Este documento resume los debates sobre los paradigmas médicos y la atención primaria de salud en Brasil, y cómo han evolucionado a lo largo del tiempo, desde la medicina hospitalaria dominante en el siglo XIX hasta el surgimiento de la vigilancia de la salud y la medicina comunitaria en el siglo XX, que se centraron en la población en general y no solo en individuos. También discute cómo estas nuevas formas de atención médica han construido nuevas identidades y formas de existencia para las personas.

1. serie Oveja Negra curiosa
Ponele pienso / 1-PC2
materiales para lectura y reflexión / GtP4Uy / 10 Mayo 2020
“Ponele pienso” es una serie documental, antológica de materiales para lectura,
reflexión y desarrollo de pensamiento crítico, promovida y generada por el Grupo de
Trabajo en Prevención Cuaternaria de Uruguay, SUMEFAC / GtP4Uy. Mayo 2020.
La búsqueda de alimento para el desarrollo de pensamiento crítico es un proceso
lento pero renovador. Este proceso requiere de búsqueda asertiva de materiales, de
desarrollo sistemático de lectura reflexiva y para finalmente fructificar precisa de una
etapa, tal vez la de mayor importancia, de discusión con pares e introyección de
posiciones para la generación de nuevas preguntas. En esto estamos. Espero
disfruten de la serie que comienza este 2020.
Miguel Pizzanelli
Material 1 / Mayo 2020
Paradigmasmédicosyatención primariade salud:¿vigilancia de la población y/o producción de vida?
Traducción libre y comentarios de la publicación:
Carvalho SR, Andrade HS de, Cunha GT, Armstrong D. Medical paradigms and Primary Health Care:
surveillance of the population and/or production of life? Interface (Botucatu) [Internet]. septiembre
de 2016 [citado 8 de mayo de 2020];20:531-5. Disponible en:
https://scielosp.org/article/icse/2016.v20n58/531-535/en/
DOI: 10.1590/1807-57622016.0410
Sérgio Resende Carvalho Departamento de Saúde Coletiva, Faculdade de Ciências Médicas,
Universidade de Campinas (FCM/Unicamp). Campinas, SP, Brasil. sresende@fcm.unicamp.br
Henrique Sater de Andrade Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal Fluminense. Niterói,
RJ, Brasil. hsatera@gmail.com

2. 2
Gustavo Tenório Cunha Departamento de Saúde Coletiva, FCM/Unicamp. Campinas, SP, Brasil.
gustc@fcm.unicamp.br
David Armstrong Department of Primary Care & Public Health Sciences. Londres, Reino Unido.
David.armstrong@kcl.ac.uk
Paradigmas médicos y atención primaria de salud: ¿vigilancia de la población y
/ o producción de vida?
En las últimas décadas ha habido un importante debate en Brasil sobre alternativas de atención
médica al dominio de la medicina hospitalaria. Discusión sobre proposiciones teóricas como
'Vigilancia de la salud', 'Promoción de la salud', 'Acciones programáticas', 'Proyecto de defensa de la
vida', 'Clínicas amplificadas', 'Micropolítica de la atención', 'Clínicas peripatéticas', 'Reducción de
daños' y otros1-3 han informado este debate, pero talvez una de las preguntas clave se puede destilar
en la naturaleza y el papel futuro del médico general. La historia y el lugar de la Medicina Hospitalaria
están bien establecidos en el Sistema de Salud Pública de Brasil (SUS), pero ¿cómo se integra la
atención primaria de salud con sus diferentes expertos, discursos, tecnologías y prácticas con el
sistema hospitalario para crear una red universal e integral? Cuidado de la salud'? ¿Hay lecciones que
aprender de otros países sobre cómo manejar este problema de integración? Algunos países
anglosajones con sistemas de atención médica universales, como el Reino Unido, han abordado este
problema proporcionando y apoyando un sector de atención primaria sólido. Sin embargo, es poco
probable que la transferencia de estos arreglos organizativos en Brasil tenga éxito, ya que existe una
historia y una tradición cultural muy diferentes. Sin embargo, varios autores4-7, influenciados por el
pensamiento postestructuralista, han argumentado que estas nuevas formas de integración de la
atención médica que se pueden ver en otros países están respaldadas por cambios importantes en la
naturaleza misma del conocimiento médico y la práctica clínica. Comprender estos cambios puede
mostrar las posibilidades y los límites de la reforma de salud en Brasil. El punto de partida para
muchos de estos análisis es el nacimiento de la clínica 8 de Foucault, en el que describió los orígenes
del sistema de medicina moderna que durante más de dos siglos es por el tipo de actividad clínica que
ocurre en los hospitales. A fines del siglo XVIII, la Medicina Hospitalaria surgió como consecuencia de
la idea clave de que la enfermedad podía localizarse en una lesión patológica intracorpórea.
Anteriormente, la enfermedad había vagado por el cuerpo y entre el cuerpo y su entorno; no se
trataba de un punto específico en el que la enfermedad "se detuviera", donde podría ser capturada o
tratada. Sin embargo, la idea de una lesión patológica localizada significaba que era posible realizar
un examen clínico del cuerpo del paciente para identificar la lesión (así como una autopsia para
confirmar ese diagnóstico). Y qué mejor lugar para realizar este examen que el espacio "neutral" del
hospital, libre de todas las distracciones del hogar "natural" del paciente. Este marco para
comprender la naturaleza de la enfermedad / enfermedad ha dominado la prestación de atención
médica durante más de dos siglos, pero eso no significa que continuará en los siglos venideros. Como
señaló Foucault8 (p. 3): “este orden del cuerpo sólido y visible es solo una forma, con toda
probabilidad, ni la primera ni la más fundamental, en la que uno espacializa la enfermedad. Ha habido
y habrá otras distribuciones de enfermedades”.

3. 3
Perspectivas médicasen elsigloXX: el surgimiento de laVigilancia y laMedicina
Comunitaria.
Durante el siglo XIX, la Medicina Hospitalaria llegó a dominar la prestación de atención médica en los
países occidentales y durante la mayor parte del siglo XX ese dominio se extendió a un fenómeno
mundial. Para la mayoría de los ciudadanos del mundo moderno, el término "cuidado de la salud"
evoca una imagen de un hospital junto con sus clínicas y camas. Por lo tanto, no es sorprendente que
las alternativas al hospital hayan tenido problemas para obtener reconocimiento y recursos. Aun así,
hay indicios de que comenzaron a ocurrir cambios importantes en la medicina clínica a mediados del
siglo XX que implicaban una nueva forma de pensar sobre la salud y la enfermedad. Estos cambios, a
su vez, indican que las alternativas al hospital pueden comenzar a surgir en todo el panorama de la
atención médica. Un nuevo tipo de medicina comenzó a surgir a principios del siglo XX en ciertos
países occidentales. Respondiendo inicialmente al problema de manejar las nuevas enfermedades
"sociales", como la tuberculosis, las enfermedades venéreas y las infecciones infantiles, la medicina
comenzó a tratar a la población en lugar del cuerpo del paciente individual como objeto de
intervención. La tuberculosis o la enfermedad venérea, por ejemplo, requirieron algún tipo de
programa de vigilancia comunitaria para rastrear su propagación. En efecto, la medicina comenzó a
dedicar nueva atención a las interacciones entre las personas en la comunidad:
Este espacio poblacional multifacético abarca la brecha física entre los cuerpos que necesita un
monitoreo constante para protegerse contra la transmisión de enfermedades contagiosas [...] Esta
nueva Medicina de Vigilancia implica una reasignación fundamental de los espacios de la enfermedad.
Esto incluye la problematización de la normalidad, el rediseño de la relación entre síntomas, signos y
enfermedades, y la localización de enfermedades fuera del espacio corporal del cuerpo [….] Cada
enfermedad es simplemente un punto nodal en una red de monitoreo del estado de salud. 5 (p. 393, 400,
401)
En esta nueva conceptualización, la patología no era un fenómeno esencialmente estático que se
localizara en un punto específico, sino que se veía que viajaba por todo el cuerpo social, apareciendo
solo de manera intermitente. Se requeríauna nueva forma de medicina que examinara esta población
"normal". La identificación de "factores de riesgo" en la segunda mitad del siglo consolidó este
análisis. Todos tenían factores de riesgo; Todos estaban en riesgo. ¿Era alguien, por lo tanto,
verdaderamente saludable? ¿O todos estaban ahora en un precario estado previo a la enfermedad?
La solución fue ampliar el papel de vigilancia de la medicina para abarcar poblaciones "normales" y
personas "sanas". Los pacientes que parecían sanos podrían tener una enfermedad incipiente que
podría identificarse mediante la detección; las poblaciones que parecían normales podrían recibir una
promoción de la salud que asesorara sobre comportamientos saludables; a los pacientes que
consultan con la atención médica se les puede verificar su perfil de riesgo. No solo se idearon nuevas
formas de prestación de atención médica, sino que surgieron nuevos problemas de salud. Las
neurosis (ansiedad, depresión, etc.), por ejemplo, que potencialmente afectaron a todos,
reemplazaron la locura (la aflicción de unos pocos) ya que el principal problema de salud mental y
enfermedad crónica fue "descubierto" en todas partes durante el siglo XX. Ambos "inventos"
justificaron una mayor vigilancia yuna mayorvigilancia4,5,9.Elhospitalhabía surgido en elmomento
en que la enfermedad se localizaba en una lesión patológica dentro del cuerpo. El hospital separó a
aquellosconenfermedad/patología (queteníanuna lesión patológica) deaquellosqueestaban sanos
(sin una lesión patológica). El tratamiento exitoso significó el alta hospitalaria para volver a unirse a
los sanos fuera de sus paredes. Por lo tanto, el lugar central del hospital en la provisión de atención

4. 4
médica se basaba en la separación binaria de la enfermedad de la no enfermedad, de la
hospitalización de la no hospitalización. Otras formas de prestación de atención médica respaldaron
esta división binaria, ya que el hospital dependía de los trabajadores de atención médica periférica
(como los médicos generales) para realizar la identificación preliminar de la patología y organizar el
ingreso a una cama de hospital. Inevitablemente, por lo tanto, la atención médica alternativa no
hospitalaria estaba subordinada al hospital; de hecho,casi debe su existencia al "sistema" del hospital
y a las formas patológicas de la enfermedad que lo sustentaron10.
Problematizaciones
Cuando Foucault describió el surgimiento de la medicina hospitalaria a fines del siglo XVIII, también
afirmó que esta nueva forma de práctica clínica reflejaba otras innovaciones en la vigilancia de los
cuerpos individuales (como en la prisión, la escuela y el taller) 11. De hecho, argumentó que el análisis
minucioso del cuerpo que tiene lugar en actividades como el examen clínico y la autopsia proporcionó
un mecanismo para construir esos mismos cuerpos. En otras palabras, la percepción de un cuerpo
anatómico de células, tejidos y órganos que es tan familiar hoy en día tiene su origen en las prácticas
rutinariasde una formademedicina clínica que se introdujohace dossiglos.La llegadade la Vigilancia
y la Medicina Comunitaria, sin embargo, también tiene efectos más allá de su intención práctica
inmediata. Si bien la lógica manifiesta es la identificación de enfermedades, presentes y futuras, y su
prevención y mejora, la vigilancia constante de la población normal y la exigencia de que todos estén
siempre en guardia contra los riesgos ocultos establece una nueva identidad. Protegerse de los
riesgos, en su mayoría invisibles y a menudo desconocidos, requiere una vigilancia personal y ese
estado de conciencia constante podría describirse como reflexividad. En otras palabras, la práctica de
la Vigilancia y la Medicina Comunitariaconstruye una identidadcon todaseguridad,yaque elexamen
clínico hace dos siglos comenzó la materialización del cuerpo anatómico individual. La promoción de
las nuevas formas de prestación de atención médica en su lucha con el antiguo Hospital Medicine es
más que una batalla sobre cómo se debe brindar la atención médica. En última instancia, lo que está
en juego aquí son formas y posibilidades de existencia de individuos y colectivos. Los argumentos
anteriores refuerzan la importante idea de que la medicina no tiene una "esencia ontológica" (no
existe por sí misma), ni epistemológica (no existe un modelo médico único). La medicina no tiene una
"esencia política" (los efectos de la acción médica no son necesariamente el ejercicio de la disciplina
y el control social) y patriarcal (la medicina y los médicos no pretenden simplemente ejercer el control
sobre las mujeres y sus cuerpos) 7. Foucault nos enseñó que la medicina es una práctica social que
responde a relaciones de poder diferentes y complejas en los niveles micro y macro de la sociedad;
Los efectos de sus discursos y prácticas son siempre un campo abierto de disputa.
Esta actitud crítica puede ser útil para mejorar las contribuciones de las perspectivas médicas a una
política de la vida que busca un cambio en el status quo. Tener una posición crítica, por ejemplo,
respecto al enfoque biopsicosocial de la enfermedad: que es un aspecto central del proyecto
hegemónico "Medicina comunitaria y familiar" en Brasil hoy en día, que se ha ofrecido como "nuevo
modelo" o como una panacea para reconstruir el mundo de la enfermedad a pesar de sus severas
limitaciones12. También creemos que, en algunas situaciones, podríamos ser más conscientes (y
críticos) del uso del concepto y la estrategia de "riesgo". Este no es un concepto neutral y "científico",
sino histórico que, en muchas situaciones, disuelve las fronteras entre lo saludable y lo no saludable
en todo el campo de la salud, colocando a todos en una red de observación donde los expertos

5. 5
fabrican normas de clasificación y tienen una gran influencia. sobre lo que afirmamos hoy como
problemas de salud13,14.
References
1. Carvalho SR. Saúde coletiva e promoção à saúde: sujeito e da mudança. 2a ed. São Paulo: Hucitec; 2007.
2. Lancetti A. Clínica peripatética. São Paulo: Hucitec; 2006.
3. Tedesco S, Souza TP. Territórios da clínica: redução de danos e os novos percursos éticos para a clínica das drogas. In: Carvalho
SR, Barros ME, Ferigato S, organizadores. Conexões: Saúde Coletiva e Políticas da Subjetividade. São Paulo: Hucitec; 2009. p.
141-56.
4. Armstrong D. Political anatomy of the body: medical knowledge in Britain in the twentieth century. Cambridge Cambridgeshire:
Cambridge University Press; 1983.
5. Armstrong D. The rise of Surveillance Medicine. Soc Health Illness. 1995; 17(3):393-404.
6. Fox N. The ethics and politics of caring. In: Willians SJ, Gabe J, Calnan M, editors. Health, Medicine and society: key theories, future
agendas. London: Routledge; 2000. p. 332-49.
7. Rose N. Beyond medicalisation. Lancet. 2007; 369(9562):700-2.
8. Foucault M. The birth of the clinic an archaeology of medical perception. Abingdon: Routledge; 2003.
9. Carvalho SR. Clínica Médica, SaúdePública e subjetividade: conversas com David Armstrong. Interface (Botucatu). 2015; 20(57):497-508.
10. Armstrong D. The emancipation of biographical medicine. Soc Sci Med. 1979; 13(A):1-8.
11. Foucault M. Discipline and punish the birth of the prison. 2nd ed. New York: Vintage Books; 1995.
12. Armstrong D. Theoretical tensions in biopsychosocial Medicine. Soc Sci Med. 1987; 25(11):1213-8.
13. Carvalho SR. As contradições da promoção à saúde em relação à produção de sujeitos e a mudança social. Cienc Saude Colet. 2004;
9(3):669-78. 14. Petersen A, Lupton D. The New Public Health: health and self in the age of risk. London: Sage; 1996.
Intercambios y comentarios por correo con uno de los autores.
Los comentarios que pueden leerse a continuación no son publicaciones académicas, sino
intercambios coloquiales, personales, referidos al texto. Se comparten con el consentimiento de los
autores.
de: Marc
Jamoulle <marc.jamoulle@gmail.com>
para: hsatera@gmail.com,
Miguel Pizzanelli
<miguelpizzanelli@gmail.com>,
ELZA HERMINIA
<clin_mina@yahoo.com.br>

6. 6
fecha: 9 may. 2020 7:25
asunto: Medical paradigms and Primary health
Care,
I have read with interest your paper s already translated in Spanish by Miguel.
The exclusively anthropological approach dominated by Foucault's thought seems a bit short to me.
Approaching the medical phenomenon without taking into account the importance of the medico-
industrial complex does not really allow us to understand why the hospital, temple of technology, has
developed so much over the past forty years. The economic approach is essential for understanding
the gradual disappearance of primary health care and the abandonment of the founding principles of
Alma Ata. You talk about the "neutral space of the hospital". But the hospital is certainly not neutral,
neither from a political point of view, nor from an economic point of view. A hospital is first of all a
place of power and then a place of profit before being a place of care. The hospital means
concentration in men, in relations, in handling of financial resources (political aspect) and in
technological resources, machines, products, disposables and chemical by-products without taking
into account the importance of computer networks (economical aspect). Your framework, based on
sociological analysis, does not allow us to understand why primary health care has been deprived of
technological resources, why its professionals are no longer used except for order transmission from
the hospital, to secretariat the medical file and possibly to communicate with the patient when there
is time left. Despite a surge in the development of the SUS, due to a voluntary political instigation,
we can see how destitute the infrastructure and the health personnel are now in Brazil when we read
the story of Elza Herminia's work in a recent poster.(https://orbi.uliege.be/handle/2268/239842)
These lamentable working conditions are the consequences of political and economic choices, the
detailed analysis of which is available from health economists like Vincente Ortun or José Repullo.
One cannot understand the COVID 19 health catastrophe without taking into account the real forces
that led to the destitution of the public health system and the first level of care.
Lets continue to discuss
Marc Jamoulle.
Traducción
He leído con interés su trabajo ya traducido al español por Miguel.
El enfoque exclusivamente antropológico dominado por el pensamiento de Foucault me parece un
poco corto.
Acercarse al fenómeno médico sin tener en cuenta la importancia del complejo médico-industrial
realmente no nos permite entender por qué el hospital, templo de la tecnología, se ha desarrollado
tanto en los últimos cuarenta años. El enfoque económico es esencial para comprender la
desaparición gradual de la atención primaria de salud y el abandono de los principios fundacionales
de Alma Ata. Hablas del "espacio neutral del hospital". Pero el hospital ciertamente no es neutral, ni
desde un punto de vista político, ni desde un punto de vista económico. Un hospital es ante todo un
lugar de poder y luego un lugar de ganancias antes de ser un lugar de atención. El hospital significa

7. 7
concentración en hombres,en relaciones, en el manejo de recursos financieros (aspecto político) y en
recursos tecnológicos, máquinas, productos, productos desechables y subproductos químicos sin
tener en cuenta la importancia de las redes de computadoras (aspecto económico).
Su marco conceptual, basado en el análisis sociológico, no nos permite comprender por qué la
atención primaria de salud se ha visto privada de recursos tecnológicos, por qué sus profesionales son
más bien utilizados para la transmisión de órdenes desde el hospital, para gestionar los registros
médicos y posiblemente para comunicarse con los pacientes, si es que queda tiempo suficiente.
ApesardeunaumentoeneldesarrollodelSUS,debidoaunainstigaciónpolíticavoluntaria,podemos
ver cuán desfavorecidos están ahora la infraestructura y el personal de salud en Brasil cuando leemos
la historia del trabajo de Elza Herminia en un póster reciente
(https://orbi.uliege.be/handle/2268/239842). i
Etas lamentables condiciones de trabajo son
consecuencia de elecciones políticas y económicas, cuyo análisis detallado está disponible a través
de economistas de la salud como Vincente Ortun o José Repullo. No es posible entender la catástrofe
sanitaria de COVID 19 sin tener en cuenta las fuerzas reales que llevaron a la destitución del sistema
de salud pública y al primer nivel de atención.
Sigamos discutiendo
Marc Jamoulle
de: Miguel
Pizzanelli <miguelpizzanelli@gmail.com>
para: Henrique Sater <hsatera@gmail.com>
Cco: "Marc Jamoulle (via Google Slides)"
<marc.jamoulle@gmail.com>,
Ricardo La Valle <lavayear@gmail.com>,
María Agustina Terra
<dramaterra@gmail.com>,
yanira latour <yaniralatour@gmail.com>,
Manuel Bentaberry
<manuelbenta@gmail.com>,
fernanda leiva
<fernandasole@outlook.es>,
Widmer Daniel
<widmermed@gmail.com>
fecha: 8 may. 2020 17:32
Estimado Henrique

8. 8
He leído primero
Carvalho SR, Andrade HS de, Cunha GT, Armstrong D. Medicalparadigms and Primary Health Care:
surveillance of the population and/orproduction of life? Interface (Botucatu) [Internet]. septiembre
de 2016 [citado8 de mayo de 2020];20:531-5. Disponible en:
https://scielosp.org/article/icse/2016.v20n58/531-535/en/
Me ha resultado placentero ver cómo han plasmado con claridad cosas que he (hemos) pensado. Es
muy interesante la interpretación de que la atención en elprimer nivelde salud(lo que ustedesllaman
atenciónprimaria,lomismoquelosespañoles)surgecomounaalternativadelaatención"reparativa"
(Tejada de Rivero, David 2018 - audio)ii
y por tanto no se constituye en un nuevo modelo, sino en un
modelo hijo de la atención hospitalaria y por tanto con las mimas raíces conceptuales y de manejo de
poder.
Permite comprender como ustedes dicen, lo difícil que puede ser reclamar del poder político medico
hegemónico recursos y bienes para las prácticas de cuidados en el PNA. Los recursos ya están en el
hospital, ¿para qué transferirlos o compartirlos?.
En este mismo sentido creo que el constructo del concepto de Prevención Cuaternaria, nace de la
crítica a herramientas, conceptos y prácticas del modelo hospitalario y medico hegemónico. Puede
pensarse junto con La Valle R, la necesidad de "salir" de este marco para ponerse de pie y criticar a
este modelo y a la propia construcción conceptual de la prevención cuaternaria. De otro modo
estaremos validándoles en lugar de criticarles por el marco en discusión. Sin duda el nombre de este
concepto “prevención cuaternaria” en sí mismo es referencial a otros niveles de prevención con los
lucha y dialoga a la vez. Sin embargo produce una paradoja o confusión intrínseca. He comentado
que muchas veces hemos discutido la pertinencia de cambiar el nombre y hemos optado por cambiar
la dialéctica y el flujo conceptual en torno al mismo. Así es como podemos hablar de ética, de
epistemología y de dimensiones políticas del concepto, que en su propia definición (chirriante por
momentos) no siempre son claramente explícitos.
Tal vez esta lucha por entender esta paradoja, haya sido el inicio de la deriva discursiva en el conjunto
de la medicina familiar y comunitaria (o medicina general integral) de tal modo que hoy se hace
evidente que hay diferentes enfoques.
Existe mas de una forma de ver las aplicaciones posibles del concepto de prevención cuaternaria
entre los que lo utilizan o discuten sobre él. Así algunos conceptuales de la prevención cuaternaria
han llamado P4 descremada (o P4 light) a las interpretaciones que llevan a despojar al concepto de
alguna de estas dimensiones fundamentales: ética – mirada epistemológica (lucha de paradigmasiii
y
medicalizacióniv
) – dimensión político social – cuidados centrados en la persona. Así análisis de la
realidad centrados en la discusión de la pertinencia de la evidencia en los cuidados o aplicaciones
centradas en el enfoque de riesgo, pueden alejarse en forma sutil pero conceptualmente vigorosa de
las líneas fundamentales del concepto afectado su constructo.
Les cito:
Estos cambios, a su vez, indican que las alternativas al hospital pueden comenzar a surgir en todo el
panorama de la atención médica. Un nuevo tipo de medicina comenzó a surgir a principios del siglo XX
en ciertos países occidentales. Respondiendo inicialmente al problema de manejar las nuevas

9. 9
enfermedades "sociales", como la tuberculosis, las enfermedades venéreas y las infecciones infantiles, la
medicina comenzó a tratar a la población en lugar del cuerpo del paciente individual como objeto de
intervención.
Esta nueva medicina es un embrión en el que encajan históricamente otros fenómenos como el
proceso que llevó a la Declaración de Alma Ata, a la declaración de Kos y el surgimiento del concepto
de Prevención Cuaternaria. Sin embargo disiento con que haya surgido solamente en occidente. La
lucha contra la tuberculosis en India llevó a Mahler y Mercenier a conocer el trabajo de salubristas y
médicos de India, como Banerji (Estudio de Madras) v
, que centraron los avances en sistemas
comunitarios de cuidados. Este vínculo de la perspectiva de Mahler (Dinamarca, francamente
occidental) y de Banerjí ( India) condujo a querer mostrar al mundo una forma diferente de hacer, que
aunque centrada en el saber hospitalario, llevaba el esfuerzo de los cuidados fuera de los muros de
los sagrados recintos de la salud hacia la comunidad y con la comunidad ( enfoque de apropiación
social con los cuidados). Asi tuvimos Alma Ata, tan amplia, pero también golpeada y manipulada.
Y esta última reflexión me lleva a pensar, aunque aún he leído todo vuestro trabajo. Me pregunto si
no han elaborado algún análisis desde la perspectiva de poder dentro del propio poder médico y de
otros poderes hegemónicos que pueden llevar a una fuerte manipulación para evitar el desarrollo que
una “nueva medicina” (APS, etc). Esta manipulación, que comenzó tempranamente con la
conferencia de Bellagio un año después de Alma Ata con la propuesta de la “Atención Primaria
Selectiva” (desafortunado término que encierra intereses más desafortunados) vi
. Piensoque si
quedamos atrapados en la línea argumental de que la atención primaria no puede ser revolucionaria
porque es hija constructivo-conceptual de la asistencia hospitalaria-reparativa-hegemónica, y no
advertimos de las luchas de poder por dejarla exactamente allí, el análisis será ostensiblemente
parcial.
Seguiré leyendo.
Miguel Pizzanelli
de: Henrique
Sater <hsatera@gmail.com>
para: Miguel Pizzanelli
<miguelpizzanelli@gmail.com>
fecha: 10 may. 2020 5:22
asunto: Re:
enviado
por:
gmail.com
firmado
por:
gmail.com
Estimado Miguel,

10. 10
Leí sus comentarios rápidamente y quedé muy contento con los comentarios. Es raro recibir
comentarios sobre nuestros textos, esto incluso frustra nuestro trabajo como investigador, como
sabes.
Nuestro grupo se ha aventurado en los últimos años para discutir la medicalización, la biopolítica y
las tecnologías de poder y políticas en el campo de la salud.
Tenemos un amplio diálogo con el trabajo de Foucault, pero la salud colectiva en Brasil fue
influenciada por importantes pensadorescríticosvinculadosalmarxismo yla dialéctica.Soy producto
de estas dos escuelas y me gusta ver las virtudes y los límites de ambas.
La elección del tema de la prevención cuaternaria y la medicina centrada en la persona se debe
precisamente a este tipo de origen que usted describe: una preocupación por los límites de la
medicina hospitalaria, anatomopatológica. Lo que me hace investigarlos es tratar de verlos en sus
fronteras,en sus límites deaplicabilidad:no donde sonnotablemente másútiles ysensibles que cierta
medicina deshumanizada y técnica. Allí estuvimos de acuerdo, y no sería necesario entrevistarlos y
analizar los artículos y documentos que hacen referencia a estas herramientas.
Pero, ¿en nombre de qué subjetividad y qué tipo de control de riesgos sirven también?
Este breve editorial que tradujo y firmó con David Armstrong fue más una presentación para el
público brasileño de algunas de las principales reflexiones del trabajo de Armstrong que exactamente
una investigación que desarrollamos en colaboración con él. Por lo tanto, es un texto más amplio, en
algunos pasajes bastante genéricos.
También hicimos una entrevista con él
( https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-
32832016000200497&lng=en&nrm=iso&tlng=en )vii
que presenta más ampliamente algunos de sus
argumentos.
(En cuanto a las diferentes presentaciones y modelos de Atención Primaria, menos o más frágiles,
menos o más selectivos y centrados, no entro en mis textos en este tipo de diferenciación. Pero
comparto las críticas, incluso en relación con la "cobertura universal", que ha ido ganando fuerza en
el último período.)
Elegí este texto para enviarles a usted y a Jamoulle, ya que existe un diálogo abierto con los
paradigmas y prácticas de atención que ejerce PHC. Pero de ninguna manera creo que es un texto
que cierra los problemas.
Me gusta pensar en las críticas sobre la APS y otros dispositivos de poder del conocimiento que
provoca Foucault, sin tomar la medicina a priori, siempre y cuando se le proporcione conocimiento a
priori y mecanismos de poder intrínsecos.
"nada puede aparecer como un elemento de conocerse a sí mismo, por un lado, no se ajusta a un
conjunto de reglas y restricciones características, por ejemplo, de tal discurso científico en un
momento dado, y a sí mismo, por otro lado, al proporcionar efectos coercitivos o simplemente

11. 11
incitadores de lo que es válido como científico o simplemente racional o comúnmente aceptado, etc.
Por el contrario, nada puede funcionar como un mecanismo de poder si no se manifiesta de acuerdo
con procedimientos, instrumentos, medios, objetivos que pueden validarse en los sistemas de
conocimiento más coherentes, por lo tanto, no se trata de describir qué saber y cuál es el poder y
cómo reprimir al otro, cómo abusar de él, la campana que se trata de describir un nexo de poder de
conocimiento que nos permite comprender qué constituye la aceptabilidad de un sistema, y el
sistema de enfermedad mental, pena, delincuencia, sexualidad, etc. " (¿Qué debería criticar? Critique
et Aufklärung. Boletín de la Sociedad Francesa de Filosofía, Vol. 82, nº
2, pp. 35-63, avr / juin 1990 (Conferencia dada el 27 de mayo de 1978)
Y, dialogando con una crítica que recibí de Jamoulle también, sin antropologizar el conocimiento
médico o la práctica médica.
Estos son debates abiertos y nuestras investigaciones sobre APS merecen más estudio. En el último
período, nuestro grupo se centró mucho en las metodologías de investigación en salud y en la
perspectiva gubernamental de riesgo y subjetividad. Ahora depende de mí reanudar el diálogo con
las prácticas de medicina familiar y APS, ahora involucradas en esta perspectiva (incluido un diálogo
más extenso en el artículo que le envié sobre el riesgo con los diferentes discursos que circulan sobre
P4).Este es uno de misobjetivos hastaelfinaldeldoctorado.Y nuestros correos electrónicos,además
de nuestra entrevista, serán sin duda el objeto de esta trayectoria. Por lo tanto, será un placer
continuar nuestra conversación aquí y quién sabe qué podemos derivar de ella ...
De todos modos, hay otros elementos para discutir, pero para mantener vivo el diálogo, envío lo que
he podido pensar hasta ahora.
Abrazos
Henrique
PS: me encanta Mario Benedetti... "sólo cuando transgredo alguna orden el futuro se
vuelve respirable"
i Heminia E, Horita J, Jamoulle. Practice report of a family doctor in vocational training in a Brazilian Alagoas semi-arid area. Disponible
en: https://orbi.uliege.be/handle/2268/239842
iiDavid Tejada Lima junio 2018 de Miguel Pizzanelli. [Internet]. SoundCloud. [citado 10 de abril de 2020]. Disponible en:
https://soundcloud.com/miguel-pizzanelli/david-tejada-lima-junio-2018
iii Jamoulle M, Pizzanelli M. Separata de la introducción al capítulo sobre Prevención Cuaternaria en libro del Departamento de Medicina
Famliar y Comunitaria, Facultad de Medicina, UDELAR. Disponible en: http://hdl.handle.net/20.500.12381/228
iv
La Valle R. Sobre medicalización. Orígenes, causas y consecuencias. Disponible en:
https://www.hospitalitaliano.org.ar/multimedia/archivos/noticias_attachs/47/documentos/17666_67-72-Lavalle%20Part%201.pdf
v
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