التوثيق التمريضي

1. ‫الرحيم‬ ‫الرحمن‬ ‫ال‬ ‫بسم‬‫الرحيم‬ ‫الرحمن‬ ‫ال‬ ‫بسم‬
‫زدني‬ ‫رب‬ ‫وقل‬‫زدني‬ ‫رب‬ ‫وقل‬
‫علما‬‫علما‬

2. ‫التمريضي‬ ‫التوثيق‬Nursing
Documentation
‫المقدمة‬:
/‫الممرض‬ ‫يقوم‬‫البيانات‬ ‫وتسجيل‬ ‫بتدوين‬ ‫الممرضة‬
‫لحالته‬ ‫وصف‬ ‫من‬ ‫بالمريض‬ ‫المتعلقة‬ ‫والمعلومات‬
‫تنفيذه‬ ‫تم‬ ‫وما‬ ‫بتنفيذها‬ ‫يقومون‬ ‫التى‬ ‫التمريضية‬ ‫والخطة‬
‫بكل‬ ‫محددا‬ ‫الحالة‬ ‫على‬ ‫استجد‬ ‫وما‬ ‫تقييمها‬ ‫مع‬ ‫منها‬
‫أنشطة‬ ‫من‬ ‫به‬ ‫قاموا‬ ‫لما‬ ‫بالساعة‬ ‫الموعد‬ ‫مثل‬ ‫جزء‬
‫تغييرات‬ ‫من‬ ‫المريض‬ ‫حالة‬ ‫على‬ ‫يطرأ‬ ‫ما‬ ‫ذلك‬ ‫ويشمل‬
‫من‬ ‫حساسية‬ ‫أو‬ ‫جديدة‬ ‫أعراض‬ ‫أو‬ ‫علمات‬ ‫ظهور‬ ‫مثل‬
‫ويطلق‬ ،‫فيه‬ ‫تغير‬ ‫أو‬ ‫عل ج‬/‫الممرض‬‫على‬ ‫الممرضة‬
،(‫المريض‬ ‫)أحوال‬ ‫التقرير‬ ‫هذا‬

3. NursingNursing
DocumentationDocumentation
‫فى‬ ‫والمعلومات‬ ‫البيانات‬ ‫هذه‬ ‫تسجل‬ ‫أن‬ ‫ويمكن‬ ،(‫فى‬ ‫والمعلومات‬ ‫البيانات‬ ‫هذه‬ ‫تسجل‬ ‫أن‬ ‫ويمكن‬ ،(‫استمارات‬‫استمارات‬
‫واحد‬ ‫سجل‬ ‫فى‬ ‫وتحفظ‬ ‫الغرض‬ ‫لهذا‬ ‫ومخصصة‬ ‫مصممة‬‫واحد‬ ‫سجل‬ ‫فى‬ ‫وتحفظ‬ ‫الغرض‬ ‫لهذا‬ ‫ومخصصة‬ ‫مصممة‬
‫أسم‬ ‫منها‬ ‫بكل‬ ‫وموضحا‬ ‫السرة‬ ‫ترتيب‬ ‫حسب‬ ‫القسم‬ ‫لمرضى‬‫أسم‬ ‫منها‬ ‫بكل‬ ‫وموضحا‬ ‫السرة‬ ‫ترتيب‬ ‫حسب‬ ‫القسم‬ ‫لمرضى‬
‫ويمكن‬ ،‫المستشفى‬ ‫دخوله‬ ‫وتاريخ‬ ‫وتشخيصه‬ ‫المريض‬‫ويمكن‬ ،‫المستشفى‬ ‫دخوله‬ ‫وتاريخ‬ ‫وتشخيصه‬ ‫المريض‬
‫ا‬ ‫من‬ ‫عدد‬ ‫أى‬ ‫اضافة‬‫ا‬ ‫من‬ ‫عدد‬ ‫أى‬ ‫اضافة‬‫لستمارات‬‫لستمارات‬‫المريض‬ ‫لنفس‬ ‫السجل‬ ‫لهذا‬‫المريض‬ ‫لنفس‬ ‫السجل‬ ‫لهذا‬
‫المريض‬ ‫ملف‬ ‫فى‬ ‫منها‬ ‫أمتل‬ ‫ما‬ ‫ويحفظ‬‫المريض‬ ‫ملف‬ ‫فى‬ ‫منها‬ ‫أمتل‬ ‫ما‬ ‫ويحفظ‬

4. :‫التمريضي‬ ‫التوثيق‬ ‫تعريف‬:‫التمريضي‬ ‫التوثيق‬ ‫تعريف‬NursingNursing
Documentation Definition ofDocumentation Definition of
‫قبل‬ ‫من‬ ‫تكتب‬ ‫والتي‬ ‫والمعلومات‬ ‫البيانات‬ ‫من‬ ‫مكتوب‬ ‫سجل‬‫قبل‬ ‫من‬ ‫تكتب‬ ‫والتي‬ ‫والمعلومات‬ ‫البيانات‬ ‫من‬ ‫مكتوب‬ ‫سجل‬
‫الخرين‬ ‫العضاء‬ ‫مع‬ ‫التواصل‬ ‫لجل‬ ‫الممرض/الممرضة‬‫الخرين‬ ‫العضاء‬ ‫مع‬ ‫التواصل‬ ‫لجل‬ ‫الممرض/الممرضة‬
‫المرضى‬ ‫رعاية‬ ‫في‬ ‫يشاركون‬ ‫والذين‬ ‫الصحي‬ ‫الفريق‬ ‫من‬‫المرضى‬ ‫رعاية‬ ‫في‬ ‫يشاركون‬ ‫والذين‬ ‫الصحي‬ ‫الفريق‬ ‫من‬..
‫لتوصيل‬ ‫المستخدمة‬ ‫الوسائل‬ ‫أكثر‬ ‫من‬ ‫التمريضي‬ ‫والتوثيق‬‫لتوصيل‬ ‫المستخدمة‬ ‫الوسائل‬ ‫أكثر‬ ‫من‬ ‫التمريضي‬ ‫والتوثيق‬
‫عملية‬ ‫تعتمد‬ ‫حيث‬ ‫الممرضين/الممرضات‬ ‫أداء‬ ‫عن‬ ‫معلومات‬‫عملية‬ ‫تعتمد‬ ‫حيث‬ ‫الممرضين/الممرضات‬ ‫أداء‬ ‫عن‬ ‫معلومات‬
‫دقة‬ ‫على‬ ‫والتمريضية‬ ‫الصحية‬ ‫للرعاية‬ ‫والتخطيط‬ ‫الداء‬ ‫قياس‬‫دقة‬ ‫على‬ ‫والتمريضية‬ ‫الصحية‬ ‫للرعاية‬ ‫والتخطيط‬ ‫الداء‬ ‫قياس‬
‫والتقارير‬ ‫السجلت‬ ‫وكفاءة‬ ‫التسجيل‬‫والتقارير‬ ‫السجلت‬ ‫وكفاءة‬ ‫التسجيل‬

5. Nursing DocumentationNursing Documentation
•‫أى‬ (‫)قانونية‬ ‫شرعية‬ ‫التمريضية‬ ‫العناية‬ ‫يجعل‬ ‫التمريضي‬ ‫والتوثيق‬‫أى‬ (‫)قانونية‬ ‫شرعية‬ ‫التمريضية‬ ‫العناية‬ ‫يجعل‬ ‫التمريضي‬ ‫والتوثيق‬
‫المرضى‬ ‫لحماية‬ ‫القانونية‬ ‫المشكلت‬ ‫فى‬ ‫عليه‬ ‫العتماد‬ ‫يمكن‬ ‫مستند‬‫المرضى‬ ‫لحماية‬ ‫القانونية‬ ‫المشكلت‬ ‫فى‬ ‫عليه‬ ‫العتماد‬ ‫يمكن‬ ‫مستند‬
‫الخاصة‬ ‫المعلومات‬ ‫لنقل‬ ‫وسيلة‬ ‫الصحية‬ ‫والمؤسسات‬ ‫والعاملين‬‫الخاصة‬ ‫المعلومات‬ ‫لنقل‬ ‫وسيلة‬ ‫الصحية‬ ‫والمؤسسات‬ ‫والعاملين‬
‫الصحى‬ ‫الفريق‬ ‫افراد‬ ‫بين‬ ‫الصحية‬ ‫بالرعاية‬‫الصحى‬ ‫الفريق‬ ‫افراد‬ ‫بين‬ ‫الصحية‬ ‫بالرعاية‬
•‫لدى‬ ‫بالولوية‬ ‫يحظى‬ ‫ل‬ ‫أنه‬ ‫نجد‬ ‫أننا‬ ‫أل‬ ‫التوثيق‬ ‫أهمية‬ ‫من‬ ‫الرغم‬ ‫على‬‫لدى‬ ‫بالولوية‬ ‫يحظى‬ ‫ل‬ ‫أنه‬ ‫نجد‬ ‫أننا‬ ‫أل‬ ‫التوثيق‬ ‫أهمية‬ ‫من‬ ‫الرغم‬ ‫على‬
‫منهم‬ ‫المتوقعة‬ ‫النشطة‬ ‫كثرة‬ ‫بسبب‬ ‫وذلك‬ ‫الممرضات‬ /‫الممن‬ ‫من‬ ‫كثير‬‫منهم‬ ‫المتوقعة‬ ‫النشطة‬ ‫كثرة‬ ‫بسبب‬ ‫وذلك‬ ‫الممرضات‬ /‫الممن‬ ‫من‬ ‫كثير‬
‫توثيق‬ ‫أن‬ ‫تشعرهم‬ ‫والتى‬ ‫اليومى‬ ‫العمل‬ ‫فترة‬ ‫خلل‬ ‫المرضى‬ ‫لدى‬‫توثيق‬ ‫أن‬ ‫تشعرهم‬ ‫والتى‬ ‫اليومى‬ ‫العمل‬ ‫فترة‬ ‫خلل‬ ‫المرضى‬ ‫لدى‬
‫تأدية‬ ‫فى‬ ‫وقتهم‬ ‫على‬ ‫ويؤثر‬ ‫بعيدا‬ ‫تأخذهم‬ ‫للمريض‬ ‫المقدمة‬ ‫الرعاية‬‫تأدية‬ ‫فى‬ ‫وقتهم‬ ‫على‬ ‫ويؤثر‬ ‫بعيدا‬ ‫تأخذهم‬ ‫للمريض‬ ‫المقدمة‬ ‫الرعاية‬
،‫للمريض‬ ‫المطلوبة‬ ‫الصحية‬ ‫الرعاية‬،‫للمريض‬ ‫المطلوبة‬ ‫الصحية‬ ‫الرعاية‬

6. NursingNursing
DocumentationDocumentation
"‫يكن‬ ‫لم‬ ‫كأنه‬ ‫موثق‬ ‫الغير‬ ‫العمل‬ ‫"أن‬ ‫المر‬ ‫حقيقة‬ ‫فى‬ ‫ولكن‬ ،"‫يكن‬ ‫لم‬ ‫كأنه‬ ‫موثق‬ ‫الغير‬ ‫العمل‬ ‫"أن‬ ‫المر‬ ‫حقيقة‬ ‫فى‬ ‫ولكن‬ ،
‫أن‬ ‫يجب‬ ‫للمرضى‬ ‫المقدمة‬ ‫التمريضية‬ ‫العناية‬ ‫ولتعزيز‬ ‫ولهذا‬‫أن‬ ‫يجب‬ ‫للمرضى‬ ‫المقدمة‬ ‫التمريضية‬ ‫العناية‬ ‫ولتعزيز‬ ‫ولهذا‬
‫اهتمامات‬ ‫أولى‬ ‫من‬ ‫التوثيق‬ ‫يكون‬ ‫أن‬ ‫ويجب‬ ‫توثق‬ ‫أو‬ ‫تسجل‬‫اهتمامات‬ ‫أولى‬ ‫من‬ ‫التوثيق‬ ‫يكون‬ ‫أن‬ ‫ويجب‬ ‫توثق‬ ‫أو‬ ‫تسجل‬
‫مجهدة‬ ‫عملية‬ ‫أنه‬ ‫من‬ ‫الرغم‬ ‫على‬ ‫الممرضات‬ /‫الممرضين‬‫مجهدة‬ ‫عملية‬ ‫أنه‬ ‫من‬ ‫الرغم‬ ‫على‬ ‫الممرضات‬ /‫الممرضين‬
‫وممرضات‬ ‫كممرضين‬ ‫دورهم‬ ‫من‬ ‫ضرورى‬ ‫جزء‬ ‫أنه‬ ‫أل‬‫وممرضات‬ ‫كممرضين‬ ‫دورهم‬ ‫من‬ ‫ضرورى‬ ‫جزء‬ ‫أنه‬ ‫أل‬
‫مهنيين‬‫مهنيين‬

7. : ‫التمريضي‬ ‫التوثيق‬ ‫أهداف‬: ‫التمريضي‬ ‫التوثيق‬ ‫أهداف‬NursingNursing
Documentation Purposes ofDocumentation Purposes of
‫التوصل‬ ‫او‬ ‫التصال‬ ◘‫التوصل‬ ‫او‬ ‫التصال‬ ◘CommunicationCommunication
‫المهنيين‬ ‫مختلف‬ ‫خللها‬ ‫من‬ ‫يتمكن‬ ‫التي‬ ‫الوسيلة‬ ‫بمثابة‬ ‫السجل‬‫المهنيين‬ ‫مختلف‬ ‫خللها‬ ‫من‬ ‫يتمكن‬ ‫التي‬ ‫الوسيلة‬ ‫بمثابة‬ ‫السجل‬
‫بعضهم‬ ‫مع‬ ‫التواصل‬ ‫من‬ ‫المريض‬ ‫يتعاملون‬ ‫الذين‬ ‫الصحيين‬‫بعضهم‬ ‫مع‬ ‫التواصل‬ ‫من‬ ‫المريض‬ ‫يتعاملون‬ ‫الذين‬ ‫الصحيين‬
‫البعض‬‫البعض‬..‫في‬ ‫والتأخير‬ ‫والتكرار‬ ‫التجزئة‬ ‫يمنع‬ ‫سوف‬ ‫هذا‬‫في‬ ‫والتأخير‬ ‫والتكرار‬ ‫التجزئة‬ ‫يمنع‬ ‫سوف‬ ‫هذا‬
‫المريض‬ ‫رعاية‬‫المريض‬ ‫رعاية‬..‫الصحي‬ ‫الفريق‬ ‫اعضاء‬ ‫بقية‬ ‫مع‬ ‫التواصل‬‫الصحي‬ ‫الفريق‬ ‫اعضاء‬ ‫بقية‬ ‫مع‬ ‫التواصل‬
‫بالمريض‬ ‫الخاصة‬ ‫المعلومات‬ ‫لمتابعة‬‫بالمريض‬ ‫الخاصة‬ ‫المعلومات‬ ‫لمتابعة‬,,‫تطرأ‬ ‫التي‬ ‫التغيرات‬‫تطرأ‬ ‫التي‬ ‫التغيرات‬
‫الحاله‬ ‫على‬‫الحاله‬ ‫على‬,,‫العناية‬ ‫لتلك‬ ‫تقبله‬ ‫ومدى‬ ‫يتلقاها‬ ‫التي‬ ‫العناية‬‫العناية‬ ‫لتلك‬ ‫تقبله‬ ‫ومدى‬ ‫يتلقاها‬ ‫التي‬ ‫العناية‬

8. Nursing DocumentationNursing Documentation
•‫المريض‬ ‫لرعاية‬ ‫التخطيط‬ ◘‫المريض‬ ‫لرعاية‬ ‫التخطيط‬ ◘Planning PatientPlanning Patient
CareCare
•‫سجل‬ ‫من‬ ‫بيانات‬ ‫يستخدم‬ ‫الصحة‬ ‫مجال‬ ‫في‬ ‫العاملين‬ ‫كل‬‫سجل‬ ‫من‬ ‫بيانات‬ ‫يستخدم‬ ‫الصحة‬ ‫مجال‬ ‫في‬ ‫العاملين‬ ‫كل‬
‫حيث‬ ‫المريض‬ ‫هذا‬ ‫لرعاية‬ ‫خطة‬ ‫وضع‬ ‫اجل‬ ‫من‬ ‫المريض‬‫حيث‬ ‫المريض‬ ‫هذا‬ ‫لرعاية‬ ‫خطة‬ ‫وضع‬ ‫اجل‬ ‫من‬ ‫المريض‬
‫والبيانات‬ ‫الساسية‬ ‫بيانات‬ ‫التمريضية‬ ‫الملكات‬ ‫تستخدم‬‫والبيانات‬ ‫الساسية‬ ‫بيانات‬ ‫التمريضية‬ ‫الملكات‬ ‫تستخدم‬
‫التمريضية‬ ‫الرعاية‬ ‫خطة‬ ‫فعالية‬ ‫لتقييم‬ ‫المستمرة‬‫التمريضية‬ ‫الرعاية‬ ‫خطة‬ ‫فعالية‬ ‫لتقييم‬ ‫المستمرة‬

9. NursingNursing
DocumentationDocumentation
‫الجودة‬ ‫إدارة‬‫الجودة‬ ‫إدارة‬//‫التدقيق‬ ‫او‬ ‫المراجعة‬‫التدقيق‬ ‫او‬ ‫المراجعة‬QualityQuality
Management / AuditingManagement / Auditing
‫اذ‬ ‫فيما‬ ‫لتحديد‬ ‫المريض‬ ‫سجلت‬ ‫استعراض‬ ‫هو‬ ‫التدقيق‬‫اذ‬ ‫فيما‬ ‫لتحديد‬ ‫المريض‬ ‫سجلت‬ ‫استعراض‬ ‫هو‬ ‫التدقيق‬
‫بالتمريض‬ ‫الخاصة‬ ‫المعايير‬ ‫تنفذ‬ ‫الصحية‬ ‫المؤسسة‬ ‫كانت‬‫بالتمريض‬ ‫الخاصة‬ ‫المعايير‬ ‫تنفذ‬ ‫الصحية‬ ‫المؤسسة‬ ‫كانت‬..
‫كفاءة‬ ‫تقييم‬ ‫اساس‬ ‫هو‬ ‫الجيد‬ ‫التمريضي‬ ‫التوثيق‬ ‫فان‬ ‫كذلك‬‫كفاءة‬ ‫تقييم‬ ‫اساس‬ ‫هو‬ ‫الجيد‬ ‫التمريضي‬ ‫التوثيق‬ ‫فان‬ ‫كذلك‬
‫مهامهما‬ ‫وتأدية‬ ‫بمسؤوليتهما‬ ‫القيام‬ ‫في‬ ‫الممرضة‬ / ‫الممرض‬‫مهامهما‬ ‫وتأدية‬ ‫بمسؤوليتهما‬ ‫القيام‬ ‫في‬ ‫الممرضة‬ / ‫الممرض‬
‫التمريضية‬‫التمريضية‬

10. Nursing DocumentationNursing Documentation
‫البحث‬ ◘‫البحث‬ ◘ResearchResearch
‫قيما‬ ‫مصدرا‬ ‫تكون‬ ‫ان‬ ‫السجل‬ ‫في‬ ‫الواردة‬ ‫للمعلومات‬ ‫يمكن‬‫قيما‬ ‫مصدرا‬ ‫تكون‬ ‫ان‬ ‫السجل‬ ‫في‬ ‫الواردة‬ ‫للمعلومات‬ ‫يمكن‬
‫من‬ ‫لعدد‬ ‫العل ج‬ ‫لخطط‬ ‫ويمكن‬ ‫البحثية‬ ‫للغراض‬ ‫للمعلومات‬‫من‬ ‫لعدد‬ ‫العل ج‬ ‫لخطط‬ ‫ويمكن‬ ‫البحثية‬ ‫للغراض‬ ‫للمعلومات‬
‫تسفرعن‬ ‫الصحية‬ ‫المشاكل‬ ‫نفس‬ ‫من‬ ‫يعانون‬ ‫والذين‬ ‫المرضى‬‫تسفرعن‬ ‫الصحية‬ ‫المشاكل‬ ‫نفس‬ ‫من‬ ‫يعانون‬ ‫والذين‬ ‫المرضى‬
‫آخرين‬ ‫مرضى‬ ‫عل ج‬ ‫في‬ ‫مفيدة‬ ‫معلومات‬‫آخرين‬ ‫مرضى‬ ‫عل ج‬ ‫في‬ ‫مفيدة‬ ‫معلومات‬..‫ف‬‫ف‬‫التوثيق‬‫التوثيق‬
‫لدراسات‬ ‫اساس‬ ‫يكون‬ ‫ان‬ ‫الممكن‬ ‫من‬ ‫الجيد‬ ‫التمريضي‬‫لدراسات‬ ‫اساس‬ ‫يكون‬ ‫ان‬ ‫الممكن‬ ‫من‬ ‫الجيد‬ ‫التمريضي‬
‫العناية‬ ‫طرق‬ ‫تطوير‬ ‫وبالتالي‬ ‫المرضيه‬ ‫الحالة‬ ‫عن‬ ‫اضافيه‬‫العناية‬ ‫طرق‬ ‫تطوير‬ ‫وبالتالي‬ ‫المرضيه‬ ‫الحالة‬ ‫عن‬ ‫اضافيه‬
‫بالمريض‬‫بالمريض‬

11. Nursing DocumentationNursing Documentation
‫التعليم‬ ◘‫التعليم‬ ◘EducationEducation
‫شاملة‬ ‫بتوفيرنظرة‬ ‫يقوم‬ ‫ان‬ ‫للسجل‬ ‫يمكن‬ ‫الحيان‬ ‫من‬ ‫كثير‬ ‫في‬‫شاملة‬ ‫بتوفيرنظرة‬ ‫يقوم‬ ‫ان‬ ‫للسجل‬ ‫يمكن‬ ‫الحيان‬ ‫من‬ ‫كثير‬ ‫في‬
‫والعوامل‬ ‫للعل ج‬ ‫الفعالة‬ ‫والستراتيجيات‬ ‫والمرض‬ ‫للمريض‬‫والعوامل‬ ‫للعل ج‬ ‫الفعالة‬ ‫والستراتيجيات‬ ‫والمرض‬ ‫للمريض‬
‫المرض‬ ‫نتائج‬ ‫على‬ ‫تؤثر‬ ‫التي‬‫المرض‬ ‫نتائج‬ ‫على‬ ‫تؤثر‬ ‫التي‬..‫ف‬‫ف‬‫الساس‬ ‫هو‬ ‫الجيد‬ ‫التوثيق‬‫الساس‬ ‫هو‬ ‫الجيد‬ ‫التوثيق‬
‫اعراضها‬ , ‫المرضيه‬ ‫الحالة‬ ‫لدراسة‬ ‫عليه‬ ‫يعتمد‬ ‫الذي‬‫اعراضها‬ , ‫المرضيه‬ ‫الحالة‬ ‫لدراسة‬ ‫عليه‬ ‫يعتمد‬ ‫الذي‬
‫المحتمل‬ ‫العل ج‬ ‫وبالتالي‬ ‫وعلماتها‬‫المحتمل‬ ‫العل ج‬ ‫وبالتالي‬ ‫وعلماتها‬

12. Nursing DocumentationNursing Documentation
‫القانوني‬ ‫الغرض‬ ◘‫القانوني‬ ‫الغرض‬ ◘Legal PurposeLegal Purpose
‫المحكمة‬ ‫في‬ ‫عادة‬ ‫ومقبولة‬ ‫قانونية‬ ‫وثيقة‬ ‫هو‬ ‫المريض‬ ‫سجل‬‫المحكمة‬ ‫في‬ ‫عادة‬ ‫ومقبولة‬ ‫قانونية‬ ‫وثيقة‬ ‫هو‬ ‫المريض‬ ‫سجل‬
‫للمريض‬ ‫الصحية‬ ‫للحالة‬ ‫قانونية‬ ‫وثيقة‬ ‫بمثابة‬ ‫وهو‬ ‫كدليل‬‫للمريض‬ ‫الصحية‬ ‫للحالة‬ ‫قانونية‬ ‫وثيقة‬ ‫بمثابة‬ ‫وهو‬ ‫كدليل‬
‫المقدمة‬ ‫والرعاية‬‫المقدمة‬ ‫والرعاية‬../‫الممرض‬ ‫يحمي‬ ‫والتوثيق‬ ‫التسجيل‬/‫الممرض‬ ‫يحمي‬ ‫والتوثيق‬ ‫التسجيل‬
‫اداء‬ ‫في‬ ‫التقصير‬ ‫او‬ ‫بالهمال‬ ‫دعوى‬ ‫اي‬ ‫من‬ ‫الممرضة‬‫اداء‬ ‫في‬ ‫التقصير‬ ‫او‬ ‫بالهمال‬ ‫دعوى‬ ‫اي‬ ‫من‬ ‫الممرضة‬
‫تقديم‬ ‫حال‬ ‫في‬ ‫مهمة‬ ‫تذكير‬ ‫تعتبراداة‬ ‫لنها‬ ‫المهني‬ ‫الواجب‬‫تقديم‬ ‫حال‬ ‫في‬ ‫مهمة‬ ‫تذكير‬ ‫تعتبراداة‬ ‫لنها‬ ‫المهني‬ ‫الواجب‬
‫المرضية‬ ‫الحاله‬ ‫بخصوص‬ ‫شكوى‬‫المرضية‬ ‫الحاله‬ ‫بخصوص‬ ‫شكوى‬

13. :‫التوثيق‬ (‫)قواعد‬ ‫مبادىء‬:‫التوثيق‬ (‫)قواعد‬ ‫مبادىء‬DocumentationDocumentation
principlesprinciples
•‫كشط‬ ‫أو‬ ‫تصحيح‬ ‫سائل‬ ‫باستخدام‬ ‫الخطأ‬ ‫أزالة‬ ‫عدم‬ ◄‫كشط‬ ‫أو‬ ‫تصحيح‬ ‫سائل‬ ‫باستخدام‬ ‫الخطأ‬ ‫أزالة‬ ‫عدم‬ ◄
‫فقط‬ ‫ولكن‬ ،‫البيانات‬ ‫قانونية‬ ‫عدم‬ ‫الى‬ ‫يؤدى‬ ‫لنه‬ ‫الطخطاء‬‫فقط‬ ‫ولكن‬ ،‫البيانات‬ ‫قانونية‬ ‫عدم‬ ‫الى‬ ‫يؤدى‬ ‫لنه‬ ‫الطخطاء‬
‫بجوارها‬ ‫ويوقع‬ ‫الخطأ‬ ‫الكلمة‬ ‫على‬ ‫طخط‬ ‫يوضع‬‫بجوارها‬ ‫ويوقع‬ ‫الخطأ‬ ‫الكلمة‬ ‫على‬ ‫طخط‬ ‫يوضع‬
•‫تكون‬ ‫أن‬ ‫ويراعى‬ ‫حبر‬ ‫قلم‬ ‫باستعمال‬ ‫واضح‬ ‫بخط‬ ‫الكتابة‬ ◄‫تكون‬ ‫أن‬ ‫ويراعى‬ ‫حبر‬ ‫قلم‬ ‫باستعمال‬ ‫واضح‬ ‫بخط‬ ‫الكتابة‬ ◄
‫وموضوعية‬ ‫بتسلسل‬ ‫ومرتبة‬ ‫وصحيحة‬ ‫كاملة‬ ‫البيانات‬‫وموضوعية‬ ‫بتسلسل‬ ‫ومرتبة‬ ‫وصحيحة‬ ‫كاملة‬ ‫البيانات‬
•– ‫اليوم‬ ‫كتابة‬ :‫مثال‬ ‫التاريخ‬ ‫أو‬ ‫المواعيد‬ ‫كتابة‬ ‫فى‬ ‫الدقة‬ ◄– ‫اليوم‬ ‫كتابة‬ :‫مثال‬ ‫التاريخ‬ ‫أو‬ ‫المواعيد‬ ‫كتابة‬ ‫فى‬ ‫الدقة‬ ◄
‫العلج‬ ‫تنفيذ‬ ‫ميعاد‬ ‫تسجيل‬ ‫عند‬ ‫الدقيقة‬ – ‫الساعة‬‫العلج‬ ‫تنفيذ‬ ‫ميعاد‬ ‫تسجيل‬ ‫عند‬ ‫الدقيقة‬ – ‫الساعة‬
•‫كل‬ ‫على‬ ‫التاريخ‬ ‫كتابة‬ ‫مع‬ ‫ويوضح‬ ‫كامل‬ ‫بالسم‬ ‫التوقيع‬ ◄‫كل‬ ‫على‬ ‫التاريخ‬ ‫كتابة‬ ‫مع‬ ‫ويوضح‬ ‫كامل‬ ‫بالسم‬ ‫التوقيع‬ ◄
‫التقارير...الخ‬ ‫أو‬ ‫السجلت‬ ‫فى‬ ‫يسجل‬ ‫ما‬‫التقارير...الخ‬ ‫أو‬ ‫السجلت‬ ‫فى‬ ‫يسجل‬ ‫ما‬

14. NursingNursing
DocumentationDocumentation
‫فق‬ ‫حقائق‬ ‫هو‬ ‫ما‬ ‫تسجيل‬ ◄‫فق‬ ‫حقائق‬ ‫هو‬ ‫ما‬ ‫تسجيل‬ ◄‫ط‬‫ط‬‫تخمين‬ ‫أو‬ ‫متوقع‬ ‫هو‬ ‫ما‬ ‫وليس‬‫تخمين‬ ‫أو‬ ‫متوقع‬ ‫هو‬ ‫ما‬ ‫وليس‬
‫البيانات‬ ‫تسجيل‬ ‫فى‬ ‫التكرار‬ ‫عدم‬ ‫ويراعى‬‫البيانات‬ ‫تسجيل‬ ‫فى‬ ‫التكرار‬ ‫عدم‬ ‫ويراعى‬
‫يضيف‬ ‫ربما‬ ‫لنه‬ ‫ورقة‬ ‫أى‬ ‫فى‬ ‫فراغات‬ ‫ترك‬ ‫عدم‬ ◄‫يضيف‬ ‫ربما‬ ‫لنه‬ ‫ورقة‬ ‫أى‬ ‫فى‬ ‫فراغات‬ ‫ترك‬ ‫عدم‬ ◄
‫صحيحة‬ ‫غير‬ ‫بيانات‬ ‫آطخر‬ ‫شخص‬‫صحيحة‬ ‫غير‬ ‫بيانات‬ ‫آطخر‬ ‫شخص‬
‫نفسه‬ ‫الشخص‬ ‫طريق‬ ‫عن‬ ‫الوثيقة‬ ‫تدوين‬ ◄‫نفسه‬ ‫الشخص‬ ‫طريق‬ ‫عن‬ ‫الوثيقة‬ ‫تدوين‬ ◄
‫لم‬ ‫الحالة‬ ‫مثل‬ ‫جوفاء‬ ‫عامة‬ ‫عبارات‬ ‫استخدام‬ ‫تجنب‬ ◄‫لم‬ ‫الحالة‬ ‫مثل‬ ‫جوفاء‬ ‫عامة‬ ‫عبارات‬ ‫استخدام‬ ‫تجنب‬ ◄
‫للحالة‬ ‫واضح‬ ‫كامل‬ ‫وصف‬ ‫استخدام‬ ‫ولكن‬ ‫تتغير‬‫للحالة‬ ‫واضح‬ ‫كامل‬ ‫وصف‬ ‫استخدام‬ ‫ولكن‬ ‫تتغير‬

15. Nursing DocumentationNursing Documentation
‫والعنوان‬ ‫بالتوقيع‬ ‫وينتهى‬ ‫الوقت‬ ‫بذكر‬ ‫تدوين‬ ‫كل‬ ‫يبدأ‬ ◄‫والعنوان‬ ‫بالتوقيع‬ ‫وينتهى‬ ‫الوقت‬ ‫بذكر‬ ‫تدوين‬ ‫كل‬ ‫يبدأ‬ ◄
‫المعروفة‬ ‫الطختصارات‬ ‫استخدام‬ ‫الممرضة‬ ‫على‬ ‫يجب‬ ◄‫المعروفة‬ ‫الطختصارات‬ ‫استخدام‬ ‫الممرضة‬ ‫على‬ ‫يجب‬ ◄
‫اللغة‬ ‫بنفس‬ ‫والتحدث‬ ‫التصال‬ ‫لسهولة‬ ‫وذلك‬ ‫عليها‬ ‫والمتفق‬‫اللغة‬ ‫بنفس‬ ‫والتحدث‬ ‫التصال‬ ‫لسهولة‬ ‫وذلك‬ ‫عليها‬ ‫والمتفق‬
‫بالمرضى‬ ‫الخاص‬ ‫التقرير‬ ‫أو‬ ‫السجل‬ ‫يحتوى‬ ‫أن‬ ‫يجب‬ ◄‫بالمرضى‬ ‫الخاص‬ ‫التقرير‬ ‫أو‬ ‫السجل‬ ‫يحتوى‬ ‫أن‬ ‫يجب‬ ◄
– ‫التشخيص‬ – ‫السم‬ ‫مثل‬ ‫المريض‬ ‫عن‬ ‫كاملة‬ ‫بيانات‬ ‫على‬– ‫التشخيص‬ – ‫السم‬ ‫مثل‬ ‫المريض‬ ‫عن‬ ‫كاملة‬ ‫بيانات‬ ‫على‬
‫الحجرة‬ ‫رقم‬ – ‫الوحدة‬ ‫أسم‬ – ‫الدطخول‬ ‫تاريخ‬ – ‫النوع‬ – ‫السن‬‫الحجرة‬ ‫رقم‬ – ‫الوحدة‬ ‫أسم‬ – ‫الدطخول‬ ‫تاريخ‬ – ‫النوع‬ – ‫السن‬
.‫السرير‬ ‫رقم‬ –.‫السرير‬ ‫رقم‬ –

16. ‫للتوثيق‬ ‫عامة‬ ‫إرشادات‬‫للتوثيق‬ ‫عامة‬ ‫إرشادات‬
General Guidelines forGeneral Guidelines for
DocumentationDocumentation
‫والوقت‬ ‫التاريخ‬ ♦‫والوقت‬ ‫التاريخ‬ ♦Date and TimeDate and Time
‫لسلمة‬ ‫أيضا‬ ‫ولكن‬ ‫قانونية‬ ‫لسباب‬ ‫فقط‬ ‫ليس‬ ‫ضروري‬‫لسلمة‬ ‫أيضا‬ ‫ولكن‬ ‫قانونية‬ ‫لسباب‬ ‫فقط‬ ‫ليس‬ ‫ضروري‬
‫المريض‬‫المريض‬..‫مدار‬ ‫على‬ ‫للساعة‬ ‫وفقا‬ ‫الوقت‬ ‫تسجيل‬‫مدار‬ ‫على‬ ‫للساعة‬ ‫وفقا‬ ‫الوقت‬ ‫تسجيل‬2424‫ساعة‬‫ساعة‬
‫ام‬ ‫صباحي‬ ‫كان‬ ‫اذا‬ ‫فيما‬ ‫الوقت‬ ‫وضع‬ ‫على‬ ‫التاكيد‬ ‫ويجب‬‫ام‬ ‫صباحي‬ ‫كان‬ ‫اذا‬ ‫فيما‬ ‫الوقت‬ ‫وضع‬ ‫على‬ ‫التاكيد‬ ‫ويجب‬
‫العسكري‬ ‫الوقت‬ ‫استخدام‬ ‫او‬ ‫مسائي‬‫العسكري‬ ‫الوقت‬ ‫استخدام‬ ‫او‬ ‫مسائي‬

17. NursingNursing
DocumentationDocumentation
‫التوقيت‬ ♦‫التوقيت‬ ♦TimingTiming
‫تقييم‬ ‫إجراء‬ ‫بعد‬ ‫ممكن‬ ‫وقت‬ ‫أقرب‬ ‫في‬ ‫توثيق‬ ‫يتم‬ ‫أن‬ ‫وينبغي‬‫تقييم‬ ‫إجراء‬ ‫بعد‬ ‫ممكن‬ ‫وقت‬ ‫أقرب‬ ‫في‬ ‫توثيق‬ ‫يتم‬ ‫أن‬ ‫وينبغي‬
AssessmentAssessment‫التمريضي‬ ‫التدطخل‬ ‫أو‬‫التمريضي‬ ‫التدطخل‬ ‫أو‬NursingNursing
interventionintervention‫قبل‬ ‫معلومة‬ ‫اي‬ ‫تسجيل‬ ‫يتم‬ ‫أن‬ ‫ولينبغي‬ .‫قبل‬ ‫معلومة‬ ‫اي‬ ‫تسجيل‬ ‫يتم‬ ‫أن‬ ‫ولينبغي‬ .
‫التمريضية‬ ‫الرعاية‬ ‫تقديم‬‫التمريضية‬ ‫الرعاية‬ ‫تقديم‬Nursing careNursing care‫التدطخل‬ ‫او‬‫التدطخل‬ ‫او‬
‫الوقت‬ ‫في‬ ‫المقدمة‬ ‫الدوية‬ ‫جميع‬ ‫تسجيل‬ ‫حيث‬ ‫التمريضي‬‫الوقت‬ ‫في‬ ‫المقدمة‬ ‫الدوية‬ ‫جميع‬ ‫تسجيل‬ ‫حيث‬ ‫التمريضي‬
‫وجمع‬ ‫المتخذة‬ ‫التمريضية‬ ‫الجراءات‬ ‫كذلك‬ ‫تقديمها‬ ‫التي‬‫وجمع‬ ‫المتخذة‬ ‫التمريضية‬ ‫الجراءات‬ ‫كذلك‬ ‫تقديمها‬ ‫التي‬
‫يتغير‬ ‫وعندما‬ ‫مباشرة‬ ‫اجراءها‬ ‫انتهاء‬ ‫وقت‬ ‫المعلومات‬‫يتغير‬ ‫وعندما‬ ‫مباشرة‬ ‫اجراءها‬ ‫انتهاء‬ ‫وقت‬ ‫المعلومات‬
.‫فورا‬ ‫حالته‬ ‫توثق‬ ‫ان‬ ‫يجب‬ ‫المريض‬ ‫وضع‬.‫فورا‬ ‫حالته‬ ‫توثق‬ ‫ان‬ ‫يجب‬ ‫المريض‬ ‫وضع‬

18. NursingNursing
DocumentationDocumentation
‫القراءة‬ ‫وضوح‬ ♦‫القراءة‬ ‫وضوح‬ ♦LegibilityLegibility
‫واضحا‬ ‫تدوينه‬ ‫وماتم‬ ‫التوثيق‬ ‫يكون‬ ‫أن‬ ‫يجب‬‫واضحا‬ ‫تدوينه‬ ‫وماتم‬ ‫التوثيق‬ ‫يكون‬ ‫أن‬ ‫يجب‬‫القراءة‬ ‫وسهل‬‫القراءة‬ ‫وسهل‬
‫التفسير‬ ‫أطخطاء‬ ‫لمنع‬‫التفسير‬ ‫أطخطاء‬ ‫لمنع‬
‫السجل‬ ‫دوام‬ ♦‫السجل‬ ‫دوام‬ ♦PermanencePermanence
(‫الجاف‬ ‫قلم‬ ‫)او‬ ‫الداكن‬ ‫بالحبر‬ ‫تكون‬ ‫ان‬ ‫يجب‬ ‫التدوين‬ ‫كل‬(‫الجاف‬ ‫قلم‬ ‫)او‬ ‫الداكن‬ ‫بالحبر‬ ‫تكون‬ ‫ان‬ ‫يجب‬ ‫التدوين‬ ‫كل‬
‫على‬ ‫التعرف‬ ‫ويمكن‬ ‫دائم‬ ‫السجل‬ ‫يكون‬ ‫ان‬ ‫يجب‬ ‫بحيث‬‫على‬ ‫التعرف‬ ‫ويمكن‬ ‫دائم‬ ‫السجل‬ ‫يكون‬ ‫ان‬ ‫يجب‬ ‫بحيث‬
‫التغييرات‬‫التغييرات‬..‫على‬ ‫جيد‬ ‫بشكل‬ ‫يستنسخ‬ ‫السود‬ ‫الحبر‬‫على‬ ‫جيد‬ ‫بشكل‬ ‫يستنسخ‬ ‫السود‬ ‫الحبر‬
‫الميكروفيلم‬‫الميكروفيلم‬..

19. NursingNursing
DocumentationDocumentation
(‫)مألوفة‬ ‫مقبولة‬ ‫مصطلحات‬ ♦(‫)مألوفة‬ ‫مقبولة‬ ‫مصطلحات‬ ♦AcceptedAccepted
TerminologyTerminology
‫قبل‬ ‫ومن‬ ‫عام‬ ‫بشكل‬ ‫المقبولة‬ ‫الطختصارات‬ ‫استخدام‬‫قبل‬ ‫ومن‬ ‫عام‬ ‫بشكل‬ ‫المقبولة‬ ‫الطختصارات‬ ‫استخدام‬
‫المؤسسة‬ ‫قبل‬ ‫من‬ ‫تحديدها‬ ‫تم‬ ‫التي‬ ‫والمصطلحات‬ ، ‫الجميع‬‫المؤسسة‬ ‫قبل‬ ‫من‬ ‫تحديدها‬ ‫تم‬ ‫التي‬ ‫والمصطلحات‬ ، ‫الجميع‬
‫سوء‬ ‫إلى‬ ‫يؤدي‬ ‫أن‬ ‫يمكن‬ ‫الطختصارات‬ ‫ان‬ ‫حيث‬ ‫الصحية‬‫سوء‬ ‫إلى‬ ‫يؤدي‬ ‫أن‬ ‫يمكن‬ ‫الطختصارات‬ ‫ان‬ ‫حيث‬ ‫الصحية‬
‫الفهم‬‫الفهم‬..

20. NursingNursing
DocumentationDocumentation
‫صحيح‬ ‫املء‬ ♦‫صحيح‬ ‫املء‬ ♦Correct SpellingCorrect Spelling
‫التدوين‬ ‫عند‬ ‫الملء‬ ‫صحة‬ ‫من‬ ‫التاكد‬ ‫الضروري‬ ‫من‬‫التدوين‬ ‫عند‬ ‫الملء‬ ‫صحة‬ ‫من‬ ‫التاكد‬ ‫الضروري‬ ‫من‬
‫فيجب‬ ‫واحدة‬ ‫كلمة‬ ‫تهجئة‬ ‫كيفية‬ ‫متأكدا‬ ‫تكن‬ ‫لم‬ ‫إذا‬ ‫والتوثيق‬‫فيجب‬ ‫واحدة‬ ‫كلمة‬ ‫تهجئة‬ ‫كيفية‬ ‫متأكدا‬ ‫تكن‬ ‫لم‬ ‫إذا‬ ‫والتوثيق‬
‫الى‬ ‫الرجوع‬ ‫او‬ ‫العاملين‬ ‫من‬ ‫غيرك‬ ‫من‬ ‫التاكد‬ ‫عليك‬‫الى‬ ‫الرجوع‬ ‫او‬ ‫العاملين‬ ‫من‬ ‫غيرك‬ ‫من‬ ‫التاكد‬ ‫عليك‬
‫سلبيا‬ ‫انطباعا‬ ‫يعطي‬ ‫صحيحة‬ ‫غير‬ ‫الملء‬ .‫القاموس‬‫سلبيا‬ ‫انطباعا‬ ‫يعطي‬ ‫صحيحة‬ ‫غير‬ ‫الملء‬ .‫القاموس‬
‫التمريضية‬ ‫الملكات‬ ‫مصداقية‬ ‫من‬ ‫يقلل‬ ‫وبالتالي‬ ،‫للقارئ‬‫التمريضية‬ ‫الملكات‬ ‫مصداقية‬ ‫من‬ ‫يقلل‬ ‫وبالتالي‬ ،‫للقارئ‬

21. NursingNursing
DocumentationDocumentation
‫التوقيع‬ ♦‫التوقيع‬ ♦SignatureSignature
‫تم‬ ‫ملحظة‬ ‫اي‬ ‫امام‬ ‫الممرض/الممرضة‬ ‫يوقع‬ ‫ان‬ ‫يجب‬‫تم‬ ‫ملحظة‬ ‫اي‬ ‫امام‬ ‫الممرض/الممرضة‬ ‫يوقع‬ ‫ان‬ ‫يجب‬
.‫الكامل‬ ‫السم‬ ‫التوقيع‬ ‫ويتضمن‬ ‫وتوثيقها‬ ‫تدوينها‬.‫الكامل‬ ‫السم‬ ‫التوقيع‬ ‫ويتضمن‬ ‫وتوثيقها‬ ‫تدوينها‬

22. NursingNursing
DocumentationDocumentation
‫الدقة‬ ♦‫الدقة‬ ♦AccuracyAccuracy
‫كل‬ ‫على‬ ‫المعلومات‬ ‫من‬ ‫والتحقق‬ ‫المريض‬ ‫اسم‬ ‫يكتب‬ ‫أن‬ ‫يجب‬‫كل‬ ‫على‬ ‫المعلومات‬ ‫من‬ ‫والتحقق‬ ‫المريض‬ ‫اسم‬ ‫يكتب‬ ‫أن‬ ‫يجب‬
‫دقيق‬ ‫التوثيق‬ ‫يكون‬ ‫ان‬ ‫ويجب‬ ‫المريض‬ ‫طبلة‬ ‫او‬ ‫السجل‬ ‫من‬ ‫صفحة‬‫دقيق‬ ‫التوثيق‬ ‫يكون‬ ‫ان‬ ‫ويجب‬ ‫المريض‬ ‫طبلة‬ ‫او‬ ‫السجل‬ ‫من‬ ‫صفحة‬
‫من‬ ‫تتكون‬ ‫دقيقة‬ ‫تكون‬ ‫ان‬ ‫يجب‬ ‫بالتوثيق‬ ‫الخاصة‬ ‫الشروح‬ ‫وصحيح‬‫من‬ ‫تتكون‬ ‫دقيقة‬ ‫تكون‬ ‫ان‬ ‫يجب‬ ‫بالتوثيق‬ ‫الخاصة‬ ‫الشروح‬ ‫وصحيح‬
‫التفسيرات‬ ‫من‬ ‫بدل‬ ‫آراء‬ ‫أو‬ ‫ملحظات‬ ‫و‬ ‫حقائق‬‫التفسيرات‬ ‫من‬ ‫بدل‬ ‫آراء‬ ‫أو‬ ‫ملحظات‬ ‫و‬ ‫حقائق‬
‫انه‬ ‫نوثق‬ ‫ان‬ ‫من‬ ‫بدل‬ (‫)حقيقة‬ ‫العلج‬ ‫رفض‬ ‫المريض‬ ‫ان‬ ‫على‬ ‫نوثق‬‫انه‬ ‫نوثق‬ ‫ان‬ ‫من‬ ‫بدل‬ (‫)حقيقة‬ ‫العلج‬ ‫رفض‬ ‫المريض‬ ‫ان‬ ‫على‬ ‫نوثق‬
‫من‬ ‫افضل‬ (‫)ملحظة‬ ‫يبكي‬ ‫كان‬ ‫المريض‬ ‫ان‬ ‫او‬ (‫)رأي‬ ‫متعاون‬ ‫غير‬‫من‬ ‫افضل‬ (‫)ملحظة‬ ‫يبكي‬ ‫كان‬ ‫المريض‬ ‫ان‬ ‫او‬ (‫)رأي‬ ‫متعاون‬ ‫غير‬
‫الجرح‬ ‫طول‬ ‫ان‬ ‫نذكر‬ ‫كئيب.او‬ ‫المريض‬ ‫ان‬ ‫نوثق‬ ‫ان‬‫الجرح‬ ‫طول‬ ‫ان‬ ‫نذكر‬ ‫كئيب.او‬ ‫المريض‬ ‫ان‬ ‫نوثق‬ ‫ان‬33‫سنتمترات‬‫سنتمترات‬
‫صغير‬ ‫الجرح‬ ‫نذكر‬ ‫ان‬ ‫من‬ ‫افضل‬‫صغير‬ ‫الجرح‬ ‫نذكر‬ ‫ان‬ ‫من‬ ‫افضل‬

23. Nursing Documentation
‫ملظحظة‬
‫خل ل‬ ‫من‬ ‫خط‬ ‫ارسم‬ ،‫خاطئ‬ ‫بشكل‬ ‫التوثيق‬ ‫يتم‬ ‫عندما‬
‫بجانب‬ ‫خطا‬ ‫ادخلت‬ ‫الكلمات‬ ‫ان‬ ‫واكتب‬ ‫الخطا‬ ‫الكلمات‬
‫اسمك‬ ‫مع‬ ،‫اللصلي‬ ‫الدخا ل‬.‫أو‬ ،‫تشطب‬ ‫او‬ ‫تمحو‬ ‫ول‬
‫ابقاء‬ ‫ويجب‬ (‫البيض‬ ‫)الحبر‬ ‫التصحيح‬ ‫سائل‬ ‫استخدام‬
‫واضح‬ ‫بشكل‬ ‫خطا‬ ‫توثيقه‬ ‫تم‬ ‫ما‬

24. ‫قانونية‬ ‫مشاكل‬ ‫تسبب‬ ‫ان‬ ‫التالية‬ ‫للطخطاء‬ ‫يمكن‬‫قانونية‬ ‫مشاكل‬ ‫تسبب‬ ‫ان‬ ‫التالية‬ ‫للطخطاء‬ ‫يمكن‬::
♥♥‫دقيق‬ ‫غير‬ ‫توثيق‬‫دقيق‬ ‫غير‬ ‫توثيق‬
♥♥‫يكتمل‬ ‫لم‬ ‫توثيق‬‫يكتمل‬ ‫لم‬ ‫توثيق‬
♥♥‫الوقاية‬ ‫جهود‬ ‫تسجيل‬ ‫عدم‬‫الوقاية‬ ‫جهود‬ ‫تسجيل‬ ‫عدم‬
♥♥‫التمريضية‬ ‫والرعاية‬ ‫العلجات‬ ‫تسجيل‬ ‫عدم‬‫التمريضية‬ ‫والرعاية‬ ‫العلجات‬ ‫تسجيل‬ ‫عدم‬
♥♥‫التمريضية‬ ‫الرعاية‬ ‫رفض‬ ‫تسجيل‬ ‫عدم‬‫التمريضية‬ ‫الرعاية‬ ‫رفض‬ ‫تسجيل‬ ‫عدم‬

25. Nursing DocumentationNursing Documentation
♥♥‫المقدمة‬ ‫الرعاية‬ ‫لقبو ل‬ ‫السرة‬ ‫رفض‬ ‫تسجيل‬ ‫عدم‬‫المقدمة‬ ‫الرعاية‬ ‫لقبو ل‬ ‫السرة‬ ‫رفض‬ ‫تسجيل‬ ‫عدم‬
‫للمريض‬‫للمريض‬
♥♥‫الحوادث‬ ‫توثيق‬ ‫نلظحظ‬ ‫ل‬ ‫كاملة‬ ‫غير‬ ‫الحوادث‬ ‫تقارير‬‫الحوادث‬ ‫توثيق‬ ‫نلظحظ‬ ‫ل‬ ‫كاملة‬ ‫غير‬ ‫الحوادث‬ ‫تقارير‬
‫الطبلة‬ ‫في‬‫الطبلة‬ ‫في‬
♥♥‫الطبية‬ ‫بالسجلت‬ ‫العبث‬‫الطبية‬ ‫بالسجلت‬ ‫العبث‬
♥♥‫عدم‬ ،‫الرعاية‬ ‫أوامر‬ ‫لمتابعة‬ ‫المريض‬ ‫فشل‬ ‫تسجيل‬ ‫عدم‬‫عدم‬ ،‫الرعاية‬ ‫أوامر‬ ‫لمتابعة‬ ‫المريض‬ ‫فشل‬ ‫تسجيل‬ ‫عدم‬
‫اللتزام‬‫اللتزام‬

26. ‫التمريضي‬ ‫التوثيق‬ ‫نماذج‬‫التمريضي‬ ‫التوثيق‬ ‫نماذج‬
Nursing documentation formsNursing documentation forms
‫الطبيب‬ ‫توصيات‬ ‫عن‬ ‫تبليغ‬ ‫نموذج‬‫الطبيب‬ ‫توصيات‬ ‫عن‬ ‫تبليغ‬ ‫نموذج‬
ReportReport Sheet ofSheet of doctor'sdoctor's
recommendationsrecommendations
:‫التي‬ ‫وكتابة‬ ‫تدوين‬ ‫ويتم‬:‫التي‬ ‫وكتابة‬ ‫تدوين‬ ‫ويتم‬
‫ألم‬ ‫والتحاليل‬ ‫الختبارات‬ ●‫ألم‬ ‫والتحاليل‬ ‫الختبارات‬ ●‫خت‬‫خت‬‫القادمة‬ ‫برية‬‫القادمة‬ ‫برية‬
‫العمليات‬ ‫الجراظحي‬ ‫الجراء‬ ●‫العمليات‬ ‫الجراظحي‬ ‫الجراء‬ ●
‫للمريض‬ ‫به‬ ‫المصرح‬ ‫الغذاء‬ ‫نوع‬ ●‫للمريض‬ ‫به‬ ‫المصرح‬ ‫الغذاء‬ ‫نوع‬ ●
‫الوريدية‬ ‫والمحاليل‬ ‫الفم‬ ‫طريق‬ ‫عن‬ ‫الدوية‬ ●‫الوريدية‬ ‫والمحاليل‬ ‫الفم‬ ‫طريق‬ ‫عن‬ ‫الدوية‬ ●

27. Nursing Documentation
‫بالمريض‬ ‫العناية‬ ‫طخطة‬ ‫نموذج‬Patient care
plan Sheet
‫التي‬ ‫وكتابة‬ ‫تدوين‬ ‫ويتم‬
‫المرضية‬ ‫والعراض‬ ‫المريض‬ ‫ملظحظة‬ ◄
‫المرضية‬ ‫العراض‬ ‫تشخيص‬ ◄
‫التمريضية‬ ‫والعناية‬ ‫للتدخل‬ ‫خطوات‬ ‫وتحديد‬ ‫وضع‬ ◄
‫للعرض‬ ‫المناسب‬ ‫التمريضي‬ ‫بالتدخل‬ ‫القيام‬ ◄
‫التمريضي‬ ‫التدخل‬ ‫بعد‬ ‫الحالة‬ ‫تقييم‬ ◄

28. Nursing DocumentationNursing Documentation
‫الحيوية‬ ‫المؤشرات‬ ‫متابعة‬ ‫نموذج‬‫الحيوية‬ ‫المؤشرات‬ ‫متابعة‬ ‫نموذج‬Vital Signs SheetVital Signs Sheet
‫التي‬ ‫وكتابة‬ ‫تدوين‬ ‫ويتم‬‫التي‬ ‫وكتابة‬ ‫تدوين‬ ‫ويتم‬
‫الحرارة‬ ‫درجة‬ □‫الحرارة‬ ‫درجة‬ □))T)T)
TemperatureTemperature
‫النبض‬ ‫معد ل‬ □‫النبض‬ ‫معد ل‬ □))PR)PR) PulsePulse
raterate
‫التنفس‬ ‫معد ل‬ □‫التنفس‬ ‫معد ل‬ □))RR)RR) RespiratoryRespiratory
raterate
‫الدم‬ ‫ضغط‬ ‫قياس‬ □‫الدم‬ ‫ضغط‬ ‫قياس‬ □))BP)BP) Blood pressureBlood pressure
measurementmeasurement
‫كتابي‬ ‫متابعة‬ ‫نموذج‬ ‫نموذجين‬ ‫في‬ ‫ذلك‬ ‫تدوين‬ ‫يتم‬‫كتابي‬ ‫متابعة‬ ‫نموذج‬ ‫نموذجين‬ ‫في‬ ‫ذلك‬ ‫تدوين‬ ‫يتم‬‫و‬‫و‬‫بياني‬ ‫متابعة‬ ‫نموذج‬‫بياني‬ ‫متابعة‬ ‫نموذج‬

29. Nursing DocumentationNursing Documentation
‫ظحادث‬ ‫تقرير‬ ‫نموذج‬‫ظحادث‬ ‫تقرير‬ ‫نموذج‬
Incident ReportIncident Report
‫والحوادث‬ ‫الخطاء‬ ‫وكتابة‬ ‫تدوين‬ ‫ويتم‬‫والحوادث‬ ‫الخطاء‬ ‫وكتابة‬ ‫تدوين‬ ‫ويتم‬
☻☻‫المريض‬ ‫سقوط‬‫المريض‬ ‫سقوط‬
☻☻‫الفهم‬ ‫سوء‬‫الفهم‬ ‫سوء‬
☻☻‫الدواء‬ ‫إعطاء‬ ‫في‬ ‫الخطأ‬‫الدواء‬ ‫إعطاء‬ ‫في‬ ‫الخطأ‬
☻☻‫المريض‬ ‫هروب‬‫المريض‬ ‫هروب‬

30. Nursing Documentation
‫التمريضي‬ ‫التطور‬ ‫التمريض‬ ‫ملظحظات‬ ‫نموذج‬Nurses
Progress Notes Form
‫للتي‬ ‫شامل‬ ‫متابعة‬ ‫نموذج‬ ‫وهو‬
☼‫الطبيب‬ ‫تولصيات‬
☼‫التمريضي‬ ‫التدخل‬
☼☼‫أوقاتها‬ ‫وباطختل ف‬ ‫بأنواعها‬ ‫والعلاجات‬ ‫الدوية‬
-‫للمريض‬ ‫تقع‬ ‫التي‬ ‫الحوادث‬☼‫الطبية‬ ‫الجراءات‬ ‫جميع‬
‫والمخ‬‫ت‬‫والجراظحية‬ ‫برية‬
☼‫المريض‬ ‫تقييم‬

31. Six Guides in‫التوثيق‬ ‫في‬ ‫الستة‬ ‫المرشدات‬
Documentation
‫المعطى‬ ‫النشاط‬ ‫من‬ ‫الهدف‬ ‫ماهو‬ :‫هنا‬ ‫المريض‬ :‫لماذا؟‬
‫للمريض‬
‫متى‬‫كيف؟‬ - ‫اين؟‬ – ‫من؟‬ – ‫ماذا؟‬ – ‫متى؟‬ – ‫لماذا؟‬
‫النشاط‬ ‫ظحدوث‬ ‫وقت‬ :‫؟‬
‫للمريض‬ ‫المعمو ل‬ ‫النشاط‬ :‫ماذا؟‬
‫بالعمل‬ ‫قام‬ ‫الذي‬ :‫من؟‬
‫النشاط‬ ‫مكان‬ :‫اين؟‬
‫تحقيق‬ ‫اجل‬ ‫من‬ ‫المستخدمة‬ ‫والمعدات‬ ‫الوسائل‬ ‫هي‬ ‫ما‬ :‫كيف؟‬
‫الهدف‬

32. NursingNursing
DocumentationDocumentation
‫وقوعها‬ ‫وفور‬ ‫التمريضية‬ ‫الفردية‬ ‫والستجابات‬ ‫الجراءات‬ ‫سجل‬ ♣‫وقوعها‬ ‫وفور‬ ‫التمريضية‬ ‫الفردية‬ ‫والستجابات‬ ‫الجراءات‬ ‫سجل‬ ♣
‫ممكن‬‫ممكن‬
‫اعطاءها‬ ‫من‬ ‫النتهاء‬ ‫قبل‬ ‫المعطاة‬ ‫والدوية‬ ‫العلجات‬ ‫توثق‬ ‫ل‬ ♣‫اعطاءها‬ ‫من‬ ‫النتهاء‬ ‫قبل‬ ‫المعطاة‬ ‫والدوية‬ ‫العلجات‬ ‫توثق‬ ‫ل‬ ♣
، ‫نفسه‬ ‫الشخص‬ ‫كلمات‬ ‫استخدام‬ ‫يجب‬ ‫العراض‬ ‫يخص‬ ‫فيما‬ ♣، ‫نفسه‬ ‫الشخص‬ ‫كلمات‬ ‫استخدام‬ ‫يجب‬ ‫العراض‬ ‫يخص‬ ‫فيما‬ ♣
‫المكان‬ ‫قدر‬ ‫التوثيق‬ ‫عند‬ ‫اللفظية‬ ‫غير‬ ‫الشارات‬ ‫أو‬ ، ‫واليماءات‬‫المكان‬ ‫قدر‬ ‫التوثيق‬ ‫عند‬ ‫اللفظية‬ ‫غير‬ ‫الشارات‬ ‫أو‬ ، ‫واليماءات‬
‫الفجوات‬ ‫او‬ ‫الفراغات‬ ‫توثيق‬ ‫في‬ ‫الفشل‬ :‫الخالصة‬ ‫الملظحظات‬ ♣‫الفجوات‬ ‫او‬ ‫الفراغات‬ ‫توثيق‬ ‫في‬ ‫الفشل‬ :‫الخالصة‬ ‫الملظحظات‬ ♣
‫الهما ل‬ ‫أنها‬ ‫على‬ ‫تفسر‬ ‫أن‬ ‫يمكن‬ ‫السجل‬ ‫في‬ ‫المتروكة‬‫الهما ل‬ ‫أنها‬ ‫على‬ ‫تفسر‬ ‫أن‬ ‫يمكن‬ ‫السجل‬ ‫في‬ ‫المتروكة‬

33. Nursing DocumentationNursing Documentation
‫عادية‬ ‫الغير‬ ‫الصحية‬ ‫والحالت‬ ‫والمراض‬ ‫اللصابات‬ ‫جميع‬ ‫توثيق‬ ♣‫عادية‬ ‫الغير‬ ‫الصحية‬ ‫والحالت‬ ‫والمراض‬ ‫اللصابات‬ ‫جميع‬ ‫توثيق‬ ♣
‫الملظحظات‬ ‫في‬ ‫توثيق‬ ‫لها‬ ‫يكون‬ ‫أن‬ ‫ينبغي‬ ‫و‬ ‫ظحلها‬ ‫يتم‬ ‫ان‬ ‫الى‬‫الملظحظات‬ ‫في‬ ‫توثيق‬ ‫لها‬ ‫يكون‬ ‫أن‬ ‫ينبغي‬ ‫و‬ ‫ظحلها‬ ‫يتم‬ ‫ان‬ ‫الى‬
‫موجودة‬ ‫تعد‬ ‫لم‬ ‫المشكلة‬ ‫بان‬ ‫نتاكد‬ ‫أن‬ ‫الى‬ ‫منتظم‬ ‫أساس‬ ‫على‬ ‫التمريض‬‫موجودة‬ ‫تعد‬ ‫لم‬ ‫المشكلة‬ ‫بان‬ ‫نتاكد‬ ‫أن‬ ‫الى‬ ‫منتظم‬ ‫أساس‬ ‫على‬ ‫التمريض‬
‫ذلك‬ ‫توثيق‬ ‫يجب‬ ،‫المشكلة‬ ‫ظحل‬ ‫يتم‬ ‫وعندما‬‫ذلك‬ ‫توثيق‬ ‫يجب‬ ،‫المشكلة‬ ‫ظحل‬ ‫يتم‬ ‫وعندما‬
‫العلج‬ ‫أو‬ ‫للدواء‬ ‫الستجابة‬ ♣‫العلج‬ ‫أو‬ ‫للدواء‬ ‫الستجابة‬ ♣::‫عن‬ ‫فضل‬ ‫العلجية‬ ‫الثار‬ ‫وتشمل‬‫عن‬ ‫فضل‬ ‫العلجية‬ ‫الثار‬ ‫وتشمل‬
‫الجانبية‬ ‫الثار‬‫الجانبية‬ ‫الثار‬
‫والتخصص‬ ‫الستشاري‬ ‫اسم‬ ‫وتتضمن‬ ‫والمشاورات‬ ‫المواعيد‬ ‫جميع‬ ♣‫والتخصص‬ ‫الستشاري‬ ‫اسم‬ ‫وتتضمن‬ ‫والمشاورات‬ ‫المواعيد‬ ‫جميع‬ ♣
‫وجدت‬ ‫إن‬ ‫الستشارة‬ ‫لنتائج‬ ‫موجز‬ ‫تقرير‬ ‫مع‬ ‫الستشارة‬ ‫من‬ ‫والسبب‬‫وجدت‬ ‫إن‬ ‫الستشارة‬ ‫لنتائج‬ ‫موجز‬ ‫تقرير‬ ‫مع‬ ‫الستشارة‬ ‫من‬ ‫والسبب‬
‫ذلك‬ ‫نذكر‬ ‫ان‬ ‫يجب‬ ‫نتائج‬ ‫هناك‬ ‫تكن‬ ‫لم‬ ‫واذا‬‫ذلك‬ ‫نذكر‬ ‫ان‬ ‫يجب‬ ‫نتائج‬ ‫هناك‬ ‫تكن‬ ‫لم‬ ‫واذا‬
‫ا‬ ‫يجب‬ ‫الجديدة‬ ‫والحالت‬ ‫العراض‬ ‫ان‬‫ا‬ ‫يجب‬ ‫الجديدة‬ ‫والحالت‬ ‫العراض‬ ‫ان‬

34. NursingNursing
DocumentationDocumentation
‫بكل‬ ‫الخاصة‬ ‫التمريضية‬ ‫الرجراءات‬ ‫وتوثق‬ ‫حدوثها‬ ‫وقت‬ ‫توثق‬ ‫ان‬‫بكل‬ ‫الخاصة‬ ‫التمريضية‬ ‫الرجراءات‬ ‫وتوثق‬ ‫حدوثها‬ ‫وقت‬ ‫توثق‬ ‫ان‬
.‫المتخذة‬ ‫التمريضية‬ ‫للرجراءات‬ ‫المريض‬ ‫لتستجابة‬ ‫توثيق‬ ‫مع‬ ‫حالة‬.‫المتخذة‬ ‫التمريضية‬ ‫للرجراءات‬ ‫المريض‬ ‫لتستجابة‬ ‫توثيق‬ ‫مع‬ ‫حالة‬
‫توثيقها‬ ‫يجب‬ ‫التي‬ ‫الحالت‬ ‫بعض‬ ‫يلي‬ ‫وفيما‬‫توثيقها‬ ‫يجب‬ ‫التي‬ ‫الحالت‬ ‫بعض‬ ‫يلي‬ ‫وفيما‬
‫تسليط‬ ‫نتيجة‬ ‫تنشا‬ ‫التي‬ ‫والعلمات‬ ،‫والخدوش‬ ،‫السحجات‬ ☻‫تسليط‬ ‫نتيجة‬ ‫تنشا‬ ‫التي‬ ‫والعلمات‬ ،‫والخدوش‬ ،‫السحجات‬ ☻
‫الضغط‬‫الضغط‬
☻☻..‫وقوع‬ ‫دون‬ ‫أو‬ ‫مع‬ ،‫لمريض‬ ‫بها‬ ‫يقع‬ ‫التي‬ ‫والمطبات‬ ‫السقوط‬‫وقوع‬ ‫دون‬ ‫أو‬ ‫مع‬ ،‫لمريض‬ ‫بها‬ ‫يقع‬ ‫التي‬ ‫والمطبات‬ ‫السقوط‬
‫واضحة‬ ‫إصابات‬‫واضحة‬ ‫إصابات‬
☻☻..‫الحرارة‬ ‫دررجة‬ ‫ارتفاع‬‫الحرارة‬ ‫دررجة‬ ‫ارتفاع‬

35. Nursing DocumentationNursing Documentation
☻☻..‫حل‬ ‫يتم‬ ‫حتى‬ ‫والعل ج‬ ‫وصف‬ ‫ذلك‬ ‫في‬ ‫بما‬ ‫الضغط‬ ‫قرحة‬‫حل‬ ‫يتم‬ ‫حتى‬ ‫والعل ج‬ ‫وصف‬ ‫ذلك‬ ‫في‬ ‫بما‬ ‫الضغط‬ ‫قرحة‬
‫المشكلة‬‫المشكلة‬
☻☻..‫والعل ج‬ ‫النتائج‬ ‫ذلك‬ ‫في‬ ‫بما‬ ‫والمساك‬ ‫المستقيم‬ ‫فحص‬‫والعل ج‬ ‫النتائج‬ ‫ذلك‬ ‫في‬ ‫بما‬ ‫والمساك‬ ‫المستقيم‬ ‫فحص‬
☻☻..‫ورجد‬ ‫إن‬ ،‫والعل ج‬ ‫كامل‬ ‫وصف‬ ‫مع‬ ‫النوبات‬‫ورجد‬ ‫إن‬ ،‫والعل ج‬ ‫كامل‬ ‫وصف‬ ‫مع‬ ‫النوبات‬
☻☻..‫الدواء‬ ‫أو‬ ‫الغذاء‬ ‫في‬ ‫الممكنة‬ ‫الجانبية‬ ‫التأثيرات‬‫الدواء‬ ‫أو‬ ‫الغذاء‬ ‫في‬ ‫الممكنة‬ ‫الجانبية‬ ‫التأثيرات‬
☻☻..‫الدوية‬ ‫أو‬ ‫الطعام‬ ‫ورجبات‬ ‫رفض‬‫الدوية‬ ‫أو‬ ‫الطعام‬ ‫ورجبات‬ ‫رفض‬
☻☻..‫والعل ج‬ ،‫وكميته‬ ‫نوعة‬ ‫ذلك‬ ‫في‬ ‫بما‬ ‫القيء‬‫والعل ج‬ ،‫وكميته‬ ‫نوعة‬ ‫ذلك‬ ‫في‬ ‫بما‬ ‫القيء‬

36. Nursing DocumentationNursing Documentation
☻☻..‫إعطاء‬ ‫يتم‬ ‫ولكي‬ ‫الوقت‬ ‫ذلك‬ ‫في‬ ‫بما‬ ‫الدوية‬ ‫اعطاء‬‫إعطاء‬ ‫يتم‬ ‫ولكي‬ ‫الوقت‬ ‫ذلك‬ ‫في‬ ‫بما‬ ‫الدوية‬ ‫اعطاء‬
‫مرة‬ ‫الدواء‬‫مرة‬ ‫الدواء‬
☻☻..‫المريض‬ ‫حالة‬ ‫وصف‬ ‫مع‬ ‫عادية‬ ‫غير‬ ‫وتسلوكيات‬ ‫حالت‬‫المريض‬ ‫حالة‬ ‫وصف‬ ‫مع‬ ‫عادية‬ ‫غير‬ ‫وتسلوكيات‬ ‫حالت‬
☻☻..‫المعاء‬ ‫نمط‬ ‫في‬ ‫تغيير‬ ‫أي‬ ‫أو‬ ‫التسهال‬‫المعاء‬ ‫نمط‬ ‫في‬ ‫تغيير‬ ‫أي‬ ‫أو‬ ‫التسهال‬
☻☻..‫الوزن‬ ‫في‬ ‫نقصان‬ ‫أو‬ ‫كبيرة‬ ‫زيادة‬ ‫أي‬‫الوزن‬ ‫في‬ ‫نقصان‬ ‫أو‬ ‫كبيرة‬ ‫زيادة‬ ‫أي‬
☻☻..‫لحيوية‬ ‫العلمات‬ ‫على‬ ‫الحصل‬ ‫في‬ ‫عادية‬ ‫غير‬ ‫تغييرات‬‫لحيوية‬ ‫العلمات‬ ‫على‬ ‫الحصل‬ ‫في‬ ‫عادية‬ ‫غير‬ ‫تغييرات‬
‫عليها‬ ‫الحصول‬ ‫في‬ ‫صعوبة‬ ‫أو‬‫عليها‬ ‫الحصول‬ ‫في‬ ‫صعوبة‬ ‫أو‬

37. Nursing Documentation
: ‫رجدا‬ ‫هامة‬ ‫ملحظة‬‫الرجراءات‬ ‫تدون‬ ‫او‬ ‫توثق‬ ‫ل‬
‫الرخرين‬ ‫قبل‬ ‫من‬ ‫المنجزة‬.‫التسم‬ ‫توثيق‬ ‫حالة‬ ‫في‬ ‫إل‬
‫بالرجراء‬ ‫قام‬ ‫والذي‬ ‫الفعلي‬ ‫للشخص‬ ‫الكامل‬

38. ‫للسجل ت‬ ‫بالنسبة‬ ‫الممرضة‬ ‫مسئولية‬
:‫والتقارير‬
‫أى‬ ‫ضياع‬ ‫عن‬ ‫قانونا‬ ‫مسئوله‬ ‫الممرضة‬ ‫لن‬ ‫نظرا‬
:‫التى‬ ‫أتباع‬ ‫من‬ ‫بد‬ ‫فل‬ ‫حوزتها‬ ‫فى‬ ‫تقارير‬ ‫أو‬ ‫تسجلت‬
☼‫لغير‬ ‫السماح‬ ‫وعدم‬ ‫أمين‬ ‫مكان‬ ‫فى‬ ‫بها‬ ‫الحتفاظ‬
‫عليها‬ ‫باللطلع‬ ‫وعلرجه‬ ‫المريض‬ ‫رعاية‬ ‫على‬ ‫القائمين‬
☼‫وأوراق‬ ‫تذاكر‬ ‫رجميع‬ ‫المريض‬ ‫تسجل‬ ‫فى‬ ‫تحفظ‬
‫التى‬ ‫العلرجات‬ ‫أو‬ ‫بالبحاث‬ ‫المتعلقة‬ ‫المريض‬ ‫عل ج‬
‫لمكتب‬ ‫تسليمها‬ ‫لحين‬ ‫بالمستشفى‬ ‫أقامته‬ ‫اثناء‬ ‫له‬ ‫أرجريت‬
‫المستشفى‬ ‫من‬ ‫رخرورجه‬ ‫تقرير‬ ‫عند‬ ‫الخرو ج‬

39. Nursing DocumentationNursing Documentation
☼☼‫تسل‬ ‫عند‬‫تسل‬ ‫عند‬‫ي‬‫ي‬‫اتستلم‬ ‫فى‬ ‫التامة‬ ‫الدقة‬ ‫تتبع‬ ‫تسلمها‬ ‫أو‬ ‫الخفارة‬ ‫م‬‫اتستلم‬ ‫فى‬ ‫التامة‬ ‫الدقة‬ ‫تتبع‬ ‫تسلمها‬ ‫أو‬ ‫الخفارة‬ ‫م‬
‫المرضى‬ ‫عل ج‬ ‫تذاكر‬‫المرضى‬ ‫عل ج‬ ‫تذاكر‬
☼☼‫حسب‬ ‫للمسئولين‬ ‫نفاذها‬ ‫بعد‬ ‫التقارير‬ ‫أو‬ ‫السجلت‬ ‫تسلم‬‫حسب‬ ‫للمسئولين‬ ‫نفاذها‬ ‫بعد‬ ‫التقارير‬ ‫أو‬ ‫السجلت‬ ‫تسلم‬
‫بالمستشفى‬ ‫المحددة‬ ‫التعليمات‬‫بالمستشفى‬ ‫المحددة‬ ‫التعليمات‬
☼☼‫من‬ ‫أوراق‬ ‫نزع‬ ‫أو‬ ‫الشطب‬ ‫أو‬ ‫الكشط‬ ‫عدم‬ ‫يراعى‬‫من‬ ‫أوراق‬ ‫نزع‬ ‫أو‬ ‫الشطب‬ ‫أو‬ ‫الكشط‬ ‫عدم‬ ‫يراعى‬
‫السجلت‬‫السجلت‬
☼☼‫كيفية‬ ‫عن‬ ‫الجدد‬ ‫للممرضات‬ ‫وتدريبات‬ ‫إرشادات‬ ‫أعطاء‬‫كيفية‬ ‫عن‬ ‫الجدد‬ ‫للممرضات‬ ‫وتدريبات‬ ‫إرشادات‬ ‫أعطاء‬
‫صحيحة‬ ‫كاملة‬ ‫الملحظات‬ ‫وتدوين‬ ‫التسجيل‬‫صحيحة‬ ‫كاملة‬ ‫الملحظات‬ ‫وتدوين‬ ‫التسجيل‬

40. NursingNursing
DocumentationDocumentation
‫الممرضة‬ ‫ملظحظا ت‬‫الممرضة‬ ‫ملظحظا ت‬
Daily Vital Signs Observation SheetDaily Vital Signs Observation Sheet
‫الحيوية‬ ‫للعلما ت‬ ‫اليومية‬ ‫المراقبة‬ ‫استمارة‬‫الحيوية‬ ‫للعلما ت‬ ‫اليومية‬ ‫المراقبة‬ ‫استمارة‬

41. Nursing DocumentationNursing Documentation
Nursing NoteNursing Note
( ‫المسئولة‬ ‫الممرضة‬ ‫قبل‬ ‫من‬ ‫تمل‬ )( ‫المسئولة‬ ‫الممرضة‬ ‫قبل‬ ‫من‬ ‫تمل‬ )
: ‫المريض‬ ‫أسم‬: ‫المريض‬ ‫أسم‬
: ‫العمر‬ :‫الطبيب‬: ‫العمر‬ :‫الطبيب‬
‫تاريخ‬‫تاريخ‬
: ‫الدخول:الجنس‬: ‫الدخول:الجنس‬
: ‫الطابق‬ / ‫الردهة‬: ‫الطابق‬ / ‫الردهة‬
‫معدل‬ ‫ألوقت‬ ‫السرير‬ ‫رقم‬‫معدل‬ ‫ألوقت‬ ‫السرير‬ ‫رقم‬
‫لبنبوب‬ ‫البزل‬ ‫بنبوب‬ ‫أ‬ ‫الوزن‬ ‫المعاء‬ ‫ظحركة‬ ‫الدم‬ ‫ضغط‬ ‫/دقيقة‬ ‫التنفس‬‫لبنبوب‬ ‫البزل‬ ‫بنبوب‬ ‫أ‬ ‫الوزن‬ ‫المعاء‬ ‫ظحركة‬ ‫الدم‬ ‫ضغط‬ ‫/دقيقة‬ ‫التنفس‬
‫البولية‬ ‫القسطرة‬ ‫أبنبوب‬ ‫الجراظحية‬ ‫والرفرازا ت‬ ‫القيح‬ ‫مصرف‬‫البولية‬ ‫القسطرة‬ ‫أبنبوب‬ ‫الجراظحية‬ ‫والرفرازا ت‬ ‫القيح‬ ‫مصرف‬

42. Nursing DocumentationNursing Documentation
‫التمريضية‬ ‫الملظحظا ت‬ ‫استمارة‬‫التمريضية‬ ‫الملظحظا ت‬ ‫استمارة‬
: ‫الردهة‬ : ‫المريض‬ ‫اسم‬: ‫الردهة‬ : ‫المريض‬ ‫اسم‬
: ‫السرير‬ ‫رقم‬: ‫السرير‬ ‫رقم‬
: ‫الجنس‬ : ‫العمر‬: ‫الجنس‬ : ‫العمر‬
: ‫المعالج‬ ‫الطبيب‬: ‫المعالج‬ ‫الطبيب‬
/ / : ‫الدخول‬ ‫تاريخ‬/ / : ‫الدخول‬ ‫تاريخ‬22
: ‫الدخول‬ ‫ساعة‬: ‫الدخول‬ ‫ساعة‬
‫التمريضية‬ ‫الملظحظا ت‬ ‫كار ت‬ ‫على‬ ‫المريض‬ ‫دخول‬ ‫ساعة‬ ‫يؤشر‬‫التمريضية‬ ‫الملظحظا ت‬ ‫كار ت‬ ‫على‬ ‫المريض‬ ‫دخول‬ ‫ساعة‬ ‫يؤشر‬
‫التاريخ‬‫التاريخ‬DateDate‫الوقت‬‫الوقت‬TimeTime‫الملظحظا ت‬‫الملظحظا ت‬ObservationObservation
‫وتوقيعه‬ ‫الممرض‬ ‫اسم‬‫وتوقيعه‬ ‫الممرض‬ ‫اسم‬Name SignatureName Signature 1010
‫ا‬ً2‫صباظح‬‫ا‬ً2‫صباظح‬22‫ا‬ً2‫ظهر‬‫ا‬ً2‫ظهر‬66‫ا‬ُ ‫مساء‬‫ا‬ُ ‫مساء‬1212‫ل‬ً2 ‫لي‬‫ل‬ً2 ‫لي‬66‫ا‬ُ ‫صباظح‬‫ا‬ُ ‫صباظح‬

43. Nursing Documentation
‫لحسن‬ ‫شكرا‬
‫اصغاءكم‬