Caso clínico neiseria gonorrea diseminada en paciente de 18 años en ppt de exposición organizado

1. CASO CLINICO
Presentador: Chávez Huaroto Mishelle

2. Citation Burns JE, Graf EH. 2018. The Brief Case: Disseminated Neisseria gonorrhoeae in an 18- year-old female. J Clin
Microbiol 56:e00932-17. April 2018 Volume 56 Issue 4. https://doi.org/10.1128/JCM.00932-17.

3. EXAMENES:
Velocidad de
sedimentación globular
(VSG):
Marcadamente elevada de 80 mm
/ h (rango de referencia, 0 a 20
mm / h) y
Proteína C reactiva (PCR) de:
76,6 mg / dl (rango de
referencia, 0 a 0,9 mg / dl).
Un estudio de la enfermedad autoinmune incluyó resultados
negativos para anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, y
péptido citrulinado anticíclico.
Las pruebas serológicas:
Para la enfermedad de Lyme
también fueron negativas.
Recuento de glóbulos
blancos (WBC):
Se elevó inicialmente y aumentó a 23.600
células / μl (rango de referencia, 4.400 a
9.700 células / μl) en el contexto de la
terapia con esteroides.
Una mujer de 18 años
previamente sana se
presentó a un departamento
de emergencias pediátricas
de Filadelfia, PA, en febrero
para una evaluación adicional
de la artritis poliarticular.
Dos semanas antes, había
acudido a un hospital externo
con dolores corporales e
inicio de dolor agudo en el
brazo y la pierna izquierdos.
Se pensó que la etiología era
una radiculopatía cervical y
fue dada de alta con
naproxeno y prednisona.
Regresó al hospital externo 5
días después sin mejoría y
ahora con dolor e hinchazón
en la rodilla izquierda, pulgar
derecho, muñeca derecha y
tobillos bilaterales.

4. IMAGEN:
Ultrasonido y resonancia
magnética (MR): mostraron
un derrame simple de
rodilla izquierda de tamaño
moderado con edema
circundante marcado.
PROCEDIMIENTO:
Artrocentesis de rodilla
izquierda, que reveló un
recuento de leucocitos en
líquido sinovial levemente
elevado de 36.900 células /
μl (normal por debajo de
2.000 células / μl)
cultivo del líquido sinovial
recolectado en agar sangre
de oveja y agar chocolate
incubados en 5% de
CO2 no mostraron
crecimiento.
Continuó con prednisona y
recibió analgésicos
opioides.
Después de pasar una semana en el
hospital externo buscó una segunda
opinión
•Afebril y tenía hinchazón y
rango de movimiento limitado
de la rodilla izquierda y el
pulgar derecho.
•Negó actividad sexual,
exposición a garrapatas o
trauma reciente.
•Había viajado a México un mes
antes de su presentación inicial.
•Su VSG se mantuvo
significativamente elevada.
A su
llegada a
nuestro
servicio de
urgencias:

5. Se consultó al Departamento de Reumatología y se
recomendó la realización de pruebas para Chlamydia
trachomatis y Neisseria gonorrhoeae
Se envió una muestra de orina para C. trachomatis / N.
gonorrhoeae.prueba de amplificación de ácido
nucleico (NAAT).
Recibió una dosis de:
• Azitromicina y se inició con ceftriaxona y clindamicina para tratar
empíricamente C. trachomatis , N. gonorrhoeae y otras causas de
artritis séptica.
También se consultó
al Departamento de
Ortopedia y se repitió
una artrocentesis:
dada la continua
preocupación por la
artritis séptica, a pesar
de la falta de fiebre
durante sus 2 semanas
de síntomas.
LABORATORIO:
Recuento de leucocitos
en el líquido sinovial
permaneció elevado a
48 120 células por μl
(89% de neutrófilos).
Una tinción de Gram del
líquido sinovial reveló
diplococos
gramnegativos en pares
Tinción de Gram del líquido sinovial que muestra diplococos gramnegativos en pares que sugieren especies de Neisseria

6. Menos de 24 h después:
Se observó crecimiento en la placa de agar
chocolate del cultivo de líquido sinovial, que se
incubó al 5% de CO 2
Posteriormente: El
crecimiento se identificó
definitivamente
como Neisseria
gonorrhoeae:
Mediante la utilización de carbohidratos y la
detección de enzimas (RapID NH; Remel) y
La detección de antígenos (Gonogen;
BioConnections), lo que confirma el
diagnóstico de sospecha de infección
gonocócica diseminada (DGI).
Dos días después:
Su NAAT (amplificación de ácido nucleico) de C.
trachomatis / N. gonorrhoeae en orina resultó
positiva para ambos organismos.
Se solicitaron:
• Pruebas de anticuerpos contra
el VIH y sífilis (reagina
plasmática rápida) que
resultaron negativas.
El paciente fue tratado con:
• 1 semana de ceftriaxona
parenteral mientras ingresaba al
servicio de rehabilitación para
fisioterapia intensiva.
Fue dada de alta 3 semanas
después con una mejora
significativa del rango de
movimiento de su rodilla
izquierda.
Crecimiento de Neisseria gonorrhoeae en medios de cultivo microbiológicos. Nótese la falta de crecimiento en agar sangre de oveja (arriba a la izquierda) y colonias visibles en
agar chocolate (arriba a la derecha) y el agar Martin-Lewis selectivo para Neisseria sp. (Abajo).

7. Neisseria gonorrhoeae es la cuarta infección de
transmisión sexual más común en los Estados
Unidos.
Como la mayoría de las infecciones son
asintomáticas, se recomienda el cribado de rutina
de N. gonorrhoeae (y C. trachomatis ) mediante
NAAT para mujeres sexualmente activas menores
de 25 años
El cribado basado en el riesgo se recomienda para
mujeres mayores de 24 años y sexualmente machos
activos
• Más frecuentes de la infección por N.
gonorrhoeae incluyen cervicitis y enfermedad
inflamatoria pélvica en mujeres y uretritis y
epididimitis en hombres.
Las
manifestaciones
clínicas:
• Son frecuentes y las manifestaciones clínicas
incluyen faringitis, proctitis y conjuntivitis, que
dependen del sitio de inoculación.
• Solo del 0,5 al 3% deLas infecciones por N.
gonorrhoeae de cualquier sitio provocan
diseminación.
Las infecciones
extragenitales:

8. La infección gonocócica diseminada (DGI):
RIESGO:
Las mujeres tienen un
riesgo 4 veces mayor de
diseminación que los
hombres, especialmente
si están menstruando o
están embarazadas.
Las personas con
deficiencia del
complemento también
tienen un mayor riesgo
Se presenta clásicamente con
artritis y dermatitis en las
primeras etapas del curso de la
enfermedad.
Las lesiones cutáneas se
pueden observar en más del
40% de los pacientes con DGI
emparejado con artritis
migratoria y / o tenosinovitis y /
o fiebre
Si no se trata, la progresión a
artritis séptica piógena ocurre
en menos de un tercio de los
pacientes.
la afectación de las
articulaciones distales y la
artritis poliarticular son
específicas de la artritis séptica
DGI y pueden ayudar a dirigir
el diferencial
el recuento de células del
líquido sinovial tiende a ser un
orden de magnitud más bajo
en los casos de artritis séptica
por N. gonorrhoeae que en los
casos de otras causas
bacterianas comunes

9. • Es la principal causa de artritis infecciosa
en adultos jóvenes sexualmente activos
sin enfermedad articular preexistente,
• Datos no publicados de nuestra
institución muestran la enfermedad de
Lyme ( Borrelia burgdorferi) para ser al
menos 5 veces más común en este grupo
de edad, ya que estamos en un área de
endemicidad de Lyme.
• Debe considerarse en adolescentes que
presentan dolor articular sin una
explicación alternativa (es decir,
traumatismo).
La DGI:
Las pruebas de laboratorio:
• se limitan a pruebas indirectas de
sitios urogenitales (y / o rectal y / o
faríngeos) de infección primaria de
la mucosa mediante NAAT y
tinción de Gram y cultivo de sitios
de diseminación.
Los hemocultivos:
• Sensibilidad inferior al 10%, con
rendimientos ligeramente
superiores durante las primeras
etapas de diseminación
• Esto probablemente se deba en
parte al aditivo anticoagulante de
hemocultivo polianetol sulfonato
de sodio (SPS), que es bien
conocido por inhibir el crecimiento
de especies de Neisseria
• Puede tener más impacto cuando
los niveles de bacteriemia son
bajos durante las etapas
posteriores
• En el caso presentado, 2 conjuntos
de hemocultivos extraídos 12 a 13
días después del inicio de los
síntomas fueron negativos
La falta de consideración de la DGI durante la primera y segunda visita
hospitalaria del paciente llevó a un diagnóstico tardío, un deterioro articular
significativo y, como resultado, una estancia hospitalaria más prolongada.

10. El cultivo
del líquido
sinovial:
•de la articulación implicada (o
articulaciones) tiene una sensibilidad
máxima del 50% para la artritis séptica
DGI,
•Se estima que la tinción de Gram
correspondiente es menos del 10% de
sensibilidad.
•N. gonorrhoeae invade directamente la
piel, manifestándose en lesiones, no se
recomienda el cultivo de material
biopsiado por punch, ya que el
rendimiento es cercano al 0%
NAAT para N. gonorrhoeae:
•no está aprobada para
líquido sinovial o sangre.
•Fuentes aprobadas o
validadas por la FDA:
•orina, hisopos vaginales e
hisopos faríngeos y / o
rectales, como evidencia
de apoyo para la DGI y
para descartar la
coinfección con C.
trachomatis .
•para la detección de C.
trachomatis / N.
gonorrhoeae .
PCR anidada:
•Para aumentar la
sensibilidad, con una
sensibilidad reportada del
78,6% cuando se
analizaron 10 muestras de
cultivo negativo de
pacientes con probable
DGI

11. La prueba de utilización de
carbohidratos:
analiza la fermentación
diferencial entre 4 azúcares:
glucosa, maltosa, lactosa y
sacarosa. N.
gonorrhoeae debe
fermentar solo glucosa,
mientras que otras especies
de Neisseria deben
fermentar 2 o más azúcares.
La espectrometría de
masas por ionización
por desorción láser
asistida por matriz-
tiempo de vuelo
(MALDI-TOF):
Actualmente no está
aprobada /
autorizada por la
FDA
Cultivo en agar: es el estándar de
oro
crece fácilmente en agar
chocolate e incluso en
algunas formulaciones de
agar sangre
agar Thayer-Martin o
Martin-Lewi:
Modificado y típicamente incluye
vancomicina, colistina, trimetorprim y
anisomicina o nistatina
Para inhibir la flora normal y la mayoría de las especies
de Neisseria no patógenas (saprofitas)
tener cuidado con el
crecimiento positivo de
cultivos faríngeos, ya
que Neisseria
meningitidis puede aislarse
de manera incidental.
La mayoría de los aislados
clínicos son resistentes a
penicilina, tetraciclinas y
fluoroquinolonas; por lo
tanto, estos medicamentos
ya no se recomiendan para
el tratamiento

12. Si bien no se
recomiendan las pruebas
de susceptibilidad de
rutina:
Pueden ser útiles en
casos de fracaso del
tratamiento y
diseminación
ahora se enfocan en
la resistencia
emergente a las
cefalosporinas y
azitromicina.
TRATAMIENTOS: En 2012, los CDC
revisaron las recomendaciones
Debido al aumento de la
resistencia a las cefalosporinas
orales:
Para recomendar ahora solo la
terapia dual con 1 inyección de
ceftriaxona en dosis alta (250 mg)
más una dosis única de
azitromicina.
Las infecciones diseminadas:
ceftriaxona parenteral (1 g)
durante un período de 7 a 14 días
junto con una dosis única de
azitromicina para la terapia de
combinación y para tratar la
posible coinfección por C.
trachomatis
puede cambiarse a una
cefalosporina oral de tercera
generación, como cefixima o
cefpodoxima, si se puede
confirmar la susceptibilidad