1. CURSO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
TEMA: ESTRÁTEGIA AVANÇADA DE
SUPORTE VENTILATÓRIA NA DISFUNÇÃO
DO SNC/TRAUMA CRÂNIO ENCEFÁLICO
2. OBJECTIVO:
1- Conhecer a gravidade do doente com TCE.
2- Aprender as recomendações actuais sobre ventilação
mêcanica.
3.
4. TCE primeira causa de morbi-mortalidade em
jovens (menores 45 A).
Predomínio sexo masculino (2:1)
Ocorre 40% vitimas de trauma e não
raramente evoluem com insuficiência
respiratória e necessidade de suporte
ventilatório.
5. TCE primeira causa de morbi-mortalidade em
jovens (menores 45 A).
Predomínio sexo masculino (2:1)
Ocorre 40% vitimas de trauma e não
raramente evoluem com insuficiência
respiratória e necessidade de suporte
ventilatório.
6. Dentre principais causas trauma:
a) Acidentes de transito (60%);
b) Quedas (20%);
c) Agressões/violência interpessoal: arma de
fogo ou arma branca (10%);
a) Desporto (10%)
7.
8. Os mecanismos que determinam a
gravidade no TCE são:
1- Primários: directamente consequentes do
impacto inicial.
2- Secundários: reacções orgânicas desenvolvem
partir impacto inicial atingindo pico entre 3˚-5˚
dia, como o edema vasogênico e áreas localizadas
de hemorragia criam efeito massa, são os
principais responsáveis pelo surgimento da
hipertensão intra craniana (HIC)
11. PENUMBRA
Área isquêmica encefalica redução fluxo
sanguineo potencialmente reversivel.
Redução depende: Manutenção por colaterais,
Tempo até recanalização e Topografia ( ≠sub
branca e cinzenta).
13. Pressão Intra Craniana (PIC)
O crânio é um compartimento rígido, preenchido
por:
1- Cerebro 80%
2- Sangue 10-12%
3- LCR 8-10%
Que estão equilibrio e, um aumento no volume de
qualquer componente causa aumento da PIC
(Doutrina de Monro-Kellie)
15. PIC
CAIXA CRANIANA CONTÊ 3 COMPONENTES:
PRENQUIMATOSO: formado por estruturas
encefálicas;
LIQUÓRICO: constituido por líquor das cavidades
ventriculares e espaço subaracnoideo;
VACULAR: caracterizado por sangue circulante no
encefalo a cada momento;
A PIC É A PRESSÃO RESULTANTE DA
PRESENÇA DESTES 3 COMPONENTES DENTRO
DA CAIXA CRANIANA
16. Determinantes da PIC
O valor normal da PIC aproximadamente
10mmHg.
20mmHg é indicado intervenção terapêutica.
Casos graves acima de 40mmHg há grande risco
de hierniação.
PIC sustentada > 60mmHg = FATAL
18. a) Pressão de Perfusão Cerebral (PPC)=PAM-PIC,
onde valor mínimo para adequada perfusão
cerebral é 65 mmHg.
b) Fluxo Sanguineo Cerebral
(FSC)=PPC/Resistência Vascular Cerebal,
mantido constante mesmo com grandes
variações de PAM, devido à auto-regulação
(rápida constrição e relaxamento das arteriolas e
vênulas cerebrais), mediadas por factores
quimicos e endoteliais.
19. c) Saturação Venosa Jugular (SVJ)= 55%-75%
(colhida no bulbo da jugular)
Para evitarmos a HIC pacientes com TCE grave,
necessitamos de monitorização neurológica
intensiva de vários parâmetros com metas
definidas, onde a VM é importante factor
terapêutico a ser considerado.
21. VENTILAÇÃO MECÂNICA
INVASIVA
As indicações de TOT no TCE grave são nível de
consciência (Glasgow menor ou igual a 8), incapacidade de
protecção de via aérea ou rápida deterioração do quadro
neurológico.
Os principais pontos de controversia na Ventilação do TCE
são a Hiperventilação e a
Utilização da PEEP.
Ventilar sempre que
entubar
22. PARÂMETRO VENTILATÓRIO A SER
MONITORIZADO
Definida nas modalidades
Assistido/controladas, suporte e
espontânea é livre
Valores média 12-20 ipm
FR
MANDATÓRIA
TOTAL
23. PARÂMETRO VENTILATÓRIO A SER
MONITORIZADO
VC INSPIRADO
VC EXPIRADO
VC
Baixos volumes:
hipoventilação,
Atelectasia e aumento
PCO2
Altos volumes:
volutrauma,
hiperventilação,
redução PCO2 e
comprometimento
hemodinamica
24. HIPERVENTILAÇÃO
A circulação cerebral é sensivel á variação da
PCO2, tecidual, com a hiperventilação ocorre
diminuição da PCO2 com consequente vasoconstrição
e diminuição da PIC.
Também queda do FSC/fluxo sanguineo cerebral,
agravando o décift perfusional e podendo levar a
posterior isquemia cerebral (principlamente nas
primeiras 24 H pós trauma).
Vale lembrar que alternativas para controlo da
PIC incluem sedação, drenagem de LCR ou Manitol.
25. RECOMENDAÇÕES ACTUAIS VM
A) Hiperventilação Profilactica: NÃO RECOMENDADA nas
1ª 24H, devido a FSP /fluxo sanguineo cerebral, estar
reduzido neste periodo pós trauma, podendo gerar isquemia
cerebral.
B) Hiperventilação Prolongada: RESERVADA a casos de
HIC refratária a sedação, paralisia, drenagem de LCR e
diuréticos osmóticos, mantendo-se PCO2 menor ou igual a
30mmHg, com monitorização de SVJ e FSC.
26. RECOMENDAÇÕES ACTUAIS VM
C) Hiperventilação Otimizada: Utilizada por curtos períodos
de tempo com PIC aumentada , devendo-se buscar factor
causal e iniciar tratamento, voltando após para
normoventilação. Utilizada em casos deterioração cerebral
aguda (suspeita de herniação), além do UIC de dificil
controlo.
27. UTILIZAÇÃO DE PEEP
EVIDENCIAS: Reduz a incidência de VILI (lesão
pulmonar induzida pela ventilação mecânica),
aumenta CRF (capacidade residual funcional),
previne atelectasias e utilização alta de FIO2.
A PIC não será afectada enquato estiver acima da
PVC gerada pelo PEEP.
Aumentos da PEEP, para otimizar oxigenação, não
estão associados à redução da PPC (pressão de
perfusão cerebral) ou FSC (fluxo sanguineo cerebral).
28. RECOMENDAÇÕES ACTUAIS PEEP
A) PEEP pode ser utilizado (0-12cm H20), pois não houve
aumentos estatisticamente significantes da PIC, além de não
alterar PPC (pressão perfusão cerebral).
B) Elevação da PEEP, limitada em 15cm H2O, pode ser
aplicada de forma consciente para melhora de oxigenação
alveolar e elevação a SatO2 na injuria pulmonar, permitindo
uma maior oxigenação cerebral e melhora da Complancência
pulmonar.
C) Altos níveis de PEEP sem pres devem ser acompanhados
de monitorização de PAM, PIC E PPC (pressão perfusão
cerebral) .
29. DESMAME DA VM
Pode-se iniciar quando PIC estiver abaixo de 20mmHg por
48 H, retirada a sedação para avaliação do nível de
consciência e houver diminuição dos parâmetros ventilatórios.
Discutir traqueostomia precoce, principalmente em casos
de nível de consciência inadequada para extubação e
possibilidade de VM prolongada, para prevenir PAV e
LPA/SARA, piorando ainda mais o prognostico do paciente
