ATENCIÓ INTEGRAL DEL DOLOR EN AP_2014

“El dolor i nosaltres”
Atenció Integral del Dolor des de
l’Atenció Primària
Jordi Casanovas
EAP Vic SLP
ABS Vic Sud
Jornada Dolor i Societat. Barcelona, nov 2014

Guió de la Xerrada
•Què és?
•Perquè tanta importància?
•Perquè també (i sobretot) l’Atenció Primària
•Com?
•Què podem fer des de l’AP per fer-ho millor?
•Conclusions
Barcelona, novembre 2014

INTRODUCCIÓ. Història
• Epoca Babilònica. Egipte (1eres descripcions)
• Vé del verb llatí “dolere”: fer mal (també paraules
com “dol” o “dolent” provenen d’aquí)
• Segle XIX: 1eres tècniques neuro-quirúrgiques
• 1974: Creació de l’Associació Internacional
per a l’estudi del dolor (IASP). Visió
multidimensional del dolor amb necessitat
d’abordatge multidisciplinar.

INTRODUCCIÓ. Experiència
tridimensional (Melzack i Cassey)
• Vessant sensorial
(discriminativa): localització, qualitat,
intensitat, temporalitat.
• Vessant afectiva (emocional):
depèn d’experiències prèvies, personalitat i
factors socio-culturals
• Vessant cognitiva (avaluativa):
s’analitza i s’interpreta el dolor en funció del
que se sent i del que pot passar.

““eemm ffaa mmaall””
““nnoo ppuucc ssuuppoorrttaarr eell ddoolloorr””
““eemm ffaa mmaall ll’’àànniimmaa””
INTRODUCCIÓ. Definició
“una sensació emocional
desagradable associada a un dany
tissular real o potencial, o descrit en
els termes d’aquest dany”.
IASP,1974
“El dolor és el que la persona que
el pateix diu que és. Hi ha dolor
sempre que la persona ho digui”
Margo Cafferi 1999

TIPUS DE DOLOR
• Cronologia: agut i crònic (>6 mesos)
• Etiologia: oncològic, i no oncològic.
• Fisiopatologia:
– Neuropàtic (lesió nerviosa -central o perifèrica-). Com
enrampament, cremor. Intens, com agulles…
– Nocioceptiu somàtic (lesió osteo-muscular): ben
localitzat, intens, continuu. Pot ser superficial o profund.
– Nocioceptiu visceral (lesió profunda-distensió,dilatació,
espasme,irritació química- d’organs interns): menys
localitzat o irradiat, intens, continuu o còlic.

Dolor agut/ dolor crònic
DOLOR AGUT
• Símptoma 2ari a lesió
• Signe d’alarma
• Pot comportar ansietat o
insomni (desapareixen al
marxar el dolor)
• Tendeix a millorar
• Tractament bàsicament
farmacològic (o intervencionista)
DOLOR CRÒNIC
• Considerat com a malaltia
per si sol
• Durada de >6 mesos
• No sol ser signe d’alarma
• Problemes de depressió i
insomni (més complexes)
• Tendeix a mantenir-se
“memòria del dolor” (xarxes
neuronals relacionades amb la
sensació de “dany”)
• Tractament multidisciplinar

Dolor crònic. Tipus
Jornada DOLOR i SOCIETAT

Àrees corticals relacionades amb
el dolor

Barcelona, novembre 2014 Jornada DOLOR i SOCIETAT

Factors que actuen sobre
percepció(llindar) del dolor
L’augmenten:
• Cansament
• Insomni
• Ansietat
• Por
• Tristesa
• Ràbia
• Avorriment
• Aïllament social
• Depressió
La disminueixen
 Repòs
 Descans nocturn
 Ànim positiu
 Comprensió de la realitat
 Solidaritat
 Divertiments
 Acompanyament
 Elevació de l’estat d’ànim

Subjectivitat del dolor.
Experiment
• Agafeu el bolígraf i amb la punta, intenteu
fer pressió per sota l’ungla (entre ungla i
dit).
– La intensitat i tipus de dolor que experimenteu, segur que no és el
mateix que la de la persona del vostre costat.
• Manteniu la pressió durant 10 segons
– La intensitat i tipus de dolor que experimenteu, probablement al
final dels 10 segons no serà el mateix que al principi...

Dolor: sensació SUBJECTIVA i
MULTIFACTORIAL
• Lesió que el genera
• Característiques genètiques de la persona
• Impacte emocional que produeix
• Personalitat
• Característiques culturals
• Circumstància vital en la que es trobi
• Experiències prèvies amb el dolor

Subjectivitat
“El dolor més ben
tolerat és el que tenen
els altres”
Dr. Bonica.

“Pot significar la diferència entre
la vida i la mort”
Melzack,1988.
(una de les experiències més desagradables
que pot afectar la persona)
Barcelona, novembre 2014 Jornada DOLOR i SOCIETAT

Importància
• Entre la població de 15 anys i més, les dimensions de la qualitat de
vida relacionada amb la salut que més freqüentment presenten
problemes són el dolor o malestar (el 30,0%), l’ansietat i/o depressió
(el 19,5%) i els problemes per caminar (el 16,6%).(*)
• 1/3 de població pateix cada dia algun tipus de dolor físic (♀>♂) i
localització EEII (23%) cap (22%) i Esquena (12%)
• >8 milions de persones amb DOLOR CRÒNIC a Espanya.
• Els medicaments que la població adulta ha consumit en proporcions
més elevades són l’aspirina o similars per alleujar el dolor i/o
antiinflamatoris (el 27,2%) (*)
(*) ESCA-2013

DOLOR 
Afectació de la
salut en TOTES
LES ESFERES

DOLOR  què comporta?
Fisiològics
• Efectes en el sistema immunològic
• Desenvolupament
• Qualitat de Vida (↓activitat, insomni)
• Més possibilitats de dolor futur “memòria del dolor”
• Endocrins / metabòlics (sudoració)
• Músculo-esquelètics (immobilitat, tremolor)
• Cardiovasculars (↑TA, ↑FC, Taquipnea)
• Gastro-intestinals (mal d’estómac, nàusees, vòmits
pèrdua de gana)
• Genito-urinaris / sexuals

DOLOR  què
comporta?
Psicològics
• Molt més incidència de trast. mentals en persones amb dolor
crònic que les que no en tenen:
– Depressió major (la més estudiada)
– Trast. Ansiosos, abús de tòxics, trast de personalitat.
• ↓ capacitat funcional  ↑ansietat, depressió.
• Altres: por, irritabilitat, preocupació, dificultats de
concentració, ↓libido, pèrdua de la capacitat de gaudir…

Social, Espiritual
• SOCIAL
– Disminució de las
relacions socials
– Disfunció sexual
– Disminució de la libido
– Alteració de l’aparença
personal
• ESPIRITUAL
– Patiment

Econòmics
DADES U.S.A:
• 700 milions de dies de treball perduts cada any.
• >9 bilions $ cada any, en tractaments
farmacològics.
• Costos estimats totals: 150 bilions $ cada any

Guió de la Xerrada
– Què és?
– Perquè tanta importància?
–Perquè també (i sobretot) l’Atenció
Primària
– Com?
– Què podem fer des de l’AP per fer-ho millor?
– Conclusions

Sir William Osler, the
eminent 19th-century
clinician

L’Atenció Primària en el Dolor
Crònic
• Som la porta d’entrada del sistema sanitari.
• Visió holística i longitudinal de la persona i el seu entorn
(condicionants bàsics del dolor)
• El 83% dels pacients amb dolor crònic els atenem
nosaltres.
• És un dels principals motius de consulta a AP.
• És una de les principals de deteriorament de la qualitat
de vida dels nostres pacients (afecta a molts àmbits de la
seva salut).

Perquè és important abordar-lo
bé?
• Cada vegada atenem pacients més grans
Més procesos degeneratius crònics dolorosos
(artrosi, aixafaments vertebrals,...)
• Cultura del NO-dolor  “el dolor és
dolent” (intolerància i demanda de tractament al mínim
dolor -físic, psíquic, espiritual-)
• Avantatges econòmico/laborals de tenir un
bon control del dolor. (la lumbàlgia és la causa
més freqüent d’IT).

Obstacles pel control eficaç del
dolor
• Sanitaris
– Poc coneixement sobre el
dolor (no hi ha assignatura)
– Avaluació inadequada
– Sobrestimació de l’eficàcia
dels fàrmacs (pain killers)
– Subestimació del dolor
– Por de l’adicció i dels efectes
adversos dels tractaments.
• Sistema de salut
– Poca importància
del tema.
– Dificultats per al
registre (no té
codificació pròpia)
– Manca de
medicaments
– Encariment de
tractaments
• Pacient
– Por d’explicar que té dolor
– Por de prendre medicació
(addicció, efectes 2aris)
– Por de malaltia important
progressiva al darrera.

Obstacles per al control eficaç del
dolor
• El dolor sol estar mal o parcialment
diagnosticat i filiat (tant a AP com a la
resta de nivells).
• Mal tractat (per defecte, o per excés de
fàrmacs que es podrien reduir utilitzant
altres estratègies) >50% de pacients que prenen
medicació pel dolor, consideren que no el tenen prou ben controlat.
• Atenció fragmentada entre nivells
assistencials poc coordinats / comunicats.

Avaluació del dolor
• Aparició (des de quan?)
• Localització (on?)
• Irradiació (cap a on?)
• Característiques (tipus, causes, alt. Bio-psico-socials,)
(què més?)
• Intensitat (escales)
• Alleujament (què el millora i què l’empitjora)

Màxim dolor
suportable
Escales de Dolor. EVA
• Escala qualitativa
• Administrada pel
professional
• Fàcil avaluació.
• Útil sobretot pel
seguiment i control
eficàcia terapèutica.
Mínim dolor
reconeixible

Escala visual amb cares (Whaley &
Wong, 1980)
No dolor Una
miqueta
de dolor
Una mica
més de
dolor
Força dolor Molt dolor El pitjor
dolor que es
pot
imaginar
Útil en nens petits, analfabets, i en persones amb deteriorament
cognitiu lleu.

Perquè escales de dolor?
• Sovint és difícil descriure el dolor amb paraules.
• El dolor és multidimensional (Des de quan? On?
Com de fort? Com et fa sentir?...).
• Les escales visuals ens situen millor el dolor.
• Les cares ens ajuden a entendre com el pacient se
sent pel dolor.
• Les escales numèriques ens ajuden a quantificar-lo
i seguir-lo.

Signes indirectes de dolor
(en persones que no poden parlar)
• Atonia psicomotriu
• Aspecte de la cara (tristesa, patiment)
• Movimients descoordinats
• Gemecs, crits
• Frecs cutanis repetits.
• Confussió d’aparició sobtada
• Taquipnea
• Sudoració important
• Reticències/negativa a la mobilització
• Zonas hiperàlgiques al mobilitzar-los / tocar-los

Eines de valoració/repercussió
• Dolor neuropàtic (DN4, McGill,
painDETECT, LANSS, Screening tool)
• Qualitat de Vida / funcionalitat (SF-12, SF-
26, ESAS, Karnofsky)
• Ús de fàrmacs, de recursos sanitaris, etc.

Exploració física
• Estat general, estat de la pell (canvis tròfics,
edema, elements inflamatoris, canvis de coloració,
temperatura, sudoració)
• Simptomatologia física acompanyant (TA, FC,
suor, palidesa) i conductual (plorar, cridar, tensar els
músculs).
• Examen sensitiu exhaustiu (alodínia, hiperalgèsia,
hipoestèsies, anestèsies, simetria, etc).

Altres proves.
• Exploració psicològica:
– Valoració conductual
– Estat emocional
– Condicionants psicològics.
• Exploracions complementàries
– Rx, TAC, RMN
– Analítica
– Gammagrafia, etc.

TRACTAMENT DEL DOLOR
Haurem de diagnosticar abans de tractar
El tractament ha de ser
Individualitzat
Multidimensional
Revisat regularment
No només amb fàrmacs!!!
No hi ha una cura única ni el mateix
tractament funciona igual per tothom!

Tractament del dolor
• Farmacològic (oral, sublingual, transcutani,
parenteral, iontoforesi)
• Quirúrgic (rizotomies, bloquejos,
infiltracions...)
Jornada Sobre Dolor

Tractament del dolor
• Pèrdua de pes (cada 5 kg menys  50% de millora de dolor en
artrosi)
• Estratègies cognitivo- conductuals (relaxació/distracció,
ioga, meditació, psicoteràpia, hipnosi) (Cochrane 2001 = eficaces q
RHB)
• Activitat Física moderada ( exercici aeròbic + reforç muscular)
• Rehabilitació. Teràpia ocupacional
• Millora en la nutrició
• Complementàries (art-teràpia, musicoteràpia, risoteràpia,
aromateràpia, Flors de Bach, Homeopatia, ... )
• Estimulació cutània/nerviosa (TENS, termoteràpia(fred/calor),
vibració, magnetoteràpia, quiropràxia, acupuntura) Jornada Sobre Dolor

Objectius generals de tractament
• Tractar la causa (si es pot)
• Reducció del dolor (freqüència / intensitat)
• Millorar la percepció de benestar.
• Augmentar la funcionalitat
• Tornar a la feina.
• Disminuir la utilització dels recursos sanitaris
• Eliminar o disminuir la presa d’analgèsics, i evitar-ne
els efectes secundaris.
• Rehabilitació (recuperadora i preventiva)
• Seguiment continuat (maneig del dolor residual)

Principis generals de tractament
• El tractament del dolor es basa en l'ús racional
d’ analgèsics i co-analgèsics segons l'Escala
Analgèsica de l'O.M.S .
• Cal definir objectius realistes del control del
dolor.
• Cal creure quan el malalt diu que li fa mal.
• La potència de l’analgèsic la determina la
intensitat del dolor, no la supervivència
• Sempre que sigui possible, la via oral és la
d'elecció.

Ttmt del dolor crònic. Principis
• Identificar, si es pot, la causa abans de tractar.
• Avaluar del dolor (ALICIA)
• Definir objectius realistes i consensuar-los amb el pacient.
• Començar pel tractament més adequat, a la dosi i intervals més còmodes
i adequats. Evitar placebos.
• Conèixer bé el fàrmac que donem i la seva cinètica. Valorar fàrmacs
coadjuvants.
• Començar poc a poc, anar a poc a poc.
• Administració pautada, no a demanda.
• Reconèixer i avaluar els efectes secundaris
• Reconèixer i tractar el dolor irruptiu.
• Valorar la resposta, i plantejar suspensió o retirada del ttmt.

ESCALA ANALGèSICA
DE L’OMS
1-3
4-6
7-10

Peculiaritats
en la gent gran
• Canvis farmacocinètics / dinàmics (↑greix, ↓múscul,
↓distribució de l’aigua, ↓albúmina, ↓funció renal i hepàtica)
• Vigilar multimorbiditat / Interaccions farmacològiques
• Diferències a la neuroanatomia, fisiologia i bioquímica
de la nocicepció
• AINEs desaconsellats: indometacina, ketorolac, els de
vida mitja llarga.
• Vigilar molt amb els ADT (No donar-los si arítmia,
síncops o caigudes)
• Ull amb els ulcus gàstrics i duodenals

Guió de la Xerrada
•Què és?
•Perquè tanta importància?
•Perquè també (i sobretot) l’Atenció
Primària
•Com?
•Què podem fer des de l’AP per
fer-ho millor?
•Conclusions

LES PERSONES.
Coordinar-nos i
col·laborar
sanitaris i pacients
Com entenem una atenció INTEGRADA?
“És quan puc planificar la meva atenció amb
National Voices (enquesta National Voices (enquesta N Naatitoionnaal lH Heeaaltlhth S Sisitsetemm U UKK))
Ser accessibles
i empàtics
Que s’auto-responsabilitzin
(empowerment)
Conèixer el
que volen(m)
un equip de professionals que m’entén,
que em permet mantenir un grau de
control de la situació,i em posa a l'abast
els serveis necessaris per aconseguir el
que és important per a mi”

Regla del A, B, C, D, E
A. (ask) PREGUNTAR proactivament sobre el
dolor.
B. (believe) CREURE en el que ens diu el pacient.
C. (choose) ESCOLLIR bé les opcions
terapèutiques.
D. (deliver) ACTUAR a temps.
E. (empower) DOTAR pacients i familiars de
l’habilitat per tenir cura i tractar el seu dolor.

Consells
• Avaluar i reavaluar
• Utilitzar mètodes adequats a la situació cognitiva i el
context
• Avaluar la intensitat, l'alleujament, l'estat d'ànim, i els
efectes secundaris.
• Utilitzar informació verbal sempre que sigui possible
• Deixar el lloc de registre del dolor a la vista del pacient
perquè el pugui valorar i opinar. Opinió de parella/família.
• Mantenir registres antics de dolor i comparar-los.
• Tenir en compte personalitats addictives.

Consells per als pacients
• Vigila el teu estrés (menja bé, dorm prou i fés exercici).
• Escolta’t i parla amb tu mateix de forma
constructiva (pensaments positius, centrats en les millores,
estem abordant el dolor per poder viure millor...)
• Mantén-te actiu i compromès (no t’aïllis, busca
hobbies o activitats comunitàries que t’agradin)
• Busca suport / recolza’t en els altres i busca
gent que li passi el mateix (lluitar amb el dolor pot ser
molt cansat, sobretot si ho fas sol)
• Consulta un professional de confiança
Jornada Sobre Dolor

Recolzament psicològic
• GUANYAR-NOS LA CONFIANÇA (els pacients estan
poc concentrats i excitats). Donar explicacions clares i breus. Repetir
els punts clau. Deixar temps perquè el pacient expliqui el seu dolor
(sovint és el seu principal motiu de preocupació).
• EVITACIÓ (molts pacients eviten dolor i el seu tractament). Cal
tenir-ho en compte. Fer-los entendre que dolor no vol dir malaltia de
fons i que tractant-lo a temps, evitem que es cronifiqui.
• IRRITABILITAT (molt són pacients hostils i difícils de tractar).
La irritabilitat amaga frustració, malestar i sovint depressió. Això els
aïlla de la resta de la gent. Cal intentar gestionar-la perquè dificultarà
el tractament.

Recolzament psicològic
• AUTORESPONSABILITZAR-LOS. Informar-los de
les previsions d’intensitat i de durada i de les estratègies aconsellades
per abordar-lo.
• DONAR SENTIT AL DOLOR. Preguntar-los què en
“Si no te enteras del dolor, del goce, la duda.... no hay
nada”.
JL San Miguel. La rebelión de la consciencia
pensen: la causa, les pors, si s’allargarà... Ens poden sorprendre. Són
ells que han d’entendre el seu dolor, no nosaltres.
• CONSISTÈNCIA. Coordinar-nos els equips que intervenim
per explicar de forma comprensible i coherent, amb instruccions clares
i involucrar-hi el pacient. Mantenir els mateixos missatges al llarg del
temps.

Dolor 2.0. Prescrivim webs
• Societat Espanyola del Dolor
http://portal.sedolor.es/pagina/index.php?id=108&title=pacientes
• Web de comunitat de Pacients amb dolor:
http://www.practicalpainmanagement.com/patients
• SINEDOLORE (Associació espanyola de pacients amb dolor)
http://sinedolore.org/2014/
• Universitat de Pacients: http://www.universidadpacientes.org/dolor/
• Fundació Grünenthal
www.grunenthal.es/grt-web/Grunenthal_Pharma_S.A./Pacientes/

Auto-responsabilització.
APPS.
http://www.ticsalut.cat/observatori/apps/
PAIN CARE. Dissenyada per un metge. Perquè els
pacients gestionin dolor crònic /lesions esportives (registre de
dolor, modalitats, medicació, etc). Amb el temps, l’App aprèn
les particularitat de l’usuari, ofereix solucions i valora eficàcia
de ttmt.
OURHURT. Registra informació sobre episodis i
característiques. Genera informes i els permet enviar als
professionals. Té una versió wereable (HealthMyWatch)
que permet registrar els episodis allà on sigui, en tot
moment. El seu sistema d’avaluació està aprovat per OMS.

Auto-responsabilització.
APPS.
http://www.ticsalut.cat/observatori/apps/
CATCH MY PAIN: Seguiment diari
(zones, intensitat, modalitats). Generació de
gràfica. Es genera un PDF amb les dades (metge,
farmacèutic). També pot enviar enllaç al
professionals per fer-ne seguiment. També WEB
MY PAIN DIARY: L’usuari segueix el
seu dolor i pot informar al professional. Alta
capacitat de PERSONALITZACIÓ (+/- detall,
condicions admosfèriques).
Recomanacions/consells. Permet afegir fotos.
Elaborar informes i compartir-los

Catch my pain

Quan adreçar els pacients amb
dolor a altres nivells?
• El 80-85% s’haurien de poder assumir, tractant-los bé
des de l’AP.
• Pacients a qui, un cop avaluats i tractats correctament,
NO aconseguim una adecuada analgèsia farmacològica
(altes dosis o efectes adversos):
– Dolor molt intens, de qualsevol causa, que comporta una
resposta corporal a l’estrés.
– Dolor radicular agut o crònic per hèrnia discal
• Pacients candidats a tècniques específiques de
tractament del dolor.

Preguntes a fer-nos abans de
claudicar....
• Hem fet una bona avaluació del dolor?
• Hem explorat bé el pacient?
• No serà un dolor neuropàtic?
• Es pren la medicació, i se la pren bé?
• Li donem la medicació a la dosi, via i freqüència
adequades?
• Hem fet una titulació massa baixa/agressiva dels opioids?
• Hem utilitzat alguna tècnica no-farmacològica?
• Hem mirat nivells de Vit D? (nivells baixos, relacionats amb dolor
crònic en Dones) Ann Rheum Dis. 2009 Jun;68(6):817-22.

Conclusions
• L’envelliment de la població fa augmentar la
prevalença del dolor crònic.
• L’AP és el lloc idoni per gestionar la majoria de
pacients amb dolor.
• Hem d’escoltar els pacients, i preguntar-los
sistemàticament i activament pel dolor (sobretot en
persones grans).
• Hem d’utilitzar eines pràctiques i ràpides per
reconèixer, registrar, analitzar, gradar i fer un
seguiment del dolor.

Conclusions
• Abordatge i maneig INTEGRAL i
INDIVIDUALITZAT. Treball en equip (metge,
infermera, treball social , psicòlegs, fisioterapeutes,
etc.)
• Conèixer i utilitzar les estratègies farmacològiques /
no-farmacològiques més útils per cada persona
(registres previs) i per cada tipus de dolor.
• Adreçar a altres nivells quan calgui (tenint en compte el
valor afegit que cadascun d’ells ens pot aportar)

Propostes de futur.
• Estratègia estatal/autonòmica d'abordatge del dolor que doni
una visió global i integrada .
• Incloure formació sobre dolor en els plans d'estudi.
• Establir protocols i guies a aplicar en tota la comunitat .
• Aprofitament de les noves tecnologies i altres eines per
potenciar la integració de protocols, escales i guies clíniques .
• Promoure l'autonomia i la co-responsabilitat del pacient
dotant-lo d'informació i eines per al control i seguiment del
seu dolor.
• Potenciar la formació continuada dels professionals en dolor .
• Realitzar estudis d'investigació epidemiològica .

ATENCIÓ INTEGRAL DEL DOLOR EN AP_2014

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Ähnlich wie ATENCIÓ INTEGRAL DEL DOLOR EN AP_2014

Ähnlich wie ATENCIÓ INTEGRAL DEL DOLOR EN AP_2014 (20)

Mehr von Jordi Casanovas

Mehr von Jordi Casanovas (18)

ATENCIÓ INTEGRAL DEL DOLOR EN AP_2014

Hinweis der Redaktion