De forensische commissie van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) heeft in 2007 de richtlijnen voor de bepaling van invaliditeit met betrekking tot de gevolgen van een hersenschudding of whiplash herzien. Omdat er volgens de commissie nooit een neurologisch substraat is gevonden, zoals afwijkingen in de hersenen, kan aan klachten na een dergelijk letsel na een halfjaar geen percentage invaliditeit worden toegekend. Het postwhiplashsyndroom wordt als een chronisch pijnsyndroom beschouwd door de commissie. In 2007 was echter al een aantal jaren bekend dat er afwijkingen zijn aangetoond in de hersenen van patiënten na een whiplash of hersenschudding. Met speciale MRI-technieken zoals ‘diffusion tensor imaging’ (DTI) zijn afwijkingen zichtbaar, niet alleen kort na het ongeval, maar zelfs nog jaren daarna. Afwijkingen die met een normale MRI- of CT-scan niet aantoonbaar zijn. DTI is sinds een aantal jaren beschikbaar in alle academische ziekenhuizen in Nederland.

1. DewhiplashrichtlijnvandeNVNvan
2007dienttewordenherzien
D r . J . V o s *
De forensische commissie van de Nederlandse Vereniging
voor Neurologie (NVN) heeft in 2007 de richtlijnen voor de
bepaling van invaliditeit met betrekking tot de gevolgen van
een hersenschudding of whiplash herzien. Omdat er volgens
de commissie nooit een neurologisch substraat is gevonden,
zoals afwijkingen in de hersenen, kan aan klachten na een der-
gelijk letsel na een halfjaar geen percentage invaliditeit worden
toegekend. Het postwhiplashsyndroom wordt als een chro-
nisch pijnsyndroom beschouwd door de commissie. In 2007
was echter al een aantal jaren bekend dat er afwijkingen zijn
aangetoond in de hersenen van patiënten na een whiplash of
hersenschudding. Met speciale MRI-technieken zoals ‘diffu-
sion tensor imaging’ (DTI) zijn afwijkingen zichtbaar, niet
alleen kort na het ongeval, maar zelfs nog jaren daarna. Afwij-
kingen die met een normale MRI- of CT-scan niet aantoon-
baar zijn. DTI is sinds een aantal jaren beschikbaar in alle aca-
demische ziekenhuizen in Nederland.
Ongevalsmechanisme
Wat gebeurt er in de hersenen bij een whiplash of hersen-
schudding? Bij een aanrijding in de auto van achteren zal het
hoofd van de bestuurder eerst achterover tegen de hoofdsteun
komen en vliegt daarna met kracht naar voren. Dan wordt de
beweging abrupt afgeremd als de bestuurder in de gordel zit.
Daarbij schiet het hoofd nog iets door en wordt de nek kort-
durend even uitgerekt, en dus ook het ruggenmerg en de uit-
tredende zenuwwortels. Bij een forse snelheid kan dat meer
dan een centimeter zijn. Bij een frontale botsing is het mecha-
nisme niet anders. Wat gebeurt er met de hersenen bij een der-
gelijk acceleratie-/deceleratiemechanisme? De hersenen vor-
men een vrij week weefsel door een relatief hoog percentage
water en een inwendige structuur om de hersenen te verstevi-
gen ontbreekt. Daardoor treden verschuivingen op van her-
senstructuren bij een dergelijk ongeval.
Het ‘shaken baby’-syndroom ontstaat door een kind hard
heen en weer te schudden. Daarbij gaat het om een accelera-
tie-/deceleratietrauma van hoofd en nek met soms zeer ernsti-
ge gevolgen als bloedingen in de hersenen en in het netvlies.
Niet zelden komen deze kinderen zelfs te overlijden. Nu is het
watergehalte van babyhersenen veel hoger, waardoor ze kwets-
baarder zijn voor de krachten die erop inwerken. Bij een her-
senschudding werkt hetzelfde mechanisme. Als het hoofd met
forse snelheid ergens tegenaan botst of een voorwerp met
* Dr. J. Vos is neuroloog n.p., verbonden aan St Lucas Andreas ziekenhuis
in Amsterdam.
kracht tegen de schedel komt, treedt hetzelfde schuiven van
hersenweefsel op. Daardoor worden de uitlopers van zenuw-
cellen waarmee ze contact maken met andere cellen gerekt. De
uitloper (het axon) is, met de elektronenmicroscoop bekeken,
een dun buisje en in dat buisje lopen nog dunnere draadjes
(filamenten), waarlangs transport plaatsvindt van allerlei
moleculen, onder andere eiwitten. Het zijn deze filamenten
die stuk gaan bij rekking van zenuwweefsel. Daardoor stag-
neert het transport, hoopt het aangevoerde materiaal binnen
het axon zich op en zwelt het axon ter plaatse. Na enige tijd
kan het axon zelfs worden onderbroken. Deze zwellingen en
onderbrekingen zijn zichtbaar te maken met DTI. De vezel-
bundels in de witte stof die de bedrading vormen in de herse-
nen worden in bepaalde delen meer aangetroffen dan in ande-
re delen. De verbindingen die van belang zijn voor de geheu-
genfunctie, zijn vooral kwetsbaar.
Symptomen whiplash en hersenschudding
De klachten en verschijnselen die patiënten met een whiplash
ervaren, zijn vrijwel identiek aan die van patiënten met een
hersenschudding, afgezien van hoofd- en nekpijn met uitstra-
lende pijn naar schouders en bovenarmen, al of niet met tinte-
lingen in armen of handen. In beide gevallen zijn er klachten
over cognitieve stoornissen, zoals aandacht- en concentratie-
stoornissen, problemen met de inprenting waardoor het vrij
moeilijk wordt informatie in het geheugen op te nemen, ver-
geetachtigheid, woordvindingsstoornissen, pathologisch snelle
vermoeibaarheid met gevoelens van uitputting, overgevoelig-
heid voor licht en geluid, soms duizelingen, emotionele stoor-
nissen met huilbuien en prikkelbaarheid, en soms een depres-
sie, verminderd libido en anhedonie. Tevens wordt geklaagd
over initiatiefverlies en een gevoel van geestelijke traagheid.
Door de aandacht- en concentratieproblemen is er sprake van
verhoogde afleidbaarheid en verminderd overzicht in com-
plexe situaties, zoals in het verkeer. In de meeste artikelen over
whiplash is de aandacht vooral gericht op de pijnklachten van
hoofd en nek en bewegingsbeperking van de nek. De cognitie-
ve klachten worden toegeschreven aan de pijn. Pijn heeft
natuurlijk invloed op het cognitief functioneren. Nu met DTI
afwijkingen zijn te vinden in vezelbundels die van belang zijn
voor het cognitief functioneren is het niet vanzelfsprekend de
klachten alleen toe te schrijven aan pijn in nek en hoofd. Voor
de abnormaal snelle vermoeibaarheid bij deze patiënten is nog
geen verklaring. Er zijn auteurs die erop wijzen dat bij patiën-
ten met multiple sclerose die ook zijn onderzocht met de
33
T V P 2 0 1 1 , n u m m e r 1
Dit artikel van BJu Tijdschriften is gemaakt voor Mike de Groot

2. MRI-techniek DTI er uitgebreide afwijkingen bestaan in de
vezelbundels, en bij deze patiënten is vermoeidheid een promi-
nent symptoom. Patiënten met chronische klachten na een
whiplash worden vooral beperkt in hun werk en sociaal func-
tioneren door de cognitieve klachten, vermoeidheid, emotio-
nele stoornissen en in mindere mate door pijn die in het alge-
meen redelijk adequaat kan worden bestreden. Dat de gevol-
gen van dergelijke ongevallen voor de betrokkenen vaak ingrij-
pend zijn, hoeft in TVP niet te worden toegelicht.
Neurologisch onderzoek
Het is bekend dat bij een deel van de patiënten klachten blij-
ven bestaan, zelfs jaren na het ongeval. Waarom het merendeel
van de patiënten als regel binnen een jaar geen klachten meer
heeft, is een nog onopgelost raadsel. Het is ook bekend dat er
na een hersenschudding of whiplash bij neurologisch onder-
zoek in het algemeen geen objectieve afwijkingen worden
gevonden. Met een CT-scan of MRI-scan worden evenmin
afwijkingen gevonden. Het neurologisch onderzoek toont
afwijkingen aan als er letsel is in hersenen, ruggenmerg, zenuw-
en of spieren. Echter, minimale laesies worden niet gedetec-
teerd bij het standaard neurologisch onderzoek.
Betekent de afwezigheid van objectieve afwijkingen dat er
neurologisch niets aan de hand is? Of zijn het standaardonder-
zoek en de CT-scan of MRI-scan niet gevoelig genoeg? Dit is
inderdaad het geval en zoals hiervoor beschreven, is met
moderne beeldvormende technieken wel letsel aantoonbaar.
Amerikaanse definitie van whiplash
De belangstelling in de Verenigde Staten voor de nieuwe
MRI-technieken heeft te maken met het grote aantal patiën-
ten met zogenoemd mild traumatic brain injury (MTBI). In
2003 verscheen een rapport1 in opdracht van de overheid om
meer inzicht te krijgen in de epidemiologie van MTBI. Het
ging toen reeds om 1,2 miljoen gevallen van MTBI per jaar,
waarbij deze categorie 75% omvatte van alle hersenletsels in de
Verenigde Staten. In dit rapport wordt opgemerkt dat hoewel
de gevolgen vaak niet zichtbaar zijn, de consequenties niet
mild zijn. In dit rapport wordt MTBI gedefinieerd als ‘an inju-
ry to the head as a result of blunt trauma or acceleration or
deceleration forces that result in one of the following condi-
tions’. Dan worden genoemd kortdurende verwardheid, des-
oriëntatie, kortdurend iets gedaald bewustzijn en geheugen-
stoornissen rond de tijd van het ongeval. Deze criteria zijn
nodig voor het stellen van de diagnose, aldus de commissie.
Sinds deze rapportage wordt in de Verenigde Staten de term
hersenschudding (concussion) of whiplash nauwelijks meer
gebruikt, maar wordt gesproken van mild traumatic brain
injury.
Men is in de Verenigde Staten zeer actief op het gebied van
MTBI, omdat het door het ziekteverzuim alleen al om miljar-
den dollars gaat. De financiële compensatie kan aanzienlijk
zijn en de advocatuur aldaar is op de hoogte van de nieuwe
1. Report to Congress on mild traumatic brain injury in the United States:
Steps to prevent a serious public health problem, 2003, p. 1-56.
MRI-technieken. Ook is DTI in een aantal staten geaccep-
teerd als bewijslast.
De situatie in Europa
In Europa is de situatie per land verschillend wat betreft het
inschakelen van een deskundige voor het onderzoek en de
beoordeling van letselschade en de mate van compensatie. Dat
heeft ertoe geleid dat een groep deskundigen uit meerdere lan-
den (behalve Nederland) richtlijnen heeft opgesteld. Van de
Franse versie is een Nederlandse vertaling beschikbaar.2 Er is
een ‘Europese schaal ter bepaling van de graad van lichamelijke
en geestelijke invaliditeit’ van 2006, waarvan niet goed duide-
lijk is wat de status op dit moment is. In artikel 6 wordt voor
de commotio cerebri 2% toegekend en in artikel 41-1 wordt
na een letsel van de cervicale wervelkolom, zonder ligamentair,
bot- of discusletsel met periodieke pijn die het nemen van anal-
getica en/of ontstekingswerende geneesmiddelen vereist, met
minieme beperking van de bewegingen een percentage toege-
kend tot 3%, wat ongeveer overeenkomt met AMA-6.
Wetenschappelijk onderzoek naar MTBI
In 1994 werden door Blumbergs e.a.3 met een histochemische
immunofluorescentietechniek zwellingen van het axon in
diverse delen van de hersenen aangetoond na licht traumatisch
hersenletsel. Het ging om patiënten die een licht hersen-
trauma hadden doorgemaakt en overleden waren door een
andere oorzaak. In hetzelfde jaar werden pathologische veran-
deringen in de hersenen aangetoond door Goodman4 na licht
hersenletsel. Na licht traumatisch hersenletsel door een whip-
lash werd in delen van de hersenen een verandering gezien van
de stofwisseling met een SPECT-scan.5
In met name de Verenigde Staten is de laatste tien jaar met
de nieuwe functionele MRI-techniek vrij veel onderzoek
gedaan waarmee laesies zichtbaar kunnen worden gemaakt die
op een CT-scan of een gewone MRI-scan niet aantoonbaar
zijn.
2. ISBN 978 28 7455 021 8.
3. P.C. Blumbergs e.a., Staining of amyloid precursor protein to study axo-
nal damage in mild head injury, Lancet 1994, p. 1055-1056.
4. J. Goodman, Pathologic changes in mild head injury, Semin Neurol
1994, jrg. 14, p. 19-24.
5. M. Lorberboym e.a., Late whiplash syndrome, correlation of brain
SPECT, The Journal of Trauma, Injury, Infection and Critical Care
2002, jrg. 52, nr. 3, p. 521-526.
34 T V P 2 0 1 1 , n u m m e r 1
Dit artikel van BJu Tijdschriften is gemaakt voor Mike de Groot

3. In 2002,6 2005,7 2006,8,9,10 2007,11,12 2008,13,14,15 200916
en 201017,18 verschenen artikelen met de techniek (DTI) en
‘MRI-tractography’, waarbij onderbrekingen zichtbaar wor-
den in diverse vezelbundels in de hersenen, bijvoorbeeld zeer
fraai geïllustreerd in het artikel van Rutgers e.a.19
In het artikel van Kraus e.a.,20 die patiënten met licht en
zwaarder hersenletsel met deze techniek onderzochten, bleek
uit neuropsychologisch onderzoek bij deze patiënten dat er
een duidelijke correlatie bestond met de ernst van de gevon-
den afwijkingen en de ernst van de afwijkingen op de DTI-
scans. De auteurs veronderstellen dat de laesies in de vezel-
bundels verantwoordelijk zijn voor de cognitieve stoornissen.
De conclusie uit de reeks artikelen over MTBI is dat er
geen twijfel meer mogelijk is dat een hersenschudding of whip-
lash leidt tot aantoonbaar hersenletsel, terwijl het standaard
neurologisch onderzoek geen afwijkingen laat zien. Dat er in
Nederland tot nu toe zo weinig gebruik wordt gemaakt van
DTI, komt voor een belangrijk deel door onbekendheid en
niet zozeer door de kosten, die niet veel hoger zullen zijn dan
een normale MRI-scan (circa € 400). Ook is nog recent in
2009 in het Nederlandse Tijdschrift voor Neurologie en Neuro-
chirurgie21 een artikel verschenen en een editorial naar aanlei-
6. K. Arfanakis e.a., Diffusion tensor MR imaging in diffuse axonal injury,
American Journal of Neuroradiology 2002, jrg. 23, p. 794-802.
7. M. Inglese e.a., Diffuse axonal injury in mild traumatic brain injury: A
diffusion tensor imaging study, Journal of Neurosurgery 2005, jrg. 103,
p. 298-303.
8. C. Salmond e.a., Diffusion tensor imaging in chronic head injury survi-
vors: Correlations with learning and memory indices, Neuroimage
2006, jrg. 29, p. 117-124.
9. D. Tisserand e.a., Diffusion tensor imaging for the evaluation of white
matter pathology in traumatic brain injury, Brain Cogn 2006, jrg. 60,
p. 216-217.
10. L. Harsan e.a., Brain dysmyelination and recovery assessment by non-
invasive in vivo diffusion tensor magnetic resonance imaging, Journal of
Neuroscience Research 2006, jrg. 83, p. 392-402.
11. M.F. Kraus e.a., White matter integrity and cognition in chronic trau-
matic brain injury: A diffusion tensor imaging study, Brain 2007,
jrg. 130, nr. 10, p. 2508-2519.
12. J.J. Bazarian e.a., Diffusion tensor imaging detects clinically important
axonal damage after mild traumatic brain injury. A pilot study, Journal
of Neurotrauma 2007, jrg. 24, nr. 9, p. 1447-1459.
13. S.N. Niogi e.a., Extent of microstructural white matter injury in post-
concussive syndrome correlates with impaired cognitive reaction time: A
3T diffusion tensor imaging study of mild traumatic brain injury, Ame-
rican Journal of Neuroradiology 2008, jrg. 29, p. 967-973.
14. D.R. Rutgers e.a., White matter abnormalities in mild traumatic brain
injury: A diffusion tensor imaging study, American Journal of Neuro-
radiology 2008, jrg. 29, p. 514-519.
15. E.A. Wilde e.a., Diffusion tensor imaging of acute mild traumatic brain
injury in adolescents, Neurology 2008, jrg. 70, p. 948-955.
16. M.L. Lipton e.a., Diffusion-tensor imaging implicates prefrontal axonal
injury in executive function impairment following very mild traumatic
brain injury, Radiology 2009, jrg. 252, p. 816-824.
17. A.R. Mayer e.a., A prospective diffusion tensor imaging study in mild
traumatic brain injury, Neurology 2010, jrg. 74, p. 643-650.
18. E.D. Bigler & J.J. Bazarian, Diffusion tensor imaging (editorial), Neuro-
logy 2010, jrg. 74, p. 626-627.
19. Zie Rutgers e.a. 2008.
20. Zie Kraus e.a. 2007.
21. C.T. van den Steenhoven, G. Hageman & J. Nihom, Posttraumatische
klachten na licht traumatisch hoofd/hersenletsel: wat te doen en door
wie?, Tijdschrift voor Neurologie en Neurochirurgie 2009, jrg. 110,
p. 75-79.
ding van dit artikel over licht traumatisch hersenletsel. In de
inleiding wordt geschreven
‘dat er naast psychologische en patiëntfactoren ook aanwij-
zingen zijn dat organische factoren een rol (kunnen) spe-
len. Beeldvormend onderzoek met geavanceerde technie-
ken, zoals diffusion tensor imaging, laat zien dat de integri-
teit van de witte stof aangetast is bij deze groep patiënten.’
De editorial heeft als titel ‘Licht traumatisch hersenletsel: niet
te licht over denken’. Dit tijdschrift ontvangt elke neuroloog
die lid is van de NVN. Het is dan ook te verwachten dat DTI-
onderzoek in Nederland vaker zal worden toegepast.
De behandeling van de whiplashpatiënt
Er is geen effectieve behandeling om de klachten na een whip-
lash definitief te doen verdwijnen. In de eerste weken na het
ongeval is goede pijnstilling belangrijk en soms klagen patiën-
ten over dusdanig hevige pijn in nek, rug en ledematen dat
bedrust enkele weken noodzakelijk is. Belangrijk is een des-
kundige begeleiding reeds in een zo vroeg mogelijk stadium. Er
moet naar een spoedige mobilisatie worden gestreefd met her-
vatting van dagelijkse bezigheden en als het even kan werkher-
vatting, eerst parttime. Thuis blijven zitten is ongunstig voor
het herstel. Door de snelle vermoeibaarheid proberen patiën-
ten door het afstoten van allerlei activiteiten zo lang mogelijk
aan de slag te blijven. Sociale activiteiten, zoals sporten, wor-
den verminderd en op den duur zelfs helemaal gestaakt. Vaak
blijkt dat na een halfjaar ondanks alle pogingen het toch niet
haalbaar blijkt om het werken vol te houden en volgt ziek-
melding. Voor de buitenwereld komt dat soms vreemd over.
Eerst kon het wel en nu ineens niet meer. De opvang in
revalidatieafdelingen met een whiplashteam is aan te bevelen.
Men kan daar geen wonderen verrichten, maar men leert de
patiënt verstandig om te gaan met de bestaande beperkingen.
Er kan door de psycholoog in het team hulp worden geboden
bij relationele problemen die regelmatig voorkomen ten gevol-
ge van de emotionele stoornissen.
Het komt regelmatig voor dat patiënten met wrokgevoe-
lens rondlopen naar de veroorzaker van het letsel. Als regel
hoort de patiënt nooit iets van hem of haar, terwijl een blijk
van belangstelling zeer gewaardeerd wordt. Het heeft ook een
gunstige invloed op het enigszins querulerend gedrag dat som-
mige patiënten gaan vertonen.
Tot slot
Over het whiplashletsel is veel geschreven en gediscussieerd,
waarbij door gebrek aan wetenschappelijke feiten allerlei visies
zijn ontstaan, zoals ‘het zit tussen de oren’, maar ook ‘het is
een reëel syndroom’. Nu het mogelijk is met de nieuwe MRI-
technieken letsel in de hersenen aan te tonen bij deze patiën-
ten zal de discussie zuiverder worden en kan het whiplashletsel
niet meer worden afgedaan als een triviaal letsel.22 Met verwij-
22. E.M.H. van den Doel, Whiplash en de neuroloog. De nieuwe richtlijnen
voor de bepaling van invaliditeit bij neurologische aandoeningen van de
Nederlandse Vereniging voor Neurologie, TVP 2008, p. 1-5.
35
T V P 2 0 1 1 , n u m m e r 1
Dit artikel van BJu Tijdschriften is gemaakt voor Mike de Groot

4. zing naar de toen en nu beschikbare literatuur mag het duide-
lijk zijn dat het standpunt van de Forensische Commissie niet
langer verdedigbaar is en herziening noodzakelijk is.
36 T V P 2 0 1 1 , n u m m e r 1
Dit artikel van BJu Tijdschriften is gemaakt voor Mike de Groot