medicina

1. EL PACIENTE CON
PROTEINURIA
Interpretación y enfoque
Dra. Flavia Greblo
Clínica Médica
Hospital Eva Perón de Merlo

2. Proteinuria
• Presencia de proteínas en orina
• Clínicamente, en adultos, una excreción urinaria de proteínas superior a 150-
200 mg en 24 hs define la proteinuria.
• No es una enfermedad en sí misma, sino que es un indicador precoz, de la
presencia de una nefropatía severa o de una enfermedad severa.
• La excreción fisiológica de proteínas se caracteriza por tener 3 componentes
principales:
Albúmina (< 30 mg /24 hs)
Globulinas (>30 mg/ 24hs)
Mucoproteína de Tamms- Horsfall (>50 mg/24 hs)

3. • La mucoproteína de Tamm- Horsfall o uromodulina no se encuentra en
sangre, se forma y secreta por las células epiteliales del segmento grueso
del asa de Henle, también en el sector más proximal del túbulo
contorneado distal, y es el molde proteico de la mayoría de los cilindros
urinarios.
• La proteinuria fisiológica no se detecta con los métodos habituales de
laboratorio, por lo cual su excreción es informada en el análisis de orina
como proteinuria negativa.

4. Tipos de proteinuria
• Glomerular
• Tubular
• Por sobreflujo

5. Proteinuria transitoria
• Se asocia con fiebre, deshidratación o ejercicio y no es indicativa de enfermedad
renal; su duración depende de la enfermedad de base; es menor de 2-3 g/24 hs.
Proteinuria intermitente u ortostática
• Aparece solamente en posición erecta, ausente en decúbito; investigar en niños o
adolescentes con excreción en rango no nefrótico y sedimento normal. No
requiere biopsia renal.
Proteinuria glomerular: alteración estructural de la
membrana basal
• No selectiva: IgG, albúmina, transferrina
• Selectiva: sólo albúmina Nefritis a cambios mínimos
• Persistente signo de enfermedad renal; excepción: lambduria y
kappaduria monoclonales

6. Proteinuria tubular
• Se da en enfermedades tubulares congénitas o adquiridas; se eliminan
proteínas de bajo peso molecular, que se pierden por un defecto
reabsortivo específico del túbulo renal.
• Alfa-1- microglobulina
• Proteína fijadora del retinol
• Beta 2 microglobulina
• Cadenas ligeras libres (kappa,lambda)
• Lisozima

7. Proteinuria mixta (Glomerular/Tubular)
• Combina la eliminación de proteínas como la
albúmina (más del 50%) con las fracciones tubulares.
En las glomerulopatías con síndrome nefrótico, el
hallazgo de proteinuria tubular se correlaciona con
proteinuria de moderada selectividad o no selectiva, y
esto significa mayor compromiso tubulointersticial.

8. Proteinuria prerenal
• Mioglobinuria
• Hemoglobinuria
• Proteinuria por sobrecarga: excreción urinaria de proteínas cuya producción
y concentración plasmática están aumentadas, filtran los glomérulos
normales, saturando la capacidad tubular de reabsorción.
• Proteinuria de Bence Jones: esta proteinuria por sobrecarga significa
eliminación de cadenas livianas monoclonales. Características
fisicoquímicas: precipitación entre 45-60°C y la disolución a 100°C a pH 4,9
± 0,1. La reacción para medir la proteinuria de Bence Jones tiene 20% de
falsos positivos en colagenopatías, tubulopatías, linfoma o insuficiencia renal
crónica. Falsos negativos pueden ocurrir si la concentración de la cadena
liviana en la orina es menor de 800-1600mg/l. Para identificar las cadenas
livianas se usan antisueros antikappa y antilambda.

9. Proteinuria glomerular y por sobrecarga
• Significa una excreción aumentada de proteínas de origen glomerular
(albúmina) junto a una cadena liviana monoclonal; esto tiene lugar en
ciertas condiciones clínicas que producen inmunoglobulinas
monoclonales asociadas con una lesión morfológica en el glomérulo que
aumenta la permeabilidad del ovillo alas proteínas plasmáticas.
• Causas más frecuentes:
Amiloidosis de cadenas livianas (AL)
Glomerulopatía del mieloma
Nefropatía de cadenas livianas
Macroglobulinemia de Waldenstrom
Glomerulopatía monoclonal idiopática

10. Medición de las proteínas en orina
• Cualitativas:
Tira reactiva para el cribado de
proteínas
Tira reactiva para el cribado de
albúmina
• Cuantitativas:
Turbidimétricos
Colorantes

11. El cribado de proteinuria debe realizarse en individuos
con elevado riesgo de enfermedad renal crónica:
• DBT
• HTA
• ECV
• FG menor a 60 ml/min/1,73 m2,
enfermedades multisistémicas
con posible afectación renal, edad
mayor a 60 años, antecedentes
familiares de ERC o etnias
específicas con elevada
prevalencia de ERC.

12. Estudio cuantitativo de la
proteinuria
• La mejor forma de estudiar la proteinuria es cuantificándola en una
recolección de orina de 24 hs.
• Para asegurar que una recolección urinaria fue de 24 hs y que no se
hayan perdido micciones, se debe medir en forma simultánea la
creatininuria, ya que la creatinina tiene una excreción bastante fija
con función renal normal (20-25 mg/kg en el hombre, 15-20 mg/kg
en la mujer).

13. Clasificación cuantitativa de la proteinuria
Esta clasificación orienta sobre las
posibles etiologías de la proteinuria

14. • La principal causa de proteinuria es la enfermedad
glomerular.
• Nefropatías tubulointersticiales como las nefritis
intersticiales agudas o crónicas, la poliquistosis renal, la
necrosis tubular aguda y las causas vasculares como la
nefroesclerosis hipertensiva producen proteinurias leves o
moderadas.
• Con pocas excepciones, la proteinuria masiva o de rango
nefrótico, que la mayoría de las veces se asocia con
hipoalbuminemia (síndrome nefrótico), significa que existe
una glomerulopatía.
• La persistencia de proteinuria de rango nefrótico es un factor
pronóstico de progresión a la insuficiencia renal crónica.

15. • Se puede estudiar la proteinuria sin recolección de orina de 24 hs
utilizando una sola muestra de orina; se usa en quiénes no se puede juntar
orina de 24 hs (ej: incontinencia urinaria y niños pequeños).
• El cálculo se hace mediante la relación entre la proteinuria y la
creatininuria en una muestra única de orina tomada al azar.
• Un individuo normal tiene una relación < o = a 0,2 mientras que en los
portadores de nefropatías es >o = a 0,3.
• En las glomerulopatías aumenta la permeabilidad del capilar glomerular,
por lo cual la albúmina es el principal componente proteico de la orina
debido a su bajo peso molecular (69000) y elevada concentración
plasmática.
• Se puede excretar más de 2g de proteínas en 24 hs sin enfermedad
glomerular, ej: la producción monoclonal, sea de una cadena liviana kappa
o lambda (proteinuria de Bence Jones) que se debe a mieloma múltiple o a
alguna otra enfermedad hematológica maligna.

16. Clasificación cualitativa de la proteinuria
Hay 5 tipos de acuerdo al tipo de proteínas presentes en la orina:
• Proteinuria glomerular: por aumento de la permeabilidad del capilar
glomerular (glomerulopatías), una excreción de albúmina mayor del 50
% del total de proteínas eliminadas; puede estar acompañada por otras
proteínas plasmáticas de diferente concentración y peso molecular. Hay
2 tipos de acuerdo a la permeabilidad selectiva de la membrana:
• IS= IgG orina X Tf suero
IgG suero Tf orina
• Si IS ≤ 0,10 es selectiva
• Si IS está entre 0,10 y 0,20 es moderadamente selectiva
• Si IS ≥ 0,21 es no selectiva

17. Proteinuria glomerular selectiva: más del 80 % de las proteínas de la
orina son de peso molecular menor a 90.000 daltons. La albúmina es el
principal componente y está acompañada de α- 1 glicoproteína,
siderofilina y escasa cantidad de otras proteínas.
Proteinuria glomerular no selectiva: aparición en orina de proteínas de
bajo peso molecular (< 90.000 daltons) y de alto peso molecular (IgG
,α2 microglobulina, β lipoproteína). Se correlaciona con mayor lesión
morfológica pero no necesariamente con peor pronóstico renal.
En niños se investiga la selectividad de la proteinuria para tener un
método no invasivo.

18. Microalbuminuria
Excreción anormal de albúmina de entre 30-300 mg/24hs o 20-100µg/min.
Esta cantidad de albuminuria no aparece en las tiras reactivas y sólo se
detecta por radioinmunoanálisis o cuantificación por nefelometría.
• La investigación de albuminuria se debe realizar en pacientes diabéticos,
su presencia se asocia con microangiopatía glomerular, dislipidemia,
antigüedad de la diabetes mayor a 5 años, aumento de la presión
sanguínea y mal control metabólico de la enfermedad. Predice nefropatía
diabética clínica.
• En pacientes no diabéticos con hipertensión arterial primaria,se
correlaciona con nefroesclerosis y aumento de la mortalidad
cardiovascular.