1. Un cocker mâle âgé de
quatorze ans est pré-
senté en urgence pour une
discordance d’apparition
aiguë. Les premiers examens
complémentaires orientent le
diagnostic vers une thrombo-
embolie pulmonaire. Trente-
six heures après le début de
l’hospitalisation, le chien pré-
sente une douleur abdominale
d’apparition brutale due à une
rupture du tractus biliaire.
Un traitement médical et
chirurgical est mis en œuvre.
La coexistence d’une cholé-
cystite et d’une thrombo-
embolie est discutée.
u
Résumé
Le Point Vétérinaire / N° 226 / Juin 2002 /62
Alors qu’une dyspnée restrictive évocatrice d’une thrombo-embolie
pulmonaire est traitée en urgence, une péritonite biliaire est diagnostiquée
et résolue chirurgicalement avec succès.
n cocker mâle entier âgé de quatorze
ans est présenté à la consultation en
urgence pour des difficultés respira-
toires d’apparition aiguë. L’anam-
nèse fait état d’un amaigrissement
et d’un abattement depuis huit jours.
Cas clinique
1. Examen clinique
Le chien présente une dyspnée restrictive
caractérisée par l’association d’une tachypnée
et d’une discordance marquées. Un souffle
systolique apexien gauche d’intensité 5/6
(frémissement cataire), une tachycardie
(180 battements par minute) et une hyperther-
mie (39,9 °C) sont constatés. L’auscultation
pulmonaire est normale. La palpation abdomi-
nale est souple et non douloureuse.
2. Hypothèses diagnostiques
Les hypothèses diagnostiques correspondent
aux causes de dyspnée restrictive d’apparition
aiguë, sans obstruction des voies aériennes
supérieures, ni bruit pulmonaire surajouté,
mais associées à une hyperthermie.
• Une thrombo-embolie pulmonaire (TEP) est
suspectée en premier lieu.
• Un épanchement pleural inflammatoire
(pleurésie) ou un pneumothorax spontané sont
moins probables. La percussion thoracique ne
montre effectivement pas de matité ou d’hyper-
clarté et l’intensité des bruits cardiaques et
respiratoires n’est pas atténuée en région déclive.
• Une lésion pulmonaire étendue (pneumonie
par fausse déglutition, corps étranger ou
affection virale notamment) est ensuite évoquée
malgré l’absence de toux, de jetage et de bruit
respiratoire surajouté.
• La possibilité d’une anomalie diaphragma-
tique (paralysie, tumeur, inflammation ou
rupture) est également retenue.
3. Examens complémentaires effectués
en urgence
Un examen radiographique thoracique (face et
profil) est réalisé afin de rechercher l’origine de
la discordance. Il ne met en évidence qu’une
cardiomégalie globale modérée. Les hypothè-
ses d’anomalies pleurales et de pneumonie sont
alors écartées.
4. Traitement d’urgence
L’intensité des symptômes respiratoires et
l’absence d’image radiographique anormale
orientent le diagnostic vers une TEP.
Le traitement consiste en l’administration
d’héparine (200 UI/kg par voie intramusculaire,
puis 100 UI/kg par voie sous-cutanée toutes les
six heures), de céfalexine (15 mg/kg par voie
sous-cutanée toutes les douze heures) et de
méthylprednisolone (0,5 mg/kg par voie
intraveineuse). Le chien est installé dans une
cage à oxygène. Quelques heures plus tard, la
tachypnée a disparu. En revanche, la discor-
dance et l’hyperthermie persistent.
5. Examens complémentaires :
recherche de l’origine de la TEP
Des examens complémentaires pour identifier
un ou plusieurs facteurs prédisposant aux
phénomènes thrombotiques sont réalisés (voir
l’ENCADRÉ “Principales affections associées aux
TEP chez le chien”).
• L’absence de protéinurie (bandelette urinaire)
et de modification biochimique sanguine (voir
le TABLEAU “Examen biochimique sanguin”)
permet d’écarter un syndrome néphrotique
(protéines totales : 69 g/l, albumine : 30 g/l,
cholestérol : 1,3 g/l). Les paramètres classique-
ment modifiés lors d’hypercorticisme (phospha-
tases alcalines : 104 UI/l et cholestérol : 1,3 g/l)
sont dans l’intervalle des valeurs usuelles.
• L’examen échocardiographique révèle une
insuffisance mitrale (endocardiose mitrale) sans
dilatation atriale. Une image en grelot rattachée
à la paroi de l’atrium gauche évoque un
thrombus (PHOTO 1). La partie droite du cœur
n’est que modérément modifiée (endocardiose
tricuspidienne sans conséquence). Le tronc
pulmonaire est discrètement dilaté (PHOTO 2) et
la pression artérielle pulmonaire systolique
mesurée par la méthode du reflux tricuspidien
au doppler continu, est augmentée (40 mmHg
[norme < 30 mmHg]).
• La numération et la formule sanguines (voir
le TABLEAU “Numération et formule sanguines”)
révèlent une leucocytose par neutrophilie
segmentée (19 907 granulocytes neutrophi-
les/mm3 [2 500 à 12 800 /mm3
]), ce qui évoque
la présence d’un processus inflammatoire non
localisé à ce stade des examens.
U
Pratiquer / CAS CLINIQUE /
Péritonite et dyspnée
chez un chien
RUPTURE BILIAIRE ETTHROMBO-EMBOLIE PULMONAIRE CANINE
par Juan Hernandez,
Nicolas Granger,
Isabelle Weber,
Jean-François Salomon,
Delphine Rault,
Valérie Chetboul,
Dominique Tessier,
Séverine Leloud
et Juliette Besso
Unité pédagogique de médecine
ENVA
7,avenue du Général de Gaulle
94704 Maisons-Alfort

2. 6. Évolution
Trente-six heures après le début de l’hospitali-
sation, l’examen clinique est brutalement
modifié : le chien manifeste une douleur intense
à la palpation de l’abdomen cranial.
• Des clichés radiographiques abdominaux sont
réalisés, mais aucune anomalie n’est visualisée.
• L’examen échographique de la cavité abdomi-
nale met en évidence une lithiase biliaire et une
perte marquée du contraste (PHOTOS 3 ET 4),
localisée autour de la vésicule biliaire. La graisse
mésentérique et omentale présente une
hyperéchogénicité. De discrets lisérés anécho-
gènes, visibles entre les lobes hépatiques, signent
la présence d’un petit épanchement. Ces
anomalies échographiques évoquent l’existence
d’une péritonite.
• Un lavage péritonéal est réalisé. 120 ml
(10 ml/kg) de soluté de chlorure de sodium à
0,9 % tiède sont injectés dans la cavité périto-
néale. Un liquide ambré est recueilli. Une goutte
de liquide déposée sur une bandelette urinaire
fait virer la plage de détection de la bilirubine
(PHOTO 5). L’analyse cytologique immédiate
(coloration type Diff-Quick®
) du culot de centri-
fugation met en évidence de nombreux polynu-
cléaires neutrophiles non segmentés (PHOTO 6).
Les paramètres biochimiques dosés ne sont que
discrètement modifiés (ALAT : 61 UI/l,
PAL : 104 UI/l, bilirubine totale : 2,5 mg/l,
urée : 0,14 g/l, créatinine : 8 mg/l).
Le diagnostic de péritonite d’origine biliaire est
alors établi.
7. Traitement
! Traitement chirurgical
Une laparotomie exploratoire est réalisée en
urgence. Une oxygénation au masque est
effectuée pendant une dizaine de minutes, puis
l’anesthésie est induite par l’administration de
thiopental (Nesdonal®
, 10 mg/kg par voie
intraveineuse). Un relais gazeux est instauré
avec de l’isoflurane.
La graisse est extrêmement friable. La périto-
nite est limitée à la partie craniale de l’abdo-
men. La présence d’adhérences rend la dissec-
tion difficile. À la palpation, le canal cholédoque
contient un volumineux calcul qui l’obstrue. !!
Protéines totales 69 g/l 54 à 71 g/l
Albumine 30 g/l 23 à 32 g/l
Cholestérol 2,3 g/l 1 à 1,5 g/l
SGPT 61 UI/l < 30 UI/l
PAL 104 UI/l 30 à 120 UI/l
Bilirubine totale 2,5 mg/l 1 à 6 mg/l
Glucose 1,3 g/l 0,7 à 1,2 g/l
Urée 0,14 g/l 0,2 à 0,5 g/l
Créatinine 8 mg/l 10 à 20 mg/l
Calcium total 96 mg/l 90 à 110 mg/l
Valeurs Valeurs usuelles
Examen biochimique sanguin
Hématies (millions/mm3
) 6,9 x 106
5,5 à 8,5 x 106
Hémoglobine (g/100 ml) 13,7 12 à 18
Hématocrite (%) 49,4 37 à 55
VGM (µ3
) 71,59 60 à 77
TGMH (pg) 19,86 19,5 à 24,5
CCMH (%) 27,73 31 à 36
Thrombocytes (par mm3
) 361 000 200 à 500 000
Granulocytes neutrophiles 19 907 3 000 à 11 500
Eosinophiles 234 100 à 1 250
Basophiles 0 Rarissime
Lymphocytes 2 108 1 000 à 4 800
Monocytes 1 171 150 à 1 350
Valeurs Valeurs usuelles
Numération et formule sanguines
63/ N° 226 / Juin 2002 / Le Point Vétérinaire
PHOTO 2. Examen échographique.
Le tronc pulmonaire est discrètement dilaté (flèche).
Cliché:V.Chetboul,unitédecardiologied’alfort
PHOTO 1. Élément échogène en grelot dans l’atrium gauche
(flèche).
Cliché:V.Chetboul,unitédecardiologied’alfort
- Cardiopathies : endocardiose mitrale,
endocardite tricuspidienne, insuffisance
cardiaque droite, cardiomyopathie dilatée
(15/47).
- Tumeurs (14/47).
- Endocrinopathie : hypercorticisme,
hypothyroïdie, diabète (10/47).
- Septicémie (9/47).
- Hyperviscosité sanguine (8/47).
- Affections rénales : syndrome néphro-
tique (amyloïdose, glomérulonéphrite).
- Anémie hémolytique auto-immune.
- Intervention chirurgicale.
- Coagulation intravasculaire disséminée.
- Idiopathique.
- Pancréatite.
- Parasitose : angiostrongylose, dirofila-
riose.
- Syndromes inflammatoires.
- Traumatisme.
Principales affections associées
aux thrombo-embolies pulmonaires chez le chien
D’après [10].

3. La vésicule biliaire et le canal cystique sont
friables et perforés (PHOTO 7). Le contenu de la
vésicule biliaire a un aspect purulent. Le canal
cholédoque est cathétérisé et l’injection de
soluté de chlorure de sodium à 0,9 % permet
de vérifier l’intégrité de la portion distale des
voies biliaires (jusqu’à la papille duodénale).
Une cholécystectomie est réalisée : le canal
cystique est doublement ligaturé avec du fil
irrésorbable (nylon déc. 3), puis sectionné sous
le point de rupture. Le péritoine est abondam-
ment rincé avec un soluté de chlorure de
sodium à 0,9 % tiédi.
! Traitement postchirurgical
L’animal est perfusé avec un soluté “d’entre-
tien” (mélange de deux tiers de glucose à 5 %
et d’un tiers de chlorure de sodium à 0,9 % à
raison de 50 ml/kg/j) et une association d’anti-
biotiques à élimination biliaire est administrée
en deux prises quotidiennes (amoxicilline
20 mg/kg/j et métronidazole 50 mg/kg/j). Vingt-
quatre heures après l’intervention chirurgicale,
le chien reçoit un aliment pauvre en graisse
(Hill’s w/d®
).
8. Suivi postopératoire et analyse
des prélèvements
• L’analyse histologique de la vésicule biliaire
révèle une cholécystite chronique suppurée et
nécrotique avec une péritonite viscérale exsuda-
tive. L’analyse bactériologique aérobie du
liquide contenu dans la vésicule met en
évidence Escherichia coli, germe sensible à
l’amoxicilline.
• Le chien est normopyrétique quarante-huit
heures après l’intervention chirurgicale. L’état
général est alors bon, l’appétit conservé et la
respiration est normale. Il est rendu à ses
propriétaires sous un traitement antibiotique
(amoxicilline à la dose de 20 mg/kg/j et métroni-
dazole à la posologie de 50 mg/kg/j en deux
prises quotidiennes pendant un mois). Un anti-
aggrégant plaquettaire (acide acétylsalicylique,
à raison de 10 mg/kg/48 h pendant deux mois)
et un régime diététique pauvre en matières
grasses (Hill’s w/d®
) sont également prescrits.
• Le contrôle clinique réalisé dix jours plus tard
est normal. La surface du thrombus dans
l’atrium gauche mesurée sur la même coupe est
réduite de 40 % à J60.
Discussion
1. Cholécystite,cholélithiase et rupture
biliaire : une entité rare chez le chien
L’association d’une cholécystite, d’une choléli-
thiase et d’une rupture du tractus biliaire consti-
tue une triade rarement décrite chez le chien.
• L’origine de la rupture des voies biliaires est
mal connue. Il semble exister une relation entre
le site de rupture et sa cause [1]. Un trauma-
tisme est impliqué dans 98 [2] à 100 % [1] des
cas de rupture des conduits biliaires, alors que
dans 94 % [2] des cas de rupture de la vésicule
biliaire, une origine non traumatique est
avancée : calcul biliaire, parasitisme (ascaris),
contamination bactérienne, tumeur pancréa-
tique [1]. Il est difficile de préciser si la cholécys-
tite prédispose à la formation des calculs biliai-
res ou si ces derniers sont la cause d’une
inflammation chronique de la vésicule. Les deux
phénomènes pourraient apparaître simultané-
ment. Selon certains auteurs, l’inflammation de
la paroi de la vésicule limiterait la réabsorption
du calcium, ce qui provoquerait la formation de
calculs [3]. En outre, lors de contaminations,
certaines bactéries (E. coli) produisent une bêta-
glucuronidase, enzyme qui prédispose à la
formation de calculs radio-opaques [3]. Dans le
cas décrit, les calculs ne sont pas visualisés lors
de l’examen radiographique malgré la contami-
nation par E. coli.
La colonisation bactérienne peut avoir lieu par
voie ascendante digestive ou par voie hémato-
gène. Les bactéries les plus fréquemment isolées
sont : E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus,
Pseudomonas et Campylobacter [3, 4]. Dans le
cas, la mise en évidence d’E. coli est en faveur
d’une contamination ascendante. Le prélève-
ment n’a toutefois fait l’objet que d’une mise en
culture en milieu aérobie. La contamination
par des germes anaérobies est plus rare, mais
Clostridium perfringens et Fusobacterium sp
sont parfois identifiés [3].
• La prévalence des lithiases biliaires est faible
chez le chien. Certains auteurs l’expliquent par :
une réabsorption accrue du calcium libre par la
paroi de la vésicule biliaire [5], une plus faible
concentration en choléstérol biliaire et par une
présence d’agents solubilisants du choléstérol [6].
Le Point Vétérinaire / N° 226 / Juin 2002 /64
Pratiquer / CAS CLINIQUE /
PHOTO 5. Le liquide de lavage
péritonéal fait virer la case
détection de la bilirubine
(flèche).
Cliché:J.Hernandez
PHOTO 6. L’examen
cytologique du liquide
de lavage péritonéal montre
de nombreux polynucléaires
neutrophiles.
Cliché:L.Boulouha,anatomiepathologique,ENVA
PHOTO 7. Le canal cystique est
perforé.
Cliché:E.Viguier,servicedechirurgie,ENVA
PHOTO 4. Élément échogène avec un cône d’ombre évoquant
une lithiase biliaire (flèches).
Cliché:J.Besso,imageriemédicale,ENVA
PHOTO 3. Perte de contraste échographique en région
abdominale craniale.
Cliché:J.Besso,imageriemédicale,ENVA
!!

4. 65/ N° 226 / Juin 2002 / Le Point Vétérinaire
• Le diagnostic radiographique des lithiases
biliaires est possible lorsque celles-ci sont
minéralisées. La sensibilité de détection de
l’examen échographique est plus élevée.
• La contamination bactérienne, le site de
rupture et le délai d’intervention sont autant de
facteurs pronostiques. Une péritonite septique
est de pronostic défavorable (la médiane de la
durée de survie est de six mois selon une étude
de 29 cas) [3]. Le traitement consiste en un
drainage abdominal ouvert. Dans le cas
présenté, le germe a été isolé à partir du contenu
de la vésicule biliaire, ce qui ne préjuge pas du
caractère septique de la péritonite.
Si la rupture concerne la vésicule ou le canal
cystique, la cholécystectomie est le traitement
de choix et le pronostic est réservé.
En revanche, une rupture plus distale (canal
cholédoque) est de pronostic plus défavorable
[7]. La rapidité d’intervention conditionne une
part essentielle du pronostic. En effet, en raison
de leur action cytotoxique [3, 7], il convient
d’éliminer rapidement les sels biliaires par
rinçage péritonéal.
2. Thrombo-embolie pulmonaire :
un diagnostic difficile
• L’apparition brutale d’une dyspnée restric-
tive sans modification radiographique a
orienté le diagnostic d’urgence vers une
thrombo-embolie pulmonaire (voir le TABLEAU
“Modifications radiographiques lors de
thrombo-embolie pulmonaire ”) [8]. Ce
diagnostic a été conforté par la découverte
d’une hypertension artérielle pulmonaire [9]
et d’un élément échogène en grelot dans
l’atrium gauche. En outre, des facteurs qui
favorisent les phénomènes de thrombose ont
été identifiés chez ce chien :
- un phénomène septique semble impliqué dans
19 à 38 % des cas selon les études [10, 11] : une
cholécystite septique a été diagnostiquée dans
le cas décrit ;
- des modifications de la turbulence sanguine
sont fréquemment mis en cause [9] : chez ce
chien, un reflux atrioventriculaire gauche et
droit a été détecté.
• Pour établir un diagnostic de thrombo-
embolie avec davantage de certitude, un dosage
de l’anti-thrombine III aurait pu être réalisé
(norme > 70 %) [9]. Son activité n’est cependant
pas systématiquement modifiée.
• La gazométrie artérielle aurait mis en
évidence une hypoxémie et une hypocapnie
[12].
• Le dosage des D-dimères (un produit de
dégradation de la fibrine) est en revanche très
sensible. Chez l’homme, une élévation signifi-
cative est mise en évidence dans près de 92 %
des cas de thrombo-embolie. La spécificité de
ce dosage est cependant faible : une élévation
peut être mise en évidence lors d’autres
affections respiratoires. Le dosage des D-
dimères constitue donc un excellent examen
d’exclusion des thrombo-embolies pulmonai-
res [13]. Chez le chien, aucune étude à grande
échelle n’a été menée.
• La scintigraphie est l’examen dont la sensibi-
lité est la plus élevée pour le diagnostic de cette
affection [14], mais elle n’était pas disponible
au moment de la gestion du cas.
• Le traitement d’urgence des thrombo-
embolies pulmonaires consiste en une oxygéno-
thérapie et une corticothérapie (succinate de
méthylprednisolone : 2 mg/kg par voie intravei-
neuse).
Le traitement anticoagulant (héparine ou
warfarine) vise à prévenir la formation de
nouveaux thrombi. La posologie le plus utilisé
pour le protocole d’administration de l’hépa-
rine est de 200 à 300 UI/kg toutes les huit heures
par voie sous-cutanée.
Chez les animaux atteints d’un déficit en
antithrombine III (cas du syndrome néphro-
tique), une transfusion sanguine peut être
nécessaire. Chez l’homme, des substances
thrombolytiques (streptokinase et thromboly-
tine) sont utilisées pour détruire les thrombi.
En médecine vétérinaire, le champs d’action de
ces médicaments est beaucoup plus réduit,
compte tenu de leur coût élevé et de leur faible
marge thérapeutique [15].
3. Rupture biliaire et suspicion
de thrombo-embolie pulmonaire :
une présentation clinique originale
Le tableau clinique du cas décrit est original,
puisque la discordance était le signe clinique
dominant. Deux affections peuvent expliquer
ce signe :
- initialement suspectée, la thrombo-embolie
pulmonaire est classiquement responsable
d’une dyspnée restrictive avec discordance. De
nombreux arguments (dont la mise en évidence
d’une hypertension artérielle pulmonaire) sont
réunis en faveur de cette hypothèse. Le diagnos-
tic de certitude n’a cependant pas été établi ;
- l’inflammation du péritoine en région
hépatique, en particulier du péritoine diaphrag-
matique, peut avoir provoqué une “paralysie
algique” du diaphragme. La discordance
pourrait donc s’expliquer par un défaut de
mobilisation du diaphragme au cours du cycle
respiratoire. La douleur péritonéale n’était
néanmoins pas détectable initialement lors de
la palpation abdominale.
Dans le cas présenté, l’une ou/et l’autre des deux
explications peuvent être admises. s
Points forts
! L’apparition brutale
d’une dyspnée restrictive sans
modifications radiographiques
conduit à suspecter une
thrombo-embolie pulmonaire.
! Une douleur abdominale
d’apparition secondaire incite
à réaliser un examen
échographique abdominal,
des examens sanguins
et un lavage péritonéal.
! La péritonite due
à une rupture du canal biliaire
pourrait expliquer
la discordance respiratoire.
! Une cholécystotomie
permet de traiter
la cholécystite, la cholélithiase
et la rupture biliaire.
Densification interstitielle ou alvéolaire périphérique 45
Modifications vasculaires 45
(diamètre vasculaire inégal, interruption vasculaire)
Cardiomégalie 65
Épanchement pleural 20
Plage d’hyperclarté pulmonaire 10
Sans modification 10
Modifications Fréquence (%)
D’après [8].
Modifications radiographiques lors de thrombo-embolie pulmonaire
Les références complètes
de cet article sont
consultables sur le site
www.planete-vet.com
Rubrique formation