il paziente è maggiormente coinvolto
con processi di regolazione emotiva
e meno con processi orientati al
problema
i suoi processi di regolazione
emotiva - essendo
contraddistinti da NA sono
meno efficaci - e lo rendono
meno disponibile per i
processi orientati al
problema
questa sua modalità è giudicata meno
collaborativa dagli operatori sanitari...
(ed in effetti lo è)
riceve quindi un
aumento di
informazioni
(inutili e
pericolose) e un
disinvestimento
relazionale che
aumenta il livello
di NA
il circolo
vizioso
IL CIRCOLO VIZIOSO
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20. due pesi e due misure
fino ad oggi il ruolo dei processi
informativi(problem focused) è stato prioritario
rispetto all’importanza data ai processi di
regolazione emotiva nella gestione della ripresa
dopo una patologia cardiaca sia acuta (MI) che
cronica.
in parte questo è dovuto all’idea che i processi di
regolazione emotiva siano ad esclusivo carico del
paziente e della famiglia.
e forse sarebbe interessante chiedersi come mai -
visto che siamo sempre più consapevoli di come gli
aspetti emotivi collaborano e interferiscono con il
trattamento - lasciamo così tanto “fuori” questi
aspetti....?
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21. interdipendenza
nello stesso tempo la parziale
interdipendenza dei processi orientati al
problem solving e dei processi di
regolazione emotiva spinge a fare anche
altre considerazioni al riguardo.
processi orientati al problema
MALATTIA processi orientati alla
regolazione
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22. il circolo vizioso
l’ ipotesi è che i processi orientati al
problema inducano un reazione simile alla
soppressione delle emozioni nelle persone
con alti tratti di NA innescando così il
circolo vizioso.(Cameron, 2003; Denollet, 2000; Weihs, Enright, Simmens
and Reiss, 2000).
Persone con alti e bassi livelli di NA
sembrano essere ugualmente capaci di
sostenere comportamenti orientati alla
soluzione del problema. Ma questi
programmi sembrano ostacolare o bloccare
le capacità di autoregolazione nei pazienti
con alti tratti di NA.
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23. Le differenze su base NA
le persone con tratti rilevanti di NA
mostrano risultati particolarmente positivi
ai programmi di stress management. Il
risultato di questi programmi è
maggiormente positivo per le persone con
alti tratti di NA rispetto a quelle che
presentano scarsi elementi di NA (Cameron,
2000; Lane. Feinglos, McCaskill, Surwit and Ross,
1993) .
programmi di stress management riducono la
percentuale di mortalità post MI nei pazienti
con alti tratti di NA ma non nei pazienti con
bassi tratti di NA (Frasure-Smith, 1991).
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24. Riassumendo...
I pazienti con processi di risposta alla malattia maggiormente
orientati alla regolazione emotiva non solo non beneficiano
degli interventi orientati al problema ma possono peggiorare
la loro situazione (a causa dell’ AS, dei processi ruminativi e
del pensiero catastrofico).
la loro capacità di seguire i programmi orientati al problema è
pari a quella dei pazienti con bassi tratti di na ma è limitata
dai loro processi disfunzionali di regolazione emotiva. in
questi casi la relazione con gli operatori sanitari è un
elemento di estrema rilevanza. sono pazienti che necessitano
di rassicurazione affettiva e fiducia, piu’ che di informazioni.
ma soprattutto necessitano di relazione.
il periodo critico per lo strutturarsi di credenze depressive
sulla malattia è nei primi giorni dopo l’mi.
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25. ....riassumendo...
i pazienti con bassi tratti di na sono
maggiormente sensibili ai programmi di
educazione alla salute e rispondono meno
positivamente ai programmi di stress management
orientati all’apprendimento di strategie di
regolazione emotiva.
la valutazione delle credenze sulla malattia e la
somministrazione precoce dell’erq e del Kims
potrebbe permettere di avere un quadro sulla
tipologia di intervento adeguata.
i pazienti con bassi tratti di na hanno una
prospettiva di recupero e sopravvivenza
significativamente migliore dei pazienti con alti
tratti di na.
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26. appendice: kims e erq
KIMS permette di distinguere tra 4 fattori:
(i) la capacita’ di osservare sensazioni
fisiche, emozioni, pensieri e fenomeni
esterni(Osservazione), (ii)la capacità di
nominare i fenomeni osservati(Fattore
descrittivo), (iii) la capacità di limitare
l’attenzione al presente (consapevolezza)
(iv)La capacità di sperimentare senza
giudicare (accettazione)
Domande che riguardano le strategie di
regolazione emotiva
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27. programmi di stress
magagement
quali sono gli elementi considerati alla
base di efficaci programmi di stress
management?
Una breve citazione di Donald Bakal, ci aiuta
a comprendere l’importanza centrale della
consapevolezza corporea: << Somatic
awareness is at cutting edge...and represents a
way of truly empower individuals in their
efforts to mantain or restore good healt.
Somatic awareness constitutes an innate wisdom
that people have about their own
psychobiological health...somatic awareness
represents the next stage in the evolution of
holistic health care>>
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28. la consapevolezza
corporea
in effetti cosa ci può essere di più ovvio se
non riportare l’attenzione al corpo
andando a regolare gli affetti negativi che
sono associati alla percezione corporea
dopo un evento morboso?
uno dei programmi attualmente più diffuso
negli stati uniti per la gestione dello
stress è il programma MBSR che vede
condividere l’esperienza di partecipazione
tra curante e pazienti
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29. programma mbsr
è caratterizzato dal lavoro sui 4 elementi
identificati dal KIMS
attualmente lo sto sperimentando in
associazione con il lavoro corporeo
bioenergetico
Per saperne di più visita il sito
www.nicolettacinotti.net
o il mio canale you tube Cinonico
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