text russian

1. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Переношенная беременность
По стандартам практики домашних акушерок, принимать роды на дому при
переношенной беременности нельзя, так как она находится в категории
повышенного риска заболеваемости и смертности ребёнка. Переношенной
считается беременность, превышающая по продолжительности 294 дня, считая от
первого дня последней менструации или 40 недель со дня зачатия. Термин
"переношенная беременность" относится к продолжительности беременности, а не к
состоянию будущей матери. Термины "переношенность" или "переношенный"
применяются к новорожденному; они обозначают особенности или состояние
ребёнка и не используются для обозначения продолжительности беременности.
У первородящих средняя продолжительность беременности выше: в среднем –
288 дней, тогда как у повторнорожавших – 283 дня.
Определение гестационного возраста
Как показывает статистика, на показатели распространенности переношенной
беременности влияет неточность определения гестационного возраста. Без точного
его определения нельзя говорить о переношенной беременности. Срочные, или
своевременные, роды – это роды, которые происходят в тот или иной момент
на протяжении 5-недельного периода с 37 до 42 недели беременности.
Возможная дата наступления родов уже более столетия рассчитывается на основе
правила Негеле и представляет собой один-единственный день, когда от будущей
матери ожидают родоразрешения. Такой расчет опирается на стандартную
продолжительность беременности, но не учитывает разницу в длительности
календарных месяцев. Применение гестационного календаря дает наиболее точное
определение ПДР. Однако, точность здесь зависит от ясности представлений и
воспоминаний женщины о датах менструаций и продолжительности
менструального цикла. Если цикл составляет свыше 28 дней, прибавляются
дополнительные дни, если менее 28 – дни соответственно вычитаются. Наконец, на
цикл может влиять недавнее применение гормональных противозачаточных
таблеток. А существенное количество женщин плохо помнит или вообще не помнит
дату своей последней менструации.
Определение гестационного возраста путем клинической оценки тоже может
быть некорректным. Наружное исследование с измерением высоты дна матки не
позволяет точно оценить гестационный возраст.
Первые признаки раннего токсикоза обычно проявляются в срок 6 недель.
Первые признаки шевеления, или распознавание женщиной движений плода,
могут иметь место в тот или иной момент на протяжении многих недель: у
первородящей – с 18 до 22 недель, у повторнорожавшей – с 16 до 22 недель; это
способствует уточнению сроков беременности.
Аускультация сердцебиения плода фетоскопом помогает в уточнении срока. До
20 полых недель услышать с/б затруднительно.
Для определения продолжительности беременности и внутриутробного возраста
плода на ранних сроках можно использовать УЗИ, что позволяет уменьшить число
женщин, которым ставится ошибочный диагноз "переношенная беременность".
1

2. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Точность измерений, проводимых в первом или втором триместре, как показали
исследования, варьируется в пределах 5 дней, позволяя корректировать даты. При
этом не стоит направлять всех беременных на УЗИ без соответствующих показаний.
Во избежание подобной практики, акушерке приходится использовать все остальные
возможные способы осмотра для определения срока.
Риски и клинические проявления переношенной беременности
Перинатальная смертность ниже всего на 40 неделях, а после 42 недель её
показатель возрастает, но современные методы мониторинга плода снижают этот
риск.
Переношенная беременность может сопровождаться состоянием, известным как
«переношенность», но это бывает не всегда. Среди характеристик данного состояния
– минимум подкожно-жировой клетчатки, отсутствие лануго, или первичного
волосяного покрова и смазки, а также содержание мекония в амниотической
жидкости. В 10% случаев переношенной беременности наблюдается макросомия
(масса при рождении, равная 4000 г или более), причем 1% новорожденных весит
4500 г или более. Это влияет на исход беременности, поскольку способствует таким
состояниям как несоответствие размеров таза матери и головки плода или дистоция
плечиков.
Угнетение плода, наблюдаемое при интранатальном мониторинге в виде
замедлений сердечного ритма и синдром мекониевой аспирации с большой долей
вероятности осложнят исход переношенной беременности. Своевременное
выявление олигогидрамниона, или маловодия, может снизить риски для плода.
Когда подходит срок родов, выработка амниотической жидкости уменьшается, а
поскольку одна из её основных функций – образование предохранительной
прокладки вокруг плода и пуповины, то уменьшение объёма жидкости может
привести к сдавлению пуповины и уменьшению плацентарного кровоснабжения. А
это вызывает гипоксию плода, следствием которой может быть выделение мекония.
Роль плаценты
Считалось, что причиной фетальных и интранатальных осложнений является
старение плаценты; при этом исходили из предположения, что потребность плода в
кислороде и питательных веществах превышает их поступление, а срок нормального
функционирования плаценты истекает. Однако морфологические изменения,
приписываемые старению, на деле могут представлять собой процесс созревания,
который скорее повышает, нежели понижает эффективность ворсин. Развитие
плаценты продолжается до наступления срока разрешения от бремени и после него.
Переношенная беременность может осложняться плацентарной недостаточностью,
но основания для этого имеются ещё с ранних сроков беременности, а не возникают
как следствие продолжительности беременности.
2

3. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Акушерская тактика при переношенной беременности
Так как роды после 42 недели попадают в категорию повышенного риска и
потому не входят в сферу деятельности домашних акушерок, наша тактика состоит в
следующем:
1. как можно точнее определить срок;
2. давать беременной рекомендации, способствующие наступлению родов до 42
недель;
3. возбудить роды до 42 недель, при отсутствии их спонтанного начала (с
согласия беременной).
Антенатальное наблюдение
Существуют несколько медико-технологических способов определения
переношенной беременности и угрозы плоду. Однако у акушерки есть свои,
нетехнологические способы определения угрозы плоду при приближении срока
перенашивания.
Наблюдаясь у акушерки, беременная может быть направлена на следующие
обследования:
Биофизический профиль. Оценка комплексных данных УЗИ о дыхании,
движениях и тонусе плода, реактивности его сердечного ритма и количестве
амниотической жидкости применяется для прогнозирования состояния плода при
беременности с повышенным риском. Каждой из вышеперечисленных переменных
присваивается от 0 до 2х баллов по шкале, и общий показатель в 8-10 баллов
говорит об удовлетворительном состоянии плода. Дополнительную информацию
дают допплеровская велосиметрия пупочной артерии и рост плода.
Допплерсонография пупочной артерии применяется для оценки фетального и
маточно-плацентарного кровотока при беременности, сопровождаемой
повышенным риском. Изучение формы кривой скорости потока даёт сведения о
сосудистом сопротивлении плаценты и перфузии фетоплацентарного
кровообращения. Допплерсонография в случаях высокого риска предположительно
повышает вероятность благоприятного исхода.
Кардиотокография (КТГ) известна также как бесстрессовый тест (БСТ).
Ведётся мониторинг сердца плода; запись прибора оценивается на предмет
признаков реактивности и сохранения исходной частоты сердечных сокращений в
пределах нормального диапазона. Значение КТГ с точки зрения прогнозирования
возможной угрозы растёт в условиях её применения не реже двух раз в неделю и в
сочетании с измерением количества амниотической жидкости.
Измерение количества амниотической жидкости. Выявление уменьшенного
количества амниотической жидкости влияет на решение о возбуждении родов.
Предотвращение перехаживания
Наблюдаясь исключительно у акушерки, беременная должна быть
информирована о рисках родов при перенашивании. С целью предотвращения
перенашивания, многие акушерки рекомендуют приём масла вечерней примулы
всем первородящим, а также тем, кто собирается рожать после кесарева сечения.
Масло вечерней примулы (оно же Oenothera biennis; масло ослинника; масло Энотеры)
3

4. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
содержит большое количество полиненасыщенных жирных кислот, в основном -
гамма-линоленовую кислоту (ГЛК) и витамин Е. Наиболее важный компонент масла
вечерней примулы - гамма-линоленовая кислота - принадлежит к классу омега-6-
полиненасыщенных жирных кислот.
Диетарная гамма-линоленовая кислота (ГЛК) полезна для облегчения
симптомов многих заболеваний. Она обладает мощным противовоспалительным
действием и проявляет лечебное действие при разнообразных патологических
состояниях. ГЛК является предшественником противовоспалительных
простагландинов - обширного класса гормоноподобных веществ, опосредующих
многие физиологические функции в человеческом организме. Простагландины,
образующиеся из ГЛК, облегчают течение хронических воспалительных процессов,
сердечно-сосудистых заболеваний, эндокринных расстройств, тормозят развитие
опухолей.
ГЛК самостоятельно образуется в человеческом организме из линолевой
кислоты, которая относится к классу омега-6 незаменимых жирных кислот и
поступает в составе растительных масел с пищей. Этот процесс протекает медленно,
поскольку он нуждается в ферменте дельта-6-десатураза, активность которого
нередко подавляется в результате употребления большого количества сахара,
гидрогенизированных жиров, алкоголя, в пожилом возрасте, при недостатке
витаминов С, В1, В6, элементов Zn, Mg, при вирусных инфекциях, сердечно-
сосудистых заболеваниях, диабете, гипотиреозе, атопическом дерматите,
ревматоидном артрите, раке. В результате ГЛК, а следовательно -
противовоспалительные простагландины, не всегда присутствуют в организме в
достаточном количестве. Именно поэтому дополнительное поступление ГЛК с
пищей вызывает множество благоприятных эффектов.
Пропорционально увеличению количества ГЛК в пище улучшается
липидный состав крови. ГЛК тормозит пролиферацию гладкомышечных клеток,
характерную для атеросклеротического процесса, уменьшает толщину кровеносных
сосудов и площадь атеросклеротического поражения, благоприятно сказывается на
состоянии свертываемости крови. Изменения в соотношении жирных кислот могут
влиять на ионную проницаемость мембраны и взаимодействие рецепторов, которые
играют важную роль в процессе регуляции артериального давления. Исследования
последних лет свидетельствуют, что ГЛК способствует снижению артериального
давления.
Приём ГЛК помогает также при сахарном диабете - для профилактики
инсулинорезистентности и, особенно, при диабетической нейропатии: наблюдается
нормализация нервной проводимости, восстанавливается чувствительность к
инсулину и улучшается местное кровообращение за счёт изменения баланса
простогландинов и тромбоксанов.
При синдроме хронической усталости, ассоциированном с
герпетическими вирусными инфекциями, выработка ГЛК в организме
блокирована. Дополнительное введение её в пищу, особенно в комбинации с
омега-3 жирами, значительно улучшает состояние пациентов.
4

5. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
ГЛК является эффективным средством в терапии ревматоидного артрита и
синовитов. Применение ГЛК приводит к уменьшению активности воспалительного
процесса и позволяет сократить лечебную дозу фармакологических препаратов.
В условиях клинического испытания с помощью применения больших доз
ГЛК в сочетании с омега-3 жирными кислотами удалось замедлить (и даже
остановить) развитие рассеянного склероза у 40 % больных.
ГЛК обладает уникальной способностью тормозить опухолевый рост и
метастазирование. Она снижает подвижность и инвазивность клеток рака толстой
кишки, уменьшает адгезию опухолевых клеток к эндотелию сосудов, что снижает
риск отдаленного метастазирования. Большие количества ГЛК увеличивают
продолжительность жизни пациентов с раком поджелудочной железы.
У женщин, страдающих предменструальным синдромом, уровень ГЛК в
организме недостаточный, что может быть обусловлено сильными ежемесячными
колебаниями гормонального фона; введение её в пищу значительно снижает
раздражительность и болевой синдром в молочных железах, а также устраняет
необходимость приема анальгетиков. Исследования последних лет демонстрируют
высокую эффективность масла примулы вечерней не только при гормональном
дисбалансе, предменструальном синдроме, патологических климактерических
проявлениях, связанных с сердечно-сосудистыми и психическими расстройствами, а
также при мастопатии, особенно у женщин, страдающих эндометриозом. Масло
эффективно как профилактическое средство от злокачественных новообразований
молочной железы и женских половых органов, а также при нарушениях жирового
обмена.1
К сожалению, количество исследований о применении масло вечерней
примулы во время беременности и перед родами крайне маленькое. Большинство
исследований изучают эффективность приема этого масла в последние недели
беременности с целью подготовки шейки или возбуждения родов. Прием масла
профилактически на протяжение второй половины беременности для
предотвращения переношенной беременности не изучается. Однако субъективный
опыт многих акушерок показывает, что масло вечерней примулы предотвращает
перехаживание, поскольку способствует выделению простагландинов, как первое
вещество в гормональной цепочке родовой деятельности. Масло начинают
принимать с 24 недели по 1500 мг. в день; к 28 неделе - по 2000 мг./день; а к 34
неделе - по 3000 мг./день. Действие масла накапливается в организме, для
достижения хороших результатов его надо принимать минимум 3 месяца.
Противопоказано женщинам, у которых в анамнезе есть преждевременные роды
или истмико-цервикальная недостаточность. Акушерки США и других стран
подтверждают положительные результаты в предотвращении перехаживания без
побочных явлений.
http://www.micm.ru/shop/kozha/femiglandin.xhtml?PHPSESSID=tgvmhch51i15bgicbeknldlb871
5

6. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Плановое возбуждение родовой деятельности
Активный подход к переношенной или приближающейся к верхним временным
пределам срока беременности заключается в возбуждении родовой деятельности у
будущей матери. При использовании такой тактики при беременности,
превышающей 290 дней, было отмечено статистически значимое уменьшение
перинатальной смертности в отношении нормального плода .2
Ханна и др. (1996 г.) опубликовали результаты большого комплексного
исследования, в ходе которого возбуждение родовой деятельности сравнивалось с
антенатальным наблюдением (тактикой ожидания) при переношенной
беременности. Наблюдение включало измерения количества амниотической
жидкости и КТГ дважды в неделю. У женщин, у которых возбуждали родовую
деятельность, вероятность кесарева сечения была меньше, чем у тех, кого, по методу
случайной выборки, оставляли под наблюдением. Существенных различий в уровне
перинатальной смертности или неонатальной болезненности между этими группами
выявлено не было.
Общепризнано, что эндоцервикальное применение простагландинов уменьшает
число случаев кесарева сечения. К женщинам той группы, где проводилось
возбуждение родовой деятельности, применялся этот метод, тогда как женщинам из
группы наблюдения, которым требовалось родовозбуждение, простагландины не
вводились. Это могло быть одной из причин повышенного числа случаев кесарева
сечения во второй группе.
Основные особенности переношенной беременности кратко суммируются в
Таблице 5.1.
Таблица 5.1. Основные особенности переношенной беременности
▪ Переношенная беременность – это беременность, по продолжительности
превышающая 294 дня.
▪ Точное определение сроков беременности имеет большое значение,
поскольку ошибочный диагноз относительно нарушения нормального
срока беременности может привести к неуместному или носящему
несоответствующий характер вмешательству.
▪ Переношенную беременность связывают с ростом показателей
перинатальной смертности и неонатальной заболеваемости.
▪ Переношенную беременность можно предотвратить заблаговременным
приёмом масла вечерней примулы.
▪ Домашняя акушерка следит за состоянием плода и принимает меры,
чтобы женщина родила вовремя.
▪ Переношенная беременность – важнейшее одиночное показание к
возбуждению родовой деятельности.
Hannah E. Knight, David A. Cromwell, Ipek Gurol-Urganci, Katie Harron, Jan H. van der Meulen, Gordon C. S.2
Smith. Perinatal mortality associated with induction of labour versus expectant management in nulliparous women aged
35 years or over: An English national cohort study. PLOS Medicine, 2017; 14 (11): e1002425 DOI: 10.1371/
journal.pmed.1002425
6

7. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Возбуждение родовой деятельности
Возбуждение родовой деятельности – это стимуляция сокращений матки перед
началом самопроизвольных родов. Оно представляет собой акушерское
вмешательство, к которому следует прибегать тогда, когда плановое
родоразрешение считается благоприятным и для матери и для ребёнка. Цель
возбуждения родовой деятельности – повлиять на рождение ребёнка, тем самым
завершая беременность. Успешность такого возбуждения зависит от адекватных
сокращений, вызывающих прогрессирующее раскрытие шейки матки. Процедура
имеет больше шансов на успех, если шейка матки "созрела" – иными словами, если в
ней произошли структурные изменения, обеспечивающие её смягчение, расширение
и сглаживание. Определение возбуждения родовой деятельности включает в себя
стимуляцию схваток при раннем излитии вод (в отсутствие родовой деятельности).
Родители совместно участвуют в принятии решений и дают своё согласие на
процедуру, исходя из предоставленных им сведений о возможных альтернативах.
Показания к возбуждению родовой деятельности
Возбуждение родовой деятельности показано тогда, когда преимущества этого
вмешательства для матери или плода перевешивают преимущества продолжения
беременности и связано со следующими факторами:
Показания со стороны матери
Переношенная беременность. Это основное показание к возбуждению родовой
деятельности.
Высокое артериальное давление, включая преэклампсию. Расчёт времени для
возбуждения родовой деятельности зависит от тяжести симптомов и возможных
последствий с точки зрения материнской и фетальной смертности и патологии. При
наличии признаков развития преэклампсии в доношенном сроке, домашняя
акушерка может предложить возбуждение родов, чтобы женщина избежала
госпитализации.
Сахарный диабет. Женщины, страдающие диабетом, подвержены повышенному
риску внутриутробной гибели плода во время беременности, и показатель
перинатальной смертности среди них в четыре или пять раз выше среднего.
Беременные с сахарным диабетом не являются здоровыми, нормальными
кандидатами для домашних родов.
Нарушения здоровья. Женщинам с конкурирующими заболеваниями почек,
дыхательных путей или сердца может потребоваться возбуждение родовой
деятельности. Такие женщины тоже не попадают в кандидаты на домашние роды.
Акушерский анамнез, например, мертворождение при предшествующих родах
(что является противопоказанием к домашним родам).
Нестабильное положение плода в матке. Если вероятность предлежания
плаценты и патологий таза исключена, может предлагаться возбуждение родовой
деятельности. Плод приводится в продольное положение, но поскольку при этом
сохраняется вероятность выпадения пуповины, кесарево сечение может оказаться
предпочтительнее.
7

8. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Раннее излитие вод. Если разрыв происходит своевременно, в доношенный
срок, то в 86% случаев можно ожидать самопроизвольных родов в течение 24 часов
после излития вод; а 90% родов начинается в течение 72 часов. Остальной 10%
начинаются после 72 часов. Задержка здесь повышает уровень болезненности
матери и плода вследствие инфекции. Многие домашние акушерки выбирают
следующую тактику: первородящим, если схватки не начались в течение 12 часов,
рекомендуют принять касторовое масло в количестве 220 мл., один раз, утром.
Повторнородящим, так как роды ожидаются недолгие, рекомендуют половину дозы
касторки (110 мл.), если схватки не начались в течение 24 часов. Тем, кто, по
имеющимся данным, дал положительную реакцию на β-гемолитический
стрептококк, следует предложить немедленное возбуждение родовой деятельности.
Роды после кесарева сечения. Отчасти бывает, что причиной кесарева сечения
было несоответствие размера ребёнка и таза или устойчивое заднезатылочное
положение. В таком случае акушерка может считать целесообразным возбуждение
родов к 40-ой неделе, чтобы повысить вероятность естественных родов.
Желание матери. Женщина вправе потребовать родовозбуждения, ссылаясь на
причины социального или психологического характера. В обсуждении
окончательного решения принимают участие будущая мать, отец и акушерка; при
этом учитываются имеющиеся возможности возбуждения родовой деятельности и
состояние шейки матки.
Показания со стороны плода
Подозрение на угрозу жизни плода. Признаки задержки внутриутробного
развития, сниженная двигательная активность плода или патология кровотока в
пупочной артерии, выявленная при доплерсонографии, могут стать показаниями к
родовозбуждению. Если угроза связана с резус-изоиммунизацией, тоже может быть
показано возбуждение родовой деятельности (в данном случае, в стационаре, так
как по стандартам практики домашних акушерок, такой женщине нежелательно
рожать дома). Ускорение рождения такого ребёнка даст возможность быстрее
приступить к лечению, направленному на остановку гемолиза и устранение его
последствий. В случаях угрозы плоду необходимо учитывать его зрелость и любые
дополнительные риски, связанные с преждевременными родами и
родоразрешением через естественные родовые пути, в сочетании с риском
продолжения беременности.
Внутриутробная гибель. Многие женщины, узнав о внутриутробной гибели
своего ребёнка, все равно желают рожать дома. Некоторые из них не хотят ждать
начала естественного процесса. Акушерка должна учитывать риск нарушений
свертываемости крови, возможных при длительном продолжении беременности
после смерти плода.
Противопоказания к возбуждению родовой деятельности
В их числе:
▪ Предлежание плаценты
▪ Поперечное или косое положение плода
8

9. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
▪ Предлежание или выпадение пуповины
▪ Несоответствие размеров материнского таза и головы плода
▪ Серьёзная угроза плоду
▪ Активный генитальный герпес
Если родоразрешение при данных обстоятельствах является необходимым, его
следует осуществлять посредством кесарева сечения.
Созревание шейки матки
В норме длина шейки матки составляет 2 см; на протяжении беременности она
остается твёрдой и закрытой. Шейка имеет цилиндрическую форму и жёсткую
структуру, предназначенную для удержания плода в матке до срока родов. Зрелость
шейки матки – это результат физиологических процессов, размягчающих,
утончающих и раскрывающих шейку перед началом родов. Это может начаться уже
за 5-6 недель до родов.
Структура шейки матки
Шейка матки состоит из тугих жгутов коллагеновых волокон, вросших в
основное вещество, имеющее белковую основу. Именно эти волокна отвечают за
жёсткость шейки. Кроме того, хотя и в меньшем количестве, шейка матки содержит
эластиновые волокна: тонкие, образующие линию, идущую от внутреннего зева к
внешнему. Самая высокая концентрация волокон эластина находится у внутреннего
зева. Роль эластина состоит в том, чтобы способствовать расширению шейки матки
при родах, а после родов возвращать её в прежнюю форму, которую она имела до
беременности.
Последняя составляющая шейки матки – гладкие мышечные волокна,
образующие 10-15% цервикальной ткани. Во время беременности они
увеличиваются в размере и становятся рельефными. Размер этой мышцы невелик, и
традиционно считается, что она действует по принципу сфинктера. Эта мышца
защищает кровеносные сосуды и быстро закрывает шейку матки после завершения
родов.
Структурные изменения при созревании
Успешное возбуждение родовой деятельности происходит тогда, когда шейка
матки к этому готова, или, как принято говорить, "созрела". Тогда шейка становится
податливой и обеспечивает меньшее сопротивление мягких тканей действиям
миометрия и предлежащей части. При фактическом начале родов шейка
раскрывается. Мышечные, коллагеновые и эластиновые волокна к сроку
наступления родов перегруппируются; вода притягивается в клетки шейки, смягчая
ткань. Этому процессу способствует давление предлежащей части плода на шейку
матки. При созревании основное вещество шейки изменяется, образуется
перекрёстное связывание волокон, а коллагеновые жгуты распадаются, вследствие
чего уменьшается их количество. Содержание воды в соединительной ткани растёт.
9

10. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Этот процесс не зависит от активности миометрия и преобразует шейку матки из
жёсткого барьера в эластичную структуру.
Простагландины
Самопроизвольные изменения в шейке матки можно имитировать за счёт
применения простагландиновых соединений, фармакологические формы которых
имеются в продаже. Это химические соединения местного действия, получаемые из
клеточных жирных кислот. Простагландины играют существенную роль в процессе
созревания, а также способствуют сократимости матки во время родов. И хотя
простагландины содержатся в разных системах организма, лишь некоторые из них
были выделены как воздействующие непосредственно на шейку и матку, а именно,
простагландины Е2 и F2. Они вырабатываются не только шейкой матки, но и
плодным пузырем и децидуальной оболочкой и перед сроком наступления родов в
амниотической жидкости выявляется повышенное их содержание. Простагландин
F2 наиболее эффективен с точки зрения возбуждения родовой деятельности.
Простагландины можно использовать и для подготовки или ускорения
созревания шейки матки в целях родовозбуждения. В небольших дозах препарат
вводится, чтобы вызвать сглаживание и раскрытие шейки, но не для стимуляции
схваток.
Методы возбуждения родовой деятельности
Простагландины и возбуждение родовой деятельности
Для того чтобы выбрать метод родовозбуждения, необходимо оценить состояние
шейки матки. Оценка, до назначения простагландинов, производится по шкале
Бишопа (Таблица 5.2). Это объективный метод оценки готовности шейки к
возбуждению родовой деятельности. Основные элементы оценки – раскрытие,
сглаживание (длина цервикального канала), положение относительно оси таза,
состояние шейки и степень опущения предлежащей части (Бишоп, 1964 г.). При
рассмотрении этих пяти различных факторов каждый из них оценивается от 0 до 3
баллов. И если общее число баллов составит 6 и более, прогноз с точки зрения
возбуждения родовой деятельности является удовлетворительным.
В 2016 г. ученные сравнивали 611 исследований и 31 метод активного
вмшательства для возбуждения родов. Цель исследования: уточнить, какие методы
самые эффективные для осуществления родов естественным путем в течение 24
часов. Внутривенная инфузия окситоцина с амниотомией, и применение
вагинальное Мизопростола (≥50 мг) были самые эффективными методами.
Таблица 5.2. Модифицированная система Бишопа для оценки шейки матки в баллах до родовозбуждения
Готовность к родовозбуждению 0 1 2 3
Раскрытие шейки матки в см.
Состояние шейки матки
Длина цервикального канала в см.
Позиция шейки матки
Степень опущения предлежащей части плода
относительно седалищных остей в см.
0
Твёрдая
>2
Задняя
-3
1-2
Средняя
1-2
Средняя
-2
3-4
Мягкая
0,5-1
Передняя
-1;0
5-6
-
<0,5
-
+1; +2
10

11. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
Титрованный, низкой-дозы оральный Мизопростол - самый эффективный для
избегания кесарева сечения, тогда когда вагинальный или трансбукалльный прием
сильнее всех методов увеличил гиперстимуляцию матки.3
Препараты простагландина Е2 выпускаются в форме геля. Они вводятся в задний
свод влагалища, вплотную к шейке матки. Затем происходит местное всасывание
простагландина Е2 в шейку, вызывающее изменения, которые можно оценивать при
влагалищном исследовании, и увеличивающее число баллов по системе Бишопа.
Простагландины вызывают частые, но не очень сильные сокращения матки,
которые прекращаются через 3-4 часа. Не все женщины способны заметить эти
сокращения. Существует риск гиперстимуляции и разрыва матки от приема
простагландинов. Системные побочные эффекты включают в себя пирексию,
диарею и рвоту. Риски ожидания родов должны быть четко взвешены с рисками от
возбуждения родов.
Сдвигание или снятие оболочек
Сдвигание плодных оболочек может оказаться эффективным методом
возбуждения родовой деятельности при неосложненной беременности. Для
выполнения этой процедуры госпитализация необязательна, и для некоторых
женщин такой способ вполне приемлем в качестве альтернативного при
родовозбуждении. В процессе влагалищного исследования акушерка вводит палец в
зев шейки матки и, за счёт смещающих или круговых движений, высвобождает
плодные оболочки из нижнего сегмента матки.
Как только плодные оболочки отделены от децидуальной, начинается быстрая
выработка простагландинов. Результатом этого может стать наступление родов,
поскольку местная выработка простагландинов может оказаться достаточной для
стимуляции начала родовой деятельности. Перед началом процедуры следует
объяснить женщине, что при исследовании возможно ощущение определенного
дискомфорта, поскольку шейку матки придётся слегка растянуть: это даст
дополнительный стимул для высвобождения простагландинов.
Амниотомия
Амниотомия – это вскрытие, т.е. искусственное повреждение мембран плодного
пузыря вызывающее излитие вод. Для высвобождения амниотической жидкости
необходимо разделение амниона и хориона. Роженица должна дать своё осознанное
согласие на процедуру. Процедуре должна предшествовать пальпация живота в
целях уточнения предлежания и степени вставления предлежащей части.
Отмечается также сердечный ритм плода и всё это фиксируется в карте. Вскрытие
выполняется во время влагалищного исследования при помощи амниотического
крючка – инструмента с небольшим крючком на конце, или же так называемого
"Амникота" – перчатки с укрепленным на одном из пальцев крючком. Исключив
вероятность низкого расположения плаценты или пуповины, акушерка вскрывает
оболочки над предлежащей частью плода и отмечает цвет и количество
изливающейся жидкости. После вскрытия пузыря заново отмечается предлежание,
положение и степень опущения плода и проводится новая проверка, чтобы
Methods to induce labour: a systematic review, network meta-analysis and cost-effectiveness analysis, BJOG. 20163
Aug; 123(9): 1462–1470.
11

12. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
убедиться, что пуповина не выпала. По завершении исследования выслушивается
сердце плода. Вскрытие пузыря выполняется в целях родовозбуждения в роддомах,
когда шейка матки созрела, или в процессе родов для усиления схваток; применение
этого метода в ходе самопроизвольных нормальных (неосложненных) родов стало
рутинной практикой. Однако в домашнем акушерстве эту процедуру производят
крайне редко, и только в конце родов, когда предлежащая часть находится
достаточно низко.
Амниотомия может производиться как отдельно, так и в сочетании с
применением окситоцина. Она бывает либо нижней, с разрывом оболочки передних
вод, либо, что бывает реже, верхней, требующей разрыва оболочек задних вод. В
последнем случае используется изогнутый катетер Дрю-Смайта; к этому способу
прибегают при явных показаниях к родовозбуждению на фоне многоводия (Кайрзе
и Чолмерс, 1989 г.). При высокой оценке по шкале Бишопа после амниотомии, не
сопровождаемой никакими дополнительными процедурами, возможны
самопроизвольные роды.
Кроме того, врачи в стационаре считают оправданным осуществление
амниотомии в целях проверки цвета амниотической жидкости или прикрепления
электрода к коже головы плода для непрерывного электронного мониторинга его
сердцебиения. Теперь такие электроды используются реже, поскольку развитие
медицинских технологий сделало возможным применение датчиков,
устанавливаемых на материнском животе и позволяющих с успехом снимать КТГ.
Рассматривание амниотической жидкости дает весьма ограниченную информацию,
так что сами по себе перечисленные здесь причины не являются достаточными
показаниями к выполнению амниотомии.
Риски амниотомии.
В их числе:
▪ Внутриматочное попадание инфекции, особенно ятрогенного характера, при
пальцевом или инструментальном вмешательстве;
▪ Ранние акселерации сердечного ритма плода;
▪ Выпадение пуповины;
▪ Кровотечение из следующих источников: сосуды плода в оболочках
( п р е д л е ж а щ и е с о с у д ы ) , х р у п к и е с о с у д ы ш е й к и м а т к и и л и
низкорасположенная плацентарная площадка (предлежащая плацента);
▪ Увеличение риска кесарева сечения, так как после осуществления
амниотомии, роженица должна родить за определенный срок, во избежание
инфекции;
▪ Уменьшение вероятности поворота ребёнка в необходимое положение, даже
при нормальном механизме родов, так как нет вод для того, чтобы
предоставить ему «подушку» для защиты от давления матки.
Стандартизированный анализ данных исследований, посвященных отдельному
применению амниотомии как средства возбуждения родовой деятельности, выявил
12

13. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
недостаток исследований в данной области и потребность в дальнейших научных
изысканиях.
Окситоцин
Окситоцин – это гормон, высвобождаемый задней долей гипофиза, который на
клеточном уровне воздействует на гладкую мускулатуру. Выделяется он по
импульсному принципу, в качестве реакции на раздражение. Число окситоциновых
рецепторов миометрия увеличивается по мере приближения срока родов и на
протяжении родов (Фухс и др., 1984 г.).
Синтетический окситоцин применяется в сочетании с амниотомией. К его
введению можно приступать одновременно с амниотомией или несколько часов
спустя. Как показал стандартизированный анализ данных исследований, при
одновременном использовании окситоцина и амниотомии вероятность наступления
родов в течение 12 часов увеличивается. Это сопровождается уменьшением
потребности в анестезии и снижением числа послеродовых кровотечений.
Введение окситоцина в целях родовозбуждения
Родовозбуждение окситоцином в домашних условиях опасно и не соответствует
стандартам практики домашних акушерок. В стационаре эта процедура, к
сожалению, обычная. Окситоцин вводится внутривенно в изотоническом растворе –
например, физиологическом. Глюкозные растворы, применяемые в сочетании с
окситоцином в течение продолжительного времени, вследствие слабого
антидиуретического действия этого гормона могут нарушать электролитный баланс
(Сингхай и др., 1985 г.). Вливание регулируется насосом, что позволяет точно
оценивать количество и скорость. Дозировка указывается в миллиединицах в
минуту, а рекомендуемая концентрация составляет 30 международных единиц на
500 мл физиологического раствора. Скорость вливания определяется
соответственно оценке силы и частоты сокращений матки. После фактического
начала родов акушерке, возможно, потребуется уменьшить скорость вливания,
поскольку по мере прогресса родовой деятельности чувствительность матки к
окситоцину растёт. Цель состоит во введении минимальной дозы, обеспечивающей
поддержание эффективных сокращений матки с соответствующими паузами: в
норме они должны происходить каждые 3 минуты и длиться по 45-50 секунд.
Побочные эффекты окситоцина
1. Гиперстимуляция: окситоцин подвергает мать и плод риску гиперстимуляции
матки, что может привести к гипоксии плода и разрыву матки.
Гиперстимуляция может вызывать непрерывные сокращения матки на
протяжении нескольких минут: так называемую тоническую судорогу.
Возможны сильные сокращения матки, длящиеся по 120 секунд и более, с
частотой свыше 5 схваток за 10 минут. Расслабление между сокращениями
оказывается недостаточным. Это может сопровождаться изменением
сердечного ритма плода: тогда вливание следует прекратить, хотя в
отдельных случаях достаточно уменьшить скорость введения препарата. После
прекращения вливания матка быстро восстанавливается после
13

14. Классическое домашнее акушерство § Молли Калигер
гиперстимуляции, хотя в ряде случаев может потребоваться ингаляция или
вливание сальбутамола для противодействия окситоцину. В связи с риском
гиперстимуляции болюсное введение окситоцина во время родов не
рекомендуется ("Альянс Фармацевтикалз", 2001 г.).
2. Длительное применение может спровоцировать послеродовую атонию матки.
3. В связи с антидиуретическим действием при длительном применении
возможна отёчность и водная интоксикация.
4. В числе побочных эффектов системного характера – прямое сосудистое
расслабление гладкой мышцы, вызывающее преходящую вазодилятацию и
повышение артериального давления при быстром внутривенном болюсном
введении ("Альянс Фармацевтикалз", 2001 г.).
Нетрадиционные и естественные методы родовозбуждения
Известно, что семя содержит большое количество простагландинов, и для
рассмотрения доказательств этого проводился специальный стандартизированный
анализ. Проводилось только одно клиническое исследование с участием небольших
контрольных групп, и в его итоге пришли к выводу, что сделать какие-либо
заключения здесь сложно. По принципу экстраполяции считается, что сочетание
окситоцина, высвобождаемого женщиной во время оргазма, простагландинов,
высвобождаемых через семя, и стимуляция нижнего сегмента матки в ходе
полового сношения может способствовать наступлению родов (Каванагх и др., 2001
г.).
Столь же мало данных имеется в поддержку убеждения, что раздражение сосков
может способствовать наступлению родов и стимуляции схваток. Считается, что
выработка окситоцина в результате такого раздражения обеспечивает
физиологическую основу, однако эффективность этих действий в отношении родов
не доказана.
Издавна передающиеся из уст в уста истории об отрицательном или
положительном воздействии слабительных средств или пищевых продуктов на
возбуждение родовой деятельности находят себе подтверждение на отдельных
примерах. И хотя касторовое масло, вопреки смутному пониманию принципов его
действия, много лет широко применялось для того, чтобы вызвать родовую
деятельность, надёжных с методологической точки зрения исследований, которые
поддержали бы гипотезу о его эффективности, нет (Келли и др., 2001 г.).
Вопрос о применении акупунктуры и остеопатии требует дальнейшего изучения,
поскольку имеющиеся данные наблюдений позволяют предположить, что эти
методы могут стимулировать начало родов (Смит и Кроутер, 2001 г.).
14