ESMO - Cadio-onco Bệnh tim mạch trên bệnh nhân ung thư

1. Quản lý Bệnh Tim mạch trên bệnh nhân Ung thư
trong quá trình điều trị ung thư:
Khuyến cáo đồng thuận của ESMO
Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy
Khoa Điều trị Rối loạn nhịp - Lượt dịch

2. Bậc khuyến cáo
và mức độ chứng cứ
Mức độ chứng cứ Bậc khuyến cáo
I
Bằng chứng từ ít nhất một nghiên cứu phân nhóm ngẫu
nhiên có nhóm chứng lớn
A
Bằng chứng hiệu quả mạnh với lợi ích lâm sàng rõ ràng,
khuyến cáo mạng
II
Nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên nhỏ
hoặc thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên lớn có
nghi vấn sai số (phương pháp nghiên cứu chất lượng kém
hơn) hoặc các phân tích gộp của những thử nghiệm kể
trên hoặc gộp những thử nghiệm có kết quả không thống
nhất
B
Bằng chứng hiệu quả mạnh hoặc trung bình nhưng lợi ích
lâm sàng còn giới hạn, thường được khuyến cáo
III Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu C
Không đủ bằng chứng hiệu quả hoặc lợi ích không vượt khi
so sánh với nguy cơ và bất lợi (biến cố bất lợi, giá tiền…),
có thể thực hiện hoặc không
IV Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu hoặc nguyên cứu bệnh chứng D
Bằng chứng trung bình về không hiệu hoặc kết cục không
mong muốn, thường không được khuyến cáo
V
Nghiên cứu không nhóm chứng, báo cáo ca, ý kiến chuyên
gia
E
Bằng chứng mạnh về không hiệu quả hoặc kết cục không
mong muốn, không bao giờ được chỉ định

3. Tầm soát
trước khi điều trị ung thư
• Recommendation 2.1. Việc sử dụng thường quy các chỉ dấu sinh học của
tim (hs-cardiac troponins (TnI or TnT), BNP hoặc NT pro-BNP) cho những
bệnh nhân dùng những hóa chất độc tim chưa được nghiên cứu kĩ lưỡng.
Tuy nhiên trên những bệnh nhân có nguy cơ cao (có sẵn bệnh lý tim mạch
rõ rệt) và những bệnh nhân sử dụng những hóa chất hóa trị độc tim liều
cao như anthracycline, nên cân nhắc đo những dấu chỉ sinh học kể trên [III,
A].
• Recommendation 2.2. Khuyến cáo đo điện tim trước điều trị, tính QTc
được khuyến cáo cho những bệnh nhân ung thư cần những điều trị có
nguy cơ độc cho tim [I, A].
• Recommendation 2.3. Khuyến cáo đánh giá trước điều trị phân suất tống
máu thất trái (LVEF) và chức năng tâm trước bằng tất cả những phương
tiện hình ảnh học cho phép trên những bệnh nhân dự định điều trị ung thư
bằng những liệu pháp có liên quan đến suy tim và dãn thất trái [I, A].

4. Điều trị dự phòng nguyên phát
• Recommendation 3.1.
• Có thế cân nhắc điều trị dự phòng bằng thuốc ức chế men chuyển (ACEi) hoặc thuốc
chẹn thụ thể Agiotensin 2 (ARB) (nếu không dung nạp với ACEi) và/hoặc chẹn thụ thể
beta (BB) trên những bệnh nhân chọn lọc có LVEF bình thường nhưng có yếu tố nguy
cơ tim mạch lên kế hoặc điều trị ung thư bằng các liệu pháp được chứng minh là độc
cho tim, đặc biệt trên những bệnh nhân sử dụng nhiều loại điều trị độc tim [II, B].
• Dexrazoxane đã được công nhận là thuốc bảo vệ tim nguyên phát trên những bệnh
nhân chọn lọc điều trị hóa trị anthracycline với liều > 300mg/m2, , mặc dù chưa được
dùng rộng rãi do nguy cơ có thể làm giảm hiệu quả của anthracycline [II, C]. Trên
những bệnh nhân có bệnh tim mạch cần hóa trị anthracycline, có thể cân nhắc sử
dụng đồng thời dexrazoxane ngay từ khi khởi trị anthracycline bất kể loại ung thư [III,
C].
• Recommendation 3.2. Những bệnh nhân có bằng chứng tăng lipid máu có
thể hưởng lợi từ điều trị hạ lipid máu trong quá trình điều trị ung thư, đặc
biệt là liệu pháp hóa trị gây độc tim [II, C].

5. Theo dõi an toàn tim mạch
trong điều trị ung thư
• Recommendation 4.1. Những nguyên lý hình ảnh học y khoa sau được
khuyến cáo cho bệnh nhân ung thư có nguy cơ biến chứng tim mạch,
đặc biệt trong đánh giá chức năng tâm thu thất trái định kì
• 4.1(a) Khuyến cáo sử dụng công cụ chẩn đoán hình ảnh có tính lập lại cao,
lượng giá được thể tích và không dùng tia xạ (siêu âm tim lượng giá 2D/3D và
CMR là các công cụ hình ảnh học y khoa có những tính chất này) [I, A].
• 4.1(b) Trên cùng một bệnh nhân, khuyến cáo dùng cùng một phương thức
chẩn đoán hình ảnh tại cùng một cơ sở nếu kiểm tra tim mạch nhiều lần [I, A].
• 4.1(c) Nếu sẵn có, có thể cân nhắc dùng phương pháp đo sức căn cơ tim thất
trái theo chiều dọc (global longitudinal strain - GLS) cho đánh giá chức năng
tâm thu thất trái trước điều trị và theo dõi sau đó [III, C].

6. Theo dõi an toàn tim mạch
trong điều trị ung thư
• Recommendation 4.2. Những bệnh nhân không có triệu chứng với
LVEF bình thường điều trị bằng anthracyline nên được đánh giá nhằm
phân tần nguy cơ và nhận diện sớm độc tính trên tim, quy trình đánh
giá bao gồm:
• 4.2(a) Xét nghiệm định kì (3-6 tuần hoặc trước mỗi chu kì điều trị) TnI, hoặc
TnT, BNP hoặc NT pro-BNP (nếu những chỉ dấu sinh học này sẵn có) tại cùng
một lab xét nghiệm với giá trị bất thường chấp nhận được là 99% trên của
khoảng giá trị bình thường [III, C].
• 4.2(b) Khuyến cáo tái đánh giá chức năng thất trái bằng những nguyên lý chẩn
đoán hình ảnh nêu trên sau dùng tổng liều doxorubicin 250 mg/m2 hoặc liều
anthracycline tương đương, hoặc mỗi khi dùng thêm 100 mg/m2 (hoặc
epirubicin 200 mg/m2) sau khi vượt tổng liều 250mg/m2 và ở cuối liệu trình
điều trị dù tổng liều <400 mg/m2 [I, A]

7. Theo dõi an toàn tim mạch
trong điều trị ung thư
• Recommendation 4.3. Tuân theo khuyến cáo hiện hành của FDA cho
bệnh nhân chưa di căn không triệu chứng đang điều trị bổ trợ bằng
trastuzumab: nên cân nhắc khảo sát hình ảnh học tim mỗi ba tháng
nhằm phát hiện sớm tình trạng độc tim. Tuy nhiên, hiệu quả của
chiến lược này trên bệnh nhân có nguy cơ tim mạch thấp và không có
bằng chứng rối loạn chức năng thất trái vẫn chưa được chứng minh,
ngược lại, những bệnh nhân nguy cơ cao có thể cần theo dõi sát sao
hơn [II, B].
• Recommendation 4.4. Có thể cân nhắc việc đánh giá các dấu chỉ sinh
học sinh như và một công cụ có giá trị trong đánh giá an toàn tim
mạch trên những bệnh nhân được điều trị bổ trợ bằng phương pháp
dựa trên thuốc kháng HER2 [III, C].

8. Theo dõi an toàn tim mạch
trong điều trị ung thư
• Recommendation 4.5. Bệnh nhân bệnh nhân giai đoạn di căn không có
triệu chứng tim mạch được điều trị phát đồ dựa trên thuốc kháng
HER2 nên được khảo sát độc tính lên tim bao gồm định kì khám tim
mạch, các dấu chỉ sinh học tim và/hoặc hình ảnh học tim mạch [I, B].
• Recommendation 4.6. Trên những bệnh nhân được điều trị bằng các
liệu pháp có liên quan đến nguy cơ tăng huyết áp hệ thống, đặc biệt
là các liệu pháp dựa trên thuốc kháng VEGF, khuyến cáo đo huyết áp
trước điều trị và theo dõi huyết áp nhiều lần sau đó song song với
việc khảo sát tìm các độc tính trên tim bao gồm định kì khám tim, đo
chỉ dấu sinh học tim và/hoặc hình ảnh học tim mạch [I, A].

9. Theo dõi an toàn tim mạch trong
điều trị ung thư
• Recommendation 5.1. Trên những bệnh nhân không triệu chứng đang điều
trị với anthracyclines có LVEF giảm ≥10% từ giá trị nền nhưng vẫn >50%
hoặc LVEF giảm còn ≥40% đến 50%, khuyến cáo các phương pháp lượng giá
sau:
• Hội chẩn với chuyên gia tim mạch (ưu tiên chuyên gia tim mạch – ung bướu)
• Cân nhắc khởi động các điều trị bảo vệ tim (ACEis, ARB, và/hoặc BB) nếu bệnh nhân
chưa được sử dụng. Có thể cân nhắc dùng statin nếu đồng mắc bệnh mạch vành.
• Cân nhắc đo các chỉ dấu sinh học tim (BNP hoặc NT-proBNP và TnI hoặc TnT) và khám
tim sau mỗi liều anthracycline
• Đánh giá lại LVEF sau mỗi hai liều hóa trị phác đồ dựa trên anthracycline.
• Nếu kế hoạch điều trị tiếp theo là hóa trị phác đồ dựa trên anthracyclines, nên đánh
giá về lợi ích – nguy cơ của việc tiếp tục dùng anthracycline cũng như các phát đồ
thay thế không dùng anthracycline, nên cân nhắc dùng dexrazoxane và hoặc
liposomal doxorubicin [III, A].

10. Theo dõi an toàn tim mạch trong
điều trị ung thư
• Recommendation 5.2. Trên những bệnh nhân không triệu chứng
đang điều trị với trastuzumab có LVEF giảm ≥10% từ giá trị nền nhưng
vẫn >50% hoặc LVEF giảm còn ≥40% đến 50%, khuyến cáo các phương
pháp lượng giá sau:
• Hội chẩn với chuyên gia tim mạch (ưu tiên chuyên gia tim mạch – ung bướu)
• Cân nhắc khởi động các điều trị bảo vệ tim (ACEis, ARB, và/hoặc BB) nếu bệnh
nhân chưa được sử dụng.
• Cân nhắc đo các chỉ dấu sinh học tim (BNP hoặc NT-proBNP và TnI hoặc TnT)
hàng tháng và khám tim định kì nhằm theo dõi độc tính trên tim.
• Nếu ngừng điều trị trastuzumab, đo lại LVEF trong 3-6 tuần, tiếp tục điều trị
trastuzumab nếu LVEF trở về bình thường >50%.
• Có thể duy trì điều trị trastuzumab nếu giảm nhẹ LVEF không triệu chứng [III,
A].

11. Theo dõi an toàn tim mạch
trong điều trị ung thư
• Recommendation 5.3. Trên bệnh nhân không triệu chứng đang điều trị
kháng ung thư bằng liệu pháp độc tim với LVEF bình thường nhưng
giảm GLS so với giá trị nền (giảm tương đối ≥12% hoặc giảm giá trị
tuyệt đối ≥5%), cân nhắc thực hiện các lượng giá/điều trị sau:
• Cân nhắc khởi động các điều trị bảo vệ tim (ACEis, ARB, và/hoặc BB) nếu bệnh
nhân chưa được sử dụng.
• Đo lại LVEF/GLS mỗi 3 tháng hoặc khi bệnh nhân cần khám tim hoặc bệnh
nhân khởi phát triệu chứng (là khi cần thực hiện đo LVEF/GLS với nghi ngờ đã
nhiễm độc tim)
• Các điều trị hóa trị cứu mạng không được thay thế nếu chỉ dựa đơn thuần vào
sự thay đổi sức căn cơ tim thất trái [III, B].

12. Theo dõi an toàn tim mạch
trong điều trị ung thư
• Recommendation 5.4. Trên bệnh nhân không triệu chứng đang điều trị
bằng các liệu pháp độc tim có tăng Tropinin tim, nên cân nhắc:
• Hội chẩn với chuyên gia tim mạch (ưu tiên chuyên gia tim mạch – ung bướu)
• Cân nhắc đánh giá LVEF và GLS bằng siêu âm tim.
• Những lượng giá phù hợp nhằm loại trừ bệnh mạch vành đồng mắc.
• Cân nhắc khởi động các điều trị bảo vệ tim (ACEis, ARB, và/hoặc BB) nếu bệnh
nhân chưa được sử dụng.
• Có thể tiếp tục điều trị kháng ung thư nếu chỉ tăng dấu chỉ sinh học tim nhẹ
mà không có rối loạn chức năng thất trái đáng kể [III, B].

13. Rối loạn chức năng tim
trên lâm sàng
• Recommendation 6.1. Trên bệnh nhân có rối LVEF <50% nhưng ≥40%,
khuyến cáo điều trị băng ACEi, ARB và/hoặc BB trước khi điều trị bằng
các liệu pháp có thể độc tim [I, A].
• Recommendation 6.2. Trên nhẵn bệnh nhân có LVEF < 40%, không
khuyến cáo điều trị anthracycline trừ không không có lựa chọn điều
trị kháng ung thư thay thế nào hiệu quả [IV, A].
• Recommendation 6.3. Bệnh nhân đàu điều trị bằng bất kì liệu pháp
nào có độc tính trên tim xuất hiện triệu chứng không giải thích được
như nhanh xoang, tăng cân nhanh, khó thở, phù ngoại biên hoặc
báng bụng, khuyến cáo hội chuẩn chuyên gia tim mạch, đánh giá lại
LVEF và có thể đo các dấu chỉ sinh học tim [III, A].

14. Rối loạn chức năng tim
trên lâm sàng
• Recommendation 6.4. Với bệnh nhân đang điều trị trastuzumab (hoặc
bất kì thuốc nhắm trúng đích HER2 nào) có triệu chứng suy tim hoặc
bệnh nhân không triệu chứng suy tim có LVEF < 40%, khuyến cáo tiếp
cận như những bệnh nhân có LVEF ≥40% nêu trên. Mặt khác,
trastuzumab (hoặc bất kì thuốc nhắm trúng đích HER2 nào) nên được
ngừng cho đến khi tình trạng tim ổn định. Nên tổ chức thảo luận về
nguy cơ và lợi ích của việc tiếp tục điều trị giữa nhóm bác sĩ đa
chuyên khoa và bệnh nhân [I, A].

15. Rối loạn chức năng tim
trên lâm sàng
• Recommendation 6.5 bệnh nhân ngừng điều trị trastuzumab (hoặc bất
kì thuốc nhắm trúng đích HER2 nào), có LVEF ≥40% và/hoặc có triệu
chứng suy tim đã cải thiện, nên cân nhắc việc tiếp tục điều trị
trastuzumab, với điều kiện:
• Tiếp tục chăm sóc tim mạch và tiếp tục sử dụng thuốc điều trị suy tim.
• Xét nghiệm định kì các chỉ dấu sinh học tim.
• Đánh giá LVEF định kì trong quá trình điều trị [III, B].

16. Rối loạn chức năng tim
trên lâm sàng
• Recommendation 6.6. bệnh nhân ngừng điều trị trastuzumab (hoặc bất kì
thuốc nhắm trúng đích HER2 nào), có LVEF <40% và/hoặc có triệu chứng
suy tim không cái thiện, nên cân nhắc việc tiếp tục điều trị trastuzumab,
nếu không có lựa chọn điều trị nào khác. Nên tổ chức thảo luận giữa các
bác sĩ đa chuyên khoa và bệnh nhân về việc đánh giá lợi ích-nguy cơ và tiên
lượng giữa điều trị ung thư và suy tim [IV, C].
• Recommendation 6.7. Bệnh nhân đang điều trị với sunitinib (hoặc các
thuốc kháng VEGF khác) có triệu chứng suy tim, khuyến cáo việc tiếp cận
và tối ưu hóa kiểm soát huyết áp đồng thời cân nhắc đo LVEF và các dấu chỉ
sinh học tim, đồng thời nên ngưng sunitinib (hoặc các thuốc kháng VEGF
khác). Bệnh nhân nên được đánh giá để xác định thời điểm phù hợp để tái
sử dụng những thuốc này [III, A].

17. Sau điều trị kháng ung thư
• Recommendation 7.1. Trên bệnh nhân không triệu chứng từng được điều
trị bằng các liệu pháp độc tim có chức năng tim bình thường, nên cân nhắc
định kì tầm soát việc xuất hiện rối loạn chức năng thất trái không triệu
chức bằng dấu chỉ sinh học tim và hình ảnh học tim mạch ở thời điểm 6-12
tháng, thời điểm 2 năm sau điều trị và có thể định kì sau đó [III, B].
• Recommendation 7.2. Trên bệnh nhân xuất hiện rối loạn chức năng thất
trái hoặc suy tim do trastuzumab (hoặc bất kì thuốc nhắm trúng đích HER2
nào), anthracyclines hoặc liệu pháp điều trị kháng ung thư nào khác, nên
tiếp tục đến cuối đời việc chăm sóc tim mạch bằng điều trị với ACEi, ARB
và/hoặc chẹn thụ thể beta và kiểm tra tim mạch định kì, bất kể LVEF và
triệu chứng có cải thiện hay không. Bất kì điều trị suy tim nào chỉ có thể
được ngừng khi bệnh nhân ổn định một thời gian, không có yếu tố nguy cơ
tim mạch nào và không điều trị kháng ung thư trong tương lai [III, B].

18. Sau điều trị kháng ung thư
• Recommendation 7.3. Trên bệnh nhân có tiền sử xạ trị vùng trung thất,
khuyến cáo đánh giá mạch vành và thiếu máu cơ tim cũng như bệnh
lý van tim, kể cả trên bệnh nhân không triệu chứng, bắt đầu từ thời
điểm 5 năm sau điều trị và ít nhất mỗi 3-5 năm sau đó [I, A].
• Recommendation 7.4. Nên khuyến khích những bệnh nhân đang điều
trị ung thư và bệnh nhân nhân sống sót dài hạn sau ung thư tập thể
dục đều đặn [III, B].
• Recommendation 7.5. Nên khuyến khích những bệnh nhân đang điều
trị ung thư và bệnh nhân nhân sống sót dài hạn sau ung thư có chế
độ ăn lành mạnh (nhiều râu quả tươi và ngũ cốc tươi thay vì ngũ cốc
tinh chế, thịt đã xử lý và thịt đỏ và thức ăn nhanh) nhằm duy trì cân
nặng bình thường [IV, B].

19. Độc tính tim mạch
của các thuốc ức chế miễn dịch
• Recommendation 8.1. Đối với bệnh nhân mới xuất hiện triệu chứng
bệnh mạch vành hoặc tình cờ ghi nhận bất kì rối loạn nhịp tim, bất
thường dẫn truyền trên ECG hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất trái
trên siêu âm tim trong khi (hoặc sau khi hoàn thành) liệu pháp ức chế
miễn dịch, nên nhanh chóng tiến hành đánh giá độc tính trên tim liên
quan đến thuốc ức chế miễn dịch (ICI) (bằng ECG, troponin, BNP hoặc
NT-pro-BNP, C-reactive protein, định lượng virus, siêu âm tim tính
GLS, MRI tim), lưu ý phân biệt với viêm cơ tim cũng như các chẩn
đoán phân biệt phổ biến khác [IV, C].
• Recommendation 8.2. Nên cân nhắc sinh thiết cơ tim để chẩn đoán
nếu nghi ngờ nhiều đồng thời việc tìm các chẩn đoán cho kết quả âm
tính [IV, C].

20. Độc tính tim mạch
của các thuốc ức chế miễn dịch
• Recommendation 8.3. Nếu nghi ngờ hoặc xác định bệnh cơ tim do ICI,
nên ngừng ngay điều trị ICI và khởi động ngay coricosteroid liều cao
(methylprednisolone 1000 mg/ngày sau đó uống prednisone 1
mg/kg/ngày). Corticosteroids nên được duy trì đến khi triệu triệu
chứng được đẩy lùi và troponin cũng như chức năng tâm thu thất trái,
bất thường dẫn truyền trở về bình thường [IV, C]
• Recommendation 8.4. Trong trường hợp kháng trị steroid hoặc viêm cơ
tim cao độ với huyết động không ổn định, nên cân nhắc các liệu pháp
ức chế miễn dịch khác như anti-thymocyte globulin, infliximab (không
dùng trên bệnh nhân suy tim), mycophenolate mofetil hoặc abatacept
[IV, C].

21. Độc tính tim mạch
của các thuốc ức chế miễn dịch
• Recommendation 8.5. Đối với bệnh nhân có bệnh cơ tim và/hoặc suy
tim, nên chỉ định điều trị thuốc và hỗ trợ huyết động như trong các
guideline tương ứng hướng dẫn [IV, C].
• Recommendation 8.6. Đối với bệnh nhân có nhịp nhanh nhĩ hoặc
nhanh thất hoặc blốc tim, nên chỉ định các thuốc chăm sóc hỗ trợ phù
hợp [IV, C].

22. Độc tính tim mạch
của các thuốc ức chế miễn dịch
• Recommendation 8.7. Nên ngừng vĩnh viễn điều trị ICI khi có bất kì
viêm cơ tim trên lâm sàng. Những lựa chọn liên quan đến việc tái
khởi động ICI khi không còn liệu pháp điều trị chống tân sinh nào cần
được cá thể hóa dựa trên hội chẩn đa chuyên khoa về tình trạng ung
thư, đáp ứng với điều trị trước đó, độc tính trên tim, sự thoái lùi của
độc tính sau khi điều trị ức chế miễn dịch và tham khảo ý kiến của
bệnh nhân sau khi cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ. Nếu ICI cần được
tái khởi động, có thể cân nhắc đơn trị liệu bằng thuốc anti-
programmed cell death protein 1 (anti-PD-1) sau khi đánh giá cẩn
thận khả năng xuất hiện độc tính lên tim [V, C].