Lesiones preinvasoras del cervix
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El documento presenta información sobre el cáncer cervicouterino, incluyendo su anatomía, factores de riesgo, pruebas de detección como el Papanicolaou y pruebas para VPH, clasificaciones como el sistema Bethesda, evolución natural de las lesiones, y tratamientos como crioterapia y electrocirugía.
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Lesiones preinvasoras del cervix
- 1. Cáncer cervicouterino Dra. Nancy Elizabeth Márquez Benavides Residente 2do año Ginecología Oncológica
- 2. Introducción • 2da causa de muerte por cáncer en México • Modelo prototipo de prevención
- 3. Introducción • 2da causa de muerte por cáncer en México • Modelo prototipo de prevención
- 4. Anatomía del cérvix • Long 3 a 4 • Diámetro 2.5 cm • 2 porciones: • Supravagina • Vaginal • L. Mackenrodt y uterosacro • Exocervix • L anterior • L posterior • Canal cervical
- 5. • Long 3 a 4 • Diámetro 2.5 cm • 2 porciones: • Supravagina • Vaginal • L. Mackenrodt y uterosacro • Exocervix • L anterior • L posterior • Canal cervical Anatomía del cérvix
- 6. Anatomía del cérvix Porción supravaginal Porción vaginal Canal cervical Orificio cervical interno Orificio cervical externo Endocervix Exocervix Fondo de saco lateral
- 7. Anatomía del cérvix • Estroma – Tejido fibroso – Músculo liso (10%) • Arterias: – Cervical – Vaginal • Venas – Hipogástrica
- 8. Anatomía del cérvix Parametriales y paracervicales • Parauretrales, obturadores, hipogastricos, iliacos externos, iliacos comunes • Inguinales, presacros y paraorticos
- 9. Histología
- 10. Exocérvix Epitelio escamoso estratificado no queratinizando Basal o germinativo Núcleos grandes, escaso citoplasma Parabasal 2 líneas, mayor citoplasma Intermedio o espinoso 4 a 6 líneas, núcleos redondo cromatina granular Abundante citoplasma, glucógeno Superficial 5 a 8 líneas Componente mas diferenciado, núcleo pequeño, picnótico
- 11. Exocérvix
- 12. Endocérvix • Epitelio cilíndrico • Capa única • Pliegues longitudinales • Proyecciones papilares • Núcleo basal • Citoplasma alto • Vacuolas mucinosas – Mucopolisacaridos • Mitosis raras
- 13. Unión escamocolumnar Punto en el cual el epitelio escamoso del exocérvix se une al epitelio cilíndrico del endocérvix
- 16. Unión escamocolumnar original A nivel de orificio cervical externo durante la infancia
- 17. Unión escamocolumnar original A nivel de orificio cervical externo durante la infancia
- 19. Unión escamocolumnar fisiológica o funcional Unión entre el nuevo epitelio escamoso metaplásico y el epitelio cilíndrico
- 20. Zona de transformación Zona del cervix donde el epitelio cilíndrico ha sido reemplazado o está reemplazándose con el nuevo epitelio escamoso metaplásico
- 21. Metaplasia escamosa El reemplazo fisiológico del epitelio cilíndrico evertido por un epitelio escamoso neoformado
- 22. Factores de riesgo • Mujer 25 a 64 años • IVSA antes de los 18 años • Antecedente de ETS • Múltiples parejas sexuales • Tabaquismo • Desnutrición • Deficiencia de antioxidantes • Inmunodeficiencias • Infección por VPH • Nunca haberse realizado PAP
- 23. VPH
- 24. Serotipos
- 26. Citología • Publicaciones históricas • 1847 Pouchet • Papanicolaou, Babes, Traut • Establecieron la validez de la citología para la detección de lesiones preinvasoras e invasoras • 40s primer plan de detección • Continua siendo el test mas efectivo en la prevención del CACU • Correlación directa entre la frecuencia del tamizaje y la disminución de la tasa de mortalidad
- 27. Nomenclatura de la citología
- 28. Papanicolaou interpretación 0% 25% 50% 75%-100 100%
- 29. Detección Diagnostico morfológico: Papanicolaou Convencional Base líquida Detección de secuencias genómicas del VPH: Reacción en cadena de polimerasa Captura de híbridos Co-testing
- 30. Detección • Consiste en la identificación morfológica de las alteraciones producidas VPH en las células escamosas • Examen citológico: Papanicolaou • Convencional • Base líquida Diagnóstico morfológico El coilocito es la manifestación clásica de la infección por VPH Pierde los bordes angulados Forma redondeada u ovoide “célula en balón” Citoplasma condensación periférica “asa de alambre” Acidofililico Núcleo excéntrico
- 31. Técnicas de recolección de citología Convencional Captura y calidad de la muestra. Fijación deficiente Presencia de elementos perturbadores Base líquida Reducción de los resultados insatisfactorios Eliminar el secado aéreo Preferida por los citohistotecnólogos y patólogos
- 32. Convencional Base liquida LIEAG 55.2% 57.1% LIBG 75.6% 79.1% ASCUS 88.2% 90.4% Técnicas de recolección de citología Convencional Base líquida Sensibilidad 82% 86% Especificidad 40% 43%
- 33. Detección de secuencias genómicas del HPV Estas técnicas se basan en la detección específica de secuencias de DNA del VPH
- 34. Reacción en cadena de la polimerasa Consiste en aplicar un proceso que multiplica el número de copias de un segmento de DNA viral, si está presente en la muestra (amplificación) Técnica muy sensible capaz de detectar la presencia de muy pocas copias de DNA Cualitativa Contar con sondas complementarias para cada uno de los tipos de HPV que se desee identificar
- 35. Captura de híbridos Utiliza sondas de RNA capaces de detectar varios tipos de VPHInfección vírica se produce un híbrido RNA- DNA que es capturado por un anticuerpo específico contra híbridos y detectado mediante una reacción tipo ELISA por quimioluminiscencia Cuantitativo
- 36. Correlación de carga viral evaluada en unidades lumínicas relativas (RLU)correlaciona con la gravedad de la lesión Captura de híbridos >100 RLU Lesion cervical > 90% >1000 RLU 100% < 10 RLU Sin lesión <5 RLU I Latente o F Remision
- 37. Captura de híbridos PAPs anormales o indeterminados (ASCUS) y/o imágenes colposcópicas no concluyentes Falta de correlación colpo-cito-histológica Lesiones de bajo y alto grado diagnosticadas por citología y/o histología en los que es necesario descartar la presencia de tipos vírales oncogénicos Control post tratamiento de las lesiones intraepiteliales Método de complementando al PAP
- 38. Sistema Bethesda 2001 Calidad de la muestra • a. Satisfactoria (presencia de células endocervicales / zona de transformación) • b. Satisfactoria (ausencia de células endocervicales / zona de transformación) • c. Insatisfactoria Categorización general • a. Negativa para lesión intraepitelial o malignidad • b. Anormalidad en células epiteliales • c. Otros (radiación, DIU, Atrofia, inflamación, regeneración)
- 39. Sistema Bethesda 2001 a) Células escamosas atípicas (ASC) • i. Células escamosas atípicas de significado indeterminado(ASC-US) • ii. Células escamosas atípicas que sugieren Lesión de alto grado (ASC-H) b) Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado – LEIBG, HPV/displasia leve (NIC I). c) Lesión intraepitelial escamosa de alto grado – LEIAG, displasia moderada, severa y carcinoma in situ (NIC II Y NIC III) d) Carcinoma escamoso invasor Anormalidades en células Escamosas
- 40. Sistema Bethesda 2001 a. Células glandulares atípicas – AGC • i. Endocervicales • ii. Endometriales b. Células glandulares endocervicales, que favorecen neoplasia c. Adenocarcinoma endocervical in situ d. Adenocarcinoma endocervical, endometrial, extrauterino, sin especificar (NOS) Anormalidades en células Glandulares
- 41. Co-prueba es la evaluación de la enfermedad cervical utilizando una combinación de la citología y la prueba de VPH al mismo tiempo, independientemente del resultado de la citología.
- 42. Evolución natural Regresió n Persistenci a Progresió n Tiempo NIC 1 50-75% 58 m NIC 2 42% 35% 22% 38 m NIC 3 32% 56% 14% 12 m
- 44. Diseñada para detectar los tipos de VPH 16 y 18 exclusivamente NO está diseñada para detectar los tipos de VPH de alto riesgo y se debe utilizar sólo en los pacientes que han dado positivo en una prueba para los tipos de VPH de alto riesgo. Detecta el ADN de tipos de alto riesgo del VPH
- 57. Independientemente de la citología previa, no se recomienda el tratamiento de la CIN 1 en mujeres de entre 21 y 24 años
- 63. Tratamiento de las lesiones precursoras Crioterapia Electrocoagulación Coagulación fría Ablación por láser
- 64. Ablación y Escisión El mayor inconveniente al tratar la NIC mediante técnicas ablativas es saber si el tratamiento conseguirá erradicar toda NIC que haya invadido las criptas subyacentes al epitelio neoplásico. La posible profundidad de la afectación de la cripta aumenta con el grado de NIC Para destruir una NIC 3 se necesita un tratamiento que sea eficaz a una profundidad de 7 mm. La longitud promedio es 7,5 mm (entre 2 y 22 mm)
- 65. Indicaciones de crioterapia NIC 1-3 • Sin evidencia de cáncer invasor • Lesión localizada completamente en el ectocérvix • Lesión no extendida dentro de la vagina o endocérvix • Lesión que involucra menos del 75% de la zona de transformación • La lesión debe ser cubierta adecuadamente por la criosonda o extenderse menos de 2 mm mas allá de la criosonda.
- 66. Crioterapia • Procedimiento seguro relativamente sin efectos adversos o complicaciones • Mecanismo de acción es a través de cristalización del agua intracelular • Temperatura • N2O: -89 C • CO2: -68 C • Temperatura de los bordes -20 C
- 67. Efectividad crioterapia • Fracaso 5 al 10% en el primer año de seguimiento • Lesiones persistentes, locales o multifocales son más probables cuando la lesión original ha sido amplia • Para descartar el carcinoma invasor se deben biopsiar todas las lesiones persistentes y volver a tratar con crioterapia, asa o conización en frío • Seguimiento entre los 9 y 12 meses posteriores y consistirá en citología y colposcopia. • Sin neoplasia, seguimiento después de 3 ó 5 años
- 68. Electrocirugía Electrocirugía es el uso de corriente eléctrica por radiofrecuencia para el corte o hemostasia de los tejidos. El calor y la energía generadas por transformación de la energía eléctrica es la base de la electrocirugía Efectividad Curación en mas del 90% de los casos de CIN
- 69. Criterios de elegibilidad NIC confirmado por histología o sospecha de NIC de alto grado: • Sin evidencia de cáncer invasor o neoplasia glandular • Si hay involucro del endocervix el limite cefálico de la lesión debe ser totalmente visible y al alcance, con un involucro endocervical menor de 15 mm • Sin trastornos hemorrágicos • Sin DM o HAS descontroladas • No embarazadas • Después de las 12 sem postparto • Sin infecciones del tracto genital activas
- 70. Abordaje quirúrgico Planear y sumular el corte antes de realizarlo La ZT debe ser removida completamente Profundidad del corte debe de ser como minimo de 5 mm sin exceder los 16 mm La dirección de la escisión es determinada por la posición y la configuración que ha adoptado la NIC La escisión inicia 2 a 4 mm laterales a la lesión Remover la lesión ectocervical en 1 tiempo Este procedimiento se conoce como “ sombrero vaquero”
- 71. Seguimiento electrocirugía Entre los 9 y 12 meses posteriores al tratamiento para evaluar la regresión o la persistencia de lesiones y complicaciones Citología y colposcopia Se detectan fracasos del tratamiento en menos de 10% de las mujeres controladas Biopsiar todas las lesiones persistentes Estas últimas deben volverse a tratar con crioterapia, LEEP o conización en frío, según convenga.
- 72. Gracias !
Hinweis der Redaktion
- De forma cilíndrica o cónica, mide de 3 a 4 cm de largo y 2,5 cm de diámetro. Lo sostienen el ligamento redondo y los ligamentos uterosacros, que van de las partes laterales y posterior del cuello uterino a las paredes de la pelvis ósea; la mitad inferior del cuello uterino, llamada hocico de tenca o porción vaginal, penetra en la vagina por su pared anterior, mientras la mitad superior queda por encima de la vagina (figura 1.1). El conducto cervical desemboca en la vagina por el llamado orificio cervical externo. El tamaño y la forma del cuello uterino varían según la edad, el número de partos y el momento del ciclo hormonal de la mujer. El de las mujeres que han tenido algún hijo es voluminoso, y el orificio externo se presenta como una ancha hendidura transversal. El orificio cervical externo de las nulíparas presenta el aspecto de una pequeña abertura circular en el centro del cuello uterino. La porción supravaginal se une al cuerpo muscular del útero en el orificio cervical interno. La porción del cuello uterino exterior al orificio externo se llama exocérvix. Es la parte más fácilmente visualizable en la exploración con espéculo. La porción del cuello uterino interior al orificio externo se denomina endocérvix, para cuya visualización es preciso estirar o dilatar el orificio externo. El conducto cervical, que atraviesa el endocérvix, conecta la cavidad uterina con la vagina y se extiende del orificio interno al externo, por el que desemboca en la vagina. Su longitud y anchura varían según la edad y el momento del ciclo hormonal de la mujer. Es más ancho en las mujeres en edad fecunda: alcanza de 6 a 8 mm de anchura. El espacio de la cavidad vaginal que rodea el cuello uterino se denomina fondo de saco vaginal, y se subdivide anatómicamente en fondos de saco laterales, fondo de saco anterior y fondo de saco posterior.
- La arquitectura histológica del epitelio escamoso del cuello uterino presenta, en el fondo, una única capa de células basales redondas, con núcleos grandes de coloración oscura y poco citoplasma, pegadas a la membrana basal (figura 1.2), que separa el epitelio del estroma subyacente. La unión epitelioestromal suele ser rectilínea. A veces es ligeramente ondulada, con cortas proyecciones de estroma a intervalos regulares denominadas papilas. Las partes del epitelio introducidas entre las papilas se denominan invaginaciones. Las células basales se dividen y maduran para formar las siguientes capas celulares, llamadas parabasales, que también tienen núcleos relativamente grandes y oscuros, y citoplasma basófilo de color azul verdoso. Estas células siguen diferenciándose y madurando hasta constituir capas intermedias de células poligonales con citoplasma abundante y núcleos redondos pequeños que forman un entramado como una cesta. Al proseguir la maduración, se forman las células grandes y sensiblemente planas, de núcleo pequeño, denso y picnótico y citoplasma transparente, de las capas superficiales. En términos generales, de la capa basal a la superficial, estas células aumentan de tamaño mientras se reduce el de su núcleo. Las células de las capas intermedia y superficial contienen glucógeno abundante en su citoplasma, que se tiñe intensamente de color pardo-caoba o negro tras aplicar la solución yodoyodurada de Lugol con ácido peryódico de Schiff en los cortes histológicos. La presencia de glucógeno en las capas intermedia y superficial es signo de maduración normal y de desarrollo del epitelio escamoso. La maduración anormal o alterada se caracteriza por la ausencia de glucogénesis. La maduración del epitelio escamoso del cuello uterino depende de la presencia de estrógeno, la hormona femenina. En ausencia de estrógeno no se producen maduración ni glucogénesis totales. En consecuencia, después de la menopausia, las células no maduran más allá de la capa parabasal y no se acumulan en capas múltiples de células planas. El epitelio se vuelve delgado y atrófico. A la inspección visual aparece pálido, con manchas petequiales subepiteliales, por ser muy propenso a los traumatismos
- El conducto cervical está recubierto de epitelio cilíndrico (a veces denominado epitelio mucíparo o glandular). Está compuesto de una única capa de células altas, con núcleos oscuros, cerca de la membrana basal (figura 1.3). Por tratarse de una única capa celular, su altura es mucho menor que la del epitelio escamoso estratificado del cuello uterino. A la inspección visual su color es rojizo, pues una sola y delgada capa celular permite que aparezca la coloración de la vascularización subyacente del estroma. En su límite distal o superior se fusiona con el epitelio endometrial en la parte inferior del cuerpo del útero. En su límite proximal o inferior se fusiona con el epitelio escamoso en la unión escamosocilíndrica. Cubre un grado variable del exocérvix según la edad, el número de partos y el momento hormonal de la mujer, fecunda o menopáusica. El epitelio cilíndrico no forma una superficie aplanada en el conducto cervical, sino que forma pliegues longitudinales múltiples que sobresalen en la luz del conducto, dando lugar a proyecciones papilares. También forma invaginaciones en el estroma cervical, dando lugar a la formación de criptas endocervicales (a veces llamadas glándulas endocervicales) (figura 1.4). Las criptas pueden llegar a tener entre 5 y 8 mm desde la superficie del cuello uterino. Esta arquitectura compleja, con pliegues mucosos y criptas, da al epitelio cilíndrico una apariencia granular a la inspección visual. El crecimiento localizado del epitelio cilíndrico endocervical puede verse a veces como una masa rojiza que sobresale por el orificio externo. Esto es lo que se llama un pólipo cervical (figura 1.5). Empieza generalmente con el engrosamiento localizado de una única papila cilíndrica, que se presenta como una masa conforme aumenta de volumen. Está compuesto por una parte central del estroma endocervical revestida de epitelio cilíndrico con sus criptas subyacentes. A veces pueden surgir pólipos múltiples del epitelio cilíndrico. En el epitelio cilíndrico no se produce glucogénesis ni mitosis. Debido a la falta de glucógeno citoplasmático, el epitelio cilíndrico no cambia de color tras aplicación de Lugol, o retiene una leve capa de la solución yodoyodurada.
- El desarrollo del cuello uterino durante la infancia y la pubertad produce su alargamiento con la consistente salida el epitelio cilindrico el cual da lugar a la formacion de un ectoprion fisiologico , posteriormente el epitelio cilindrico es reemplazado de tipo metaplasico . . La ubicación de la unión escamosocilíndrica con relación al orificio cervical externo varía en la vida de una mujer y depende de factores como la edad, el momento del ciclo hormonal, los traumatismos del parto, el uso de anticonceptivos orales o el embarazo (figuras 1.6 y 1.7). La unión escamoso-cilíndrica visualizable en la niñez, perimenarquia, pospubertad y primeros tiempos del período reproductivo se denomina UEC original, pues representa el empalme entre el epitelio cilíndrico y el epitelio pavimentoso ‘original’ de la embriogénesis y la vida intrauterina. Durante la niñez y la perimenarquia, la UEC original se encuentra en el orificio cervical externo, o muy cerca de él (figura 1.7a). Tras la pubertad y durante el período reproductivo, los genitales femeninos crecen por influencia estrogénica. El cuello uterino se hincha y agranda y el conducto cervical se alarga. Esto conlleva la eversión del epitelio cilíndrico de la parte inferior del conducto cervical hacia el exocérvix (figura 1.7b). Esto es lo que se llama ectropión o ectopia, visualizable como un exocérvix francamente rojizo (figura 1.8a). A veces se le llama ‘erosión’ o ‘úlcera’, que son nombres poco apropiados y no deben usarse para esto. Así, la UEC original está ubicada en el exocérvix, muy lejos del orificio externo (figuras 1.7b y 1.8a). El ectropión se hace mucho más pronunciado durante el embarazo. La acción del tampón del moco que cubre las células cilíndricas se perturba cuando el epitelio cilíndrico del ectropión se ve expuesto al entorno vaginal ácido. Esto conduce a la destrucción y, en último término, al reemplazo del epitelio cilíndrico por epitelio escamoso metaplásico neoformado. Por metaplasia entendemos el cambio o reemplazo de un tipo de epitelio por otro. El proceso metaplásico suele comenzar en la UEC original y desplazarse centrípetamente hacia el orificio externo durante el período reproductivo hasta la perimenopausia. De este modo se forma una nueva UEC entre el epitelio escamoso metaplásico neoformado y el epitelio cilíndrico persistente en el exocérvix (figuras 1.7c y 1.8b). Conforme la mujer se acerca a la menopausia, la nueva UEC va avanzando en el exocérvix hacia el orificio externo (figuras 1.7c, 1.7d, 1.7e y 1.8) y se va posicionando a distancias variables del mismo, como resultado de la formación progresiva del nuevo epitelio escamoso metaplásico en las zonas expuestas del epitelio cilíndrico en el exocérvix. A partir del período perimenopáusico, el cuello uterino va reduciéndose por la falta de estrógeno, con lo cual se acelera el desplazamiento de la nueva UEC por el conducto cervical hacia el orificio externo (figuras 1.7d y 1.8c). En las mujeres posmenopáusicas, la nueva UEC suele no poderse visualizar (figuras 1.7e y 1.8d). A esta nueva UEC es a la que nos referiremos de aquí en adelante en este manual cuando hablemos simplemente de unión escamoso-cilíndrica (UEC). Para referirnos a la UEC original la mencionaremos explícitamente como UEC original.
- La zona del cuello uterino donde el epitelio cilíndrico ha sido reemplazado o está reemplazándose con el nuevo epitelio escamoso metaplásico se denomina zona de transformación (ZT). Corresponde al área del cuello uterino limitada distalmente por la UEC original y proximalmente por el límite más lejano del epitelio metaplásico, definido por la nueva UEC (figuras 1.7, 1.13 y 1.14). En las mujeres premenopáusicas, la zona de transformación está plenamente ubicada en el exocérvix. A partir de la menopausia, el cuello uterino se reduce de tamaño, conforme descienden los niveles de estrógeno. En consecuencia, la zona de transformación puede desplazarse, primero parcialmente y luego plenamente, al conducto cervical. La zona de transformación puede considerarse normal cuando presenta metaplasia escamosa, incipiente o evolucionada, junto con zonas o islotes de epitelio cilíndrico, sin signos de carcinogénesis cervical (figura 1.14a). Se denomina zona de transformación anormal o atípica (ZTA) cuando en ella se observan signos de carcinogénesis cervical, como cambios displásicos (figura 1.14b). Identificar la zona de transformación tiene gran importancia en la colposcopia, pues casi todas las manifestaciones de carcinogénesis cervical ocurren en esta zona.
- El reemplazo fisiológico del epitelio cilíndrico evertido por un epitelio escamoso neoformado se denomina metaplasia escamosa. El medio vaginal es ácido en los años fecundos y durante el embarazo. Se piensa que la acidez desempeña una función en la metaplasia escamosa. Cuando la acidez vaginal destruye reiteradamente las células del epitelio cilíndrico en una zona del ectropión, con el tiempo las células son reemplazadas por un epitelio metaplásico neoformado. La irritación, por el medio vaginal ácido, del epitelio cilíndrico expuesto produce la aparición de las células de reserva subyacentes, que proliferan, se hiperplasian y acaban formando el epitelio escamoso metaplásico. Como ya se ha dicho, el proceso metaplásico requiere la aparición de esas células indiferenciadas, cúbicas, subcilíndricas llamadas células de reserva (figura 1.9a), pues el epitelio escamoso metaplásico surge de la multiplicación y la diferenciación de estas células que, con el tiempo, despegan el resto del epitelio cilíndrico (figuras 1.9b y 1.9c). No se conoce el origen exacto de las células de reserva, aunque suele considerarse que proceden del epitelio cilíndrico, en respuesta a la irritación por la acidez vaginal. El primer signo de metaplasia escamosa es la aparición y proliferación de las células de reserva (figuras 1.9a y 1.9b). Esto se ve inicialmente como una única capa de células pequeñas, redondas, de núcleos oscuros, situados muy cerca de los núcleos de las células cilíndricas, que prolifera y llega a la hiperplasia de células de reserva (figura 1.9b). Morfológicamente, las células de reserva tienen una apariencia similar a las células basales del epitelio escamoso original, con núcleos redondos y poco citoplasma. Según progresa el proceso metaplásico, las células de reserva proliferan y se diferencian, formando un epitelio delgado, multicelular, de células escamosas inmaduras sin que se observe estratificación (figura 1.9c). El epitelio metaplásico escamoso, delgado y neoformado, se denomina inmaduro cuando presenta poca o ninguna estratificación. Las células del epitelio metaplásico escamoso inmaduro no producen glucógeno y, en consecuencia, no se tiñen de marrón o negro con la solución yodoyodurada de Lugol. En esta fase pueden verse grupos de células cilíndricas mucinosas incluidas en el epitelio metaplásico escamoso inmaduro. Pueden surgir a la vez muchos campos, aislados o contiguos, o focos de metaplasia escamosa incipiente. Se ha sugerido que la membrana basal del epitelio cilíndrico original se disuelve y vuelve a formarse entre las células de reserva, que están proliferando y diferenciándose, y el estroma cervical. La metaplasia escamosa suele comenzar en la unión escamosocilíndrica original, en el borde distal de la ectopia, pero también puede producirse en el epitelio cilíndrico cercano a la UEC, o como islotes esparcidos en el epitelio cilíndrico expuesto. A medida que continúa el proceso, las células escamosas metaplásicas inmaduras evolucionan a epitelio metaplásico estratificado maduro (figura 1.9d). Para efectos prácticos, este último se asemeja al epitelio escamoso estratificado original. Pueden verse algunas células cilíndricas residuales o vacuolas de moco en el epitelio metaplásico escamoso evolucionado, que contiene glucógeno a partir de la capa celular intermedia, por lo que se tiñe de marrón o negro con el Lugol. En el epitelio escamoso metaplásico maduro pueden verse unos folículos, los llamados quistes de Naboth (figuras 1.10 y 1.11). Los quistes de Naboth se forman por retención de moco, como resultado de la oclusión de una cripta endocervical por el epitelio escamoso metaplásico que se superpone (figura 1.10). El epitelio cilíndrico enterrado sigue secretando moco, que con el tiempo llena y distiende el quiste. El moco atrapado confiere al quiste un color blanco marfil amarillento visualizable (figura 1.11). El epitelio cilíndrico de la pared del quiste se aplana y acaba destruyéndose por la presión del moco. Las criptas del epitelio cilíndrico aún no recubiertas de epitelio metaplásico siguen abiertas. La mejor manera de evaluar el límite más lejano del epitelio metaplásico del exocérvix es localizar la cripta que se abre más lejos de la unión escamoso-cilíndrica. La metaplasia escamosa es un proceso irreversible; el epitelio transformado (que ahora es pavimentoso) no puede volver a convertirse en cilíndrico. El proceso metaplásico del cuello uterino se denomina a veces metaplasia indirecta, pues las células cilíndricas no se transforman en células escamosas, sino que son reemplazadas por la proliferación de las células cúbicas, subcilíndricas, de reserva. La metaplasia escamosa puede avanzar en grados diversos en distintas zonas del mismo cuello uterino, por lo que pueden visualizarse múltiples zonas de madurez muy dispar en el epitelio escamoso metaplásico, con o sin islotes de epitelio cilíndrico. El epitelio metaplásico adyacente a la UEC es inmaduro, mientras que el epitelio metaplásico maduro se encuentra cerca de la UEC original. El epitelio metaplásico incipiente puede evolucionar de dos modos (figura 1.12). En la gran mayoría de las mujeres, se convierte en epitelio metaplásico escamoso maduro, similar, para todos los efectos prácticos, al epitelio escamoso original normal que contiene glucógeno. En una minoría muy pequeña de las mujeres, puede evolucionar a epitelio atípico displásico. Algunos tipos de papilomavirus humanos (VPH) oncógenos pueden infectar persistentemente las células metaplásicas escamosas basales inmaduras y transformarlas en células atípicas con anomalías nucleares y citoplasmáticas. La proliferación y la expansión no controladas de estas células atípicas pueden conducir a la formación de un epitelio displásico anormal que puede volver a su estado normal, persistir como displasia o evolucionar a cáncer invasor al cabo de varios años. También se piensa que alguna metaplasia puede surgir por endocrecimiento a partir del epitelio escamoso del exocérvix.
- coofactor mas importente para tener CACU es el VPH tenemos la unión escamo columnar que es donde el VPH se introduce, el VPH es un virus de DNA que tiene 2 fracciones de expresión, la fraccion temprana denotada por la letra E y la tardia denotada por la letra L, la fraccio temprana E6 y E7 esas 2 subpoblaciones del virus esos 2 losis genéticos del virus son los oncogénicos y son los que entran a actuar con los genes supresores tumorales p53 y gen del retinoblastoma inactivándolos y permitiendo una inmortalización celular en las células del epitelio escamoso del cérvix, E6 P53 es parte del primer punto de control del ciclo celular, al final de G1, E7 interactua con la protenia RB que se localiza en el punto de rectriccion a final de G1 Una vez que las células son infectadas por VPH comienza la replicación del virus gracias a factores de transcripción de la célula hospedera y la proteína E1 viral. E7 se une la proteína retinoblastoma dejando libre al factor de transcripción E2F, lo que permite la activación de genes que aumentan la proliferación celular. La oncoproteína E6 es capaz de inducir la ubiquinización (inhibicion) y posterior degradación de p53, lo que conlleva a disminución de la apoptosis mediada por p53. E2 regula la transcripción de las oncoproteínas E6 y E7. La proteína E5 aumenta la acción de las kinasas celulares lo cual promueve la proliferación y disminuye la diferenciación celular. E4 ayuda al ensamblaje de las proteínas de la cápside viral L1 y L2 para el empaquetamiento de los viriones de VPH.
- La citologia cervicovaginal es un metodo sencillo
- Una prueba de VPH busca el virus que puede causar que las células anormales en el cuello uterino. Para las mujeres de entre 30 años y más, la prueba del VPH se puede utilizar junto con la prueba de Papanicolaou. Esto se llama VPH co-pruebas. Las pruebas de detección pueden encontrar problemas tempranos antes de que se conviertan en cáncer. De esta manera, los problemas pueden ser encontrados y eliminados antes de que se conviertan en cáncer. Co-probando el uso de la combinación de la citología de Papanicolau, más la prueba de ADN del VPH es el método de detección de cáncer de cuello de útero preferida para las mujeres 30 a 65 años de edad. Cualquier mujer de bajo riesgo entre 30 a 65 años de edad que recibe los resultados negativos tanto en la citología de Papanicolau y las pruebas de ADN del VPH debe ser controlado de nuevo en 5 años. HPV Prueba inmediata genotipo específico para VPH 16 solo o VPH 16/18 se puede utilizar como coadyuvante en las mujeres con resultados de la prueba de Papanicolaou negativos, pero que han dado positivo por VPHar por una prueba de ensayo para 13 o 14 tipos de alto riesgo. Las mujeres que dan positivo para el VPH 16 o VPH 16/18 deben ser remitidos directamente a una colposcopia. Las mujeres con resultados negativos para el VPH 16 o VPH 16/18 deben ser sometidos a pruebas conjuntamente en 12 meses. Prueba de ADN del VPH (la prueba del VPH): prueba que se ve para el VPH en el cuello uterino de una mujer. Los médicos toman células en muestras de secreciones del cuello uterino. Esto se suele hacer al mismo tiempo que la prueba de Papanicolaou, y puede ser llamado co-testing o VPH co-testing. La prueba del VPH puede ser utilizado al mismo tiempo que la prueba de Papanicolaou, llamado el co-prueba del VPH, en mujeres de 30 años de edad y mayores. La prueba del VPH también se puede utilizar después de una prueba de Papanicolaou no concluyente, se llama una prueba de reflejo del HPV, para las mujeres de 21 años de edad y mayores.
- Esta célula también ha sido llamada “célula en balón”. El coilocito es unacélula epitelial escamosa, más comúnmente superficial e intermedia, aunque también puede verse en células parabasales y metaplásicas. Esta célula presenta cambios típicos tanto en su núcleo como en su citoplasma, pierde los bordes angulados usuales de la célula escamosa superficial y su forma tiende a ser redondeada y ovoide. El citoplasma muestra una condensación periférica que le da un aspecto en “asa de alambre”, es opaco, denso y de aspecto céreo, anfofílico, acidofílico o de color rojo/naranja brillante. Además se observa una gran cavidad o halo con un margen muy bien definido, de forma oval o ligeramente festoneado. El núcleo de la célula se localiza de manera excéntrica, lo que lo convierte en un halo paranuclear, no perinuclear. Ocasionalmente puede encontrarse material fagocitado dentro del espacio coilocítico.
- En las técnicas de recolección de citología es posible obtener la muestra por dos métodos, la dividida y la de uso deseado. En la primera se obtiene el extendido convencional y el remanente se utiliza para citología en base líquida. En la segunda la muestra se coloca de inmediato en el medio fijador; en este tipo se pueden resolver los problemas del método convencional como son la captura y calidad de la totalidad de la muestra, fijación deficiente, distribución aleatoria de células anormales y existencia de elementos perturbadoresEn el tamizaje del cáncer cervical la citología en base líquida es ahora muy utilizada a nivel mundial, remplazando la convencional en países industrializados, como sucede en el Reino Unido donde se emplea en el 85% de los laboratorios. Dentro de las ventajas de la base líquida encontramos la reducción de los resultados insatisfactorios y la alta tasa de detección de neoplasias intraepiteliales cervicales y glandulares. Sin embargo, algunos estudios reportan conflicto sugiriendo sensibilidad y especificidad equivalente para la detección de neoplasias intraepiteliales de alto grado.3 Según estudios realizados la sensibilidad del extendido convencional es del 82%, base líquida de 86%, especificidad 40% y 43%; existe gran sensibilidad para el diagnóstico de neoplasias cervicales en base líquida con el ThinPrep que detecta lesiones intraepiteliales de alto grado LIEA.4 De acuerdo con el resultado de la revisión sistemática realizada en la base de estudios publicados de 1991 a 2007 a través de Pub Med/EmBase y metanálisis, la prueba de oro para la verificación es la colposcopia y la biopsia; en estos estudios se comparó la sensibilidad en base líquida para LIEA, LIEB y ASCUS, que corresponde a 57,1%, 79,1% y 90,4% con respecto a la convenciona con 55,2%, 75,6% y 88,2%. No hay diferencias estadísticas en sensibilidad y especificidad para neoplasias cervicales grado 2 entre la técnica convencional y la base líquida.6 Los citohistotecnólogos y patólogos prefieren la base líquida porque facilita la interpretación al observar células uniformes en monocapa; el tamizaje es más apropiado para aparatos automatizados, lo que la hace más costosa en términos de equipos y maquinaria para implementarla.6 Ambas técnicas ofrecen similar disponibilidad para detectar lesiones cervicales en base líquida. Después de la preparación para el diagnóstico citológico el remanente celular se usa para técnicas de biología molecular como la tipificación del VPH a través de microarreglos; el más usado es el SurePath BD.7
- TÉCNICAS DE BIOLOGÍA MOLECULAR). Estas técnicas se basan en la detección específica de secuencias de DNA del HPV en el material procedente del área a estudiar. Básicamente, todas ellas consisten en enfrentar el DNA de la muestra con una sonda cuya secuencia es complementaria de la secuencia de DNA que intentamos detectar. Las técnicas de biología molecular más empleadas en el estudio del HPV son: Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y Captura Híbrida.
- PCR) Su fundamento consiste en aplicar un proceso que multiplica el número de copias de un segmento de DNA viral, si está presente en la muestra. Este proceso, que se conoce como amplificación, hace que sea una técnica muy sensible capaz de detectar la presencia de muy pocas copias de DNA del virus, aunque estén presentes en una sola célula entre varios miles. Sin embargo, esta gran sensibilidad que es su gran virtud es también su principal debilidad, puesto que detectan un número elevado de pacientes con infecciones no progresivas y mujeres con infección latente sin alteraciones citológicas, cuya evolución desconocemos, pero que probablemente se resuelvan en gran parte de forma espontánea. Las técnicas basadas en la PCR tampoco permiten cuantificar adecuadamente el DNA viral presente en la muestra. Por otro lado, debe contarse con sondas complementarias para cada uno de los tipos de HPV que se desee identificar. Otro de sus problemas es la elevada probabilidad de contaminaciones y falsos positivos.
- En esta técnica se utilizan sondas de RNA capaces de detectar varios tipos de HPV. Cuando la muestra presenta infección vírica se produce un híbrido RNA-DNA que es capturado por un anticuerpo específico contra híbridos y detectado mediante una reacción tipo ELISA por quimioluminiscencia y que proporciona incluso información sobre la cantidad de DNA viral presente en la muestra, que parece tener relación con la presencia de lesiones de alto grado. La técnica dispone de dos sondas, una para virus de bajo riesgo y otra para virus de alto riesgo. es de mucha utilidad en la evaluación de pacientes referidas por lesiones citológicas, puesto que esta técnica tiene un alto valor predictivo negativo, por lo tanto su negatividad permite excluir con un elevado grado de certeza la existencia de una lesión premaligna de alto grado y remitir de nuevo estas mujeres a los controles de rutina. Otra ventaja es la orientación clínica de las pacientes con citología de ASCUS. En nuestra experiencia, la negatividad del estudio prácticamente descarta la existencia de lesión cervical causada por HPV
- La Captura Hibrida proporciona una cuantificación de HPV. En lineas generales existe un incremento progresivo de carga viral evaluada en unidades lumínicas relativas (RLU), paralelo a la gravedad de la lesión. La presencia de niveles superiores a 100 RLU se asocian a lesión cervical en más del 90% de los casos y esta asociación fue prácticamente constante para niveles superiores a 1000 RLU. Por el contrario, un elevado porcentaje de casos con determinaciones inferiores a las 10 RLU, no presentan lesión cervical. Valores de las relaciones RLU menores de 5, indican pequeño número de copias virales por célula, pudiendo significar infección viral latente o en fase de remisión espontánea, en estos casos, a criterio clínico se sugiere antes de cualquier tratamiento confirmar la presencia de infección activa con nueva muestra luego de un intervalo de 3 meses. Para evaluar la eficacia de los tratamientos, está indicado realizar nueva muestra después de 3 meses del término del mismo. El hallazgo de elevadas tasas de relaciones RLU luego de tratamientos y ante ausencia de manifestaciones cito/colposcópicas, indican alta probabilidad de recidiva.
- 1. Calidad de la muestra: a. Satisfactoria (presencia de células endocervicales / zona de transformación). b. Satisfactoria (ausencia de células endocervicales / zona de transformación). c. Insatisfactoria: d. Razón: ………………………………………………………………… 2. Categorización general: a. Negativa para lesión intraepitelial o malignidad. b. Anormalidad en células epiteliales. c. Otros. 3. Si es negativa para lesión o malignidad, se debe reportar: Debe especificarse el tipo de lesión identificada. Estas son: a. Microorganismos: i. Tricomonas vaginalis. ii. Hongos. iii. Cambios de la flora vaginal normal sugestiva de vaginosis bacteriana. iv. Consistente con Actinomyces sp. v. Efectos citopáticos por virus del Herpes simple. vi. Otros. Si no hay microorganismos patógenos debe informarse: “Negativo para microorganismos”. b. Otros hallazgos no neoplásicos: i. Cambios celulares reactivos asociados: 1. Inflamación. 2. Radiación. 3. DIU. 4. Regeneración. 5. Células glandulares post-histerectomía. 6. Atrofia. ii. Células endometriales (después de los 40 años de edad).
- Las mujeres con un historial de CIN2 o un diagnóstico más grave deben continuar el cribado de rutina por lo menos durante 20 Se aplica a las mujeres que no tienen un cuello uterino y sin antecedentes de CIN2 o un diagnóstico más grave en los entonces más allá de 20 años o cáncer cervical nunca Las nuevas recomendaciones de cribado frente a las estrategias de cribado apropiados para su edad, incluyendo el uso de la citología y el virus del papiloma humano de alto riesgo (VPH), el seguimiento (por ejemplo, la gestión de los aspectos positivos de la pantalla y los intervalos de revisión para los negativos de la pantalla) de las mujeres después de la detección, la edad en que para salir de selección, consideraciones futuras respecto a las pruebas del VPH por sí solo como un método de detección primaria, y las estrategias de cribado para las mujeres vacunadas contra las infecciones de VPH 16 y VPH 18. por primera vez, las recomendaciones incorporadas virus del papiloma humano (VPH) de pruebas de ADN
- a. Satisfactoria (presencia de células endocervicales / zona de transformación) b. Satisfactoria (ausencia de células endocervicales / zona de transformación) c. Insatisfactoria 1% o menos en todos los tipos de preparación. Muestras de citología insatisfactorios son poco confiables para la detección de anomalías epiteliales. por la sangre que oscurece, inflamación, u otros procesos. Ahora que la mayoría de citología EE.UU. se hace uso de los medios a base de líquidos, que pueden controlar la mayoría de los factores que oscurecen en el procesamiento, los resultados no satisfactorios deben en gran parte a partir de células escamosas insuficientes. La evidencia es la gestión de gobierno escaso de mujeres con citología insatisfactoria obtenida como parte de co-pruebas, aunque el riesgo de enfermedad de alto grado en mujeres con pruebas de VPH negativos parece ser bajo. Resultados insatisfactorios deben en gran parte a partir de células escamosas insuficientes. Algunas de las pruebas del VPH actualmente disponibles carecen de un control para la celularidad epitelial, por lo que una prueba de VPH negativa no se puede confiar, en que la prueba de VPH puede ser falso negativo debido a una muestra insuficiente. Técnicas de recogida de muestras para reducir al mínimo la citología insatisfactoria no han cambiado desde la última guía (9). Espátulas de punta extendida, espátulas, además de cepillos y escobas todos parecen eficaces. Cuando se utilizan dos dispositivos, el dispositivo exocervical se debe utilizar primero. '' Prueba de VPH'' se refiere sólo a las pruebas de alto riesgo (oncogénicos) los tipos de VPH. Pruebas de bajo riesgo (oncogénicos) los tipos de VPH no tiene ningún papel en la evaluación de las mujeres con resultados citológicos cervicales anormales. Co-prueba es la evaluación de la enfermedad cervical utilizando una combinación de la citología y la prueba de VPH al mismo tiempo, independientemente del resultado de la citología.
- Citologia negativa para lesion intraepitelial o malignidad b. Satisfactoria (ausencia de células endocervicales / zona de transformación) Genotyping: Esta prueba está diseñada para detectar los tipos de VPH 16 y 18 exclusivamente. NO está diseñada para detectar los tipos de VPH de alto riesgo y se debe utilizar sólo en los pacientes que han dado positivo en una prueba para los tipos de VPH de alto riesgo. • La reactividad cruzada a altos niveles de VPH tipo de alto riesgo 31 se puede ver. • Altos niveles de jalea anticonceptiva y / o cremas anti-hongos, pueden causar resultados falsos negativos. • genotipado del VPH no es adecuado para las mujeres menores de 30,1 años • genotipado del VPH no está destinado a mujeres con citología cervical anormal, ya que los resultados no afectan a la gestión. • Esta prueba no se recomienda para la evaluación de sospecha de abuso sexual. Test VPH: Detecta el ADN de tipos de alto riesgo del VPH, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68, que también están asociados con el cáncer cervical y sus lesiones precursoras. Bajo riesgo son el VPH 6, 11, 40, 42, 53, 54 y 57
- Celulas escamosas atipicas se dividen en i. Células escamosas atípicas de significado indeterminado(ASC-US) ii. Células escamosas atípicas que sugieren Lesión de alto grado (ASC-H)
- Manejadas lo mismo que mujeres con LSIL Muestreo endocervical preferido en las mujeres sin lesiones, y aquellos con colposcopia inadecuada Muestreo endocervical incluye la obtención de una muestra, ya sea para la evaluación histológica utilizando una cureta endocervical o una cytobrush o para la evaluación citológica utilizando un cytobrush.
- La prueba de VPH Reflex es la realización de la prueba de VPH sólo en respuesta a una anormalidad para estratificar el riesgo y orientar su manejo ulterior.
- Manejo las mujeres de entre 25 a 29 por tener LSIL sin prueba de VPH entre las mujeres con 30 cotesting
- Hasta 6 semanas después del parto
- Celulas escamosas atipicas que sugieren lesion de alto grado Independientemente del estado de VPH
- Mujeres 21-24 años en adelante con células escamosas atípicas que sugieren lesion de alto grado, lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (SIL de alto grado) Neoplasia intraepitelial cervical Procedimiento de diagnóstico por escisión es el proceso de obtención de una muestra de la zona de transformación y del canal endocervical para la evaluación histológica e incluye conización con láser, la conización en frío, bucle o escisión electroquirúrgica aguja y conización con asa electroquirúrgica.
- * Las opciones de manejo pueden variar si la mujer está embarazada, después de la menopausia, o edades 21-24 + No si el paciente está embarazada o edades 21-24 Excision por electrocirugia asa Excision electroquirurgica con asa
- Anormalidades en células Glandulares. Células glandulares atípicas – AGC. i. Endocervicales. ii. Endometriales. b. Células glandulares endocervicales, que favorecen neoplasia. c. Adenocarcinoma endocervical in situ. d. Adenocarcinoma endocervical, endometrial, extrauterino, sin especificar (NOS). Muestreo endocervical incluye la obtención de una muestra, ya sea para la evaluación histológica utilizando una cureta endocervical o una cytobrush o para la evaluación citológica utilizando un cytobrush. Toma de muestras de endometrio incluye la obtención de una muestra para la evaluación histológica mediante una biopsia de endometrio, la dilatación y curetaje, o histeroscopia. Procedimiento de diagnóstico por escisión es el proceso de obtención de una muestra de la zona de transformación y del canal endocervical para la evaluación histológica e incluye conización con láser, la conización en frío, bucle o escisión electroquirúrgica aguja y conización con asa electroquirúrgica.
- Adenocarcinoma endocervical, endometrial, extrauterino, sin especificar (NOS) Células glandulares endocervicales, que favorecen neoplasia Adenocarcinoma endocervical in situ
- Tratamiento de mujeres con CIN 1 o No Lesion Precedido por'' Anomalías Menores''. Co-prueba en 1 año se recomienda (BII). Si tanto la prueba del VPH y la citología es negativa, entonces un nuevo análisis apropiado para la edad 3 años más tarde, se recomienda (citología si la edad es menor de 30 años, co-testing cuando 30 años de edad o más). Si todas las pruebas son negativas, y luego volver a la detección de rutina se recomienda (BII). Si alguna prueba es anormal, entonces se recomienda la colposcopia (CIII). Si CIN 1 persiste durante al menos 2 años, tenemos 2 opciones: ofrecer un seguimiento continuo o tratar la lesion Si se selecciona el tratamiento y la colposcópia es adecuada, se puede realizar escisión o la ablación de la lesion. La colposcópia es inadecuada, el muestreo endocervical contiene CIN 2, CIN 3, CIN 2,3 o CIN sin clasificar o la paciente ha sido tratado previamente, Se recomienda un procedimiento diagnostico por escisión En los pacientes con CIN 1 y una colposcopia inadecuada, procedimientos ablativos estan contraindicados. Podofilina o productos podophyllinrelated son inaceptables para su uso en la vagina o en el cuello uterino (EII). La histerectomía como tratamiento primario y principal para diagnóstico histológico de CIN 1 es inaceptable ----- Meeting Notes (7/14/14 05:44) ----- Células escamosas atípicas que sugieren Lesión de alto grado (ASC-H) o una lesion intraepitelial de alto grado Tratamiento de mujeres con CIN 1 o No Lesion Precedido por ASC-H o HSIL. 2 opciones, ya sea un procedimiento diagnóstico por escisión o la observación con co-testing a los 12 meses y 24 meses, siempre y cuando, en este último caso que el examen colposcópico es adecuado y el muestreo endocervical es negativo. (BIII). En esta circunstancia, es aceptable para revisar el citológico, histológico y hallazgos colposcópicos; si la revisión da una interpretación revisada, la administración debe seguir las directrices para la interpretación revisada (BII). Si se elige la observación con cotesting y ambas pruebas son negativas, se recomienda un nuevo test en 3 años. Si alguna prueba es anormal, se recomienda repetir la colposcopia. Se recomienda un procedimiento de diagnóstico por escisión para las mujeres que persistan con resultados citológicos de una HSIL, ya sea en la visita al 1er o 2do año(CIII).
- Células escamosas atípicas que sugieren Lesión de alto grado (ASC-H) o una lesion intraepitelial de alto grado Tratamiento de mujeres con CIN 1 o No Lesion Precedido por ASC-H o HSIL. 2 opciones, ya sea un procedimiento diagnóstico por escisión o la observación con co-testing a los 12 meses y 24 meses, siempre y cuando, en este último caso que el examen colposcópico es adecuado y el muestreo endocervical es negativo. (BIII). En esta circunstancia, es aceptable para revisar el citológico, histológico y hallazgos colposcópicos; si la revisión da una interpretación revisada, la administración debe seguir las directrices para la interpretación revisada (BII). Si se elige la observación con cotesting y ambas pruebas son negativas, se recomienda un nuevo test en 3 años. Si alguna prueba es anormal, se recomienda repetir la colposcopia. Se recomienda un procedimiento de diagnóstico por escisión para las mujeres que persistan con resultados citológicos de una HSIL, ya sea en la visita al 1er o 2do año(CIII). Tratamiento de mujeres con CIN 1 en Endocervical muestreo. Cuando CIN 1 se detecta en el muestreo endocervical después anomalías menores, pero no se detecta CIN 2 + en biopsias colposcópicos, el manejo debe seguir las recomendaciones de manejo para CIN 1, con la adición de repetición de muestreo endocervical en 12 meses (BII). Para las mujeres con CIN 1 en muestreo endocervical y la citología como ASC-H, HSIL o AGC, o con una biopsia colposcópica reportado como CIN 2 +, el manejo de acuerdo con las guias de manejo ASCCP para la anormalidad específica se recomienda (BII). Para las mujeres no tratadas, repita la prueba endocervical en el momento de la evaluación para la otra anormalidad se recomendada (BII).
- CIN 1 en poblaciones especiales Mujeres de entre 21 Y 24 años. Para las mujeres de entre 21 y 24 años con CIN 1 después de ASC-US o LSIL citología, se recomienda repetir la citología a intervalos de 12 meses. El seguimiento con la prueba de VPH es inaceptable (EII). Para las mujeres con ASC-H o HSIL + a los 12 meses de seguimiento, se recomienda la colposcopia. Para las mujeres con ASCUS o peor en los 24 meses de seguimiento, se recomienda la colposcopia. Después de dos pruebas negativas consecutivas, se recomienda el cribado de rutina. (BII) Células escamosas atípicas que sugieren Lesión de alto grado (ASC-H) o una lesion intraepitelial de alto grado Para las mujeres entre 21 y 24 años con CIN 1, después de ASC-H o HSIL la citología, se recomienda la observación de hasta 24 meses, utilizando tanto la colposcopia y citología cada 6 meses, siempre que el examen colposcópico es adecuada y el muestreo endocervical es negativa (BIII ). Si se identifica histológicamente CIN 2, CIN 3 o CIN 2,3, el manejo debe seguir la guía para el tratamiento de las mujeres jóvenes con CIN 2, CIN 3 o CIN 2,3 (BIII, ver'' tratamiento de mujeres con CIN 2, CIN 3 y CIN 2,3''). Si durante el seguimiento se identifica una lesión de alto grado colposcópica o una HSIL citología persiste durante 1 año, se recomienda la biopsia (BIII). Si HSIL persiste durante 24 meses sin identificación de CIN 2 +, un procedimiento diagnóstico por escisión se recomienda (BIII). Cuando colposcopia es inadecuada o CIN 2, CIN 3, CIN 2,3 o sin calibrar CIN se identifica en el muestreo endocervical, un procedimiento de escisión de diagnóstico se recomienda (BII). Independientemente de la citología antecedente, no se recomienda el tratamiento de la CIN 1 en mujeres de entre 21 y 24 años (BII). Mujeres embarazadas. Para mujeres embarazadas con un diagnóstico histológico de CIN 1, el seguimiento sin tratamiento se recomienda (BII). El tratamiento de las mujeres embarazadas para la NIC 1 es inaceptable.
- Tratamiento de mujeres con CIN 2, CIN 3 y CIN 2,3 Manejo inicial. Para las mujeres con un diagnóstico histológico de CIN 2, CIN 3 o CIN 2,3 y colposcopia adecuada, tanto la escisión y la ablación son modalidades de tratamiento aceptables, excepto en las mujeres embarazadas y las mujeres jóvenes (AI). Un procedimiento de diagnóstico por escisión se recomienda para las mujeres con CIN recurrente 2, CIN 3, o CIN 2,3 (AII). La ablación es inaceptable y se recomienda un procedimiento diagnóstico por escisión para las mujeres con: colposcopia inadecuada, diagnóstico histológico de CIN 2, CIN 3 o CIN 2,3 y muestreo endocervical con NIC 2, NIC 3. Observación de CIN 2, CIN 3 o CIN 2,3 con la citología y la colposcopia secuencial no es aceptable, excepto en las mujeres embarazadas y las mujeres jóvenes (EII). La histerectomía es inaceptable como terapia primaria para CIN 2, CIN 3 o CIN 2,3 (EII).
- Mujeres Jóvenes. Para las mujeres jóvenes con diagnóstico histológico de CIN 2,3, cualquiera de los tratamientos o la observación de hasta 12 meses, utilizando tanto la colposcopia y citología cada 6 meses es aceptable, siempre que la colposcopia sea adecuada. (BIII) Cuando se especifica un diagnóstico histológico de CIN 2 para una mujer joven, se prefiere la observación, pero el tratamiento es aceptable. Si en la colposcópico aparece una lesión peor o si la citología HSIL o una lesión colposcópica de alto grado persiste durante 1 año, se recomienda repetir la biopsia (BIII). Después de dos resultados de la citología negativas consecutivas, una co-test adicional de 1 año más tarde se recomienda (BIII). Si la co-prueba adicional es negativo, entonces repetir co-testing en 3 años se recomienda (BIII). La colposcopia es recomendable si bien a los 2 o 5 años el co-test es anormal (BIII). El tratamiento se recomienda si la colposcopia es inadecuada, si no se especifica CIN 3, o si CIN 2 o CIN 2,3 persiste durante 24 meses (BII). Para las mujeres entre 21 y 24 años que reciben tratamiento, el seguimiento de acuerdo con las directrices ASCCP para CIN tratada 2, CIN 3 o CIN 2,3 se recomienda (BIII). Se recomienda el tratamiento si CIN 3 se identificó posteriormente o si CIN 2, CIN 3 o CIN 2,3 persiste durante 24 meses (BII). Mujeres embarazadas. En ausencia de enfermedad invasiva o avanzado embarazo, exámenes colposcópicos y citológicos adicionales son aceptables en las mujeres embarazadas con un diagnóstico histológico de CIN 2, CIN 3 o CIN 2,3 en intervalos de no más frecuentes que cada 12 semanas (BII). Se recomienda la repetición de biopsia sólo si el aspecto de la lesión empeora o si la citología sugiere un cáncer invasivo (BII). Aplazar reevaluación hasta por lo menos 6 semanas después del parto es aceptable (BII). Se recomienda un procedimiento de diagnóstico por escisión sólo si se sospecha de invasión (BII). A menos que se identifica cáncer invasivo, el tratamiento es inaceptable (EII). Reevaluación de la citología y la colposcopia se recomienda no antes de 6 semanas después del parto (CIII).
- Adenocarcinoma in situ (AIS) La incidencia de AIS es baja pero creciente. Puede mostrar cambios colposcópicos mínimos, la determinación de los límites de una lesión puede ser difícil. Con frecuencia se extiende en el canal endocervical, lo que complica la determinación de la profundidad deseada de la escisión. AIS puede ser multifocal y discontinua, por lo que los márgenes negativos de una muestra de excisión no dar garantías de que la enfermedad ha sido completamente extirpado. El cáncer invasivo, no puede excluirse sin un procedimiento de diagnóstico por escisión. La histerectomía total continúa siendo el tratamiento de elección en mujeres que han terminado de tener hijos. Para las mujeres que desean mantener la fertilidad, la observación es una opción, aunque conlleva un riesgo inferior al 10% de persistencia de AIS y un pequeño riesgo de cáncer, incluso cuando los márgenes de escisión son negativos. Al igual que el estado de los margenes , el muestreo endocervical en el momento de un procedimiento escisiónal también predice enfermedad residual. Por otra parte, una prueba del VPH negativa después del tratamiento identifica a mujeres con bajo riesgo para la persistente o recurrente AIS. En el año 2001, la conización se vio favorecida sobre la escisión con asa, porque el conocimiento del estado de los márgenes es crítico para la planificación del tratamiento. En 2006, la redacción fue cambiado para permitir la escisión de diagnóstico utilizando cualquier modalidad, pero se debe tener cuidado de mantener el espécimen intacto y los márgenes interpretables, evitando la fragmentación de la espécimen, incluyendo'' top-hat'' escisiones endocervicales serie. Esto puede requerir el uso de bucles mayores que los empleado para extirpar lesiones escamosas visibles. Tratamiento de mujeres con AIS La histerectomía se prefiere para las mujeres que han terminado de tener hijos y tener un diagnóstico histológico del AIS sobre una muestra de un procedimiento de diagnóstico por escisión (BIII). El manejo conservador es aceptable si la fertilidad futura se desea (AII). Si se planea el tratamiento conservador y los márgenes del espécimen están involucrados o el muestreo endocervical obtenida en el momento de la escisión contiene CIN o AIS, reexcision para aumentar la posibilidad de una escisión completa es preferido. Reevaluación a los 6 meses usando una combinación de co-pruebas y colposcopia con el muestreo endocervical es aceptable en esta circunstancia. Se recomienda a largo plazo de seguimiento para las mujeres que no se someten a histerectomía (CIII).
- Oxido nitroso, dioxido de carbono Procedimiento congelamiento durante 3 minutos, se remuebe la sonda con gentiles movimientos rotatorios, espera de 5 minutos y posteriormente se repite el congelamiento por 3 minutos mas, se verifica la hemostasia