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1. Vargas Melero MP. MIR Psiquiatría Jaén. 20/10/15

2. Tener miedo o temor es una reacción
fisiológica ante el instinto de
supervivencia. Es una señal
imprescindible que anticipa al daño/dolor.

3. Fobia es un temor excesivo y persistente,
relacionado con un objeto o situación que
objetivamente no sea fuente de peligro.

4.  Procede de la palabra griega “phobos” que
significa temor, pánico y terror.
 La descripción de miedos irracionales se remonta
a los papiros egipcios y el Corpus Hippocraticum.
 Celso con el termino de hidrofobia.
 Westphal habló del termino agorafobia.
 Freud diferenciará entre fobias comunes y
específicas, aunque luego mas tarde renunció a
esta distinción. En 1925 describió la neurosis
fóbica bajo la denominación de la histeria de
angustia.
 El concepto tal y como lo conocemos en la
actualidad se debe a Marks.

5. EEUU Fobia social Fobia simple
Estudio ECA 1984 1,2 a 2,2% 4,5 a 1,8%
NCS 2003 4,5 a 13,3% 5,5 a 11,3%
Edad media
(inicio)
16 años 15 años
España
Hay pocos estudios que nos hablen de la prevalencia de fobias especificas y
social, y engloban estos trastornos dentro de los t. de ansiedad.
Encontramos dos estudios; el estudio de Arillo en Navarra estudia la
morbilidad de fobia especifica de 8,9% en mujeres y el estudio de Soler
Insa para fobia especifica un 10-11% para la población general.
Estudio universitario de Elche y Murcia una prevalencia a lo largo de la vida
entre 3 al 13% para fobia social con igual prevalencia para hombres y
mujeres¿¿??
MAS FRECUENTES EN MUJERES TANTO PARA LAS FOBIAS SOCIALES
COMO PARA LAS FOBIAS SIMPLES.

7. Poca relevancia en la actualidad.
Es problables que la herencia se transmita a partir del factor del
neuroticismo que condiciona la alta predisposición a la
vulmerabilidad vegetativa y a otros factores como inhibición
conductual o sensibilidad ansiosa.
En la fobia social existe mayor consenso en aceptar que es un
trastorno en el que se entrecruzan factores genéticos y
ambientales. Señalan a desregulaciones del sistema
serotoninérgico central y de las funciones dopaminérgicas que
basadas en la neuroimagen señalan a disminución de densidad en
zonas estriatales asi como disfunciones adrenérgicas y quizás
gabaérgicas especialmente en la amígdala y la ínsula. Un articulo
de Lancet habla de la mayor actividad en amígdala e ínsula en
las técnicas de neuroimagen.
Fobias específicas la genética actuaría como elementos
favorecedor o protector.

8. Aspectos esenciales a tener en cuenta en la
patogenia de las fobias son:
a) Fuentes de la ansiedad.
b) La represión.
c) El desplazamiento y la evitación.
d) La elección del objeto fóbico y el
simbolismo.
e) La proyección.
f) La regresión y la agresividad.

9. La ansiedad neurótica es una respuesta arcaica
propia de la etapa de desvalimiento infantil y
desencadenada de nuevo por un estímulo actual.
¿Por qué se reactiva?
La condición para que el estímulo actual reactive
tal respuesta estriba en su capacidad para
renovar los temores infantiles de pérdida del
amor del objeto, abandono y castigo,
acompañados de sentimientos de desvalimiento.
El niño no podría vivir sin amor (objeto primario),
la ansiedad emerge para conservarlo y como
respuesta surgen los impulsos agresivos propios
de la fase oral-sádica.

10. La represión del impulso.
Lo reprimido continua buscando su expresión
a través de algún tipo de comportamiento
siendo los síntomas neuróticos una
manifestación y descarga de los impulsos
reprimidos.

11. Una emoción es trasferida desde su fuente original
a un sustituto más fácilmente aceptable.
Por medio del desplazamiento el sujeto combate la
ansiedad de origen inconsciente y motivada por
la presión de los impulsos reprimidos ligándola a
una situación externa, concreta y evitable.
 El individuo cambia un peligro interno (impulsos
prohibidos) por uno externo. Asi el conflicto
ambivalencia amor-odio queda resuelto, odio
hacia el caballo (fobia) y amor hacia el padre. El
precio a pagar el la limitación fobica

12. Debe tratarse de un estímulo capaz de
expresar todo el significado inconsciente de
la fobia.
Al igual que ocurre en los sueños… estudio
analítico de las fobias para entender
significados simbólicos a determinados
objetos o situaciones
Ej: animales salvajes=impulso agresivo.

13. Tendencia del funcionamiento psíquico que
consiste en atribuir a los seres y cosas que
nos rodean los mismos sentimientos deseos ,
fantasías… que experimentamos nosotros.
Cuando tenemos impulsos inaceptables en
nuestra conciencia proyectamos.

14. En la estructuración fóbica se encuentran los
impulsos propios de las fases pregenitales y los
impulsos genitales.
Ser mordido por un animal: reactivación regresiva
de los impulsos pertenecientes a dicha etapa
oral.
En casi todas las neurosis fobicas existe un grado
de regresión a los estadios infantiles para
recuperar la protección y apoyo del que gozaban
y puedan vencer los peligros que temen que
derivan de sus propios impulsos.
Agresión/impulso de atacar y ensuciar con las
heces pertenece a la etapa sádico-anal; se
desarrollan fobias a la suciedad y a la infección.

15. La fobia sería mucho más que el temor a ser
castrado, sino todavía un miedo más
primitivo a ser devorado por el superyó, de
modo que la fobia constituiría en realidad
una modificación de la ansiedad
perteneciente a los estadios más tempranos.
“Miedo del sujeto a sus propios impulsos
destructivos”.

16.  Watson y Rayner,1920. Caso Alberto.
Miedo a la rata que se generalizó a miedo a los
objetos de piel.
 Dollar y Miller,1950. La evitación de estímulos
fóbicos reduce el temor y la ansiedad, por lo que
se refuerza la conducta de evitación y la fobia
como tal se mantiene, no produciéndose la
extinción que sería teóricamente lo previsto.
El temor inicial puede transferirse a otros
estímulos según diferentes mecanismos:
a) Generalización del estímulo primario.
b) Condicionamiento de orden superior.
c) Generalización segundaria.

18. La APA (Asociación Psiquiátrica Americana),
define la fobia social, como un miedo intenso
y persistente donde el individuo se siente
sometido al escrutinio de los demás,
percibiendo la sensación de ser humillado o
rechazado.

19.  Hablar en público (99%).
 Charla informal/reuniones (88%).
 Acudir a fiestas (76%).
 Mantener una conversación (64%).
 Iniciar una conversación (60%).
 Comer/beber en público (39%).
 Escribir en público (31%).
 Utilizar un lavabo público (8%)

20. Síntomas físicos.
 Rubor, hiperhidrosis, temblores en manos o pies.
 Palpitaciones, taquicardias; dolor u opresión torácica.
 Dificultad para respirar.
 Molestias gastrointestinales.
 Tartamudez o "temblor" en la voz.
 Agarrotamiento y tensión muscular.
 Deseo urgente de orinar.
 Sensación de opresión en la cabeza
o cefaleas, mareos, náuseas, sensación de fatiga, sequedad
bucal.
 Sensación de frío (escalofríos) o calor.
 Confusión/Insomnio.

21. Síntomas cognitivos y emocionales.
 Miedo a bloquearse mentalmente, tartamudear, toser, etc.
 Temor a la evaluación negativa, la persona piensa que está
siendo juzgado o criticado por los demás.
 Pensamientos negativos (ej. "voy a hacer el ridículo”,
“quedaré bloqueado y no sabré que decir", "seguro que no
les interesa mi opinión”, etc.)
 Sensación de irrealidad (desrealización
o despersonalización).
 Sensación de que todos lo están observando y enjuiciando.
 Temor y creencia de ser visto como ansioso, débil, raro,
loco o estúpido.
 Temor extremo a conocer gente nueva.
 Temor y creencia de no saber comportarse de un modo
adecuado o competente.
 Evasión total de un evento social (aislamiento).
 Ansiedad intensa frente a un grupo de personas.
 Temor a manifestar síntomas de ansiedad.

22. DSM-5.
 A. Miedo o ansiedad acusada en respuesta a una o más situaciones sociales en las cuales la persona se ve
expuesta al posible escrutinio por parte de los demás. Posibles ejemplos son interacciones sociales (por
ej., mantener una conversación, encontrase con personas desconocidas), ser observado (por ej., al comer
o beber) y actuar delante de otros (por ej., dar una charla). Nota: En niños la ansiedad debe ocurrir en
situaciones con compañeros de su edad, no solo en interacciones con adultos.
 B. La persona teme ser negativamente evaluada a partir de su actuación o de los síntomas de ansiedad que
muestra, lo que implica humillación o vergüenza, rechazo por parte de otros u ofender a otros.
 C. Las situaciones sociales provocan casi siempre miedo o ansiedad. Nota: En niños, la ansiedad puede
manifestarse como lloros, berrinches, quedarse paralizados, pegarse a alguien, encogimiento o no hablar
en situaciones sociales.
 D. Las situaciones sociales son evitadas o se soportan con ansiedad o malestar intensos.
 E. El miedo o ansiedad es desproporcionada para la amenaza implicada por la situación social y para el
contexto sociocultural.
 F. El miedo, ansiedad o evitación es persistente y dura típicamente 6 meses o más
 G. El miedo, ansiedad o evitación causa un malestar clínicamente significativo o deterioro en la vida social
o laboral o en otras áreas importantes de funcionamiento.
 H. El miedo, ansiedad o evitación no es atribuible a los efectos fisiológicos de una sustancia (por ej.
drogas, fármacos) o a otra condición médica.
 I. El miedo, ansiedad o evitación no puede explicarse mejor por los síntomas de otro trastorno mental, tal
como trastorno de pánico trastorno dismórfico corporal o trastorno del espectro autista.
 J. Si otra condición médica (por ej., enfermedad de Parkinson, obesidad, desfiguración por quemaduras o
heridas) está presente, el miedo, ansiedad o evitación está claramente no relacionado con ella o es
excesiva.
 Especificar si: Solo actuación: El miedo está restringido a hablar o actuar en público.

23. CIE-10
Para diagnosticar Fobia Social deben darse algunos de los siguientes sintomas:
 1.- Miedo marcado a ser foco de atencion, o miedo a comportarse de un modo que
seria embarazoso o humillante.
 2.- Evitacion notable de ser el centro de atencion, o de situaciones en las cuales hay
miedo a comportarse de un modo que seria embarazoso o humillante. Estos miedos
se manifietan en situaciones sociales tales como comer o hablar en publico o
introducirse o permanecer en actividades de grupo reducido (por ejemplo fiestas,
reuniones de trabajo, clases).
Al menos dos sintomas de ansiedad ante la situacion temida, como se definen en
el criterio B de la agorafobia tienen que presentarse conjuntamente en una
ocasion al menos desde el inicio del trastorno, mas uno de los sintomas
siguientes:
 1.- Ruborizacion.
 2.- Miedo a vomitar.
 3.- Necesidad imperiosa o temor a orinar o defecar.
Malestar emocional significativo ocasionado por los sintomas o la conducta de
evitacion, que el paciente reconoce como excesivos e irrazonables.
Los sintomas se limitan a las situaciones temidas o la contemplacion de las mismas.
Criterio de exclusion usado con mas frecuencia:
 Los criterios A y B no se deben a ideas delirantes, alucinaciones u otros trastornos,
como los trastornos mentales organicos, esquizofrenia o trastornos relacionados,
trastornos del humor (afectivos) o trastorno obsesivo compulsivo; ni tampoco son
secundarios a creencias de la propia cultura.

25. PERSONALIDAD FÓBICA.
Estado de alerta y actitud de huida.
DEPRESIÓN.
T. POR ANGUSTIA.
AGORAFOBIA.
ABUSO DE TOXICOS.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD.

26. Es el temor persistente, excesivo e irracional
desencadenados por la presencia o
anticipación de un objeto o situación
específicos y que generan una evitación.
Aparece en la infancia-adolescencia en
relación a algún acontecimiento traumático,
en sujetos de personalidad normal y con
buena adaptación social.

27.  Animal. El miedo es causado por uno o más tipos de animales. Los
animales más temidos son las serpientes, arañas, insectos, gatos, ratas,
ratones y pájaros (Antony y Barlow, Fob Esp - 3 1997).
 Ambiente natural. El miedo es provocado por situaciones naturales:
tormentas, viento, alturas, agua, oscuridad. –
 Sangre/inyecciones/heridas (SIH). El miedo es inducido por la visión de
sangre/heridas, por recibir inyecciones u otras intervenciones médicas
invasoras, por la realización de un análisis de sangre y/o ver o hablar de
intervenciones quirúrgicas. También se han incluido en este apartado el
miedo a los hospitales, ambientes médicos y dentales, instrumental
médico y olores de medicinas, aunque no está claro si constituyen una
subtipología. Estos fóbicos no temen la visión de su sangre menstrual o la
manipulación de carnes rojas. MARCADO COMPONENTE FAMILIAR.
 Situacional. El miedo es inducido por situaciones específicas tales como
transportes públicos, túneles, puentes, ascensores, volar en avión,
coches (conducir o viajar), lugares cerrados.
 Otro tipo. El miedo hace referencia a otro tipo de estímulos. y los
miedos de los niños a los ruidos fuertes y a las personas disfrazadas.

28.  Escalas para fobia social:
Escala Breve del Miedo a una Valoración
Negativa (Rodebaugh y cols., 2004)
Escala de ansiedad social de Liebowitz (Menin
y cols., 2002).
 Escalas para fobias específicas:
Escalas de Respuesta ante Estímulos Fóbicos
(Phobic Stimuli Response Scales, PSRS;
Cutshall y Watson, 2004)

29. TERAPIA DE EXPOSICIÓN.
TERAPIA COGNITIVA.
TENSIÓN APLICADA.
Otros…

30. Terapia de exposición in vivo es el
tratamiento de primera línea. Si es dirigida
por el terapeuta es más eficaz.
Las bases teoricas del éxito es la habituación o
familiarización con el objeto que consigan
una desensibilización sistemática.

31.  Aplicación de relajación. Buenos resultados
en la claustrofobia (tan eficaces como la
exposición)
 Psicoterapia. Aunque las terapias
conductuales son de elección se ha
demostrado eficacia.
 Reestructuración cognitiva. Pocos estudios.
Junto con exposición buenos resultados.

32. Exposición.
1. Iniciar y mantener una conversación.
2. Hablar en público.
3. Expresión de agrado, amor y afecto.
4. Defensa de los propios derecho.
5. Pedir favores y rechazar peticiones.
6. Hacer cumplidos y aceptarlos.
7. Afrontamiento de críticas.
8. Petición de cambio de conducta en otros.

33. Exposición combinada con técnicas de
restructuración cognitiva.
Monitorizar pensamientos automaticos
erroneos “…no voy a poder…”, identicarlos y
desarrollar alternativas racionales “…lo he
hecho otras muchas veces…”.
Se reduce el numero de exposiciones en
combinación.
Nuevos estudios de terapia de exposición
combinada con tecnicas de reestructuración
cognitiva MEJOR EN GRUPOS

34. PSICOTERAPIA PSICODINAMICA.
ESTRATEGIAS DE RELAJACIÓN.
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES.
FARMACOS: paroxetina, sertralina,
escitalopram y sertralina aprobados por la
FDA. Benzodiazepinas cuidados con abuso.
IMAO fueron los de primera linea.

35. Libros de autoayuda.
 El miedo a los demás (Christophe Andre)
 La ansiedad (Enrique Pallares Molins)
Flores de Bach.
Grupos de autoayuda.

37.  Psiquiatría Dinámica. Joan Coderch.
 http://www.thelancet.com/journals/lancet/
article/PIIS0140-6736(08)60488-2/abstract
 http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/244
5/360/1/113.pdf.
 Introducción a la psicopatología y la
psiquiatría. J. Vallejo Ruiloba.
 Tratamiento de los trastornos psiquiátricos.
Glen O.Gabbard.