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妊娠と薬に関する基本的知識
- 4. 妊娠とは • 妊娠とは受精卵の着床から始まり、胎芽または胎児付属物の 排出をもって終了するまでの状態をいう • 腹腔内に排卵した卵子と、膣内から卵管を通ってきた精子が、 卵管膨大部で受精する • 受精卵が子宮内膜に着床することによって妊娠が成立 日本産科婦人科学会編 産科婦人科用語集・用語解説集 改訂第４版 より
- 7. 妊娠週数のかぞえかた • 最終月経開始日：0週0日 • 最終月経開始日に280日を加えた日を分娩予定日とする • 分娩予定日は妊娠40週0日 • 排卵日、胚移植日、超音波計測値による予定日の方が 正確なこともある
- 8. 妊娠週数のかぞえかた ・月数は「数え」を使う たとえば 妊娠2ヵ月とは 妊娠4週0日〜7週6日 妊娠3ヵ月とは 妊娠8週0日〜11週6日 妊娠週数 妊娠月数 妊娠区分 期別名称 １ヵ月 ２ヵ月 ３ヵ月 ４ヵ月 ６ヵ月 ５ヵ月 ７ヵ月 ８ヵ月 ９ヵ月 10ヵ月 流産(～21週) 早産(妊娠22～36週) 月経初日 排卵日 妊娠反応陽性 胎嚢確認 分娩予定日 正期産 (妊娠37～41週) 過期産 (妊娠42週～) 15 20 25 35 40 42 0 5 10 30 妊娠前期（第1三半期） 妊娠中期（第2三半期） 妊娠末期（第3三半期）
- 9. 妊娠時期の分類 • 妊娠42週を3分割して、14週ごとに三半期とする 1st trimester (妊娠初期)：妊娠13週6日まで 2nd trimester (妊娠中期)：妊娠14週0日〜27週6日 3rd trimester (妊娠末期)：妊娠28週0日以降 妊娠週数 妊娠月数 妊娠区分 期別名称 １ヵ月 ２ヵ月 ３ヵ月 ４ヵ月 ６ヵ月 ５ヵ月 ７ヵ月 ８ヵ月 ９ヵ月 10ヵ月 流産(～21週) 早産(妊娠22～36週) 妊娠前期（第1三半期） 妊娠中期（第2三半期） 妊娠末期（第3三半期） 月経初日 排卵日 妊娠反応陽性 胎嚢確認 分娩予定日 正期産 (妊娠37～41週) 過期産 (妊娠42週～) 15 20 25 35 40 42 0 5 10 30
- 10. 分娩予定日の決定方法 • 最終月経から計算 • 不妊治療の場合:排卵の時期や受精・着床(胚移植)の時期など • 超音波検査 ・GS（胎嚢) 妊娠 ５週ころからみられる ・胎児心拍 妊娠 ６週ころから ・CRL（頭殿長） 妊娠10週頃で約3cm ・BPD（児頭大横径）妊娠15週で約3cm CRL
- 11. 日本での流産・早産・正期産・過期産 • 流産 妊娠21週6日まで 胎外生活が不可能とされる。人工妊娠中絶が可能な時期（母体保護法） • 早産 妊娠22週0日〜妊娠36週6日 • 正期産 妊娠37週0日〜妊娠41週6日 • 過期産 妊娠42週0日以 妊娠週数 妊娠月数 妊娠区分 期別名称 １ヵ月 ２ヵ月 ３ヵ月 ４ヵ月 ６ヵ月 ５ヵ月 ７ヵ月 ８ヵ月 ９ヵ月 10ヵ月 流産(～21週) 早産(妊娠22～36週) 妊娠前期（第1三半期） 妊娠中期（第2三半期） 妊娠末期（第3三半期） 月経初日 排卵日 妊娠反応陽性 胎嚢確認 分娩予定日 正期産 (妊娠37～41週) 過期産 (妊娠42週～) 15 20 25 35 40 42 0 5 10 30
- 13. 日本人の妊娠中の服薬状況 Nishigori. Pharmacy. 2017; 5: 21より作成 妊娠前 ～妊娠12週 妊娠12週～
- 15. 妊娠と薬の基本的な考え方 ベースラインリスク 先天異常：全妊娠のうち出生時に判明するもので 約3％ 自然流産：全妊娠の 約15％ Connor&FergusonSmith(1987),Persaud(1990), Thompson (1991) ベースラインリスク 薬剤使用の有無にかかわらない一般的なリスク
- 16. 先天異常の原因内訳(%) 薬剤 薬剤が先天異常の原因とされるのは約1％ Thompson and Thompson Genetic in Medicine Eighth Edition より作成 染色体不均衡 25％ コピー数 バリアント 10％ 単一遺伝子異常 20％ 多因子形質 40％ 催奇形因子 5％
- 17. 年齢別流産率 0 10 20 30 40 50 60 ＜20 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 ＞45 Miscarreage(%) Miscarreage(%) Maria C Magnus. BMJ 2019;364:1869より作成 (ノルウェーのバースレジストリより） (Excluding induced abortion) 20代後半が最も低く、高齢になる程流産率は高くなる
- 18. 薬剤の使用時期による胎児への影響 • all or none の時期（妊娠3週末頃まで） • 影響大・・・流産 • 影響小・・・完全に修復されて妊娠が継続 • 胎芽期（妊娠4週～妊娠9週） • 器官形成期 • 催奇形性物質の影響を最も受けやすい時期 • 胎児期（妊娠10週以降） • 催奇形性物質による先天異常の発生リスクは低下 • 一部の器官では注意が必要 • 胎児毒性が問題となる場合がある
- 20. • 催奇形性 • サリドマイドとあざらし肢症 • 主に妊娠初期に曝露された薬剤の影響による • 薬剤により発現形態は様々 • ベースラインリスク(3%)から大きく増加するかどうかで判断する • 胎児毒性 • 妊娠中期・末期に曝露された薬剤の影響による • 過剰な心配の問題点 • 不必要な人工妊娠中絶 • 必要な治療ができない(自己判断での休薬など） 薬剤の使用時期による胎児への影響
- 21. 異常の内容 サリドマイド アザラシ肢症、心疾患、消化管閉塞など Vit-A誘導体 レチノイド症候群：CNS＊、心奇形、 耳の奇形を中心とする顔面の形成異常 バルプロ酸Na 神経管欠損症など ミソプロストール 末端四肢欠損など メトトレキセート 頭蓋骨早期癒合、四肢異常 メチマゾール 頭皮欠損など ワルファリン ワルファリン症候群 リチウム エブスタイン奇形 ＊CNS:central nervous system 催奇形性が示唆される主な薬剤
- 22. 薬剤の種類 症候 NSAIDs 動脈管早期閉鎖による肺高血圧症、 羊水減少、分娩遷延 ACE阻害薬/ AⅡ拮抗薬 胎児の低血圧と腎血流低下による胎児 腎機能障害、羊水過少、頭蓋冠低形成 ワルファリン 頭蓋内出血 ヨード 過剰摂取により、可逆的な甲状腺機能低下 SSRI, SNRIなど 向精神薬 新生児薬物不適応症候群 新生児薬物離脱症候群 渡辺央美：胎児毒性、妊娠と授乳（南山堂） 2014 より 胎児毒性が示唆される主な薬剤 (妊娠後半の曝露による）
- 23. 動物実験をヒトへ適応（外挿）することの難しさ • 薬物の催奇形性には動物の種差が見られる場合も多い • いずれかの動物種で催奇形性が見られても、 必ずしもヒトにおいて催奇形性があるとは限らない • １種の動物種で薬物の催奇形性が疑われる結果が 得られた場合は、なるべく複数の動物種で 実施することでより精度の高い安全性評価ができる • 以前の生殖発生毒性試験では、ヒトでの臨床用量 より大量に投与されていることもある
- 26. 妊娠と薬に関する考え方：まとめ 必須でない薬剤、代替薬がある場合は、添付文書の記載を優先 禁忌であるが必須な薬剤、禁忌薬をうっかり服用した場合 → エビデンスに基づいて判断する ・妊娠と薬情報センターの利用 ・各種成書の活用 → 服薬時期によっては「all or none 」の理論などを活用し説明する →リスクのある薬剤に曝露した場合は、妊娠中期の精密な胎児エコーを勧める 患者さんに過度な不安を与えないよう注意し、正しい情報を伝える
- 27. CQ101 妊婦・授乳婦から予防接種については？ CQ102 インフルワクチン・抗インフル薬は？ CQ103 胎児の放射線被爆は？ CQ104-1 医薬品使用による胎児への影響の説明は？ CQ104-2 妊婦禁忌でもICを得たうえで投与できる薬剤は？ CQ104-3 妊婦禁忌でも妊娠初期のみの使用ではリスクが上昇しない薬剤 は？ CQ104-4 有益性投与でも注意が必要な薬剤は？ CQ104-5 授乳中の薬剤についての説明は？ 産婦人科診療ガイドライン 産科編 2020 編集・監修：日本産科婦人科学会/日本産婦人科医会
- 28. ご静聴ありがとうございました