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Guía depresión infancia y adolescencia

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Guía de Práctica Clínica
sobre la Depresión
Mayor en la Infancia y
en la Adolescencia
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS
...
Guía de Práctica Clínica
sobre la Depresión
Mayor en la Infancia y
en la Adolescencia
MINISTERIO
DE CIENCIA
E INNOVACIÓN
M...
Edición: 07/2009
Edita: Ministerio de Ciencia e Innovación
NIPO: 477-09-048-9
ISBN: 978-84-95463-66-1
Depósito legal: C 39...
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  1. 1. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL MINISTERIO DE CIENCIA E INNOVACIÓN MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL NOTA: Han transcurrido más de 5 años desde la publicación de esta Guía de Práctica Clínica y está pendiente su actualización. Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaución teniendo en cuenta que está pendiente evaluar su vigencia.
  2. 2. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia MINISTERIO DE CIENCIA E INNOVACIÓN MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  3. 3. Edición: 07/2009 Edita: Ministerio de Ciencia e Innovación NIPO: 477-09-048-9 ISBN: 978-84-95463-66-1 Depósito legal: C 3987-2009 Imprime: Tórculo Artes Gráficas, S.A. “Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atención sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye el juicio clínico del personal sanitario.” H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  4. 4. “Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito por el Instituto de Salud Carlos III, organismo autónomo del Ministerio de Ciencia e Innovación, y la Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia, en el marco de colaboración previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social”. Esta guía debe citarse: Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: avalia-t Nº 2007/09. MINISTERIO DE CIENCIA E INNOVACIÓN MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  5. 5. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 7 Índice Presentación 11 Autoría y Colaboraciones 13 Preguntas para responder 19 Niveles de evidencia y grados de recomendación 21 Resumen de las recomendaciones 23 1 Introducción 27 1.1. Prevalencia 28 1.2. Repercusiones de la depresión 29 2 Alcance y objetivos 31 3 Metodología 33 4 Definición, diagnóstico clínico y criterios diagnósticos 39 4.1. Definición 39 4.2. Diagnóstico clínico de la depresión mayor 39 4.3. Criterios diagnósticos 41 4.4. Diagnóstico diferencial 44 4.4.1. Comorbilidad 44 5 Factores de riesgo y evaluación de la depresión mayor 47 5.1. Factores de riesgo 47 5.1.1. Factores familiares y del entorno 47 5.1.2. Factores individuales 49 5.2. Evaluación 50 5.2.1. Métodos de evaluación 51 5.2.2. Cribado de la depresión 55 6 Tratamiento de la depresión mayor 59 6.1. Psicoterapia 59 6.1.1. Terapia cognitivo-conductual 60 6.1.2. Terapia Interpersonal 65 6.1.3. Terapia psicodinámica individual 66 6.1.4. Terapia familiar 67 6.1.5. Prevención de recaídas 69 6.2. Tratamiento farmacológico 70 6.2.1. Prescripción de antidepresivos en niños y adolescentes 70 6.2.2. Eficacia de los diferentes fármacos 72 6.2.3. Prevención de recaídas 76 7 Tratamiento combinado y estrategias en la depresión resistente 81 7.1. Tratamiento combinado de la depresión mayor 81 7.1.1. El estudio TADS 81 H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  6. 6. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS8 7.1.2. El estudio ADAPT 83 7.1.3. Otros estudios 84 7.2. Estrategias en depresión resistente 86 7.3. Terapia electroconvulsiva 88 8 Otras intervenciones terapéuticas 93 8.1. Técnicas de autoayuda 93 8.1.1. Biblioterapia y utilización de material de autoayuda 93 8.1.2. Otras técnicas o intervenciones 94 8.2. Ejercicio físico 96 8.3. Intervenciones familiares, sociales y del entorno 97 9 El suicidio en la infancia y en la adolescencia 99 9.1. Suicidio: conceptualización 99 9.2. Epidemiología del suicidio 100 9.3. Factores de riesgo 102 9.3.1 Factores individuales 103 9.3.2. Factores familiares y contextuales 105 9.3.3. Otros factores 106 9.4. Factores precipitantes 107 9.5. Factores protectores 107 9.6. Aspectos del tratamiento 108 9.6.1. Evaluación 108 9.6.2. Valoración del riesgo suicida 109 9.6.3. Criterios de hospitalización 111 9.6.4. Seguimiento ambulatorio del paciente 112 9.6.5. Psicoterapia 112 9.6.6. Tratamiento farmacológico 113 9.6.7. Otros tratamientos 114 9.7 Prevención del suicidio 115 9.7.1. Intervenciones en el ámbito escolar 115 9.7.2. Diagnóstico precoz 117 9.7.3. Prevención en pacientes con trastornos mentales 118 9.7.4. Otras estrategias de prevención: medios de comunicación 119 10 Aspectos legales en España 125 10.1. Consentimiento informado y ley 41/02 125 10.2. Internamiento psiquiátrico de menores 128 11 Indicadores de calidad 131 12 Estrategias diagnósticas y terapéuticas 141 13 Difusión e implementación 145 14 Recomendaciones de investigación futura 147 15 Anexos 151 H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  7. 7. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 9 Anexo 1. Criterios de gravedad según CIE-10 y DSM-IV–TR 151 Anexo 2. Información para pacientes y familiares 155 Anexo 3. Glosario 175 Anexo 4. Lista de abreviaturas 181 Anexo 5. Declaración de intereses 183 Anexo 6. Modelos de consentimiento informado 183 Anexo 7. Técnicas psicoterapéuticas 187 16 Bibliografía 201 H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  8. 8. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 11 Presentación Disminuir la variabilidad clínica injustificada, ayudando a tomar las deci- siones más adecuadas basadas en el mejor conocimiento existente, es una prioridad para el Ministerio de Sanidad y Política Social. La práctica asistencial se hace cada vez más compleja por múltiples factores de los que, sin duda, el incremento exponencial de información científica es uno de los más relevantes. Para que las decisiones clínicas sean adecuadas, eficaces, eficientes y seguras, los profesionales necesitan actuali- zar permanentemente sus conocimientos, objetivo al que dedican importan- tes esfuerzos. En el año 2003 el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Sa- lud (SNS) creó el proyecto GuíaSalud, que tiene como objeto final la mejora en la toma de decisiones clínicas basadas en la evidencia científica, a través de actividades de formación y de la configuración de un registro de Guías de Práctica Clínica (GPC) en el SNS. Desde entonces, el proyecto GuíaSalud ha evaluado decenas de GPC de acuerdo con criterios explícitos generados por su comité científico, las ha registrado y las ha difundido a través de In- ternet. A principios del año 2006 la Dirección General de la Agencia de Cali- dad del Sistema Nacional de Salud elaboró el Plan de Calidad para el Siste- ma Nacional de Salud que se despliega en doce estrategias. El propósito de este Plan es incrementar la cohesión del SNS y ayudar a garantizar la máxi- ma calidad de la atención sanitaria a todas las personas con independencia de su lugar de residencia. Formando parte del Plan,se encargó la elaboración de varias GPC a di- ferentes agencias y grupos expertos en patologías prevalentes relacionadas con las estrategias de salud. Esta guía sobre depresión mayor en la infancia y adolescencia es fruto de este encargo. Además, se encargó la definición de una metodología común de elabo- ración de GPC para el SNS, que se ha elaborado como un esfuerzo colectivo de consenso y coordinación entre los grupos expertos en GPC en nuestro país. En 2007 se renovó el proyecto GuíaSalud creándose la Biblioteca de Guías de Práctica Clínica. Este proyecto profundiza en la elaboración de GPC e incluye otros servicios y productos de Medicina Basada en la Eviden- H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  9. 9. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS12 cia.Asimismo pretende favorecer la implementación y la evaluación del uso de GPC en el Sistema Nacional de Salud. Aunque la depresión mayor es relativamente frecuente y supone un problema de salud debido a la discapacidad y alteración de la calidad de vida que genera, se infradiagnostica con frecuencia en la infancia y ado- lescencia. Además, es conocida la variabilidad en su manejo, con diferentes actitudes terapéuticas, de derivación o de seguimiento. Esta guía de práctica clínica es el resultado del trabajo de un grupo de profesionales pertenecientes a las diferentes disciplinas que integran la asistencia del paciente con depresión. Los integrantes del grupo redactor han dedicado muchas horas a la elaboración de las recomendaciones que sin duda ayudarán a mejorar la atención sanitaria que se presta tanto en la aten- ción primaria como en la especializada. En el proceso de revisión, la guía ha contado con la colaboración de las sociedades científicas y las asociaciones de pacientes implicadas directamente en este problema de salud. Con esta GPC se pretende dar a los profesionales sanitarios un ins- trumento útil que dé respuestas a las cuestiones más básicas en forma de recomendaciones elaboradas de forma sistemática y con la mejor evidencia disponible. Esperamos que todo ello redunde en una atención de mayor ca- lidad a estos pacientes y a sus familias, que es el objetivo que nos anima. Pablo Rivero Corte DG. de la Agencia de Calidad del SNS H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  10. 10. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 13 Autoría y colaboraciones Grupo de trabajo de la GPC sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia María Álvarez Ariza. Doctora en Medicina. Especialista en Psiquiatría. Complexo Hospitalario de Pontevedra. Gerardo Atienza Merino. Doctor en Medicina.Técnico de la Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia. Consellería de Sanidade. Elena de las Heras Liñero. Doctora en Medicina. Especialista en Psiquiatría. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo (Pontevedra). Rafael Fernández Martínez. Doctor en Psicología. Psicólogo Clínico. Complexo Hospitalario de Pontevedra. Ernesto Ferrer Gómez del Valle. Doctor en Medicina. Especialista en Psiquiatría. Complexo Hospitalario de Ourense. Ana Goicoechea Castaño. Licenciada en Medicina. Especialista en Pediatría.Ambulatorio de San Roque,Vilagarcía (Pontevedra). José Luis Iglesias Diz. Doctor en Medicina. Especialista en Pediatría. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago (A Coruña). Arturo Louro González. Licenciado en Medicina. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Atención Primaria de Cambre (A Coruña). Belén Martínez Alonso. Licenciada en Medicina. Especialista en psiquiatría. USM Infanto-Juvenil. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo (Pontevedra). José Mazaira Castro. Licenciado en Medicina. Especialista en psiquiatría. USM Infanto-Juvenil. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago (A Coruña). Aurea Paz Baña. Diplomada Universitaria en Enfermería. Hospital Psiquiátrico de Conxo. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago (A Coruña). Lucinda Paz Valiñas. Licenciada en Biología.Técnica de la Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia. Consellería de Sanidade. H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  11. 11. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS14 María Isabel Roca Valcárcel. Licenciada en Psicología. Psicóloga clínica. USM. Infanto-Juvenil. Complexo Hospitalario Xeral-Calde de Lugo. Yolanda Triñanes Pego. Licenciada en Psicología.Técnica de la Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia. Consellería de Sanidade. Coordinación María Álvarez Ariza. Doctora en Medicina. Especialista en Psiquiatría. Complexo Hospitalario de Pontevedra. Gerardo Atienza Merino. Doctor en Medicina.Técnico de la Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia. Consellería de Sanidade. Colaboración Beatriz Casal Acción. Documentalista.Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia. Consellería de Sanidade. María Ríos Neira. Documentalista.Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia. Consellería de Sanidade. Colaboración experta Emilio Casariego Vales. Médico especialista en Medicina Interna. Complexo Hospitalario Xeral Calde de Lugo. Servizo Galego de Saúde. Marta Medrano Varela. Médico forense. Especialista en Medicina Legal y Forense. Jefe de Sección Clínica. Instituto de Medicina Legal de Galicia. José Luis Rodríguez-Arias Palomo. Licenciado en Psicología. Psicólogo clínico. Fundación Pública Hospital Virxe da Xunqueira, Cee (A Coruña). Víctor M. Torrado Oubiña. Licenciado en Psicología. Psicólogo clínico. Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña. Revisión Externa Antonio Agüero Juan. Médico Psiquiatra. Hospital Clínico Universitario,Valencia. H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  12. 12. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 15 M.ª Jesús Alonso Antoraz. Psiquiatra. Ex jefa de servicio de la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil,Vigo (actualmente en situación de jubilación). Enric Aragonés Benaiges. Médico de Atención Primaria. Centro de Atención Primaria de Constantí,Tarragona. Institut Catalá de la Salut. M.ª Victoria del Barrio Gándara. Profesora titular de universidad. Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Psicología. UNED, Madrid. Amparo Belloch Fuster. Psicóloga clínica. Catedrática de Psicopatología de la Universidad de Valencia. Pedro Benjumea Pino. Psiquiatra. Profesor titular de Psiquiatría de la Universidad de Sevilla. Germán E. Berrios. Profesor de Epistemología de la Psiquiatría (emérito). Robinson College. Universidad de Cambridge, Reino Unido. María del Carmen Bragado Álvarez. Profesora titular de universidad. Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Facultad de Psicología de la Universidad Complutense, Madrid. Antonio Bulbena Vilarrasa. Director del Instituto de Atención Psiquiátrica del Hospital del Mar, Barcelona. María Consuelo Carballal Balsa. Coordinadora de Enfermería. Programa de Salud Mental. Subdirección General de Salud Mental y Drogodependencia. Consellería de Sanidade, Xunta de Galicia. Juan José Carballo Belloso. Colaborador clínico. Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente. Departamento de Psiquiatría de la Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona. Josefina Castro Fornieles. Jefa de servicio de la Unidad de Psiquiatría y Psicología Infantil. Hospital Clínic Universitari, Barcelona. Sergio Cinza Sanjurjo. Médico coordinador del 061. Centro de Salud de Malpica de Bergantiños,A Coruña. Josep Cornellá Canals. Médico. Fundació Autisme Mas Casadevall. Departamento de Psiquiatría, Girona. María Dolores Domínguez Santos. Profesora titular de Psiquiatría. Unidad de Salud Mental de la Infancia y de la Adolescencia. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago,A Coruña. H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  13. 13. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS16 Inmaculada Escamilla Canales. Psiquiatra infantil y adolescente. Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica de la Clínica Universitaria de Navarra, Madrid. Aranzazu Fernández Rivas. Jefa de Sección Infanto-Juvenil. Unidad de Psiquiatría Infanto-Juvenil. Hospital de Basurto, Bilbao. Montserrat García Gónzalez. Psicóloga. Departamento de Psicología de la Asociación Alba, Pontevedra. María Paz García Vera. Profesora titular y directora de la Clínica Universitaria de Psicología de la Universidad Complutense, Madrid. Elena Garralda Hualde. Catedrática y consultora en Psiquiatría Infanto-Juvenil. Imperial College of London, Reino Unido. María León-Sanromá. Médica de Atención Primaria.ABS La Gavarra. Institut Catalá de la Salut. Departamento del grupo de trabajo en salud mental de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Cornellá de Llobregat, Barcelona. Germán López Cortacáns. Enfermero de Salud Mental. Centro de Salud de Salou,Tarragona. Mª Jesús Mardomingo Sanz. Jefa del Servicio de Psiquiatría Infanto- Juvenil. Hospital Gregorio Marañón, Madrid. Mara Parellada Redondo. Unidad de Adolescentes. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. Ana Pascual Aranda. Médico psiquiatra. Unidad Infanto Juvenil del Servicio de Salud Mental Villa de Vallecas, Madrid. Pedro Javier Rodríguez Hernández. Facultativo especialista de área del Servicio de Psiquiatría. Hospital de Día Infanto-Juvenil Diego Matías Guigou y Costa. Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario de Nuestra Señora de Candelaria,Tenerife. Juan Ruiz-Canela Cáceres. Pediatra de Atención Primaria. Centro de Salud Virgen de África, Sevilla. Servicio Andaluz de Salud. Patricio Ruiz Lázaro. Pediatra de Atención Primaria. Coordinador médico. Centro de Salud “Manuel Merino”,Alcalá de Henares (Madrid). María Isabel Salvador Sánchez. Psicóloga clínica. Unidad de Salud Mental Infanto Juvenil, Illes Balears. Manuel Sampedro Campos. Pediatra. Centro de Salud Novoa Santos, Ourense. H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  14. 14. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 17 Carmen Senra Rivera. Profesora titular de universidad. Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología. Universidad de Santiago de Compostela. César Soutullo Esperón. Jefe de Servicio de Psiquiatría. Clínica Universitaria de Navarra. Josep Toro Trallero. Profesor emérito de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona. Fernando Lino Vázquez González. Profesor titular de universidad. Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología. Universidad de Santiago de Compostela. Sociedades colaboradoras Miembros de estas sociedades o asociaciones han participado en la revisión externa de la GPC: Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN). Asociación Española de Pediatría (AEP). Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología (AEPCP). Asociación Española de Psiquiatría del Niño y el Adolescente (AEPNYA). Asociación Nacional de Enfermería de Salud Mental (ANESM). Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES). Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP). Fundación Andrea. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC). Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA). Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP). Sociedad Española de Psicología Clínica y de la Salud (SEPCyS). Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB). H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  15. 15. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS18 Declaración de intereses Todos los miembros del grupo de trabajo, así como las personas que han participado en la colaboración experta y en la revisión externa, han realizado la declaración de intereses que se presenta en el anexo 5. H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  16. 16. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 19 Preguntas para responder Factores de riesgo y evaluación de la depresión mayor en el niño y adolescente ¿Cuáles son los factores de riesgo de depresión en niños y• adolescentes? ¿Cuáles son las escalas más utilizadas en la evaluación de la depresión• en niños y adolescentes? ¿El cribado de la depresión en niños y adolescentes mejora los• resultados a largo plazo? Tratamiento de la depresión mayor ¿Cuál es la eficacia de los diferentes tipos de psicoterapia en el• tratamiento de la depresión mayor del niño y adolescente? ¿Hay algún tipo de psicoterapia más efectiva que otra según el grado• de gravedad de la depresión mayor? ¿Cuál es la eficacia de los fármacos antidepresivos en el tratamiento• de la depresión mayor del niño y del adolescente? ¿Existe algún fármaco antidepresivo considerado de elección?• ¿Cuál es la seguridad del tratamiento farmacológico y cuál es su• relación con la conducta suicida? Tratamiento combinado y estrategias en la depresión resistente ¿Cuál es el papel del tratamiento combinado en la depresión mayor• del niño y del adolescente? ¿Qué estrategias pueden seguirse en la depresión resistente?• ¿Qué papel tiene la terapia electroconvulsiva en el tratamiento de la• depresión mayor en el niño y el adolescente? H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  17. 17. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS20 Otras intervenciones terapéuticas ¿Es efectivo el ejercicio físico en la reducción de los síntomas de los• niños y adolescentes con depresión mayor? ¿Son efectivas las técnicas de autoayuda y otros tratamientos• alternativos en la depresión del niño y del adolescente? ¿Son efectivas las intervenciones en el ámbito familiar, social y del• entorno? El suicidio en el niño y adolescente ¿Cuáles son los factores de riesgo de suicidio en niños y adolescentes?• ¿Cuáles son los aspectos fundamentales del tratamiento de la ideación• y de la conducta suicida? ¿Qué intervenciones son eficaces para la prevención de la conducta• suicida en niños y adolescentes con depresión mayor? Indicadores de calidad ¿Qué indicadores permiten monitorizar la calidad en el manejo de la• depresión mayor en niños y adolescentes? Aspectos legales en España: Consentimiento Informado Información para pacientes y familiares H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  18. 18. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 21 Niveles de evidencia y grados de recomendación del SIGN Niveles de evidencia 1++ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. 1+ Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgo. 1- Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgo. 2++ Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas de alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles de pruebas diagnós- ticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal. 2+ Estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de pruebas diagnósticas bien realizadas con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal. 2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo. 3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos. 4 Opinión de expertos. Fuerza de las recomendaciones A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática de ECA, o ECA de nivel 1++, directamente aplicables a la población diana, o evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 1+, directa- mente aplicable a la población diana y que demuestren consistencia global en los resultados. B Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2++, directamente aplicable a la población diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estu- dios de nivel 1++ o 1+. C Evidencia suficiente derivada de estudios de nivel 2+, directamente aplicable a la población diana y que demuestren consistencia global en los resultados. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2++. D Evidencia de nivel 3 o 4. Evidencia extrapolada de estudios de nivel 2+. Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboración de reco- mendaciones por su alta posibilidad de sesgo. Las recomendaciones adaptadas de una GPC se señalan con el superíndice “GPC” Buena práctica clínica 31 Práctica recomendada basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo redactor. Fuente: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 50:A guideline developers’ hand- book (Section 6: Forming guideline recommendations), SIGN publication nº 50, 2001. 1. En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algún aspecto práctico importante sobre el que se quiere hacer énfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia científica que lo soporte. En general estos casos están relacionados con algún aspecto del tratamiento considerado buena práctica clínica y que no se cuestionaría habitualmente.Estos aspectos son valorados como puntos de buena práctica clínica.Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia científica sino que deben considerarse únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto. H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  19. 19. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 23 Resumen de las recomendaciones Factores de riesgo y evaluación de la depresión mayor DGPC Los médicos de familia y pediatras de atención primaria deberían tener una adecuada formación que les permitiese evaluar aquellos niños y adolescentes con riesgo de depresión y registrar el perfil de riesgo en su historia clínica. DGPC Ante un niño o adolescente que ha sufrido un evento vital estresante, en ausencia de otros factores de riesgo, los profesionales de atención primaria deberían realizar un seguimiento y fomentar la normalización de la vida cotidiana. DGPC Toda evaluación de salud mental de un niño o adolescente debería incluir de forma rutinaria preguntas acerca de síntomas depresivos. 3 El diagnóstico de depresión mayor debe realizarse mediante entrevista clínica. Los cuestio- narios por sí solos no permiten la realización de un diagnóstico individual. 3 No se recomienda realizar cribado de depresión en niños ni en adolescentes de la población general, debido a la inexistencia de estudios que evalúen la efectividad del cribado. 3 Se deberá realizar una búsqueda activa de sintomatología depresiva en aquellos niños y adolescentes que presenten factores de riesgo, preguntando sobre los síntomas y los problemas actuales de forma independiente, tanto a ellos como a sus padres. 3 En niños mayores de 8 años y adolescentes, uno de los cuestionarios más utilizados y validado en castellano es el CDI. En adolescentes, se recomienda la utilización de cuestio- narios autoaplicados y validados en nuestro entorno que permitan una detección precoz de síntomas depresivos. No obstante, no debe olvidarse que para un diagnóstico completo es necesario realizar una entrevista clínica. Tratamiento de la Depresión Mayor Recomendaciones generales 3 El tratamiento de la depresión en la infancia y en la adolescencia debería ser integral, y abarcar todas aquellas intervenciones psicoterapéuticas, farmacológicas y/o psicosociales que puedan mejorar su bienestar y capacidad funcional. 3 El manejo de la depresión debería incluir siempre cuidados clínicos estándar, entendiendo como tales, psicoeducación, apoyo individual y familiar, técnicas de resolución de proble- mas, coordinación con otros profesionales, atención a otras comorbilidades y monitoriza- ción regular del estado mental. 3 Independientemente de la terapia utilizada, habría que conseguir siempre una alianza tera- péutica sólida y utilizar técnicas específicas para la infancia y adolescencia, así como contar con los padres como parte fundamental del proceso terapéutico. Depresión mayor leve DGPC En niños y adolescentes con depresión mayor leve y ausencia de factores de riesgo, ideas/ conductas autolesivas y comorbilidades, el médico de familia o pediatra podrá dejar trans- currir un período de dos semanas de observación y seguimiento de la evolución. D Durante este período, el profesional de atención primaria debería proporcionar apoyo activo al niño o adolescente y su familia, facilitando pautas de hábitos de vida saludable, psicoedu- cativas o de manejo de situaciones. 3 Si tras este período de observación persisten los síntomas depresivos, se recomienda derivar al paciente a atención especializada en salud mental infantojuvenil. H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  20. 20. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS24 3 Se deberá derivar inicialmente a salud mental infantojuvenil, a aquellos pacientes con depre- sión que presenten ideación o conductas autolesivas, factores de riesgo o comorbilidades graves, como abuso de sustancias u otra patología mental, aunque el grado de depresión sea leve. B En atención especializada en salud mental infantojuvenil, el tratamiento de elección de una depresión mayor leve será una terapia psicológica durante un período de 8 a 12 semanas (sesiones semanales). B Las modalidades de psicoterapia iniciales recomendadas en la depresión mayor leve son la terapia cognitivo-conductual, la terapia familiar o la terapia interpersonal. DGPC Durante este período de terapia psicológica, se deberá realizar un seguimiento regular de la evolución clínica del niño o adolescente. B Con carácter general, no se recomienda utilizar fármacos antidepresivos en el tratamiento inicial de los niños y adolescentes con depresión leve. Depresión mayor moderada y grave B Todo niño o adolescente con depresión mayor moderada-grave deberá ser derivado inicial- mente a salud mental infantojuvenil. B Siempre que sea posible, el tratamiento de inicio de la depresión moderada de adolescentes será mediante psicoterapia, al menos durante 8 a 12 semanas (mínimo 1 sesión/semanal). La terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal o familiar son las modalidades psicoterapéuticas que han demostrado mejores resultados. B En la depresión grave en adolescentes, se recomienda utilizar inicialmente la psicoterapia (terapia cognitivo conductual) junto con el tratamiento farmacológico (fluoxetina). En casos individualizados podría utilizarse únicamente el tratamiento farmacológico, siempre asociado a cuidados clínicos estándar. B El tratamiento combinado de fluoxetina y terapia cognitivo conductual se recomienda especialmente en aquellos casos de historia personal o familiar de ideación y/o conductas suicidas. 3 En niños menores de 12 años se recomienda inicialmente la terapia cognitivo-conductual o familiar. Si existe imposibilidad de aplicación o mala evolución, se recomienda añadir tratamiento farmacológico (fluoxetina). 3 Antes de iniciar un tratamiento antidepresivo farmacológico, se recomienda informar del motivo de la prescripción, de los beneficios que se esperan alcanzar, del posible retraso del efecto terapéutico, de los efectos secundarios y de la duración del tratamiento. A Aunque no se ha demostrado un incremento de suicidios consumados en niños y adoles- centes, se recomienda vigilancia de la posible aparición de efectos adversos, especialmente de ideación o conducta suicida, sobre todo en las primeras cuatro semanas del tratamiento farmacológico. A Los únicos fármacos antidepresivos recomendables en el tratamiento de la depresión mo- derada o grave de niños o adolescentes son los ISRS. La fluoxetina es el fármaco con más ensayos que apoyen su uso en estos grupos de edad. 3 Según el perfil clínico del paciente (características clínicas de la depresión, historia familiar e historia de respuesta previa en familiares), se podría elegir otro ISRS (sertralina, citalopram o escitalopram). D Tras la remisión del cuadro depresivo, se recomienda continuar el tratamiento farmacológico con ISRS por lo menos 6 meses (recomendable entre 6 y 12 meses) desde la remisión del cuadro depresivo, con la misma dosis con la que se consiguió dicha remisión. D La suspensión de un fármaco antidepresivo se recomienda que se realice de forma gradual. Si los síntomas reaparecen, se ha de instaurar de nuevo el tratamiento farmacológico. H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  21. 21. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 25 B La evidencia actual no permite recomendar la utilización de antidepresivos tricíclicos, paroxetina, venlafaxina o mirtazapina en el tratamiento de la depresión mayor de niños y adolescentes. 3 Deberá considerarse el ingreso hospitalario de niños o adolescentes con depresión mayor: - si existe un elevado riesgo de suicidio - si la depresión es grave y se acompaña de síntomas psicóticos - cuando se asocien comorbilidades graves - cuando existan razones que dificulten un adecuado seguimiento y control ambulatorio Tratamiento combinado y estrategias en la depresión resistente 3 Ante un paciente que no mejora tras la instauración de un tratamiento, se recomienda revisar el diagnóstico y verificar el cumplimiento terapéutico. Cuando el tratamiento sea de tipo farma- cológico, se debe confirmar que se está dando el fármaco en el tiempo y dosis adecuadas. 3 Cuando el paciente no mejore tras una terapia psicológica, se ha de verificar que se haya administrado el tiempo y el número de sesiones adecuados. B En aquellos pacientes con depresión mayor moderada que no respondan a una terapia psicológica específica, se recomienda combinar terapia cognitivo-conductual con trata- miento farmacológico del grupo ISRS. 3 Si se produce respuesta al tratamiento, este deberá continuarse por lo menos seis meses (recomendable entre 6 y 12 meses) tras la remisión del cuadro depresivo. B En adolescentes con depresión moderada-grave que no respondan a un tratamiento inicial con ISRS, se recomienda combinar terapia cognitivo conductual y cambiar a otro antidepresivo del grupo ISRS. C La terapia electroconvulsiva estaría indicada en adolescentes con depresión mayor grave y persistente, con síntomas graves que pongan en peligro su vida o que no respondan a otros tratamientos. C La terapia electroconvulsiva debería ser utilizada en adolescentes de forma excepcional, por un profesional experimentado (psiquiatra infantojuvenil), tras una evaluación física y psiquiátrica y en un entorno hospitalario. Otras intervenciones terapéuticas 3 Se recomienda que todos los profesionales sanitarios involucrados en el manejo de la depresión del niño o el adolescente dispongan de una adecuada formación que les permita aconsejar sobre todas aquellas formas de autoayuda potencialmente útiles para los pacientes, sus padres o cuidadores. 3 La recomendación de intervenciones de autoayuda deberían formar parte de una estrate- gia integral de tratamiento. DGPC Se recomienda ofrecer información sobre las ventajas de la realización de ejercicio físico de forma regular a aquellos niños o jóvenes con depresión, siempre que la gravedad de esta no dificulte su realización. 3 Se recomienda proporcionar también información sobre los beneficios de una nutrición equilibrada y el mantenimiento de un patrón de sueño adecuado. 3 En la evaluación del niño o adolescente con depresión mayor se debería tener en cuenta el contexto familiar y social. También se debería valorar la calidad de las relaciones inter- personales del paciente, tanto con sus familiares como con sus amigos e iguales. 3 Se recomienda preguntar siempre al paciente y a sus familiares sobre consumo de alco- hol y de otras drogas, y sobre la existencia de antecedentes de acoso escolar, abusos o conductas autolesivas. H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  22. 22. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS26 El suicidio en la infancia y en la adolescencia 3 Los profesionales de atención primaria deberían tener una adecuada formación sobre los principales factores de riesgo de conducta e ideación suicida en niños y adolescentes y de la evaluación de su perfil de riesgo. 3 En pacientes con depresión y/o perfil de riesgo de suicidio se debería preguntar siempre sobre ideas o planes de suicidio, y recoger en la historia clínica todos los aspectos relacio- nados con el método, la planificación y la intencionalidad. 3 Tras un intento de suicidio en un niño o adolescente se debería realizar siempre una inme- diata valoración psiquiátrica y psicosocial, de ser posible, por un profesional especialista en estas edades. 3 Se darán pautas a los padres o cuidadores, sobre el acompañamiento y el control del acce- so directo a la medicación por parte de los niños y adolescentes. D En la historia clínica se debería recoger la gravedad médica del intento de suicidio, el méto- do utilizado, el grado de planificación de la conducta suicida, la motivación o intencionalidad de la conducta y la presencia de sentimiento de desesperanza. D La información provendrá del propio paciente, y se recomienda utilizar, de ser posible, múltiples fuentes, como los padres o cuidadores, profesores y amigos. D Si bien los diferentes instrumentos psicométricos existentes, como el Cuestionario de Ries- go de Suicidio, la Escala de Desesperanza de Beck o el Inventario de Depresión de Beck, pueden ayudar a valorar el riesgo suicida, no pueden sustituir a la entrevista clínica, ya que por sí solos carecen de valor predictivo. D Se recomienda la hospitalización de todos aquellos niños o adolescentes con un intento de suicidio que presenten varios factores de riesgo y un limitado apoyo familiar y de la comunidad. D Tras un intento de suicidio, y si no se ha considerado la hospitalización, se debería realizar una reevaluación en el plazo de 7 a 10 días. Posteriormente se realizará un seguimiento pe- riódico por parte de los profesionales de atención primaria y de salud mental infanto-juvenil. D La prevención del suicidio entre los niños y adolescentes debería considerarse una priori- dad, y establecerse fundamentalmente medidas que permitan un diagnóstico precoz del riesgo suicida. D Deberían establecerse medidas encaminadas a consensuar la cobertura del suicidio por parte de los medios de comunicación y el contenido de las páginas web de Internet. Las recomendaciones adaptadas de una GPC se señalan con el superíndice “GPC” H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  23. 23. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 27 1. Introducción En los últimos años se ha asistido a un importante aumento de la prevalencia de la depresión a nivel mundial y, de forma paralela, a una disminución de su edad de comienzo, de modo que se ha convertido, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en un importante problema de salud pública que afecta a unos 120 millones de personas,de los que menos del 25% tienen acceso a tratamientos efectivos.Además, una de cada cinco personas llegará a desarrollar un trastorno depresivo a lo largo de la vida, proporción que aumentará si concurren otros factores, como enfermedades médicas o situa- ciones de estrés1 . Por este motivo, y según algunas estimaciones, la depresión pasará a convertirse en el año 2020 en la segunda causa de discapacidad, después de las enfermedades cardiovasculares2 . Los trastornos depresivos afectan a personas de cualquier edad, condi- ción económica, nivel educativo o cultural y suponen un gran coste para el individuo, la familia, el sistema sanitario y la comunidad en general. Si bien existen múltiples estudios sobre prevalencia, diagnóstico y tratamiento de la depresión en la edad adulta, son escasos los realizados entre la población infantil y adolescente. Además, sus resultados son variables debido funda- mentalmente a la dificultad diagnóstica en esta etapa de la vida, ya que las manifestaciones clínicas pueden ser menos específicas que en la depresión del adulto, y también por las diferencias en los estudios respecto del tamaño muestral, criterios diagnósticos empleados o tipo de técnicas de entrevista utilizadas. Debido a las características particulares de la depresión en la infancia y adolescencia, es importante contar con profesionales de atención primaria y especialistas en salud mental infantojuvenil con formación y experiencia en el manejo de este trastorno en este grupo de edad, así como que se pongan a su disposición los recursos necesarios para el diagnóstico y tratamiento de la depresión mayor. 1.1. Prevalencia Una primera aproximación al problema de la depresión en la infancia y en la adolescencia en España puede realizarse a través de los datos proporcio- nados por la Encuesta Nacional de Salud (2006), que estima que el 10,4% de niños y el 4,8% de niñas entre 0 y 15 años tendrían problemas mentales con limitación de las actividades de la vida diaria3 . La prevalencia de depresión mayor se ha estimado del 1,8% en niños de 9 años, del 2,3% en adolescentes de 13 y 14 años y del 3,4% en jóvenes de 18 años4 . Otros trabajos también H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  24. 24. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS28 correlacionan positivamente la depresión con la edad, y se observan porcen- tajes entorno al 5% entre la población adolescente5 . Por último, un estudio observacional realizado entre niños de edades comprendidas entre 12 y 16 años mostró una prevalencia de manifestaciones depresivas del 10,3% (de carácter leve en un 8,4% y grave en un 1,8%), si bien los autores no especi- fican si se trata de depresión mayor6 . En un estudio realizado en España con 404 niños, se encontró que los trastornos depresivos eran el segundo diagnóstico más frecuente (tras los trastornos de conducta) con un 14,6% de los casos que demandaron aten- ción. En este porcentaje se incluyó también el diagnóstico de trastorno de adaptación, subtipo depresivo. Si solo se incluía el trastorno depresivo ma- yor y la distimia, la prevalencia de los trastornos depresivos fue del 7,4% de la muestra total7 . Estudios realizados en Estados Unidos han observado una prevalencia del 0,3% entre preescolares de la población general8 y entre el 0,5% y el 2% en niños y niñas de entre nueve y once años9 . Por su parte, otros autores observan una prevalencia de depresión en niños del 0,4-2,5% y del 5-8,3% entre adolescentes10-12 . Algunos estudios han encontrado que en niños tra- tados en centros psiquiátricos ambulatorios, la depresión observada fue del 28%13 , y que se incrementaba al 59% si los niños estaban en régimen de ingreso hospitalario14 . Sexo. En las etapas prepuberales, la prevalencia del trastorno depresi- vo mayor es similar entre niños y niñas. Sin embargo, entre adolescentes, la prevalencia es mayor para el sexo femenino con una razón 2:115-17 , debido posiblemente a la diferente forma de afrontar el estrés o a los cambios hor- monales que se producen durante la pubertad18 . Por otra parte, un estudio longitudinal prospectivo de 10 años de duración en preadolescentes reveló que el momento crítico en el que aparece la diferencia entre sexos es entre los 15 y 18 años19 (tabla 1). Nivel socioeconómico. Varios autores no consideran que el bajo nivel socioeconómico se asocie significativamente con la depresión20,21 . Sin em- bargo, otros observan que los niños de bajo entorno socioeconómico tienen un riesgo de padecer depresión a lo largo de su vida dos veces superior a aquellos niños pertenecientes a un elevado entorno socioeconómico, inde- pendientemente de otros factores sociodemográficos o de historia familiar de enfermedad mental22 . H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  25. 25. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 29 Tabla 1. Epidemiología de los trastornos depresivos en niños y adolescentes País Niños Adolescentes Prevalencia EE.UU. 0,4-2,5% 5-8,3% España 1,8% 3,4-5% Cociente mujer: varón 1:1 2:1 Fuente: elaboración propia Comorbilidades. Estudios clínicos23-25 y epidemiológicos26,27 muestran que el 40-70% de los niños y adolescentes con depresión tienen trastornos mentales asociados, y al menos entre el 20-50% han sido diagnosticados de dos o más patologías. Los diagnósticos comórbidos más frecuentes son el trastorno distímico y el de ansiedad (ambos entre un 30 y un 80%), abuso de sustancias (20-30%) y trastornos de conducta (10-20%). Excepto para el abuso de sustancias, el trastorno depresivo mayor es más probable que ocurra después del comienzo de otros trastornos10 . La presencia de comor- bilidades afecta de forma importante en la aparición de depresión resistente, duración del episodio, intentos de suicidio o comportamientos suicidas, nivel de funcionamiento en su vida cotidiana o respuesta al tratamiento16, 28 . 1.2. Repercusiones de la depresión En los niños y adolescentes, la depresión tiene gran impacto sobre su creci- miento y desarrollo personal, sobre el rendimiento escolar y las relaciones familiares e interpersonales.También existen evidencias de la posible conti- nuidad del trastorno depresivo a lo largo de la adolescencia y de su prolon- gación durante la etapa adulta, lo cual se ve reflejado en los altos índices de consultas y hospitalizaciones psiquiátricas y en los problemas laborales y de relación en el futuro que origina29-31 . Por otra parte, los trastornos depresivos se encuentran asociados con abuso de alcohol y drogas,promiscuidad sexual, conductas delictivas y con aumento de la violencia y de la agresividad, así como de trastornos de la conducta alimentaria32, 33 , por lo que la depresión en la adolescencia, además del propio coste personal, puede conllevar un grave coste social. La depresión mayor es además uno de los principales factores de riesgo de suicidio en los adolescentes34, 35 . Así, según las estimaciones de la OMS36 , el suicidio es la cuarta causa de fallecimiento en el tramo de edad de 15-44 años.A nivel mundial, uno de los datos más preocupantes es el aumento del suicidio en edades jóvenes, sobre todo varones. H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  26. 26. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS30 Según el Ministerio de Sanidad y Consumo, en España el tratamiento farmacológico antidepresivo en el año 2006 supuso un coste superior a los 600 millones de euros, y se dispensaron más de 21 millones de envases clí- nicos37 . Sin embargo, el gasto farmacéutico no supone un coste importante dentro del tratamiento de la depresión de los niños y adolescentes, pues, según un estudio realizado en Lleida (Cataluña), entre los años 2002 y 2004, el porcentaje de pacientes que recibieron algún fármaco antidepresivo fue del 0,4% en niños y del 0,3% en niñas entre 0 y 14 años de edad, mientras que en la franja de edad de 15 a 24 años fue del 1,9% en varones y del 4,2% en mujeres38 . Debido a su prevalencia, a su papel como uno de los principales fac- tores de riesgo de suicidio y a su repercusión sobre la estructura familiar y social, la depresión infanto-juvenil se considera de gran importancia no solo para el sistema sanitario, sino también para la sociedad. H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  27. 27. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 31 2. Alcance y objetivos La elaboración de esta guía de práctica clínica (GPC) sobre el manejo de la depresión mayor en el niño y en el adolescente se justifica por la magnitud del problema, tanto sanitario como social, y por la demanda generada desde diferentes ámbitos del sistema sanitario implicados en el abordaje de esta patología. Estas recomendaciones han sido desarrolladas por un equipo multi- disciplinar, formado por profesionales implicados en el cuidado de personas con este tipo de trastornos y que previamente al desarrollo del trabajo, cum- plimentaron una declaración de conflictos de interés. Los principales usuarios a los que va dirigida la guía son todos aquellos profesionales sanitarios implicados en el manejo de la depresión, así como a los propios pacientes y sus cuidadores, para los que se ha realizado un anexo con información específica. Son objetivos de esta guía de práctica clínica: Mejorar la atención sanitaria prestada a los niños y adolescentes con• depresión en el ámbito de la atención primaria y especializada. Ofrecer recomendaciones al profesional sanitario para la atención de• estos pacientes. Desarrollar indicadores que puedan utilizarse para evaluar la práctica• de los profesionales. Ayudaralospacientesyasusfamiliaresatomardecisionesinformadas,• elaborando información específicamente dirigida a ellos. El alcance de la GPC es el siguiente: Los grupos cubiertos por la guía son aquellos niños y adolescentes de• edades comprendidas entre los 5 y los 18 años, que presenten criterios de depresión mayor leve, moderada o grave. La guía no cubre cualquier otra alteración del estado de ánimo.• La guía cubre aquella atención que los niños y adolescentes con• depresión puedan esperar recibir de los profesionales sanitarios,tanto en atención primaria como en atención especializada (salud mental infantojuvenil). H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  28. 28. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS32 No se abordan otros servicios, como los sociales, educacionales o de• tiempo libre. Las áreas clínicas que contempla la guía son:• Criterios diagnósticos.• Diagnóstico temprano en atención primaria.• Opciones de tratamiento de la depresión:• Manejo farmacológico (dosis, duración, cese, efectos secunda-—— rios, toxicidad y ausencia de respuesta a la medicación). Intervenciones psicoterapéuticas (modalidades, número de—— sesiones, duración) y otras terapias. Manejo de la depresión resistente y prevención de recaídas.• Prevención y abordaje del suicidio en el adolescente.• El consentimiento informado desde el punto de vista legal en• España. Áreas no abordadas por la GPC son:• Aquellos tratamientos no incluidos en la cartera de servicios del• Sistema Nacional de Salud en España. La prevención primaria de la depresión mayor en el niño y• adolescente. La organización de los servicios asistenciales.• Otras opciones terapéuticas, como hospitales de día o asistencia• domiciliaria. H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  29. 29. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 33 3. Metodología La metodología empleada se recoge en el manual metodológico desarrolla- do para la elaboración de GPCs en el Sistema Nacional de Salud39 . 3.1 Participantes en la GPC Los distintos participantes en la guía se relacionan en el apartado de autoría y colaboraciones: Coordinación: dos coordinadores, uno clínico y otro metodológico.• Grupo elaborador: además de los coordinadores, estuvo formado por• dos técnicos pertenecientes a laAxencia deAvaliación deTecnoloxías Sanitarias de Galicia (avalia-t) y por diez profesionales sanitarios: cuatro psiquiatras (dos de adultos y dos infantiles), dos pediatras (de atención primaria y especializada), un médico de familia, dos psicólogos clínicos (uno infantil y uno de adultos) y un profesional de enfermería de salud mental. Colaboradores expertos: fueron profesionales con conocimiento y• experiencia en temas específicos de la guía. Grupo revisor: formado por representantes de las diferentes• sociedades científicas y asociaciones directamente relacionadas con la depresión del niño y adolescente, así como por profesionales con conocimiento y experiencia en el tema de la guía, propuestos por los miembros del grupo elaborador. Para la elaboración de la GPC se contó también con la colaboración• de dos documentalistas de la Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia. Las funciones de los diferentes participantes se detallan en la tabla 2. Tanto los coordinadores, como los miembros de los grupos elaborador y re- visor de la guía declararon los posibles conflictos de interés (anexo 5). Las posibles necesidades de formación del grupo elaborador se cubrie- ron con un programa formativo elaborado desde avalia-t y constituido por una serie de cursos en línea. H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  30. 30. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS34 Tabla 2. Funciones de los participantes en la GPC Coordinadores Clínicos Técnicos Colaboradores expertos Revisores externos Documentalista Elaboración de las preguntas clínicas +++ +++ ++ ++ - - Búsqueda bibliográfica - - ++ - - +++ Evaluación y síntesis de resultados ++ + +++ - - - Interpretación de resultados +++ +++ ++ - - - Recomendaciones ++ +++ ++ ++ - - Redacción ++ ++ +++ + + - Revisión externa - - - - +++ - Fuente: elaboración propia 3.2. Protocolo Metodológico 3.2.1. Formulación de las preguntas clínicas Los componentes del grupo elaborador de la guía fueron los encargados de formular las preguntas clínicas necesarias para abarcar el alcance de la guía. Las preguntas clínicas se realizaron de forma genérica y en el denomina- do formato PICO: P (pacientes), I (intervenciones), C (comparaciones) y O (outcomes o resultados). 3.2.2. Búsqueda preliminar de información científica y selección de GPC Se realizó una primera búsqueda bibliográfica de los últimos diez años, con el fin de localizar todas las GPC existentes en las principales bases de datos bibliográficas. Se procedió a evaluar la calidad metodológica de las GPC previas, me- diante el documento AGREE40 , y se seleccionó la de mayor puntuación, que se consideró de referencia41 . La evaluación de las GPC previas se expone en un documento anexo de material metodológico. H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  31. 31. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 35 Las situaciones con las que nos encontramos, fueron las siguientes: La guía respondía de forma incompleta a la pregunta, debido a una• falta de actualización. Ocurrió en todos los casos, y se procedió a una actualización de la bibliografía hasta el momento actual. La guía respondía de forma incompleta a la pregunta debido a que la• respuestadelaguíaerasoloparcialonoseadaptabaanuestrocontexto local, por lo que fue necesario volver a redactar la recomendación. En ese caso se realizó una elaboración parcial, con una búsqueda y evaluación adicional. La guía no respondía a la pregunta: elaboración• ex novo. 3.2.3. Localización y selección de estudios En cada apartado de la guía se establecieron a priori los descriptores que se iban a manejar, los criterios de inclusión y exclusión y las estrategias de búsqueda y su extensión. Cada estrategia de búsqueda bibliográfica sistemática se realizó de ma- nera que permitiese identificar de forma adecuada los estudios y ser fácil- mente reproducible. Se fundamentó en los elementos de las preguntas de la revisión y en el diseño de estudio que se consideró más apropiado. En un documento anexo de material metodológico se detallan las ba- ses de datos y el resto de fuentes de información de búsqueda de la eviden- cia científica, que, en líneas generales, fueron las siguientes: Especializadas en revisiones sistemáticas, como la• Cochrane Library Plus y la base de datos del NHS Centre for Reviews and Dissemination (HTA, DARE y NHSEED). Especializadas en guías de práctica clínica y otros recursos de síntesis,• como la base de datos TRIP (Turning Research into Practice) o GuíaSalud. Generales, como Medline (Pubmed), EMBASE (Elsevier o Ovid),• ISI WEB, IBECS (Índice bibliográfico en Ciencias de la Salud) e IME (Índice médico español). Las fases de la búsqueda bibliográfica fueron las siguientes: Búsqueda sistemática: se realizó en todas las bases de datos• seleccionadas y utilizando los términos identificados previamente. Se establecieron los criterios de inclusión para determinar qué artículos seleccionar. H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  32. 32. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS36 Búsqueda manual: de la bibliografía incluida en los artículos• seleccionados, con el fin de localizar estudios adicionales. Una vez identificados los artículos relevantes para la revisión, se pro- cedió a su selección y se evaluó si cumplían los criterios de inclusión o exclu- sión establecidos. Además, se realizó una valoración crítica de los estudios mediante listas de comprobación de la calidad.Todo este proceso lo realiza- ron dos revisores independientes. 3.2.4. Extracción de los datos Se utilizó un formulario específico que ayudase a extraer de forma homogé- nea toda la información relevante y posteriormente a incluirla en tablas de evidencia. En líneas generales, los componentes del formulario para estu- dios de eficacia y efectividad fueron los siguientes: Fecha de la extracción de los datos e identificación del revisor• Título, autores, revista y otros detalles del estudio• Características de los estudios• Características de la población—— Diseño y calidad metodológica del estudio—— Datos de la intervención—— Medidas de resultado• 3.2.5. Síntesis e interpretación de los resultados La síntesis se realizó de forma descriptiva mediante la elaboración de ta- blas de evidencia en las que se resumieron las principales características y resultados de cada estudio. La interpretación de los resultados se llevó a cabo discutiendo la fuerza de la evidencia (calidad de los estudios incluidos, magnitud y significación de los efectos observados, consistencia de los efec- tos en los diferentes ensayos, etc.), la aplicabilidad de los resultados y otra información, como costes, aspectos legales y éticos y la práctica habitual en el contexto. 3.2.6. Conclusiones y recomendaciones La formulación de las recomendaciones se basó en la “evaluación formal” o “juicio razonado” de SIGN, y se redactaron de forma clara, evitando deduc- ciones que pudiesen dar lugar a una mala interpretación y basándose exclu- sivamente en el conocimiento revisado. Las recomendaciones se graduaron de acuerdo con la fuerza de la evidencia, siguiendo la escala de SIGN (Scot- tish Intercollegiate Guidelines Network)42 (ver tabla al comienzo de la guía). H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  33. 33. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 37 Las recomendaciones controvertidas o con ausencia de pruebas se resolvie- ron por consenso informal del grupo elaborador. Para la elaboración de los indicadores de calidad se utilizó el “método de uso apropiado” o “método RAND/UCLA” 43 . 3.2.7. Revisión externa y recomendaciones finales En la revisión de la guía participaron profesionales expertos a propuesta de las diferentes sociedades científicas y asociaciones involucradas en el tema objeto de la guía, así como otros que se consideraron relevantes. 3.2.8. Actualización La actualización de la GPC se realizará cada tres años, excepto que la apa- rición de conocimiento científico relevante obligue a realizarla antes de esa fecha, fundamentalmente en aquellos aspectos o preguntas concretas en que las recomendaciones se modifiquen sustancialmente. H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  34. 34. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 39 4. Definición, diagnóstico clínico y criterios diagnósticos 4.1. Definición La depresión mayor es un trastorno del humor, constituido por un conjunto de síntomas, entre los que predominan los de tipo afectivo (tristeza patoló- gica, desesperanza, apatía, anhedonia, irritabilidad, sensación subjetiva de malestar) y se pueden presentar también síntomas de tipo cognitivo, volitivo y físicos. Podría hablarse, por tanto, de una afectación global del funciona- miento personal, con especial énfasis en la esfera afectiva44 . Muchos casos de depresión son claramente apreciables en la práctica clínica, aunque no suele presentarse de forma aislada como un cuadro único, sino que es más habitual su asociación a otras entidades psicopatológicas. Así, por ejemplo, la asociación entre trastorno depresivo y de ansiedad es alta y con diversas combinaciones sintomáticas en sus manifestaciones. 4.2. Diagnóstico clínico de la depresión mayor El diagnóstico debe realizarse mediante entrevista clínica y no ser derivado únicamente de cuestionarios. Deberán emplearse técnicas específicas, tanto verbales como no verbales, debido a la existencia de limitaciones cognitivas y de verbalización en este grupo de edad. Así, los niños más pequeños pue- den tener dificultades para reconocer algunos síntomas o para comunicar sus ideas y pensamientos, lo que podría impedir un correcto diagnóstico. Para completar la evaluación psicopatológica, es imprescindible la informa- ción aportada por los padres y por el entorno escolar. En general, la depresión infantil tiene un modo de presentación po- limorfo y puede enmascararse con los distintos trastornos que aparecen en determinados cuadros psicopatológicos. En estas etapas, la irritabilidad constituye un síntoma característico de la depresión. Las manifestaciones sintomáticas están marcadas por la edad del niño, y pueden agruparse según su desarrollo evolutivo45-47 (tabla 3). Los trastornos depresivos entre los adolescentes tienen a menudo un curso crónico y con altibajos,y existe un riesgo entre dos y cuatro veces superior de per- sistir la depresión en la edad adulta48, 49 . Más del 70% de los niños y adolescentes H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  35. 35. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS40 con trastornos depresivos no han sido diagnosticados correctamente ni reciben el tratamiento adecuado41 .Las posibles razones podrían ser varias: Distintas manifestaciones clínicas de la depresión en niños que en• adultos o presentaciones atípicas. Mayor dificultad de los niños y adolescentes para identificar como• depresión lo que les ocurre. No creencia entre los padres o familiares de la existencia de depresión en• estas edades, no querer reconocerla por el estigma que produce o creer que podría deberse a un fracaso como educadores, aunque no sea cierto. Falta de formación o entrenamiento adecuado en la evaluación• de niños y adolescentes con problemas mentales por parte de los profesionales sanitarios. No existencia de criterios clasificatorios específicos para la infancia y• adolescencia. Tabla 3. Principales síntomas clínicos acompañantes en la depresión infanto-juvenil Menores de 7 años El síntoma de presentación más frecuente, es la ansiedad. Manifiestan irritabili- dad, rabietas frecuentes, llanto inmotivado, quejas somáticas (cefaleas, dolores abdominales), pérdida de interés por los juegos habituales, cansancio excesivo o aumento de la actividad motora y abulia. También pueden presentar un fraca- so en alcanzar el peso para su edad cronológica, retraso psicomotor o dificultad en el desarrollo emocional. En niños pequeños, el trastorno depresivo mayor se asocia con frecuencia con los trastornos de ansiedad, las fobias escolares y los trastornos de eliminación (encopresis, enuresis). Niños de 7 años a edad puberal Los síntomas se presentan fundamentalmente en tres esferas: a) esfera afectiva y conductual: irritabilidad, agresividad, agitación o inhibición psicomotriz, astenia, apatía, tristeza, y sensación frecuente de aburrimiento, culpabilidad y en ocasiones ideas recurrentes de muerte. b) esfera cognitiva y actividad escolar: baja autoestima, falta de concentración, disminución del rendimiento escolar, fobia escolar, trastornos de conducta en la escuela y en la relación con sus iguales. c) esfera somática: cefaleas, dolor abdominal, trastornos del control de esfínte- res, trastorno del sueño (insomnio o hipersomnia), no alcanzar el peso para su edad cronológica y disminución o aumento del apetito. Adolescentes Los síntomas son semejantes a los de la edad puberal, y aparecen más conductas negativistas y disociales, abuso de alcohol y sustancias, irritabilidad, inquietud, mal humor y agresividad, hurtos, deseo e intentos de fugas, senti- mientos de no ser aceptado, falta de colaboración con la familia, aislamiento, descuido del aseo personal y autocuidado, hipersensibilidad con retraimiento social, tristeza, anhedonia y cogniciones típicas (autorreproches, autoimagen deteriorada y disminución de la autoestima). En ocasiones pueden tener pensa- mientos relativos al suicidio. Es frecuente que el trastorno depresivo se presente asociado a trastornos disociales, trastornos por déficit de atención, trastornos de ansiedad, trastornos por abuso de sustancias y trastornos de la conducta alimentaria. Fuente: Elaboración propia y adaptación de varias fuentes45-47 H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  36. 36. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 41 El infradiagnóstico e infratratamiento son los mayores problemas en los ni- ños menores de siete años, en parte debido a la limitada capacidad para comunicar emociones y pensamientos negativos con el lenguaje y a la con- secuente tendencia a la somatización.Así, los niños con depresión presentan en muchas ocasiones quejas o molestias difusas, cefalea o dolor abdominal. En la tabla 3 se recogen los principales síntomas según la edad. 4.3. Criterios diagnósticos Los criterios diagnósticos de depresión más utilizados, tanto en la clínica como en los estudios de investigación, son la Clasificación Internacional de Enfermedades (Trastornos mentales y del comportamiento, CIE-10)50 y la de la American Psychiatric Association (DSM-IV-TR)51 . Esta guía de práctica clínica asume la clasificación y definiciones de depresión recogidas en la dé- cima revisión de la CIE (tablas 4 y 5) con los códigos F32 (episodios depre- sivos) y F33 (trastorno depresivo recurrente) y en el DSM-IV-TR (tabla 6), con los códigos 296.2X (trastorno depresivo) y 296.3X (trastorno depresivo recidivante). Tanto en la CIE-10 como en el DSM-IV-TR la gravedad de los episodios se basa en el número, tipo e intensidad de los síntomas y en el grado de deterioro funcional (los criterios de gravedad de CIE-10 y DSM- IV-TR figuran en el anexo 1). La CIE-10 utiliza una lista de 10 síntomas depresivos (tabla 4) y divide el cuadro depresivo en leve, moderado o grave (con o sin síntomas psicóti- cos). En cualquiera de estos casos siempre deben estar presentes al menos dos de los tres síntomas considerados típicos de la depresión: ánimo depre- sivo, pérdida de interés y de la capacidad para disfrutar y aumento de la fatigabilidad, cuando la duración del episodio sea de al menos dos semanas. Existe una clasificación multiaxial de los trastornos mentales y del compor- tamiento para niños y adolescentes, basada en la CIE-1052 . Esta clasificación se organiza en seis ejes: los cinco primeros son categorías que aparecen en la CIE-10, aunque estructurados de forma diferente y en ocasiones se descri- ben con más detalle. El sexto eje evalúa de forma global la discapacidad y no está incluido en la CIE-10. Sin embargo, su inclusión en esta clasificación se debe a que la evaluación de la discapacidad ha sido reconocida por la OMS como fundamental. H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  37. 37. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS42 Tabla 4. Criterios diagnósticos de un episodio depresivo según la CIE-10 A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico. C. Síndrome somático: comúnmente se considera que los síntomas “somáticos” tienen un signi- ficado clínico especial y en otras clasificaciones se les denomina melancólicos o endogeno- morfos — Pérdida importante del interés o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran placenteras — Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan una respuesta — Despertarse por la mañana dos o más horas antes de la hora habitual — Empeoramiento matutino del humor depresivo — Presencia de enlentecimiento motor o agitación — Pérdida marcada del apetito — Pérdida de peso de al menos 5% en el último mes — Notable disminución del interés sexual Fuente:Adaptado de OMS50 En la tabla 5 se realizan algunos comentarios específicos para los niños y adolescentes sobre los criterios de gravedad de un episodio depresivo, según la clasificación de la CIE-10, con información extraída de la bibliografía53-56 . El DSM-IV-TR (tabla 6) utiliza una lista de 9 síntomas depresivos, re- quiere también una duración del episodio de al menos dos semanas y divide el cuadro depresivo mayor en leve, moderado o grave, con códigos específi- cos para la remisión parcial/total o no especificada (ver anexo 1).El diagnós- tico se establece con la presencia de al menos cinco de los síntomas, y debe ser uno de ellos un estado de ánimo depresivo o la pérdida de interés o de capacidad para el placer. H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  38. 38. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 43 Tabla 5. Criterios de gravedad de un episodio depresivo según la CIE-10. Presentación sintomática según la edad A. Criterios generales para episodio depresivo — El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas — El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico B. Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas: Adultos Niños y adolescentes Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el sujeto, presente durante la mayor parte del día y casi todos los días, que se modifica muy poco por las circunstancias ambientales y que persiste durante al menos dos semanas. El estado de ánimo puede ser deprimido o irritable. Los niños pequeños o con desarrollo lingüístico o cognitivo inmaduro pueden no ser capaces de describir su estado de ánimo y presentar quejas físicas vagas, expresión facial triste o pobre comunicación visual. El estado irritable puede mostrarse como “paso al acto”, comportamiento imprudente o atolondrado o actitudes o acciones coléricas u hostiles. En adolescentes mayores el trastorno de ánimo puede ser similar a los adultos. Marcada pérdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras. La pérdida de interés puede ser en el juego o en las actividades escolares. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad. La falta de juego con los compañeros, el rechazo del colegio o frecuentes ausencias al mismo pueden ser síntomas de fatiga. C. Deben estar presentes uno o más síntomas de la lista, para que la suma total sea al menos de cuatro: Pérdida de confianza y estimación de sí mismo y sentimientos de inferioridad. Similar a los adultos. Reproches hacia sí mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e inadecuada. Los niños pueden presentar auto-desvalorización. La culpa excesiva o inapropiada no suele estar presente. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, o cualquier conducta suicida. Indiciosnoverbalesdeconductasuicida,incluídoscomportamientos de riesgo reiterados, en ocasiones a modo de juego y “gestos” autolesivos (arañazos, cortes, quemaduras, etc.). Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompañadas de falta de decisión y vacilaciones. Los problemas con la atención y concentración pueden mostrarse como problemas de conducta o escaso rendimiento escolar. Cambios de actividad psicomotriz, con agitación o inhibición. Junto al cambio en el estado de ánimo puede observarse comportamiento hiperactivo. Alteraciones del sueño de cualquier tipo. Similar a los adultos. Cambios del apetito (disminución o aumento) con la correspondiente modificación del peso. Los niños pueden dejar de ganar peso más que perderlo. D. Puede haber o no síndrome somático* Los síntomas físicos, como las quejas somáticas, son particularmente frecuentes en niños. Episodio depresivo leve: están presentes dos o tres síntomas del criterio B. La persona con un episodio leve probablemente está apta para continuar la mayoría de sus actividades. Episodio depresivo moderado: están presentes al menos dos síntomas del criterio B y síntomas del criterio C hasta sumar un mínimo de 6 síntomas. La persona con un episodio moderado probablemente tendrá dificultades para continuar con sus actividades ordinarias. Episodio depresivo grave: deben existir los 3 síntomas del criterio B y síntomas del criterio C con un mínimo de 8 síntomas. Las personas con este tipo de depresión presentan síntomas marcados y angustiantes, principalmente la pérdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y se presentan síntomas somáticos importantes. Pueden aparecer síntomas psicóticos tales como alucinaciones, delirios, retardo psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. Los fenómenos psicóticos como las alucinaciones o el delirio pueden ser congruentes o no congruentes con el estado de ánimo. Fuente: CIE-10 e información extraída de la bibliografía53-56 * Síndrome somático: ver tabla 4 H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  39. 39. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS44 Tabla 6. Criterios diagnósticos de episodio depresivo mayor según DSM-IV-TR A. Cinco o más de los síntomas siguientes durante un período de dos semanas y que representen un cambio respecto a la actividad previa: uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o placer. (1) Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días, indicado por el relato subjetivo o por observación de otros. (2) Marcada disminución del interés o del placer en todas, o casi todas, las actividades durante la mayor parte del día, casi todos los días. (3) Pérdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo, o disminución o aumento del apetito casi todos los días. (4) Insomnio o hipersomnia casi todos los días. (5) Agitación o retraso psicomotores casi todos los días. (6) Fatiga o pérdida de energía casi todos los días. (7) Sentimientos de desvalorización o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes) casi todos los días (no simplemente autorreproches o culpa por estar enfermo). (8) Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión casi todos los días (indicada por el relato subjetivo o por observación de otros). (9) Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor de morir), ideación suicida recurrente sin plan específico o un intento de suicidio o un plan de suicidio específico. B. Los síntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto. C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento social, laboral o en otras esferas importantes. D. Los síntomas no obedecen a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, una medicación), ni a una enfermedad médica general (por ejemplo, hipotiroidismo). E. Los síntomas no son mejor explicados por duelo, es decir que tras la pérdida de un ser querido, los síntomas persisten por más de 2 meses o se caracterizan por visible deterioro funcional, preocupa- ción mórbida con desvalorización, ideación suicida, síntomas psicóticos o retraso psicomotor. Fuente: DSM-IV-TR51 4.4. Diagnóstico diferencial En la tabla 7 se muestran los principales fármacos, tóxicos y enfermedades que pueden manifestarse con síntomas depresivos en niños y adolescentes (según CIE-10 y DSM IV-TR). 4.4.1. Comorbilidad El estudio de la psicopatología infantil ha mostrado que la comorbilidad es una regla más que una excepción57 . Entre el 40 y el 90% de los adolescentes deprimidos padecen un tras- torno comórbido58 , y al menos el 20-50% tienen dos o más diagnósticos co- mórbidos. Una revisión de estudios epidemiológicos59 destaca la presencia H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  40. 40. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 45 de los trastornos de conducta (40%) y los trastornos de ansiedad (34%) como los más frecuentemente asociados, seguidos del abuso de sustancias. Posiblemente estos trastornos compartan con el cuadro depresivo factores de riesgo, como factores genéticos o psicosociales, pudiendo el uno ser causa del otro o bien parte de un cuadro común (ver tablas 8 y 9). Tabla 7. Diagnóstico diferencial de trastorno depresivo mayor Otras enfermedades * Fármacos Tóxicos • Endocrinas: anemia, hipotiroidismo, enfermedad de Addison. • Neurológicas: síndrome postcontusión, epilepsia. • ���������������������������������������Metabólicas: diabetes, déficit de vita- mina B12. • Autoinmunes: LES. • Infecciosas: hepatitis, mononucleosis, VIH. • Glucocorticoides sistémicos • Anticonvulsivantes • Neurolépticos • Estimulantes • Anticonceptivos orales • Alcohol • Cocaína • Opioides • Anfetaminas • Cannabis * Se deben tener en mente estas posibles causas con el fin de realizar las pruebas pertinentes si hay indicios que orienten a estas patologías. LES: lupus eritematoso sistémico;VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Fuente: elaboración propia Ante un cuadro conductual es importante que el clínico tenga siempre en cuenta el trastorno depresivo mayor, ya que la naturaleza y las repercusio- nes en el entorno del primero pueden hacer pasar por alto un trastorno de- presivo subyacente. Tabla 8. Diagnóstico diferencial de la depresión mayor y otros trastornos psiquiátricos en el niño-adolescente Trastornos psiquiátricos no afectivos Trastornos psiquiátricos polo afectivo Otros cuadros • Trastorno por déficit de atención con hiperactividad • Trastornos de ansiedad • Trastorno de conducta alimentaria • Trastorno de personalidad • Trastorno de conducta • Trastornos psicóticos • Distimia • Trastorno bipolar • Trastorno adaptativo • Síndrome pre- menstrual • Duelo no pato- lógico Fuente: elaboración propiaH an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  41. 41. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS46 La comorbilidad tiene una alta trascendencia en cuanto al pronóstico clínico (peor respuesta a los tratamientos, mayor persistencia sintomática, mayor tendencia a la cronicidad y mayor riesgo de mortalidad) y un alto coste social (disminución del rendimiento laboral y mayor uso de recursos). No obstante, se debe tener en cuenta que el análisis de la comorbilidad de los trastornos afectivos con otros trastornos mentales es complejo y con- trovertido, no solo por su alta frecuencia sino por la existencia de un sola- pamiento sintomático, por la escasez de signos y síntomas patognomónicos, la variabilidad de los criterios diagnósticos, las diferencias metodológicas aplicadas así como la escasez de estudios longitudinales y prospectivos. Tabla 9. Comorbilidad de la depresión mayor en niños y adolescentes Niños Adolescentes • Ansiedad de separación • Otros trastornos de ansiedad • TDAH • Distimia • Abuso de tóxicos • Trastorno de conducta • Fobia social • Trastorno de ansiedad • TDAH TDAH: trastorno por déficit de atención con hiperactividad Fuente: elaboración propia H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  42. 42. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 47 5. Factores de riesgo y evaluación de la depresión mayor Preguntas para responder: ¿Cuáles son los factores de riesgo de depresión en niños y adoles-• centes? ¿Cuáles son las escalas más utilizadas en la evaluación de la depre-• sión en niños y adolescentes? ¿El cribado de la depresión en niños y adolescentes mejora los resul-• tados a largo plazo? 5.1. Factores de riesgo Un factor de riesgo es toda circunstancia o situación que aumenta las proba- bilidades de desarrollar una enfermedad o de que ocurra un evento adverso. Los factores de riesgo no son necesariamente las causas, sino que se asocian con el evento, y, como tienen valor predictivo, pueden usarse para la preven- ción60, 61 . La depresión en niños y adolescentes es una enfermedad compleja que tiene múltiples factores de riesgo, que en ocasiones interactúan entre sí y pueden tener un efecto acumulativo. Es improbable que un único factor pueda explicar el desarrollo de la depresión, reducir la probabilidad de ocu- rrencia o que su control sea suficiente para prevenir la depresión62, 63 . 5.1.1. Factores familiares y del entorno Los factores familiares y el contexto social podrían jugar un importante pa- pel en el desarrollo de la depresión, fundamentalmente aquellos que están fuera del propio control, que ocurren como un acontecimiento no predeci- ble en el ambiente diario y que son recurrentes a lo largo del tiempo. Riesgos familiares La depresión en los padres se considera un factor de riesgo importante, que se asocia con depresión en su descendencia62, 64, 65 . Se ha visto que los hijos de padres con depresión presentan una probabilidad entre tres y cuatro veces mayor de desarrollar trastornos del humor63, 66 y en concreto, la psicopatolo- gía materna se considera un predictor de depresión en el niño67 . H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  43. 43. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS48 El alcoholismo familiar también se ha asociado a una mayor probabi- lidad de depresión67 . El contexto familiar en el que vive el niño o el adolescente parece jugar un papel trascendental en el desarrollo de depresión. Los factores de riesgo más comunes son la existencia de conflictos conyugales o las dificultades emocionales entre uno de los padres y el niño62, 66, 68 . Son también factores de riesgo asociados con la depresión, las distintas formas de maltrato como el abuso físico, emocional, sexual y la negligencia en el cuidado, así como los eventos vitales negativos, el divorcio o separación conflictivos de los padres, la pérdida de amistades y la muerte de un familiar o amigo62-66, 68-71 . El trabajo de los padres fuera de casa, ingresos económicos bajos o vivir en áreas desfavorecidas, si ocurren de forma independiente, no parecen presentar una fuerte asociación con el desarrollo de depresión en los niños o adolescentes62 . Riesgos en relación con el entorno La depresión juvenil se asocia en muchas ocasiones con la existencia de con- flictos interpersonales y de rechazo de diferentes miembros de su entorno social, lo que incrementa los problemas de relación social. De esta manera, los niños y adolescentes con pocos amigos presentan una mayor probabi- lidad de desarrollar depresión, así como trastornos de conducta y mayor aislamiento social62 . Otros factores también asociados con un número mayor de síntomas depresivos son el vivir en estructuras familiares diferentes de las de los pa- dres biológicos, problemas de salud en los adolescentes, o una mala adapta- ción a la familia, amigos, escuela, trabajo y pareja. No parece existir asociación entre vivir en el medio rural o urbano72 . El acoso por parte de iguales o bullying y la humillación (como el trato degradante, la burla delante de otros o el sentirse ignorado) son también factores de riesgo de depresión69 . Deberían considerarse niños y adolescentes con riesgo elevado de presentar trastornos mentales, incluida la depresión, aquellos sin hogar, los internos en centros de acogida, refugiados y aquellos con antecedentes de delincuencia, especialmente los recluidos en instituciones de seguridad62 .H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  44. 44. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 49 Por último, la adicción a la nicotina, el abuso de alcohol o el consumir drogas ilícitas son considerados también factores de riesgo asociados con la depresión72 . 5.1.2. Factores individuales Sexo Antes de la adolescencia, los trastornos depresivos son prácticamente igua- les en niños que en niñas. Sin embargo, en la primera mitad de la adolescen- cia, estos trastornos son dos o tres veces más frecuentes en el sexo femeni- no69 . Las posibles explicaciones podrían ser los cambios hormonales que se producen, un incremento del estrés y la mala respuesta a este, diferencias en las relaciones interpersonales y tendencia a pensamientos rumiativos62, 63 . Factores de riesgo genéticos y bioquímicos Como ya se ha comentado anteriormente, hasta un 20-50% de los niños o adolescentes con trastornos depresivos presentan historia familiar de de- presión o de otra enfermedad mental66 . Sin embargo, la información actual sugiere que los factores genéticos podrían ser menos importantes en la pre- sentación de depresión en la niñez que en la adolescencia62 . No obstante, no queda claro cuál es el peso de los factores genéticos y cuál el de los factores ambientales en el desarrollo de depresión. Así, es- tudios realizados en gemelos indican que los síntomas depresivos podrían explicarse en un 40-70% por la presencia de factores genéticos63 . Sin em- bargo, el mecanismo de acción de los genes en los diferentes niveles hasta la manifestación clínica de la depresión es todavía desconocido73 . Para algunos autores, la influencia del ambiente es mayor cuanto más grave es la depre- sión74 , mientras que para otros, los cuadros clínicos más graves de depresión mayor, estarían más influenciados genéticamente73 . Existe alguna evidencia que indica que alteraciones de los sistemas se- rotoninérgico y corticosuprarrenal podrían estar implicadas en la biología de la depresión de los niños y adolescentes. Así se han visto alteraciones de la función serotoninérgica en niños con historia familiar de depresión. Por otra parte, niveles incrementados de cortisol y de dehidroepiandrosterona predicen el comienzo de la depresión en subgrupos de adolescentes con ries- gos psicosociales elevados de presentarla62, 70 . También parecen existir alte- raciones de los niveles de hormona del crecimiento, prolactina y cortisol en jóvenes con riesgo de depresión63 . H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  45. 45. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS50 Factores psicológicos Se piensa que el temperamento presenta una base genético-biológica, aun- que la experiencia y el aprendizaje, en particular dentro del contexto social, pueden influir en su desarrollo y expresión. La afectividad negativa,se refiere a la tendencia a experimentar estados emocionales negativos, que se acompañan de características conductuales (como la inhibición y retraimiento social) y cognitivas (como las dificultades de concentración). La afectividad negativa conlleva una mayor reactividad frente a los estímulos negativos, y se asocia a una mayor probabilidad de trastornos emocionales, sobre todo en niñas63 . Ante la ocurrencia de eventos vitales estresantes, características cogni- tivas asociadas a la afectividad negativa, como sentimientos de abandono o pérdida y/o de baja autoestima,así como un estilo cognitivo rumiativo,pueden dificultar el afrontamiento y aumentar la probabilidad de sufrir depresión en comparación con aquellos individuos sin estas características62, 63 . La presencia de síntomas depresivos, como anhedonia o pensamientos de muerte, incrementan de forma significativa el riesgo de presentar depre- sión mayor en niños y adolescentes62, 63 . Finalmente, aquellos niños y ado- lescentes con discapacidades físicas o de aprendizaje62 , déficit de atención, hiperactividad o alteraciones de conducta, también tienen un mayor riesgo de depresión63, 66, 70 . Para concluir, la tabla 10 resume los principales factores personales im- plicados en la depresión en niños y adolescentes, clasificados como factores de vulnerabilidad, de activación y protectores62 . 5.2. Evaluación La evaluación de la depresión infantojuvenil puede tener una finalidad diag- nóstica, cuando el objetivo es comprobar la presencia o ausencia de unos criterios diagnósticos (normalmente CIE o DSM), puede realizarse con la finalidad de cuantificar la frecuencia o gravedad de los síntomas y/o tener como objetivo la realización de un cribado diagnóstico. La evaluación de la depresión mayor en la infancia y adolescencia, aun- que comparte los objetivos de cualquier evaluación en salud mental, tiene al- gunas características especiales. Así, es importante tener en cuenta que los síntomas depresivos se expresan en los niños de forma diferente que en los adultos, en parte debido a la capacidad limitada de reconocer y comunicar emociones y pensamientos negativos, sobre todo en aquellos de menor edad. H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  46. 46. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 51 Tabla 10. Factores de vulnerabilidad, de activación y de protección en la depresión infanto-juvenil Factores de vulnerabilidad (incrementan la predisposición general, pero rara vez provocan directamente la enfermedad): • Factores genéticos • Historia de trastorno afectivo en los padres • Sexo femenino • Edad post-puberal • Antecedentes de síntomas depresivos • Antecedentes de abuso físico y sexual en la infancia, especialmente en el sexo femenino • Afectividad negativa • Pensamientos de tipo rumiativo. Factores de activación (directamente implicados en el comienzo de la depresión y en presencia de factores de vulnerabilidad, sus efectos pueden ser mayores. Suelen ser acotencimientos no deseados que dan lugar a cambios permanentes en las relaciones familiares y de amistad): • Conflictos conyugales • Desestructuración familiar • Acoso o humillación • Situaciones de abuso físico, emocional o sexual • Consumo de tóxicos. Factores de protección (reducen la probabilidad de depresión en presencia de factores de vulnerabilidad o de activación): • Buen sentido del humor • Buenas relaciones de amistad • Relaciones estrechas con uno o más miembros de la familia • Logros personales valorados socialmente • Nivel de inteligencia normal-alto • Práctica de algún deporte o actividad física • Participación en clubes escolares/sociales o en voluntariado. Fuente: Elaboración propia y adaptado de NICE62 Debido a esto, es importante obtener información de diferentes fuentes además del niño. Se debe contar con la información de los padres y de los profesores y orientar la evaluación hacia síntomas que tienen que ver con problemas de conducta (agresividad, rendimiento escolar...) o hacia aspec- tos como las quejas somáticas y el retraimiento social, aunque los aspectos cognitivos también deben ser cuantificados. 5.2.1. Métodos de evaluación Existen diferentes instrumentos para la evaluación de la depresión en ni- ños y adolescentes, fundamentalmente, cuestionarios autoinformados (auto o heteroaplicados) y entrevistas con diferente grado de estructuración. El instrumento de evaluación que se elegirá, dependerá fundamentalmente del objetivo de ella. H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  47. 47. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS52 Algunos instrumentos de evaluación son más generales y otros más es- pecíficos, y algunos presentan versiones reducidas para disminuir el tiempo empleado en su realización66 e incluso pueden ser empleados en diferentes ámbitos, no solo en el ámbito clínico62, 75 . Cuestionarios de depresión Uno de los métodos de evaluación más empleados son los cuestionarios. Son instrumentos cuyo objetivo es realizar un registro de los sentimientos e ideas recientes, así como hacer un repaso, más o menos exhaustivo, sobre las distintas áreas/dimensiones que pueden estar afectadas: afectiva, conductual y/o fisiológica. Los cuestionarios de evaluación de la depresión tienen diferentes uti- lidades: cuantificar la intensidad de la sintomatología, establecimiento de áreas conductuales problemáticas, detección de cambios sintomatológicos (monitorización de síntomas), realizar cribado e incluso, cualificar el tipo de trastorno. En la tabla 11 se exponen algunos de los cuestionarios que pueden ser empleados para la evaluación de la depresión. Instrumentos basados en entrevistas Las entrevistas clínicas varían de acuerdo con el grupo de edad al que van dirigidas, y según su formato pueden ser entrevistas semiestructuradas o es- tructuradas. Actualmente son muy empleadas, ya que tienen la ventaja de que permiten la homogeneización de los datos (tabla 12). La mayor parte de ellas se fundamentan en alguno de los sistemas diag- nósticos y en líneas generales ofrecen al clínico una guía para preguntar y registrar la información obtenida, lo que permite establecer un diagnóstico y estudiar la comorbilidad. Estas entrevistas requieren de entrenamiento para su utilización y deben ser empleadas por especialistas en salud mental. H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.
  48. 48. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia 53 Tabla 11. Cuestionarios utilizados para la evaluación de la depresión en niños y adolescentes Nombre/autor, año. Edad (años) Nº de items Características Adaptación y validación al castellano Children’s Depression Inventory (CDI)/Kovacs, 1992 (76). 7-17 27 (larga) 10 (breve) - Versión modificada del BDI para su uso en niños y adolescentes. - La mayor parte de los ítems miden aspectos cognitivos, no mide aspectos biológicos ni conductuales. - Con diferentes puntos de corte según su finalidad (cribado o ayuda al diagnóstico). - Versión corta: Del Barrio et al.(77) - Versión larga: Frías et al.(78) Reynolds Adolescent Depression Scale (RADS)/Reynolds, 1987 (79). 13-17 30 - Presenta un elevado porcentaje de falsos positivos (30%) al punto de corte de la depresión. - No es particularmente efectivo detectando cambios. Del Barrio et al. (1994) (80) Reynolds Child Depression Scale (RCDS)/Reynolds, 1989 (81). 9-12 30 - Versión similar al RADS para su uso en niños. - En general peores cualidades psicométricas que el RADS. Del Barrio et al. (1996) (80) Beck Depression Inventory-2nd ed (BDI- II)/Beck et al. 1996 (82). 13-18 21 - Forma más reciente, próxima al DSM-IV, diseñada para realizarse en 10 minutos. - Diferencia de forma precisa adolescentes que pueden sufrir depresión de aquellos con una probabilidad más baja. Sanz et al. (83-85) Kutcher Adolescent Depression Scale (KADS)/Le Blanc et al., 2002 (86). 6-18 16 (larga) 6 (breve) - Buena fiabilidad y validez. - La versión corta podría ser efectiva para descartar la depresión en muestras comunitarias y ha obtenido mejores resultados que el BDI. Sin datos Patient Health Questionnaire- Adolescent version (PHQ-A)/Johnson et al., 2002 (87). 13-18 83 - Cuestionarios PHQ basados en el DSM-IV. - Diseñado para su utilización en atención primaria. - Incluye ítems sobre depresión y otros trastornos frecuentes de la adolescencia. Sin datos Escala para la evaluación de la depresión para maestros (EDSM)/ Domènech y Polaino, 1990 (88). 8-12 16 - Los ítems se refieren a depresión, alegría y popularidad. - Sus autores han obtenido cuatro factores: rendimiento, interacción social, depresión inhibida y depresión ansiosa. - Los puntos de corte varían según la edad. Elaborada para población española. H an transcurrido m ás de 5 años desde la publicación de esta G uía de Práctica C línica y está pendiente su actualización.

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