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Enfermedad Inflamatoria Pelvica FernáNdez

En detalle la fisiopatología de la EPI.

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Enfermedad Inflamatoria Pelvica FernáNdez

  1. 1. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA Muriel Fernández Merma ESTUDIANTE:
  2. 2. DEFINICIÓN OMS . Enfermedad inflamatoria de los órganos pélvicos femeninos
  3. 3. <ul><li>EDAD: + mujeres entre 15 y 25 años (>incidencia) </li></ul><ul><li>18-20 casos por1000 mujeres de 15-24 años. </li></ul><ul><li>85% ocurre en mujeres sexualmente activas </li></ul><ul><li>Tasa de hospitalización por EPI: 5- 20 % </li></ul><ul><li>Responsable del 20% de infertilidad. </li></ul>EPIDEMIOLOGÍA
  4. 4. IMPORTANCIA <ul><li>Su importancia radica no sólo en la morbilidad aguda , sino en su capacidad de producir SECUELAS : </li></ul>DOLOR PELVICO CRÓNICO 20%. (Adherencias) GESTACIÓN ECTÓPICA 6-10% ESTERILIDAD 10-20% RECIDIVAS
  5. 5. FACTORES DE RIESGO <ul><ul><li>Edad < 25 años. </li></ul></ul><ul><ul><li>Múltiples compañeros sexuales. </li></ul></ul><ul><ul><li>ETS. </li></ul></ul><ul><ul><li>No utilización de métodos de barrera. </li></ul></ul><ul><ul><li>Historia previa de EIP. </li></ul></ul><ul><ul><li>Historia de vaginosis‐ cervicitis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dispositivos intrauterinos, solo tiene relación con la EIP en los 3 meses posteriores a la inserción por la manipulación. </li></ul></ul><ul><ul><li>Abortos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Instrumentación uterina, cirugía cervical. </li></ul></ul><ul><ul><li>Término de embarazo </li></ul></ul>
  6. 6. ETIOLOGÍA <ul><li>En la > de los casos más de 1 organismo está presente. </li></ul>POLIMICROBIANA SEXUALMENTE TRANSMITIDOS (EXOGENOS) Neisseria gonorreae Clamydia trachomatis 20-40% Micoplasma hominis ENDOGENOS Anaerobios Gadnerella vaginalis Haemophilus influenzae Bacilos gram negativos entéricos Estreptococo Rev Per Ginecol Obstet. 2007;53:228-233 La EIP es la complicación más frecuente de las ETS bacterianas.
  7. 7. PATOGENIA <ul><li>INSTRUMENTACIÓN UTERINA. </li></ul><ul><li>CAMBIOS HORMONALES durante la menstruación que ↓ las barreras que impiden el ascenso de los gérmenes. </li></ul><ul><li>MENSTRUACIÓN RETRÓGRADA, hacia las trompas y el peritoneo. </li></ul><ul><li>Factores de potencial VIRULENCIA DE LOS PATÓGENOS. </li></ul>Center of Desease Control
  8. 9. FISIOPATOLOGÍA
  9. 10. <ul><li>MECANISMOS DE INFECCION </li></ul>SEXUAL CONTIGUIDAD HEMATOGENA TRANSUTERINA Chlamydia Mycoplasma Ureaplasma Gonococo Apendicitis Diverticulitis Tuberculosis Instrumentación DUI Menstruación Espermatozoide
  10. 11. FISIOPATOLOGIA: <ul><li>La enfermedad inflamatoria pélvica usualmente resulta de: </li></ul><ul><li>Migración canalicular desde el endocérvix hacia el endometrio </li></ul><ul><li>Luego hacia la mucosa de las tropas uterinas </li></ul><ul><li>PRODUCCIÓN DE EXUDADO PURULENTO </li></ul><ul><li>Posibilidad de salida por luz de la trompa = Peritonitis y/o absceso tubo ovárico. </li></ul>Trompas: Endotoxina : perdida de las cilias, exudado purulento Epitelio columnar endocervix Célula epiteliales: fase proliferativa y secretora Peritonitis Absceso tubo ovárico Rev Per Ginecol Obstet. 2007;53:228-233
  11. 12. FISIOPATOLOGIA PERITONITIS PELVICA Transmisión <ul><li>Sexual </li></ul><ul><li>Instrumentación TG </li></ul><ul><li>Continuidad de infección en órganos adyacentes </li></ul>Salida de exudado por fimbria hacia cavidad pélvica Ascenso M.O al TGS Trompas de falopio Reacción inflamatoria <ul><li>Vasodilatación </li></ul><ul><li>Trasudación de plasma </li></ul><ul><li>Destrucción de endosalpinx </li></ul>Luz tubarica: ABIERTA Exudado purulento
  12. 13. CUADRO CLÍNICO
  13. 14. CUADRO CLÍNICO <ul><li>La forma de presentación de la EPI es muy variada. </li></ul><ul><ul><li>DOLOR ABDOMINAL BAJO: usualmente bilateral (  con la exploración) 95% </li></ul></ul><ul><ul><li>Sangrado irregular (endometritis) </li></ul></ul><ul><ul><li>Disuria (uretritis) 20% </li></ul></ul><ul><ul><li>Leucorrea/Dispareunia 50% </li></ul></ul><ul><ul><li>Fiebre y escalofrios 50% </li></ul></ul><ul><ul><li>Naúseas y vómitos (grave) </li></ul></ul><ul><li>En los casos asociados a ETS el cuadro aparece con mayor frecuencia al final o en la semana posterior a la menstruación. </li></ul>
  14. 15. <ul><li>5-10% DOLOR EN EL HIPOCONDRIO DERECHO: </li></ul><ul><ul><li>Sd. de Fitz-Hugh-Curtis: adherencias inflamatorias de la cápsula hepática al peritoneo parietal. </li></ul></ul>E. Müller. CAPÍTULO VI: ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA. Adherencias en “ cuerdas de violín”
  15. 16. DIAGNOSTICO
  16. 17. <ul><li>El diagnóstico clínico es dificultoso por la poca especificidad y sensibilidad de la historia clínica y los estudios de laboratorio. </li></ul>
  17. 18. DIAGNÓSTICO CLINICO DE EPI AGUDA (CDC) <ul><li>Todos los criterios mayores y al menos un menor. </li></ul><ul><li>VPP: 65 – 90% </li></ul>
  18. 19. <ul><li>Ante la sospecha de EIP debemos realizar: </li></ul><ul><ul><li>Hemograma y bioquímica general, con determinación de VSG y PCR. </li></ul></ul><ul><ul><li>Test de embarazo en orina o β‐ HCG sérica. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tomas vaginales y endocervicales para detección de gonococo y clamidias. </li></ul></ul><ul><ul><li>ECOGRAFÍA, sobre todo en su forma transvaginal, ya que se obtendrá información sobre la existencia o no de abscesos tuboováricos. </li></ul></ul>
  19. 20. <ul><ul><li>La LAPAROSCOPIA ES EL ÚNICO MÉTODO FIABLE PARA EL DIAGNÓSTICO, que permite una visión directa y la toma de cultivos. Se reserva en casos seleccionados (diagnóstico dudoso o fracaso del tratamiento). </li></ul></ul><ul><ul><li>Biopsia endometrial con cánula de aspiración para cultivo microbiológico y diagnóstico anatomopatológico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Serología completa. </li></ul></ul>
  20. 21. CLASIFICACIÓN CLÍNICA <ul><li>Estadíos de MONIF </li></ul><ul><li>I (EPI leve ): salpingitis aguda sin pelviperitonitis. </li></ul><ul><li>II (EPI moderada ): salpingitis aguda con </li></ul><ul><li>pelviperitonitis. </li></ul><ul><li>III : (EPI severa ): salpingitis con formación </li></ul><ul><li>de abscesos tubo-ováricos. </li></ul><ul><li>IV (EPI muy severa ): rotura del absceso </li></ul><ul><li>tuboovárico y shock séptico </li></ul>
  21. 22. AYUDAS DIAGNOSTICAS <ul><li>LABORATORIO </li></ul><ul><li>ECO TRANSVAGINAL </li></ul><ul><li>PROCEDIMIENTOS ESPECIALES </li></ul><ul><ul><li>Culdocentesis </li></ul></ul><ul><ul><li>Laparoscopia “gold standart” </li></ul></ul>
  22. 23. EXAMENES DE LABORATORIO <ul><li>Hemograma con VSG. </li></ul><ul><li>Proteína C reactiva. </li></ul><ul><li>Uroanálisis. </li></ul><ul><li>Frotis Gram y cultivo </li></ul><ul><li>Hemocultivo (muy baja rentalidad en EPI) </li></ul><ul><li>Prueba de embarazo </li></ul><ul><ul><li>Descartar embarazo ectópico </li></ul></ul><ul><ul><li>EPI en gestante es indicación de ingreso hospitalario </li></ul></ul><ul><li>Pruebas para diagnóstico de otras ETS </li></ul><ul><ul><li>Serología luética, VIH, VHB </li></ul></ul><ul><ul><li>Examen en fresco y tinción para Trichomonas en exudado vaginal </li></ul></ul>
  23. 24. <ul><li>Diagnostico y seguimiento </li></ul><ul><li>No se puede practicar un examen pélvico adecuado </li></ul><ul><li>Embarazo </li></ul><ul><li>Masas anexiales, colecciones, hidro ó piosalpinx o líquido en espacio de Douglas </li></ul>ECOGRAFIA PÉLVICA TRANSVAGINAL
  24. 25. LAPAROSCOPÍA <ul><li>En casos de difícil diagnostico. </li></ul><ul><li>Confirma hasta el 65% de las EPI con los siguientes criterios: </li></ul><ul><li>Material purulento proveniente del ostium tubo-ovárico o piosalpinx </li></ul><ul><li>Material fresco </li></ul><ul><li>Adhesiones perianexiales </li></ul><ul><li>Exudado en la superficie tubo-ovárica </li></ul>
  25. 26. CLASIFICACIÓN LAPAROSCOPICA DE LA EPI
  26. 27. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
  27. 28. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL <ul><li>Debe hacerse un diagnóstico diferencial con: </li></ul><ul><ul><li>ENFERMEDADES UROLÓGICAS: ITU, cólico reno‐ureteral. </li></ul></ul><ul><ul><li>ENFERMEDADES GINECOLÓGICAS Y OBSTÉTRICAS: amenaza de abortoembarazo ectópico, rotura o torsión de un quiste de ovario, endometriosis, pólipos ó neoplasias ginecológicas, síndrome adherencial por cirugía previa. </li></ul></ul><ul><ul><li>ENFERMEDADES DIGESTIVAS: GEA, apendicitis, enfermedad diverticular, colecistitis, intestino irritable, etc. </li></ul></ul>
  28. 29. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA EPI
  29. 30. TRATAMIENTO AMBULATORIO <ul><li>(la gran mayoría) </li></ul><ul><li>Ceftriaxona 250 mg IM + Tetraciclina 500 mg/ 6h por 10 a 14 días o </li></ul><ul><ul><li>Doxiciclina 100mg VO c/12 h por 10 a 14 días </li></ul></ul><ul><li>Ofloxacina 400mg VO c/12h por 14 días o </li></ul><ul><ul><li>Azitromicina 2g VO + Metronidazol 500mg c/12 h por 14 días </li></ul></ul>Embarazo : clindamicina + gentamicina; Tetraciclinas están contraindicadas.
  30. 31. TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO <ul><li>2g IV c/6h de Ceftriaxona, Cefotaxime, Cefoxitin, Cefotetán </li></ul><ul><li>seguidos de </li></ul><ul><li>Doxiciclina 100mg c/12 h por 10 a 14 días </li></ul><ul><li>Gentamicina 160 mg IV /día + Clindamicina 600mg c/6h </li></ul><ul><li>seguidos de </li></ul><ul><li>Doxiciclina 100mg c/12h por 10 a 14 días </li></ul><ul><li>Aztreonam 2 a 4 g/día IV + Clindamicina 600mg c/ 6h </li></ul>
  31. 32. PAUTAS ANTIBIÓTICAS (CDC- 2007) Vía de administración Pauta A Pauta B Parenteral Cefotetan, 2 g IV /12h ó Cefoxitina, 2 g IV /6h + Doxiciclina, 100 mg oral o IV /12h Clindamicina, 900 mg IV /8h + Gentamicina, 2 mg/kg IV o IM (dosis inicial), seguido por 1.5 mg/kg /8h o la dosis total en administración única diaria (dosis de manteminiento)
  32. 33. PAUTAS ANTIBIÓTICAS (CDC- 2007) www.themegallery.com Vía de administración Pauta A Pauta B Parenteral Alternativas Levofloxacino IV 500 mg/d ó Ofloxacino IV 400 md/12 h + ó sin Metronidazol IV 500 mg / 8 h. Ampicilina Sulbactan IV3 g/ 6 h + Doxiciclina 100 mg oral ó IV /12 h.
  33. 34. PAUTAS ANTIBIÓTICAS (CDC- 2007) Vía de administración Pauta A Pauta B Oral Ofloxacino, 400 mg /12h, durante 14 días ó Levofloxacino, 500 mg/d, durante 14 d CON O SIN Metronidazol, 500 mg /12h,durante 14 d Ceftriaxona, 250 mg IM DU O Cefoxitin, 2 g IM, y probenecid, 1 g oral DU O Otra cefalosporina parenteral de 3ª G. + Doxiciclina, 100 mg /12h, durante 14 d CON O SIN Metronidazol, 500 mg /12h, durante 14 d
  34. 35. <ul><li>Penicilina G procaínica 4.8 millones divididos en 2 dosis en cada glúteo. </li></ul><ul><li>Probenecid 1 gr VO + doxiciclina 100 mg VO c/12h por 10 a 14 días o tetraciclina 500 mg VO c/6h por 10 a 14 días. </li></ul><ul><li>Si en 48 horas no hay mejoría: espectinomicina 2 gr IM o cefoxitin 2 mg IM, seguido de doxiciclina o tetraciclina por 10 a 14 días. </li></ul>SI EL CULTIVO- ANTIBIOGRAMA-GRAM: SON POSITIVOS PARA GONOCOCO
  35. 36. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN (CDC) <ul><li>Pobre respuesta a AB oral pasadas 48 horas </li></ul><ul><li>Fiebre >38ºC </li></ul><ul><li>Diagnóstico incierto </li></ul><ul><li>Naúseas o vómitos </li></ul><ul><li>Embarazo </li></ul><ul><li>Signos de reacción peritoneal alta </li></ul><ul><li>Sospecha de absceso tuboovárico o pélvico </li></ul><ul><li>Prepúber o adolescente. </li></ul><ul><li>Gran interés por mantener la fertilidad </li></ul><ul><li>Enfermedad asociada grave (p.ej. VIH) </li></ul>
  36. 37. SEGUIMIENTO (CDC) <ul><li>Debe existir mejoría en dentro de las 72 primeras horas: </li></ul><ul><li> Fiebre. </li></ul><ul><li> Respuesta al Blumberg </li></ul><ul><li> Dolor útero, anexos, movilidad cervical. </li></ul><ul><li>Si no plantearse: </li></ul><ul><li>Hospitalizar - Reevaluación diagnóstica – Cirugía </li></ul>
  37. 38. <ul><li>Clindamicina o Metronidazol+vigilancia y ecografías periódicas. </li></ul>ABSCESO TUBO-OVARICO La rotura : cirugía urgente y anexectomía del  lado afecto. Drenaje por laparoscopia, cirugía o culdocentesis si está en el fondo de saco de Douglas. >8 cm. No mejoría 72 h tto parenteral ↑ tamaño <8 cm:
  38. 39. <ul><li>Relaciones en los 2 meses previos a la aparición de síntomas de EIP </li></ul><ul><li>Salvo en los casos de EIP secundaria a instrumentación uterina. </li></ul>MANEJO A PAREJAS SEXUALES VARÓN : -2 gr. Azitromicina DU o -Cefixima 400mg VO o Ceftriaxona 250mg IM, DU+ Doxiciclina 100mg/12 horas VO 7 días Evitar el coito sin preservativo hasta que la paciente y sus contactos hayan completado el tratamiento.
  39. 40. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA EPI
  40. 41. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO <ul><li>Urgente </li></ul><ul><ul><li>Rotura de absceso (pelviperitonitis) </li></ul></ul><ul><ul><li>Shock séptico </li></ul></ul><ul><li>No urgente </li></ul><ul><ul><li>No mejoría con ATB por 48-72 h </li></ul></ul><ul><ul><li>Persistencia de masa anexial dolorosa </li></ul></ul><ul><li>TENDENCIA ACTUAL: Cirugía conservadora </li></ul><ul><li>Drenaje </li></ul><ul><li>Resección parcial De ovario </li></ul><ul><li>Salpinguectomía </li></ul>www.themegallery.com
  41. 42. PREVENCION Prevención Actividad Primaria Evitar la exposición o la adquisición de infección después de exposición Secundaria Detección, tratamiento paciente y compañero sexual Terciaria Prevenir las secuelas : disfunción tubárica u obstrucción

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