2. Ингаляционная анестезия – это
техника доставки и только.

3. Ингаляционная анестезия:
только давление
Ингаляционный препарат на вдохе Fianest
Диффузия в легких через альвеолярную мембрану в кровь
Содержание в крови (время – растворимость в крови)=>увеличение
парциального давления анестетика в крови
Диффузия в три основных компартмента: мозг, мышцы, жировую
ткань.
Элиминация: прекращение подачи анестетика, мозг-кровь,
выделение через легкие=> пробуждение
ГСА
Fianest
Легкие
Мозг
Мышцы
Жировая ткань

4. Оборудование для
проведения
анестезии

5. Схема наркозно-дыхательного
аппарата
•Дыхательный контур
•Испаритель
•СО2 адсорбер
•Вентилятор
•Mонитор
Lowe HJ,Ernst EA: The Quantitative Practice of Anesthesia.
Williams&Wilkins,1981

6. Классификация
дыхательных контуров.
 «Открытый»
 «Полуоткрытый»
 «Полузакрытый»
 «Маятниковый»

7. lungs
fresh gas gas outlet
Нереверсивный
дыхательный контур
Вдыхаемый и выдыхаемый газ отделены
Скорость потока свежего газа выше минутного
объема дыхания, минимум на 20%

8. lungs
fresh gas
CO
absorber
2
AGSS
Реверсивный дыхательный
контур
Освобождение выдыхаемой смеси от СО2
Скорость потока свежего газа ниже минутного
объема дыхания
Снижение стоимости анестезии

9. Испаритель

10. Испаритель

11. CO2 адсорбер
• обязательный компонент реверсивных систем
• задача:
связать CO2, а так же
нагреть и увлажнить газ
• два типа:
A: Натронная известь (в Европе)
NaOH = катализатор
B: Барийная известь (в США)
Ba(OH)2 = катализатор

12. «Кирасные» легкие.

13. Вентилятор
доставка О2 и анестетика к пациенту
Протезирование функции легких:
оксигенация и элиминация СО2
поддержание вентиляции, даже в
случае использования мышечных
релаксантов

14. Мониторинг

15. Мониторинг дал нам очень многое, достаточно
вспомнить, что только кардиоскопия снизила
риск внезапной смерти на 70%

16. Мониторинг….
 ЦиПГ
 Газообмен, транспорт кислорода
элиминация СО2.
 Нейрофизиологический мониторинг.
 КОС
 Биохимический скрининг.

17. Методы, основанные на прямом
измерении (гемодинамика):
 ЧСС
 АД
 ЛАД
 МОС (флуометрия)

18. Измеряемые косвенно, но
достаточно точно (гемодинамика):
 МОС (термодилюция, разведение
красителя);
 АД неинвазивно

19. Полностью расчетные
показатели
 ОПСС
 ОЛС
 НК
 ИУР
 И т.д.

20. Сомнительные методы.
 Тетраполярная реография
 Транскутанное определение РаО2.
 Иногда метод точен, но требует
соблюдения специальных условий:
обратный метод Фика при опред.
МОС.

21. Прежде, чем делать выводы,
убедись
 В точности метода
 Адекватности метода
предполагаемым измерениям
(пример SpO2).
 Помните, что расчетные показатели
верны только в том случае, если
точны измеренные.

23. ИнгаляционнаяИнгаляционная
анестезияанестезия
N2O ксенон
ГалогенсодержащиеГалогенсодержащие
анестетикианестетики
( изофлюран, севофлюран)( изофлюран, севофлюран)
Эфир;
галотан

24. Распространенность различных
вариантов анестезии в Мире.
22%
26%
49%
3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
регионарная общая сопровождение терминальная
98% экстренных операций – общая
анестезия

25. С помощью закиси азота
проведены ?000000000
анестезий!

26. Закись азота, но…
 Антагонизм по аналгетическому эффекту
с ингаляционными анестетиками???
 Нейротоксичность,
 Кумуляция в кишечнике, брюшной
полости,
 Влияние на гемопоэз;
 МАК – (FiO2 12.0 - 13.0);
 проэмический эффект.
Atlee John L. “Complication in Anesthesia”. 2007.

27. Факторы риска.
 Неадекватное всасывание (алкоголизм,
вегетарианцы, дефицит витамина B12);
 Задержка всасывания (атрофический
гастрит, длительный прием препаратов,
подавляющих желудочную секрецию,
болезнь Крона, аутоиммунные
заболевания, повреждающие слизистую
ЖКТ, или гастрэктомия, резекции
кишечника).
 Редкие врожденные заболевания
(дефицит транскобаламина II, В12 –
дефицитная анемия)

29. СТАДИИ КСЕНОНОВОЙ АНЕСТЕЗИИСТАДИИ КСЕНОНОВОЙ АНЕСТЕЗИИ
1.1. Стадия парестезии и гипальгезииСтадия парестезии и гипальгезии
2. Стадия эйфории и психомоторной активности2. Стадия эйфории и психомоторной активности
3. Стадия анальгезии и частичной амнезии3. Стадия анальгезии и частичной амнезии
4. Стадия анестезии4. Стадия анестезии
Буров Н.Е., 2002.

30. Динамика показателя ИНЭЭГ во время вводного наркоза ксенономДинамика показателя ИНЭЭГ во время вводного наркоза ксеноном
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
9:18
9:20
9:22
9:24
9:26
9:27
9:28
ИНЭЭГ

31. Выводы
 Ксенон, безусловно, более
эффективный и безопасный
препарат, чем N2O.
 МАК для ксенона составляет
порядка 55 – 65%%.
 В варианте сочетанного
использования с фентанилом
позволяет сократить
интраоперационный расход
последнего, минимум, в 4 – 5 раз.

32. Выводы, но
 Стоимость, стоимость и, еще раз,
стоимость!
 разноречивые данные об
анестезиологической активности ксенона;
 ограниченности запасов в атмосфере (и
неизученных последствиях его
промышленного производства для
окружающей среды).

33. Выводы
 Высокая вариабельность
чувствительности к ксенону.
 Мы наблюдали один случай
развития судорожного синдрома
после анестезии ксеноном.
 Вроде бы вызывает тенденцию к
гипертензии
Мы только в начале пути, не надо
форсировать события.

35. …тотальная внутривенная анестезия не слишком
удачная выдумка стран, которые не могут себе
позволить удовольствия пользоваться
дорогостоящими ингаляционными анестетиками.
I. Pichelmaer, 1994.

36. Количество анестезий с использованиемКоличество анестезий с использованием
галогенсодержащих препаратов.галогенсодержащих препаратов. (в % к
количеству общих анестезий).
77%
70%
67%
89%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
США
Германия
Франция
Россия
Мединцентр
6%
Данные на 2006 г.

37. Почему так поздно?
 Первые ингаляционные анестетики
действительно были небезопасны;
 Появление концепции
комбинированной анестезии было
воспринято как прорыв
 СССР как изолированное
сообщество с хорошо отлаженной
командной системой

38. Продолжение….
 В 60-е – 80-е годы:
 Активно работали Отечественные
изобретатели в/в анестезии;
 Поколения анестезиологов со
студенческой скамьи «знали», что
ингаляционная анестезия – это плохо;
 В силу изоляции осталось практически
незамеченным появление изофлюрана.

39. Совершенствование
ингаляционных анестетиков.
 Первые препараты
 Ether, chloroform
 Эффективность, безопасность
 Второе поколение
 Halothane, isoflurane
 Безопасность
 Современные препараты
 Sevoflurane
 Специфические преимущества

40.  1996 г. – начало клинического
использования севорана.
 2006 г. -
Почему севоран?
10 000 л изофлюрана
200 л изофлюрана

41. История появления севофлюрана.
1968- синтезирован севофлюран
1975- экспериментальная фаза
1981- клинические исследования
1990- зарегистрирован в Японии
1995- разрешен в Европе и США
2005 – зарегистрирован в России

42. СовременнаяСовременная
ингаляционная анестезия.ингаляционная анестезия.
 Севофлюран, десфлюран.
 Minimum Flow (менее 1 л/мин
«свежей» газо – наркотической
смеси).
 Газовый мониторинг.
 Современная система эвакуации
отработанных газов за пределы
операционной.

43.  Именно проблема органотоксичности
(реальная или мнимая) служит «камнем
преткновения» при выборе в пользу
метода ингаляционной анестезии
галогенсодержащими анестетиками
(Bovill J., 2008; Kharasch E., 2008; Terell R., 2008).

45. В настоящее время известно,
что галотан вызывает два вида
поражения печени (Ray D.,
Drummond G., 1991):
 Острый некроз печени
(галотановый
гепатит) и
Легкая субклиническая
гепатотоксичность (до 25%
пациентов, характерна только
для галотана).

46. Галотан и печень.
 Галотан
 Перикисное окисление с
образование трифторацетата
 трифторацетат адсорбируется
мембранами гепатоцитов.
 Аутоантиген, приводящий к синтезу
антител
 острый некроз печени.

47. Метаболизм галогенсодержащих анестетиков в организме (в
% от введенного вещества).
20%
2%
0,20%
2,50%
0,02%
0%
5%
10%
15%
20%
Галотан Энфлюран Изофлюран Севофлюран Десфлюран

48. Частота развития острого некроза печени
после ингаляционной анестезии.
1,00
130,0
0
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
140,00
галотан энфлю ран
 После анестезии
изофлюраном
описаны
единичные
случаи;
 Десфлюран –
один случай.
 Севофлюран – не
описано, хотя,
казалось бы …
Галотан – 1 случай на
6 000 – 35 000 анестезий.

49. Севоран в ряду галогенсодержащих
анестетиков занимает совершенно особое
положение: в литературе отсутствует
описание подтвержденных случаев развития
острого некроза печени после анестезии
обсуждаемым препаратом, и это
неудивительно, так как в процессе
биотрансформации севофлюран
не образует трифторацетат
(Kharasch E. et al., 1995).

51. Нефротоксичность
 Легкая почечная дисфункция:
 Связанная с гемодинамическими
эффектами анестетика;
 Связанная с нефротоксическим
эффектом
 Органическое поражение печени с
развитием почечной
недостаточности.

52. Концентрация флуорид – ионов в плазме
крови после анестезии
галогенсодержащими анестетиками.
0
20
40
60
80
100
120
140
до
опер.
конец
1
2
3
4
5
6
севоран
изофлюран
энфлюран
десфлюран
галотан
севоран1Дни после анестезии
КонцентрацияF(мкМоль/л)
Севоран 10 МАКчас
Примечание: если не указано особо, экспозиция 2 – 3 МАК-час.
(Kharasch E.,et al., 2008).

53. Нефротоксический эффект
неорганического фтора.
 Севофлюран более стабилен
(биодоступность меньше), чем
метоксифлюран, он имеет лишь
ограниченную доступность для
биотрансформации в F.
Eger et al., Anesh Analg., 1997; 84(1): 160 – 168.
 «имеет значение не просто высокая
концентрация ионов F, а то, где
происходят основные процессы
биотрансформации
Kharasch et al., Anesthesiology, 1995, 82(3): 689 –

55. Механизм распада севофлюрана
при контакте с адсорбентами СО2.
(CF3)2CHOCH2F + OH-
севофлюран
C(CF3)OCH2F + F--
+ H2O
Компаунд А
Компаунд А – пентафторизопропенил-
фторметилэфир

56. Токсичность компаунда А
 Впервые была показана
нефротоксичность вещества А у
крыс.
Morio M. et al.,Anesthesiology, 1992; 77(6): 1115 –
1164.
 «в настоящее время
нефротоксичность вещества А у
крыс сомнений не вызывает, только
порог нефротоксического действия
остается под вопросом».
Kandel L. et al., Anest Analg., 1995, 81: 559 –
563.

57. Нефротоксичность компаунда А.
 «Не удивительно, что вещество А
оказывает токсическое действие на почки
крыс. Это структурный аналог некоторых
фторалкенов с доказанной
нефротоксичностью. Вероятным общим
элементом нефротоксического действия
этих соединений является
биотрансформация в реактивные тиолы
при участии глутатиона и бета – лиаз».
Kharash E., Anesthesiology, 1997, 86(1): 160 – 171.

58. К нефротоксичности компаунда
А.
 У обезьян экспозиция севофлюрана
в дозе 30 – 40 МАК/час (800 ppm|h)
вызывала появление
незначительных признаков
нефротоксичности.
Mazze R., er al., Aneshesiology, 1998, 89(3A): A490.

59. К нефротоксичности компаунда А.
 В программе клинических исследований
ингаляция севофлюрана 19 – 20 ppm/h (1
МАК) в течение 8 часов пр потоке свежего
газа 0.5 л/мин не вызывала появления
признаков нефротоксичности.
Mazze R., er al., Aneshesiology, 1998, 89(3A): A490.
Вероятное объяснение – низкая активность
почечных бета – лиаз у людей, что
препятствует образованию
нефротоксичных конъюгатов.

60. Почечная дисфункция.
7,80%
6,90%
9,20%
0,00%
1,00%
2,00%
3,00%
4,00%
5,00%
6,00%
7,00%
8,00%
9,00%
10,00%
севоран
изофлю ран
ТВА
Nдля севорана = 5011

61. sevorane

62. GCP: уменьшение риска
отравления СО.
 Проверить НДА перед каждой анестезией
 Проверить систему эвакуации отработанных
газов и испарителя.
 Проверить пригодность адсорбента
 Перидически проверять температуры канистры с
известью
 Контролировать корреляцию между
концентрацией севорана на испарителе и на
вдохе: неожиданная задержка или уменьшение
концентрации на вдохе может быть связана с
перегревом адсорбента и разрушением
севофлюрана.

63. Органотоксичность ИА, как
минимум, преувеличена
и основанием для отказа от
использования метода быть
не может.

65. Следует понимать, что
Наличие следовых количеств
ингаляционных анестетиков в
операционной не синоним
вредная атмосфера.
Для того, чтобы установить тождество,
необходимо доказать, что эти следы
вредны для здоровья.

66. Ингаляционная анестезия:
влияние на мед.персонал.
< 1970: предполагали, что
ингаляционные анестетики повышают
риск преждевременных родов,
гипотрофию плода, и вызывают
ракообразование и(или) генетические
расстройства
> 1970: серьезное проспективное
исследование среди женщин –
анестезиологов в Великобритании: нет
различий по сравнению с контрольной
группой.

67. Ингаляционная анестезия:
влияние на мед.персонал.
 Конец 90-х: сравнение мед. персонала,
работающего в операционной, с
общегоспитальным персоналом: нет
различий по числу врожденных дефектов
или заболеваемости
 В настоящее время: современная
система эвакуации отработанных газов,
качественное оборудование>
ингаляционные анестетики не вызывают
увеличение заболеваемости у персонала,
работающего в операционной.

68.  Таким образом, в настоящее время можно
считать доказанным наличие отрицательного
влияния на МПо только галотана и закиси азота.
Убедительных данных, тем более, вскрытых
механизмов причинения вреда здоровью мед.
персонала, работающему в операционной, под
влиянием паров современных
галогенсодержащих анестетиков, включая
севофлуран, нет. Существует масса других
вредных факторов, таких как табакокурение,
стресс связанный с профессиональной
деятельностью, трудные дежурства бессонница
и хроническая усталость, неудовлетворенность
своим социальным положением, синдром
«профессионального выгорания» и т.д.,
способных повлиять на частоту возникновения
расстройств нервной, сердечно – сосудистой
систем, иммунитет и репродуктивную функцию.

69. Отказаться от галогенсодержащих
анестетиков?
 вред для от вдыхания паров севорана неочевиден и
не доказан;
 мы не можем этого допустить из чисто медицинских
соображений (преимущества ингаляционной
анестезии для больного очевидны, а, в ряде
случаев, ей просто нет альтернативы);
 с точки зрения охраны окружающей среды еще
неизвестно, что лучше. Пропофол, который является
единственной разумной альтернативой
ингаляционным анестетикам, разлагается с
образованием фенолов, которые получили 2 балла
по шкале оценки вреда для окружающей среды (где
«0» – отсутствие опасности, а «3» - максимальная
степень опасности для природы) (Marx T., 1999).

70. Предельно допустимое содержание
анестетика а операционной (в ррм).
Страна Год
принятия
стандарта
Закись
азота
Галотан Изофлюра
н
Севофлюра
н
Великобритания
(COSHH)
1996 100 10 50
Германия 1995 100 5
США (NIOSH) 1993 50 50
2
Швеция 1993 100 5 10
Норвегия 1991 100 5 2
Голландия 1989 25 5
Италия 1989 50
Франция 1985 2

71. Оказывают ли ингаляционные анестетики
отрицательное влияние на здоровье мед.
персонала?
Для
ингаляционных
анестетиков
предел был
установлен в 2
ppm
заключение:
современные
анестетики не
влияют на
заболеваемость
персонала
операционной.
A-1246 ASA 2000
Occupational Exposure to Sevoflurane and Nitrous
Oxide during Pediatric Anesthesia and Mask
Induction
C. Byhahn, MD; V. Lischke, MD, PhD; S. Mierdl, MD
- National Institute of Occupational Safety and Health
(NIOSH) established

72. Содержание паров севорана
в зоне работы … (в ррм)
1,33
0,25
0,04 0,01
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
анестезиолог
анестезистка
хирург
вспм. Перс.
Gentili A. et al. (2004)

73. Содержание паров севорана
при использовании … (в ррм)
4
1,8
1,6 1,5
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
лицевой маски
ЛМ
ИТ без манж.
ИТ
Hall J.E. et al. (1997).

74. Что делать?
 обустройство операционных, создание
ламинарных потоков воздуха и внедрение
систем активной эвакуации отработанных газов
за пределы операционной;
 использование современных наркозно –
дыхательных аппаратов с минимальной утечкой
газов из контура и способных работать при
минимальных газотоках;
 использование специальных приемов,
например, перекрыть подачу газо –
наркотической смеси на период
интубации/установки ЛМ и т.д.

75. И наконец…
 внедрение мониторинга содержания
летучих анестетиков в атмосфере
операционной;
 дополнительные исследования
возможного вреда от вдыхания паров
летучих анестетиков. На настоящий
момент убедительных доказательств
отрицательного влияния севофлурана на
здоровье мед. персонала нет.

76. разрушающий потенциал фтора для
озонового слоя, по сравнению с бромом и
хлором, в 50000- или в 1000 раз ниже.
C C
F
F
F
Cl
H
Br C C C
F
F
F
Cl
H
O
H
F
F
C C C
F
H
F
Cl
O
H
F
F
F
C
C
F
F
F
F
F
C O
H
C F
H
H
галотан
энфлюран
изофлюран
дезфлюран
C C C
F
F
FOH
F
F
H
F
севофлюран

77. КИОТСКИЙ ПРОТОКОЛ К РАМОЧНОЙ
КОНВЕНЦИИ ОРГАНИЗАЦИИ
ОБЪЕДИНЕННЫХ НАЦИЙ ОБ ИЗМЕНЕНИИ
КЛИМАТА (приложение A)
Парниковые газы
· Диоксид углерода (CO2)
· Метан (CH4)
· Закись азота (N2O)
· Гидрофторуглероды (ГФУ)
· Перфторуглероды (ПФУ)
· Гексафторид серы (SF6)
Секторы/категории источников
…
Как следует из представленного рисунка, севофлюран, являющийся
фторированные углеводородом (ФУВ), не подпадает под запретительные
соединения в рамках Киотского протокола.

78. 0
200
400
600
800
1000
анестезиол.препараты 1 день в х/о 1 день в ПИТ
Фармакоэкономика анестезии
2.5 – 5 %
$

79. Фармакоэкономика использования анестетиков:
propofol, sevoflurane, desflurane, and isoflurane.
Anesth Analg 1998 Mar 86:504-9
Лапороскопическая холецистэктомия
Group 1 propofol 1%/sufentanil,
Group 2 desflurane/sufentanil,
Group 3 sevoflurane/sufentanil
Group 4 received isoflurane/sufentanil
Введение прапаратов попоказаниям
Наиболее дорогим оказался расход препаратов в группе с
ТВА ($30.73 на пациента; $0.24 за 1 мин анестезии).
Стоимость ингаляционной анестезии оказалась существенно
ниже. (примерно $0.15за 1 мин анестезии).
ТВА оказалась наиболее дорогим методом, тогда как новые
ингаляционные анестетики: севоран и десфлюран
существенно не повлияли на цену в сравнении с обычной
анестезий на основе изофлюрана.

80. 60 взрослых пациентов подверглись
лапороскопической холецистэктомии в условиях ТВА
(пропофол + фентанил) vs. sevoflurane (low flow метод)
Ингаляционная анестезия дешевле (€17 vs. € 22)
Более короткое время пробуждения и экстубации
Нет различий в потреблении аналгетиков и частоте
PONV
Stevanovic PD et al. Clin Ther 2008;30:1714-25
40 пациентов, оперированных на спинном мозге
Стоимость севорана £28 vs. пропофола£41
Watson KR et al. Br J Anaesth 2000;85:541-6
Стоимость анестезии: севофлюран vs
пропофол+фентанил.

81. Дорогостоящий анестетик?
100%
160%
231%
303%
190%
150%
0%
50%
100%
150%
200%
250%
300%
350%
НЛА Атаралгезия
Диприван ИА
ИА Low Flow Minumum Flow
 Использование
низкопоточной
техники и
реверсивного
контура
 Использование в
комбинации с
наркотическими
аналгетиками.

82. Дорогостоящая
аппаратура?

83. Частота критических
инцидентов в зависимости от
варианта анестезии.
3 3,1
2,95
2,12
3,13
1
1,211,19
0,7
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
1квартал 2 квартал 3 квартал
Атаралгезия
ТВА пропофол
севоран
ТСI -
пропофол
Накоплен
опыт

84. Частота интронаркозного
пробуждения (n=13471).
12%
3%
19%
0,50% 0,10%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
20%
НЛА
Атаралгезия
Калипсол
Диприван
Ингаляционная

85. Преимущества
 Исключительная надежность,
 Быстрота наступления эффекта и
быстрая элиминация,
 Точность дозировки: МАК тот
уникальный критерий, равный
которому постоянно стремятся, но
так и не могут найти при в/в
анестезии.