Nefropatia diabetica

NEFROPATÍA
DIABÉTICAN E F R O L O G I A | 2 0 1 7 - 2

ÍNDICE
1. Introducción
1. Generalidades de diabetes. Concepto y epidemiologia de ERCD,
ND
2. Patogenia
3. Factores de riesgo
4. Fisiopatología
5. Anatomía patología
6. Evolución natural y clínica
7. Diagnóstico y diagnóstico diferencial
8. Abordaje del paciente
9. Tratamiento

Diabetes Mellitus
Grupo de enfermedades metabólicas que se
caracterizan por hiperglucemia, se asocia con un
déficit relativo o absoluto en la secreción de insulina y
grados variables de resistencia periférica

Tipos de DM
Autoinmune
Destrucción
de islotes
pancreáticos
Gestacional.
Secundaria a
glucocortic.
RI + DI
Relacionado
con sx.
metabólico.
Tipo 1
10%
Tipo 2
90%
Otros tipos de
DM

Impacto epidemiológico de
Diabetes
692millones de
diabéticos 2030
Elevada prevalencia
Elevado costo socioeconómico
6% de la mortalidad global

Nefropatía diabética ND
Afección renal en el paciente diabético
Termino genérico que en principio incluye todas las manifestaciones renales secundarias a la
diabetes, si bien en la practica esta reservado para la afectación glomerular y arteriolar de la
diabetes.

Enfermedad renal crónica
diabética ERCD
Afección renal en el paciente diabético con:
• Proteinuria igual o superior a 300 mg/día en ausencia de otra enfermedad renal.
• Se acompañara muy frecuentemente de HTA y disminución de la función renal.
• La presencia de retinopatía diabética es un criterio diagnóstico de ERCD, pero ausencia no
excluye la existencia de nefropatía diabética.

Epidemiología de la
ERCDPrevalencia global en la población de diabéticos tipo 1 y 2 es del 25-45%
El riesgo de desarrollar afectación renal depende del tiempo de evolución de la
enfermedad
Incidencia máx. en la
DM1
10-15
Años después del dx
Incidencia en la
DM2
Ha aumentado en los últimos años
3% tienen nefropatía para el momento del dx.

Epidemiología de la
ERCD
Pronóstico de la ERCD: OMINOSO
DM1
Tienen una mortalidad 40 veces
superior respecto a los diabéticos sin
nefropatía
DM2
Mortalidad muy alta debido a
complicaciones CV, especialmente
si la ND ha evolucionado al
tx sustitutivo renal

LA ERCD
ES LA PRIME RA
CAUSA DE IRCT
CON REQUERIMIENTO DE TSR
La DM es la primera causa de
ERC estadio 5

Patogenia Factores
genéticos
Citocinas
Alteraciones
hemodinámicas
Alteraciones
metabólicasMULTIFACTORIAL
En el glomérulo se altera la estructura y la funcionalidad de todos los
elementos celulares, que conducen inicialmente a hipertrofia glomerular.
Tanto el endotelio glomerular como las células mesangiales, los podocitos
y las células epiteliales tubulares son dianas del daño mediado por la
hiperglucemia, que desencadena:
• Aumento en la síntesis de MEC
• Engrosamiento de la MBG
• Vasoconstricción arteriolar
• Progresión a la glomeruloesclerosis
• Fibrosis tubulointersticial

Factores genéticos
• Mayor incidencia familiar
• Variaciones raciales: Mas incidencia en afroamericanos,
nativos americanos, mexicanos, polinesios vs. caucásicos
• Genes de susceptibilidad para la nefropatía diabética:
• ACE
• FABP2
• GLUT1
• ENPP1
• En individuos de raza blanca genes:
• FRMD3
• CARS
La identificación precoz de estas alteraciones genéticas podría facilitar una
intervención también precoz, para retrasar y reducir el impacto social y económico
de la ERCD.
Poligenétic
a
PATOGENIA > Factores genéticos

Factores genéticos
DM1
Riesgo de Nefropatía Diabética
• Pariente 1º con DM y ND 83%
• Pariente 1º con DM sin ND  17%
DM2
• Madre con hiperglicemia durante el
embarazo  Formación reducida de
nefronas  Hipertrofia glomerular
compensada + incremento en la tasa
de FG por nefrona
PATOGENIA > Factores genéticos
• No muestra herencia mendeliana
• Escaneo genómico total para susceptibilidad ND: 3q, 7p, y 18q
• Polimorfismo de genes:
• Carnosinasa  acumulación de carnosina Secuestro de ERO
• Doble deleción de ACE

Alteraciones metabólicas
La hiperglucemia es el principal determinante en el inicio y en la progresión de las complicaciones micro vasculares
de la diabetes.
El control glucémico intensivo se asocial a una menor incidencia de albuminuria, de su progresión y de otras
complicaciones micro vasculares.
Hiperglucemia
Células
mesangiales
Células
glomerulares
Células epiteliales
glomerulares
ERO
Estrés oxidativo
• Acumulación de productos de glucosilación
avanzada (AGE)
• Activación de proteína cinasa C
• Activación de la vía de los polioles (deposito
de sorbitol)
• Activación de la vía de las hexosaminas
Alteraciones metabólicas por ERO
Favorecerán la expansión glomerular
mesangial y la fibrosis intersticial
PATOGENIA > Alteraciones metabólicas

PATOGENIA > Alteraciones metabólicas > Productos de glucosilación avanzada
Los AGE están aumentados en los pacientes diabéticos, especialmente en aquellos con IR.
Hiperglucemia
crónica
Exceso de
glucosa
circulante
Se une con
colágeno tisular
otras prot y
AAL
Actúa en
AGE-R en los
podocitos y cel.
tubulares
Complicaciones
micro
vasculares
(3 mecanismos)
Acumulacion de productos de glucosilación avanzada (AGE)
1. Alterando la función podocitaria hipertrofia seguida de apoptosis y supresión de la síntesis de nefrina.
2. Alterando la vía de transducción de señal de la MEC y promoviendo la aparición de defectos selectivos en la
pared capilar, los AGE aumentan la expresión de colágeno 4 de la membrana basal y de la MEC.
3. Alterando la síntesis de citocinas, moléculas de adhesión, hormonas y radicales libres a través de receptores
específicos para estos productos.
reacción de Maillard o Browning

PATOGENIA > Alteraciones metabólicas > Productos de glucosilación avanzada
Angiotensina II
Productos de glucosilación avanzada
Estimula la expresión de AGE-R en podocitos
Activación de diversas señales de transducción
Induce generación de EROS y factores de transcripción (NFκB)
Transcripción de genes involucrados en inflamación y fibrosis
Hipofunción de glioxilasa
Aumento de Metilglioxal
Neuropatía y toxicidad

PATOGENIA > Alteraciones metabólicas > Vía de la Proteína Cinasa C
Muchos de los efectos adversos de la hiperglucemia se han atribuido a la activación de la proteína
cinasa C (PKC), una familia de serina-treonina quinasas que regulan diversas funciones vasculares
Vía de la Proteína cinasa C
En los pacientes diabéticos se incrementa la actividad de PKC en:
En estudios a corto y largo plazo de ratas diabéticas, un inhibidor selectivo de la PKC-β oral
mejoró la hiperfiltración glomerular, la albuminuria y la sobreexpresión renal de TGF-β, así como
la acumulación de MEC.

PATOGENIA > Alteraciones metabólicas > Vía de los polioles
Vía de los polioles
Perdida de la integridad funcional celular
Daño a las células endoteliales, glomerulares y tubulares renales
Mioinositol
Acumulación de sorbitol
OSM
Inhibidores de la AR:
Sorbinil, Tolerast, Ponalrestat
• Prevención de cataratas por DM
• Mejorar o estabilizar ND
• Disminuyen Hiperfiltación
• Efecto moderado en la reducción de
albuminuria

PATOGENIA > Alteraciones metabólicas > Vía de la Hexosamina
Vía de la Hexosamina
PA-1
TGF-β
6p 6p
6p
OGT
O-Glc-NAcase
UDP-N-acetil
glucosamina
Glucosamina 6-P
Fructosa 6-P
Glucosa 6-P
Glucosa
glutamina
glutamato
Resistencia
a la insulina
Modificación de la enzima
Akt/PKB por glucosamina:
• Reducción de expresión de
NOS
• Promueve apoptosis
Vía glucolítica
Sp1

PATOGENIA > Alteraciones metabólicas > Vía de la Adenosina monofosfatasa activada PK
Vía de la Adenosina monofosfatasa activada PK
AMPK
Estados
hipercalóricos
Inflamación
• NF-KB
• NADPH oxidasa
• MCP-1
Disfunción vascular
• Inhibición de eNOS
Estimulación de hipertrofia
• Activación mTor
Estimulación de vías
profibróticas
• Señalización por TGF-B

Integración de las vías metabólicas

Alteraciones hemodinámicas
Aumento de la TFG = HIPERFILTRACION
PATOGENIA > Alteraciones hemodinámicas
Dilatación arteriola aferente:
IGF-1, TGF-B1, VEGF, NO,
Prostaglandinas y glucagon
Acumulación de proteínas + Engrosamiento de
la MBG + Esclerosis glomerular
Expansión mesangial
Presión
intraglomerlar
Angiotensina II

PATOGENIA > Alteraciones hemodinámicas
La lesión renal en DN es causada no sólo por trastornos hemodinámicos (por ejemplo,
Hiperfiltación, hiperperfusión), sino también por alteración de la homeostasis de la glucosa y
la interacción de ambas vías
Estrés por
rozamiento
Tensión
mecánica
Cambios
hemo
dinámicos
Aumenta el transporte de glucosa a
las cel. mesangiales
Liberación de
citoquinas y factores
de crecimiento en el
glomérulo.

PATOGENIA > Alteraciones hemodinámicas > Aumento en la reabsorción de sodio
Aumento en la reabsorción de sodio
Hiperfiltración
Aumento de la presión
osmótica coloidea en
los capilares
postglomerulares
Reabsorción de sodio
en el túbulo proximal
Hiperglucemia
Aumento de la
actividad del
cotransportador de
glucosa/Na
Reabsorción de sodio
en el túbulo proximal

PATOGENIA > Alteraciones hemodinámicas >SRAA
Sistema Renina Angiotensina Aldosterona
Hiperglucemia y AGE
Estimulación de la expresión de renina, angiotensinógeno y angiotensina II
DIRECTO ERO
Células glomerulares: mesangiales y tubulares
Liberación de factores de transcripcion, citocinas pro inflamatorias y profibrogénicas
Aumento de la MEC + Cambios funcionales de ND
La proteinuria activa
adicionalmente el RAS local
de las células tubulares

Antagoniza efectos de Ang II
En la diabetes

Angiotensina II
No solo tiene efectos
hemodinámicos:
• Media la proliferación celular
• La hipertrofia
• La expansión de la ECM
• La síntesis de citoquinas (tgf-β, VEGF).
Bloqueadores de receptor de angiotensina 1 e IECAS
Actúan en los efectos hemodinámicos
y no hemodinámicos
Aldosterona
Nefropatía diabética
Estimula producción de
aldosterona
Estimula síntesis de citocinas
proinflamatorias y
profibrogenicas

PATOGENIA > Alteraciones hemodinámicas >Otros factores
Otros factores implicados en la Hiperfiltación son:
• Incremento en el reflejo tubuloglomerular de la macula densa que vasodilata la
arteriola aferente glomerular
• Diversos agentes vasoactivas como la endotelina, NO, Sistema cininca-calicreina
y los péptidos natriuréticos

PATOGENIA > Citocinas
Citocinas
IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α,
TGF-β, CTGF, VEGF
Fases iniciales de daño
renal
Aumento de
permeabilidad endotelial
Alteración de
hemodinámica
intraglomerular
Reclutamiento de cel.
Inflamatorias
Proliferación de cel.
mesangiales
Insuficiencia renal
Estimulación de síntesis y
liberación de factores de
crecimiento y fibronectina
Aumento de la MEC
Fibrosis tub-intersticial

Factores de riesgo
Hiperglicemia
Hiperfiltración
glomerular
Albuminuria
elevada
HTA
Tiempo de
evolución
Dislipidemias
Tabaquismo Obesidad Genes

Fisiopatología
de la nefropatía diabética

Proteinuria
franca
Albuminuria
Hipertrofia
Hiperfiltración
Fibrosis
tubulointersticial
Atrofia
tubular

Hiperfiltración
glomerular
Hipertensión
glomerular
Alteraciones de la
permeabilidad glomerular
Albuminuria
Citocinas
Fx inflamación
Fibrosis renal
Vasodilatación de la arteriola aferente
Aumento del flujo sanguíneo renal
PA sistémica repercute en el capilar
HIPERTENSION GLOMERULAR
+ hipertrofia glomerular + incremento tamaño renal
Hiperfiltración glomerular
HIPERGLUCEMIA

Hiperfiltración
glomerularEl desencadenante inicial de este fallo esta relacionado con la hiperglucemia.
Otros factores desencadenantes:
• La acumulación de sorbitol y AGE
• Déficit de insulina (con efectos intrínsecos sobre la hemodinámica glomerular e independiente
de los derivados de su acción hipoglucemiante)
• Aumento en el factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1)
• Incremento en la actividad de la renina plasmática
• Aumento del oxido nítrico intrarrenal, del péptido natriurético auricular y de la producción de
prostaglandinas vasodilatadores intrarrenales

Hipertrofia renal
Hiperglucemia
IGF-1, EGF, PDGF, VEGF, TGF-
β, Angiotensina II
Aumento de células
mesangiales
Proliferación e
hipertrofia de cel.
tubulares

Albuminuria
En la DM1: La albuminuria se detecta habitualmente
a los 5-10 años del diagnóstico de DM1 y representa
el principal factor de riesgo de desarrollo
ulterior de nefropatía, esto es proteinuria
franca, en la DM1.
Detección de albuminuria
Orina 24 hr Orina minutada ACR mg/g
Normal <30 mg <20 ug/min <30
Albumina
elevada
30-300 mg 20-100 ug/min 30-300
En DM*
Varones: 17-300
Mujeres: 25-300
Proteinuria
establecida
>300 mg >200 ug/min >300
• Albuminuria temprana  40-80% riesgo de progresión
• Albuminuria tardía  18% riesgo de progresión
DM1DM2 Se ha estimado que la progresión a 10 años de albuminuria a
proteinuria es de 20-40%
Signo clínico mas precoz
ERCD

Proteinuria franca
Ensanchamiento de la MBG
Acumulación de
colágeno IV
Disminución de
sulfato de heparán (-)
&
Baja expresión de nefrina
Nefrina
Angiotensina II
Inhibidores
RAS
Apoptosis
TGF-β
proteína que controla la permeabilidad
AGE
Neuropilina 1:
Bajos niveles de neuropilina1:
SINEQUIAS Y GSFS
Trombomodulina
PCA
Trombomodulina
disminuida en DM
Adhesion y
migracion de
podocitos

Expansión mesangial y formación de
nódulos
Las características distintivas de ND son:
• Expansión mesangial
• Glomerulosclerosis diabética nodular (la lesión acelular de
kimmelstiel-wilson)
• Glomeruloesclerosis difusa
La lesión mesangial temprana se caracteriza por un aumento
variable en el número y tamaño de las células mesangiales
asociado con un aumento de la deposición de MEC.
Lesión mesangial tardía: se produce una pérdida general de
células mesangiales
NO
AGE
Glucosa

Fibrosis tubulointersticial y
atrofia tubular
Citocinas y factores de crecimiento (TGF-β) Efectos de la proteinuria
TGF-β
Ang II
Célula tubular
FENOTIPO
FIBROBLASTICO
AGE
Glucosa
Genes pro
apoptoticos en
células tubulares
Se convierte en
fructosa por la vía
de los polioles
Estrés oxidativo

Fibrosis tubulointersticial y
atrofia tubular
Células implicadas en el deposito de MEC
• Celulas glomerulares
• Celulas tubulares epiteliales
• Macrofagos/ linfocitos
• Fibroblastos/ miofibroblastos
36% de ellos provienen de fibroblastos
derivados de células epiteliales tubulares
“transición epitelial-mesenquimatosa”
Transición epitelial mesenquimatosa
1. Perdida de adhesión epitelial celular
2. Expresión de novo de actina de musculo liso-α
y reorganización de actina
3. Interrupción de la membrana basal tubular
4. Reforzamiento de la migración celular e
invasión del intersticio

Anatomía patológica
La lesiones de la DM1 La lesión característica de la DM2
1. Lesión característica:
Glomeruloesclerosis focal o lesión de Kimmelstiel-Wilson
lesiones nodulares entre los capilares glomerulares  colapso
2. Lesión mas frecuente:
Glomeruloesclerosis difusa
Engrosamiento difuso de la pared capilar y del mesangio
Lesiones vasculares inespecíficas y lesiones
intersticiales con mínima afectación glomerular
o, incluso sin ella:
Patrón de afectación histológica DM2:
• Clase I: lesiones histológicas de
glomerulopatía diabética típica.
• Clase II: lesiones predominantemente
nefroangioesclerosis.
• Clase III: lesiones glomerulares diferentes a
las de la diabetes.

A:Glomérulo que muestra sólo cambios
isquémicos leves, con separación de la
cápsula Bowman. No hay alteración
mesangial clara
B: Micrografía electrónica de este
glomérulo: la anchura media del GBM
fue de 671 nm. La microscopía
electrónica proporciona la evidencia
para clasificar la biopsia con sólo
cambios ligeros de microscopía óptica
en la clase I
C y D. En C, la expansión mesangi:
Glomérulos de clase II con expansión
mesangial leve y moderada,
respectivamenteal no excede el área
media de un lumen capilar (IIa),
mientras que en D, lo hace (IIb)

E and F,
Una lesión de clase III
KimmelstielWilson se observa en F. La
lesión en E no es una lesión de
Kimmelstiel-Wilson convincente; por
lo tanto, sobre la base de los hallazgos
en este glomérulo, el hallazgo es
consistente con la clase IIb. Para el
propósito de la clasificación, por lo
menos un convincente Kimmelstiel-
Wilson (como en F) necesita estar
presente.
H, signos de clase IV DN consisten en
hialinosis del polo vascular
glomerular y un remanente de una
lesión de Kimmelstiel-Wilson en el
sitio opuesto del polo. G, Ejemplo de
glomerulosclerosis que no revela su
causa (glomérulo de la misma biopsia
que H)

Evolución natural y
evolución clínica

Evolución natural
2 años
Aparición de
micro albuminuria
Inicio de disfunción
endotelial
5 años
Cambios estructurales
↑grosor de la MB capilar
Expansión mesangial
Cambios
funcionales
↑GFR
Albuminuria
reversible
↑tamaño renal
INICIO PRECLÍNICO
11-23 años
Nefropatía temprana
Elevación de la PA
Hiperfiltación
Micro albuminuria*
Proteinuria** establecida
Agravamiento de la HT
Nefropatía avanzada
20-30 años
↑Niveles plasmáticos
de creatinina
↑ proteinuria ↓FG
Insuficiencia renal
PERIODO CLÍNICO
INSUFICIENCIA RENAL
CRÓNICA TOTAL
*30-299 mg/24hr
** >300 mg/24hr

Historia natural de la nefropatía diabética en la DM1
↑ Tamaño renal y FG
↑ volumen glomerular
↑ superficie capilar gl.
↑ Espesor MB
↑ vol. Mesangial (deposito de
proteínas)
Cicatrización (esclerosis)
Microalbuminuria
Perdida de SH
Esclerosis del mesangio
↓nefronas = HTA
Proteinuria 20 a 300 µg/min
Proteinuria persistente
(albuminuria >200µg/min)
↓progresiva de FG
(10ml/m/año)
4. NEFROPATIA DIABETICA ESTABLECIDA
1. HIPERTROFIA
RENAL-HIPERFUNCION 2. LESION RENAL SIN SIGNOS CLINICOS 3. NEFROPATIA INCIPIENTE
Proteinuria en rango nefrotico
Inicio de sintomatología
urémica, anemia,
hiperparatiroidismo secundario
y desnutrición
5. INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL

Historia natural de la nefropatía diabética en la DM2
Irregularidad en forma de
presentación
Secuencia según Adler
Menos severa que para la
DM1
Patrones lesionales de
Ruggeneti y Bertani
↑Excreción de albumina (micro
albuminuria)
↓fracción de filtración
Esclerosis (nodular/difusa)
Proteinuria ≥300mg/ día
Fibrosis o deposito de colágeno
IV
4. NEFROPATIA MANIFIESTA
1. - - - - - 2. LESION RENAL SIN SIGNOS CLINICOS
3. NEFROPATIA DIABETICA
ESTABLECIDA
Esclerosis glomerular
Fibrosis intersticial
Atrofia tubular
↓ FG
5. INSUFICIENCIA RENAL

Evolución clínica
Estudio RENAAL: “La intensidad de la proteinuria influye sobre la evolución de la ERCD
≥3
Los pacientes con proteinuria basal de ≥ 3g/ día tienen 5.2 veces mas
probabilidad de alcanzar el objetivo de duplicación de la creatinina plasmática y
8.1 veces mas probabilidad de llegar a la IRCT que los pacientes con proteinuria inicial
inferior a 3g/ dia.
La creatinina o el aclaramiento de creatinina
pueden subestimar el grado de deterioro de la función
renal. Debe calcularse el FG por medios isotópicos o,
mas fácilmente, estimarse aplicando formulas
adecuadas:
• Cockroft
• MDRD-4
• MDRD-6
• CKD-EPI

Progresión de la nefropatía diabética
¡Reducir la proteinuria es vital!
• Lewis et al. 1993: Tx con captopril  freno de progresión de ND
• IRMA II e IDNT: Tx con ibesartan
• RENAAL: Tx con losartan
Impedir acentuación de proteinuria a niveles nefróticos
• Intensificar Tx con IECAS, ARA-II, combinación de ambos
• Vigilancia de función renal y potasio
Reducir PA
• Reduce microalbuminuria
• Enlentecer FG
Nefropatía incipiente: micro albuminuria
El grado de micro albuminuria se correlaciona con el desarrollo de nefropatía y con la
afectación CV

Obesidad
Enfermedad CV
Anemia
En mas precoz en los diabéticos con IRC
Su manejo temprano mejora cardiopatía
isquémica y frena la progresión de la HVI, de la
nefropatía y de la retinopatía.
Los agentes eritropoyéticos son útiles en fases
tempranas.
Malnutrición
Alteraciones del metabolismo óseo y mineral
• Hiperparatiroidismo / Hipoparatiroidismo
• Signos de bajo remodelado óseo
Dislipidemias
DM2 predominan lipoproteínas ricas en TAGs 
2-4 veces mas riesgo CV
Otras manifestaciones clínicas concomitantes

Diagnóstico
Clínico y diferencial

Diagnóstico
El diagnóstico de DN se basa en la detección de proteinuria. Además, la
mayoría de los pacientes también tienen hipertensión y retinopatía.
Los principales procedimientos diagnósticos para el paciente con sospecha de ND
incluyen:
• Medición de la albúmina o proteína urinaria
• Medición de la concentración de creatinina sérica y estimación de la TFG
• Medición de la presión arterial
• Examen oftalmológico

Sospechar de nefropatía no diabética
cuando se observan signos clínicos “discordantes”:
• Rápido deterioro de la función renal en forma de
glomerulonefritis rápidamente progresiva
• Persistencia de micro hematuria
• Proteinuria de intensidad brusca progresiva
• Fondo de ojo sin retinopatía
SI
Biopsia renal
descartar glomerulonefritis asociada
NO
Estadio 5
Tratamiento sustitutivo renal:
Hemodiálisis/ diálisis peritoneal
DM1: trasplante reno pancreático
combinado
DM2: trasplante renal aislado
Diagnóstico diferencial
Se han descrito en pacientes diabéticos de tipo 2 en los que se sospechó
clínicamente de DN
• La nefropatía membranosa
• La FSGS
• La nefritis intersticial aguda
• La GN postinfecciosa
• La nefropatía por IgA

Indicaciones
Biopsia
• Si la retinopatía no está presente en la DM1con proteinuria o IR
moderada
• Si el inicio de la proteinuria ha sido repentino y rápido,
especialmente en DM1, y si la duración de la DM1 ha sido <5
años.
• Si está presente hematuria macroscópica o se encuentra
sedimento urinario nefrítico activo que sugiere GN, como
acantocitos y glóbulos rojos.
• Si la disminución de la función renal es excepcionalmente
rápida o si se detecta disfunción renal sin proteinuria
significativa

Abordaje del
paciente
Con enfermedad renal
crónica diabética

• Evaluar la causa de la ERC (aguda vs. insuficiencia renal crónica, DN versus otras causas
de daño renal).
• Evaluar la magnitud de la proteinuria y la tasa de progresión.
• Buscar evidencia de las típicas complicaciones microvasculares y
macrovasculares extrarrenales de la diabetes.
Abordaje del paciente
con ERCD

PREVENCION PRIMARIA
El objetivo del Tx de la ERCD seria inicialmente evitar la aparición de albuminuria
elevada.
PREVENCION SECUNDARIA
Evitar su progresión a nefropatía diabética establecida
Prevención

Tx. Para pacientes diabéticos con ND incipiente o establecida
1. Manejo agresivo de HT con énfasis en bloqueadores RAS
2. Dieta y ejercicio
3. Manejo de albuminuria
4. Dejar de fumar
5. Manejo de hiperglucemia
6. Manejo de dislipidemia
TRATAMIENTO > Tx. Para pacientes diabéticos con ND incipiente o establecida
Tratamiento

Objetivos
de la terapia para ERCD
TRATAMIENTO > Tx. Para pacientes diabéticos con ND incipiente o establecida

• ND manifiesta + ausencia de HT  sospecha problemas
cardiacos subyacentes
• La hipertensión no controlada se asocia con una progresión
más rápida de DN
• El límite inferior óptimo para el control de la PA en ND sigue
sin estar claro
• La PA diastólica baja es mal tolerada
• Es razonable esforzarse por un objetivo de BP de
130/80 mm hg o menos* para todos los pacientes diabéticos
Manejo de Hipertensión
TRATAMIENTO > Tx. Para pacientes diabéticos con ND incipiente o establecida > Manejo de HT

• DM1 + microalbuminuria: los IECA
reducen el riesgo de progresión a
nefropatía manifiesta
• DM1 + macroalbuminuria/ nefropatía
manifiesta: Los IECA disminuyen
albuminuria y disminuyen la progresión a
IR.
Manejo de HT
• DM1 + macroalbuminuria + ↓TFG: los
inhibidores del RAS son efectivos
disminuyendo la proteinuria, el riesgo de
diálisis, de muerte, y los niveles de
creatinina sérica.
• Los IECAS presentan un mayor efecto en
la disminucion de albuminuria:
Enalapril: Nefroprotección
Pacientes con DM1 Pacientes con DM2

¿Terapia combinada IECA + BRA?
En los pacientes con DM1 y DM2 con nefropatía, los resultados de varios ensayos
pequeños anteriores sugirieron que la combinación de un inhibidor de la ECA y un BRA es
más eficaz en la reducción de la PA y la proteinuria que el fármaco solo.
Manejo de HT
• ONTARGET: no hay mejoras CV + aumento del
deterioro de la función renal + posible incremento en
la mortalidad
• VA NEPHRON-D: no hubo diferencias en el punto final
primario de la progresión o muerte de la ERCD +
hipercalemia + lesiones renales agudas x2

Otros antihipertensivos
Diuréticos y baja ingesta de sodio
Los efectos antiproteinúricos del bloqueo RAS se ven reforzados
Antagonistas selectivos del receptor de aldosterona
(Espironolactona, eplerenona) reducen la proteinuria cuando se usan solos y tienen un efecto
aditivo sobre la proteinuria cuando se usan con inhibidores de la ECA o ARB
Bloqueadores de canals de calcio
Antihipertensivos adicionales, pero no se ha demostrado que reduzcan la albuminuria o enlantescan
la progresión de la enfermedad renal (Amlodipino)
β- bloqueadores
(carvedilol, nebivolol) parece ser útil debido al riesgo cardiovascular extremadamente alto en
pacientes diabéticos con nefropatía y puede usarse en combinación con inhibidores de la ECA o
ARBs
Manejo de HT

De acuerdo a las guías clínicas actuales se
recomienda objetivos de:
• HbA1c <6.5%: en general
Control glucémico
TRATAMIENTO > Tx. Para pacientes diabéticos con ND incipiente o establecida > Control glucémico
Cambios en el estilo de vida
Sugerir la adición de:
Insulina basal (más eficaz),
Sulfonilurea (menos costoso) o
Tiazolidinedionas (sin hipoglucemia)
HbA1c
aún > 6.5%

La Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Lípidos en la ERCD recomienda:
• Tratamiento con estatina en pacientes diabéticos adultos con ERC que no son tratados con
diálisis crónica.
• Además, la evidencia existente no apoya un objetivo específico de colesterol LDL en el
tratamiento (LDL <100 mg/dl Avendaño 2009).
• Una vez que un paciente se coloca en una dosis máxima tolerada de estatina, la medición de
seguimiento de los niveles de lípidos es usualmente innecesaria.
• Por el contrario, la terapia con estatinas en la ERT puede llegar
demasiado tarde para traducirse en mejores resultados CV
Manejo de Hiperlipidemia
TRATAMIENTO > Tx. Para pacientes diabéticos con ND incipiente o establecida > Control hiperlipidemia

La restricción de la proteína dietética puede aliviar los síntomas urémicos en los
pacientes que se aproximan a la ERT.
Sin embargo, es de beneficio incierto en el tratamiento de DN;
Pequeños ensayos han demostrado que la dieta baja en proteínas (0,8 g / kg / día) reduce
la proteinuria de forma significativa con el aumento de la albúmina plasmática en los
pacientes diabéticos de tipo macroalbuminúrica2.
Dieta
TRATAMIENTO > Tx. Para pacientes diabéticos con ND incipiente o establecida > Dieta
Todos los pacientes con DN deben recibir asesoramiento
sobre la sal, el potasio y la restricción de fosfatos, así
como la elección de carbohidratos y grasas

TreatmentAlgorithmforDiabeticNephropaty

Diálisis
La enfermedad CV y las infecciones son las principales
complicaciones que presentan en las etapas pre diálisis y
diálisis
Varias consideraciones deben tenerse en cuenta en el
diabético con IRT:
• Debe preverse con mucho tiempo la técnica
- Hemodiálisis: crear fistula (autóloga) con antelación
• La elección entre diálisis peritoneal y hemodiálisis debe
plantearse en función a los deseos del paciente y las
peculiaridades de cada técnica.
• Una vez iniciada la diálisis,
debe presar atención a:
- Control glucémico
- Control de la PA
- EVP
- Retinopatía

Transplante
 Tx. Sustitutivo renal de elección.
 IR avanzada: trasplante pre diálisis
 Evaluación de pretrasplante rigurosa
(coronariografía a todo px con >20 años de evolución de diabetes y
cuya edad sea >45, antes de incluir en programa de trasplante)
 Mejora neuropatía, gastroparesia diabética y retinopatía, pero la
vasculopatía sigue su curso (amputación).
 Las necesidades de insulina suelen incrementarse postrasplante.
 Doble trasplante riñón – páncreas: DM1 sin EV extensa.
Supervivencia superior pero mayor morbimortalidad precoz

GraciasPor su atencion
Nefropatía diabética | Barrera Briseño Nancy Karina
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BAJA CALIFORNIA
Facultad de Medicina y Psicología

Referencias
• Díaz-Casasola L. Productos finales de glicación avanzada en la enfermedad cardiovascular como complicación de la diabetes. Rev Med Inv
[Internet]. 2016 [cited 18 September 2017];4(1):52-7. Available from: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medicina-e-investigacion-
353-articulo-productos-finales-glicacion-avanzada-enfermedad-S2214310616000030
• Torres Viloria A, Zacarias Catillo R. Nefropatía diabética. Rev Hosp Gral Dr M Gea González [Internet]. 2002 [cited 18 September
2017];5(1):24-32. Available from: http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gea/gg-2002/gg021-2c.pdf
• Rodwell V, Bender D, Botham K. Harper. Bioquímica ilustrada. 30th ed. Espana: McGraw-Hill Interamericana; 2016.
• The Pathogenesis of Diabetic Nephropathy: Hemodynamic Pathways. Medscape. Consultado 9/19/2017:
http://www.medscape.org/viewarticle/577156_2
• Hasegawa K, Wakino S, Simic P, Sakamaki Y, Minakuchi H, Fujimura K et al. Renal tubular Sirt1 attenuates diabetic albuminuria by
epigenetically suppressing Claudin-1 overexpression in podocytes. Nature Medicine [Internet]. 2013 [cited 18 September
2017];19(11):1496-1504. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24141423
• Fioretto P, Mauer M. Histopathology of Diabetic Nephropathy. Seminars in Nephrology [Internet]. 2007 [cited 18 September
2017];27(2):195-207. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2746982/
• 6. Muñoz-Durango N, Fuentes C, Castillo A, González-Gómez L, Vecchiola A, Fardella C et al. Role of the Renin-Angiotensin-Aldosterone
System beyond Blood Pressure Regulation: Molecular and Cellular Mechanisms Involved in End-Organ Damage during Arterial
Hypertension. International Journal of Molecular Sciences [Internet]. 2016 [cited 18 September 2017];17(7):797. Available from:
http://www.mdpi.com/1422-0067/17/7/797
• ACE inhibitors and ARBs: One or the other—not both—for high-risk patients. J Fam Pract [Internet]. 2009 [cited 18 September
2017];58(1):24-27. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3183919/

Hernando Avendaño L, Arias Rodríguez M, Aljama
García P. Nefrología clínica. 4th ed. Madrid: Médica
Panamericana; 2014.
Floege J, Johnson R, Feehally J. Comprehensive
clinical nephrology. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier;
2015.

Patrones lesionales de Ruggeneti y Bertani

Explicacion de disfuncion podocitaria

Anatomía patológica 1
Glomerulus from a type 1
diabetic (T1DM) patient with
diffuse (long thick arrow) and
nodular (short thick arrow)
mesangial expansion and
afferent (double thin arrows)
and efferent (single thin arrow)
arteriolar hyalinosis [Periodic
Acid Schiff’s

Glomerulus from a T1DM
patient with nodular
(Kimmelstiel-Wilson) lesions.
Note the palisading of nuclei at
the periphery of the nodules,
the central matrix accumulation,
and the restriction of the
surrounding glomerular
capillaries (PAS)

Renal biopsy from a T2DM
patient with mild mesangial
expansion relative to the
severity of interstitial fibrosis
(long arrow) and tubular
atrophy (short arrow). This
would be classified as Category
III (PAS)

Renal biopsy from a T2DM
patient with hyalinosis of the
afferent (right thin arrow) and
efferent (left thin arrow)
glomerular arterioles, interstitial
expansion (short thick arrow)
and tubular atrophy (long thick
arrow). This would be classified
as Category III (PAS)

Nefropatia diabetica

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (20)

Ähnlich wie Nefropatia diabetica

Ähnlich wie Nefropatia diabetica (20)

Mehr von Nancy Barrera

Mehr von Nancy Barrera (20)

Kürzlich hochgeladen

Kürzlich hochgeladen (20)

Nefropatia diabetica

Hinweis der Redaktion