1. LA DESCENTRALIZACION EN SALUD EN EL PERU
Wilfredo Pino Chávez (*)
Introducción. La construcción de un sistema de salud universal, equitativo y participativo, ha sido y
será motivo de preocupación de todos quienes aspiramos a mejorar nuestro nivel de salud pública
y en algún momento podamos mejorar nuestra pobre ubicación en el ranking de países con los
indicadores sanitarios más bajos del mundo. Uno de los aspectos fundamentales que construyen
un sistema de salud más eficiente es la descentralización de este sector, estrategia fundamental
para el desarrollo sostenido de los pueblos.
Antecedentes: Al inicio de la república, en la Constitución de 1823 promulgada por José Bernardo
Tagle, se otorgan atribuciones sobre salubridad y beneficencia al régimen municipal, es decir que la
descentralización de funciones está dispuesta legalmente desde los inicios de la República. Esta
Constitución fue transitoria y pasaron más de cien años para que nuestra carta magna vuelva a
referirse a la salud. La de 1920 promulgada por Leguía, indicaba: “El Estado establecerá y
fomentará los servicios sanitarios y de asistencia pública, institutos, hospitales y asilos y cuidará de
la protección y auxilio de la infancia y de las clases necesitadas”. Es la primera vez que se
declaraba que el Estado debe proteger a población en riesgo: a los niños y a los pobres. En 1935,
en el gobierno de Benavides, por ley 8124 se crea el Ministerio de Salud Pública, Trabajo y
Previsión Social. El año siguiente, la ley 8433 establece el seguro social obligatorio, creando la
Caja Nacional del Seguro Social. En 1948, Manuel Odría mediante DL 10902 crea el Seguro Social
del Empleado para la protección del empleado público y privado, descentralizando la atención en
las provincias. En 1973, Juan Velazco, mediante DL 20212, unifica los diferentes sistemas de
seguro de salud. En 1974, se crearon las Direcciones Regionales de Salud por DL 20733, ésta fue
una importante acción descentralizadora.
En 1978, mediante DL 22365 se crea el Sistema Nacional de Servicios de Salud para coordinar los
planes y programas a nivel central, regional y local, con participación de Ministerio de Salud
(MINSA), el Seguro Social, las Sanidades de las Fuerzas Armadas y del Ministerio del Interior y el
sector no público. Aparecen aquí más claramente algunos conceptos fundamentales de red,
participación comunitaria y descentralización. La Constitución de 1979 garantiza el derecho de
todos a la seguridad social. El poder ejecutivo es responsable de la organización de un sistema
nacional descentralizado y desconcentrado, planifica y coordina la atención integral de la salud a
través de organismos públicos y privados y facilita a todos el acceso igualitario a sus servicios, con
calidad adecuada y tendencia a la gratuidad. Como se puede apreciar las aspiraciones, como
declaración son justas, sin embargo en su aplicación no ha habido la misma justicia.
En 1981, Belaúnde decreta la ley de organización del sector salud, donde se especifica que el
Ministerio de Salud es el órgano central y rector del sistema y las Direcciones Regionales de Salud
son sus órganos de línea. En 1985, Alan García, por DL 351, dicta la Ley Orgánica del Sector
Salud, que establece como lineamientos de política sanitaria la movilización y participación del
pueblo y la descentralización efectiva de los servicios de salud. Se crea el Consejo Nacional de
Salud como órgano asesor de la formulación de las políticas de salud.
Durante el gobierno de García se realizó una tentativa de integración de los servicios del MINSA
con el Seguro Social, por decreto supremo 022-SA-1986. Fue un intento fallido ya que nunca se
logró una verdadera integración, por el contrario generó una serie de problemas, y desigualdades,
muchos de esos problemas hasta ahora persisten, tal es el caso de los Hospitales del MINSA que
fueron entregados al Seguro Social, que en varios lugares no se devolvieron, no obstante se
promulgaron normas que determinaban la devolución, pero en varios hospitales no se hizo nada
por parte del MISA, de esta manera en muchos lugares del país se dejó de contar con atención
hospitalaria para los pacientes no asegurados (que son la mayoría), que lamentablemente por
errores de gestión, se vieron afectados y hasta la fecha tienen que pagar las tarifas del Seguro
Social (que no son “sociales”), con gran diferencia de las que tienen los hospitales del MINSA, para
acceder a atención hospitalaria (con médicos especialistas). El ejemplo característico está en el
Hospital “Manuel de Torres Muñoz” de Mollendo, que fue del MINSA, esta cargo de EsSalud y

2. cuando los pacientes requieren de atención especializada de Emergencia acuden al Hospital de
Mollendo y si es necesario son derivados hasta los Hospitales de Arequipa, del MINSA (ahora del
Gobierno Regional), generando una serie de problemas al usuario, que seria largo enumerar.
En 1990, mediante el DL 584, Ley Orgánica del Ministerio de Salud, se le encarga, formular en
coordinación con los gobiernos regionales la política nacional de salud y el plan sectorial de salud.
Se decretó la transferencia a los gobiernos regionales del personal, infraestructura, recursos
materiales y financieros, equipo y acervo documental de programas, hospitales y atención primaria
de salud. Alberto Fujimori nunca cumplió con la transferencia de estas funciones a las regiones, ya
que suprimió los gobiernos regionales y los convirtió en Consejos Transitorios de Administración
Regional (CTAR). La salud siguió siendo administrada desde Lima para todo el país, los Directores
regionales de salud eran colocados directamente desde Lima, por cercanías políticas, de amistad o
de familiaridad, nunca por meritocracia. Es decir el Ministro de Salud en Lima era el responsable de
la Salud de todo el país.
La Constitución de 1993, aunque espuria, recoge lo dispuesto en 1979, el derecho de todos los
ciudadanos a la protección de su salud y se reconoce el derecho universal y progresivo de toda
persona a la seguridad social. Asimismo, esa Constitución declara que el Estado determina la
política de salud y es responsable de diseñarla y conducirla en forma plural y descentralizadora
para facilitar a todos el acceso equitativo a los servicios de salud.
Con Fujimori se crean las Comunidades Locales de Administración en Salud (CLAS), un modelo de
gestión hibrido entre lo publico y privado para el primer nivel de atención (postas y centros de
salud), que aun sigue siendo motivo de difícil entendimiento, inclusive para muchos
administradores de justicia, que no han llegado a entender este sistema. Con el CLAS se generaba
una administración compartida entre el MINSA y la comunidad, que de esta manera se involucraba
no sólo en el apoyo a su centro de salud, sino que tenía la oportunidad de administrarlo (planificar,
organizar, dirigir y controlar) coordinadamente. Desde el año 1994 se implementó en diversas
regiones del país, con resultados alentadores y con evidente mejora en los servicios, atribuidos
fundamentalmente a la descentralización y a la participación comunitaria; aunque contó con
muchos detractores, el modelo persistió y se sigue manteniendo en diversas regiones del país, en
algunos casos con gran éxito y en otros con serios problemas. Quedando de esta manera de
alguna forma descentralizados los servicios de salud a la propia comunidad. Así, existen en el país
establecimientos de Salud del primer nivel CLAS y No CLAS, generando mayor complejidad en el
sistema.
En el Gobierno de Toledo se afianzaron muchos CLAS y el proceso de descentralización continuó
con el Consejo Nacional de Descentralización (CND) que progresivamente y luego de
acreditaciones progresivas empezó a descentralizar funciones de salud a los Gobiernos Regionales
que reiniciaron sus acciones. Al mismo tiempo se creó el Sistema Nacional Coordinado y
Descentralizado de Salud (SNCDS) por Ley 27813, de agosto del 2002 y su reglamento mediante
el DS 004-2003-SA, con el Consejo Nacional de Salud y sus Consejos Regionales y Provinciales,
sistema vigente a la fecha pero con serias limitaciones en su función ya que el único
descentralizado ha sido el MINSA, los demás prestadores de salud siguen siendo parte de sus
respectivos Ministerios (Trabajo, Defensa y del Interior), manteniendo no un sistema de salud, sino
varios sistemas, aunque se habla de “un sistema segmentado”, lo cierto es que son varios
sistemas, se supone con una sola rectoría, la del MINSA, que si bien en algunos aspectos lleva “la
voz cantante”, no cumple y pocas veces lo ha hecho, la función de rectoría del sistema o de los
sistemas existentes, justamente por que cada prestador obedece y ejecuta sus propias acciones de
acuerdo a su organización y necesidades. Lo cierto es que el sistema sigue siendo centralizado,
como ocurre con el Seguro Social y las Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Policía
Nacional, que dependen exclusivamente de lo que se decida en Lima. Si bien algunas estrategias
se trabajan en conjunto, no siempre la participación de todos es la misma. Es decir la coordinación
es limitada, como ocurre por ejemplo cuando algún paciente de un Hospital del MINSA (ahora
Gobierno Regional), requiere de alguna cirugía cardiovascular, que no realiza, no es derivado al
Seguro Social de la Región que sí hace este tipo de operaciones, sino es referido hasta Lima, para
solucionar un problema de salud que localmente puede ser resuelto, cuando hay coordinación

3. efectiva; es más si finalmente el paciente es atendido localmente, debe de pagar la tarifa que tiene
el Seguro Social para pacientes particulares. Es decir que el Sistema Nacional “coordinado” (¿?) y
descentralizado (¿?) de Salud, no es tal.
Situación Actual: El Gobierno actual de Alan García, ha acelerado la entrega de funciones y
competencias a los Gobiernos Regionales, completando el proceso de descentralización
rápidamente, sin mayor acreditación, que la que realizaba el CND, que desapareció de un plumazo
y se encargó a una pequeña dependencia de la PCM este trabajo, que aparentemente con escasa
visión técnica y de desconocimiento de la realidad sanitaria nacional, entregó sin acompañar,
apoyar, ni forjar, todas las competencias, para que sencillamente “se las vean” en cada región. Sin
considerar estándares mínimos, tanto de infraestructura, competencias del capital humano,
equipamiento, ni procesos, el Gobierno entregó todas las funciones que debe hacer el sector salud
(mejor dicho, solo del MINSA) a los gobiernos regionales.
Desde el 2008 los diversos sectores y por ende Salud, han pasado a ser enteramente competencia
de los Gobiernos Regionales que son los responsables de las acciones sanitarias en sus regiones,
siempre respetando los lineamientos nacionales. Alan García ha mantenido el Sistema Nacional
Coordinado y Descentralizado en Salud, pero con serias limitaciones, poco o nada se ha hecho con
el trabajo iniciado durante la gestión anterior con gran entusiasmo en muchas regiones que
inclusive adelantaron a Lima en diversos aspectos sanitarios, ahora los Consejos Regionales
realizan reuniones ocasionales, sin un trabajo sostenido que determine una adecuada coordinación
y auténtica descentralización, sino solo un espacio de reunión esporádico.
Ahora con un gobierno de salida, se ha empezado a efectuar lo que hace algunos años se hacía
para una descentralización eficiente y efectiva, con reuniones de trabajo macro regionales, que se
iniciaron en el sur y se denominaron Comités Integrados de Gestión Macro-regional (CIG macro-
regional, que abarcaba las Direcciones de Salud de Tacna, Moquegua, Puno, Madre de Dios,
Cuzco, Apurímac y Arequipa) que tuvimos la ocasión de generar y representar, luego se
implementaron en el norte del país con un trabajo sostenido y apoyado por cooperantes
internacionales y también en el centro del Perú con menor consistencia, lo cierto es que las
regiones tomamos iniciativas que permitían resolver problemas y con trabajo en equipo eficaz y
eficiente. Luego el MINSA a cargo de Pilar Mazzetti, convocaría a reuniones Nacionales de
descentralización incluyendo las del Consejo Nacional de Salud, es decir que se avanzó en la línea
correcta en la descentralización, hasta que el cambio de gobierno desapareció todo esto y cada
Ministro inició un trabajo poco planificado para implementar el sistema de salud vigente en el país,
si bien todos con políticas declarativas, poco o nada se ha hecho en continuar el proceso
descentralizador efectivo, que en el papel ya culminó.
Ahora cualquier situación sanitaria grave que ocurra en alguna región, es responsabilidad del
Gobierno Regional, ya lo hemos visto en Iquitos recientemente por el dengue, los Hospitales se
hallaban colapsados con desabastecimiento total, con falta de personal médico, camillas e insumos
para el laboratorio de análisis y medicinas y con falta de prevención de los pobladores (La
República, 28/01/2011, “Hospitales de Iquitos colapsan ante la epidemia del dengue”), inclusive se
reclamaba declarar alerta roja o estado de emergencia en la Región, para permitir la utilización de
mayores recursos, sin embargo nadie dijo o sabía lo que había que hacer, allí interviene
tardíamente el MINSA; ya se declaró la emergencia luego de varios muertos y dificultades para
efectuar un trabajo eficaz, que definitivamente no se venia haciendo adecuadamente, esperamos
que con el apoyo del nivel nacional se haga un trabajo con resultados optimos.
Es evidente que los Gobiernos Regionales no están aun en condiciones de cumplir a cabalidad sus
funciones en Salud, entonces: ¿De que descentralización efectiva estamos hablando?. ¿Tienen
todas las regiones personal calificado para la toma de decisiones correcta?, ¿Tienen todas las
condiciones para efectuar su trabajo?, ¿Tienen materiales, insumos, equipos, personal y
presupuesto para solucionar los problemas sanitarios priorizados en las regiones? ¿Qué labores se
efectúan?, se supone que no sólo la recuperación o curación de pacientes, sino fundamentalmente
la prevención que incluye la vigilancia sanitaria y la promoción de la salud, que contiene la
educación sanitaria, situación que evidentemente no se esta realizando. Pero como “ya están

4. descentralizados”, el MINSA no interviene, sino cuando los medios de comunicación masiva lo
difunden. Basta con este ejemplo actual, aunque ya cercana la temporada de las heladas (o del mal
llamado “friaje”) que “mata” personas, animales y plantas, veremos como enfrentan las regiones
afectadas este problema, ¿Lo harán sólo con recolección de ropita usada?, ¿Hay algún plan
efectivo que se cumpla?, el problema es mucho mayor y compromete a todos los sectores, que
ahora están a cargo de los Gobiernos regionales, ¿cuántos años más se tendrán estos mismos
problemas?, Estas situaciones criticas de la vida y la salud serán siempre una evidencia de un
sistema poco eficiente y de una descentralización equívoca e insuficiente.
El problema sanitario, con cambio climático incluido, con trabajo en gestión del riesgo, de
priorización y atención de problemas sanitarios, es fundamental. Ahora en el país hay dengue en
muchas regiones, La enfermedad de Carrión sigue matando a los peruanos y hay hasta peste
bubónica en el país, todo ello es evidencia de que el sistema sanitario no funciona, ¿es por falta de
dinero, de capacidades o de recursos?
El sistema de Salud de nuestro país tiene al Consejo Nacional de Salud, los Consejos Regionales y
los Distritales para que tomen las decisiones fundamentales, sin embargo ¿están estos consejos
operativos y con trabajo efectivo?, o sólo se reúnen ocasionalmente o cuando algún problema
surge, no se ve un trabajo serio y responsable por parte del Consejo Nacional de Salud como
instancia máxima de nuestro sistema sanitario, el Consejo Nacional de Salud, que si bien tiene una
serie de comisiones, éstas no han tenido el trabajo positivo que se esperaba, basta con revisar la
web del MINSA y encontrar solo documentos antiguos y desactualizados. Ahora el Ministro Ugarte
ha reiniciado luego de cuatro años, casi saliendo el Gobierno de García, las reuniones nacionales,
en las que se siguen presentando los mismos problemas de hace buen tiempo, como son la falta
de recursos humanos, de infraestructura, de equipamiento, de falta de pago del SIS por las
atenciones efectivas realizadas por los médicos del MINSA, la inequidad en la atención de
pacientes, la falta de coordinación con los hospitales del la Seguridad Social, que parecen ser
“cosa aparte”, Etc., Etc., Etc. Se esperan resultados de estas reuniones, no importa al final de la
gestión, pero queda en el aire la pregunta: ¿Qué ira a pasar con el nuevo gobierno, continuará con
estas reuniones de trabajo coordinado?
Siguiendo en el tema, otro aspecto que se ha trabajado de manera importante en los inicios de la
Gestión de García ha sido la Municipalización de los servicios de Salud del primer nivel,
oficialmente con el DS 077-2006-PCM, se dispuso iniciar hace cuatro años, el proceso de
trasferencia de la “Gestión de la Atención Primaría de Salud a las Municipalidades Provinciales y
Distritales”, ya desde su discurso de juramentación al cargo, García mencionó su intención de
“municipalizar” los servicios de Salud, aunque también hizo alusión al éxito que habían tenido los
CLAS, que justamente son los que en muchas regiones tienen a su cargo la atención primaria de la
salud. No queda aun claro, cual es la direccionalidad política del Gobierno en este aspecto: ¿Hacer
que todas las postas y centros de salud pasen a los Municipios Distritales?, ¿Qué se les encarga a
los Municipios Provinciales?, ¿Cómo quedan los CLAS?, los discursos y las acciones han ido en
diferentes direcciones sin tener claras las respuestas, ya que también García ha promulgado la Ley
y el Reglamento de la Cogestión en Salud, que modifica, sin desaparecer, los CLAS, incorporando
a representantes de los Municipios, de los Gobiernos Regionales y de los trabajadores (que son los
que más se oponen al modelo) en la Junta Directiva de los CLAS, y establecen que en cada distrito
debe haber un CLAS, por tanto aun no queda bien determinado cuál debe ser el camino a seguir.
Es decir o se “municipalizan” o se “clasean” los establecimiento de Salud; si bien la Ley de
Cogestión y su reglamento fueron aprobados hace ya algunos meses, a la fecha no ha ocurrido
nada y según se hace alusión en los medios de gobierno, “se está recién en la etapa de
información, y que progresivamente los CLAS deben adecuarse a la Ley…”.
Al mismo tiempo también el gobierno ha venido trabajando en traspasar los servicios de salud del
primer nivel a los Municipios. Recientemente el Ministro Ugarte, ha indicado que “los Municipios se
deben hacer cargo”, que “hay proyectos piloto importantes y que próximamente se debe generalizar
esta transferencia”. En Lima ya se ha anunciado que la Municipalidad de Lima se hará cargo de los
establecimientos de Salud del MINSA, no queda bien establecido aun, qué se transfiere, ¿Sólo
establecimientos de primer nivel (Postas y centros de Salud)?, ¿del Segundo Nivel (Hospitales

5. locales y de apoyo)?, y ¿también Hospitales del tercer nivel (Hospitales nacionales e institutos)?,
además de integrar los servicios municipales de Salud (también del estado), denominados
Hospitales de la Solidaridad, que fueron manejados casi como privados. Se está aun en proceso,
esperemos que la municipalización genere accesibilidad a servicios de Salud de calidad.
Con todo ello quedan aun sin responder varias preguntas, ¿Los Establecimientos de salud del
primer nivel se “municipalizan” o “clasean”?, ¿Se transfiere al gobierno local o al regional?, ¿Cómo
se articulan?. Es decir habrán más sistemas de salud, más problemas y más reclamos. El modelo
CLAS inicialmente generó una serie de inconvenientes; en nuestro medio (Arequipa) se estableció
desde el 2001 que todo el primer nivel de atención pasaba a ser CLAS, con serios problemas
judiciales. Ahora ajustándose a la Ley de Cogestión, deben desaparecer algunos y crearse otros, o
¿se municipalizarán los nuevos?. No hay respuestas claras y mucho menos estrategias especificas
al respecto; considero que se está generando un tremendo embrollo basado en discursos
descentralistas. Cabe indicar que estamos de acuerdo con la descentralización efectiva en salud,
pero la forma en que se han dado las normas, demuestran ambivalencias y marcado
desconocimiento del sector y su organización, tanto del legislativo como del ejecutivo, que debieran
hacer propuestas coherentes y realistas.
Los demás sistemas prestacionales (Seguro Social y Sanidades), también administrados por el
estado, no han tenido mayor proceso de descentralización y no son elementos contribuyentes a
mejorar el sistema de salud, ya que cada uno trabaja por su lado, con serias deficiencias, y
escasas fortalezas, que sólo en algunos casos se coordinan merced a convenios, pero no a través
de un sistema coordinado y menos aun descentralizado como lo establece la Ley del SNCD..
En los actuales momentos se viene trabajando en pilotos para el aseguramiento universal a través
de un modelo mixto establecido por la Ley Nº 29344, en el que se sigue manteniendo un sistema
segmentado y desorganizado, con un mercado regulado, con rectoría débil del MINSA, la cual
comparte con una Superintendencia Nacional centralizada. No se tiene mayor información de cómo
va este proceso iniciado en algunas provincias del Perú (Ayacucho, Apurímac y Huancavelica) y
también trasladado a Lima y Callao. Lo cierto es que también se ha cuestionado esta estrategia,
que si bien está contemplada en la Constitución Política, necesariamente debe ir de la mano con
una adecuada conformación del Sistema de Salud, que como vemos no muestra mayor cohesión y
por tanto no hay garantía de éxito. Esperemos que las evaluaciones de los pilotos sean
desapasionadas y apolíticas para beneficio de la población. Mientras tanto el reclamado Sistema
Único de Salud (SUS), sigue siendo un reclamo de varios sectores de la población y en particular
de quienes nos hallamos ligados al sector, como una estrategia mas efectiva de equidad y justicia
social.
Concluyendo: Las leyes señaladas muestran que la descentralización es una forma de organizar
el territorio del Perú, para mejorar el cumplimiento de las funciones del Estado. La
descentralización y el sistema de salud, los subsistemas de salud o sistema local de salud están
estrechamente vinculados, de tal forma que, no se puede ejecutar uno sin el otro. Desde hace más
de 20 años hemos tenido leyes para ejecutar el sistema, pero a pesar de estas leyes el Sistema
Nacional de salud continúa desorganizado y por ende los sistemas regionales y locales de salud.
Esto agrava severamente el atraso en salud y perpetúa al país en los últimos lugares de la salud en
América. Es fundamental reorganizar el MINSA para garantizar la rectoría y articulación sanitaria
nacional en el contexto de un país descentralizado y priorizar las competencias, capacidades y
estándares de desempeño básicos a ser fortalecidos en las regiones, con soporte financiero,
técnico y normativo.
Aqp, Febrero 2011 (actualizado)
Articulo Publicado en la Revista de Postgrado de la UCSM en el 2010.
(*)Medico Cirujano, del Hospital Regional Honorio Delgado, Docente de la UCSM
wopch00@yahoo.es

6. BIBLIOGRAFIA.
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CIES, Lima, septiembre 2009.
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Nº 29344. Rev. De la Academia Peruana de Salud. 16(1), Lima 2009
3. Peschiera Benites, María del Carmen. Descentralización: un sistema local de salud para el
cercado de Lima (enfoque jurídico). Rev. De la Academia Peruana de Salud. 16(1), Lima 2009
4. Laurent Abel. Descentralización y Salud. Crónicas Urbanas. Lima
5. Grupo Propuesta Ciudadana. Descentralización en el sector salud: Avances y Limitaciones.
Boletin, Lima 2009.
6. Oficina General de Comunicaciones del Ministerio de Salud. Nuevo reto de la
descentralización se enfoca en los gobiernos locales. Sala de prensa virtual. Nota de
Prensa, Lima, 07 noviembre 2009.