Quatrième et dernier module de formation du nursing d'étage en neurochirurgie. L'ensemble des pathologies neurochirurgicales intracrâniennes sont passées en revue ainsi que le suivi post opératoire.

1. Service de neurochirurgie
Les pathologies intracrâniennes
vendredi 25 mars 2016
M Triffaux
A Bouras
25/03/16 Nech4you 04 1
Tournai Belgium

2. Les pathologies intracrâniennes
• L’anatomie, la physiopatholgie
• L’hypertension intracrânienne
• La traumatologie
• La neuro vasculaire
• La neuro oncologie
• La neurogérontochirurgie
• Le suivi post opératoire des trépanaIons
• L’antalgie intervenIonnelle
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3. L’anatomie
• La boîte crânienne
– Voûte / Base
– Selle turcique
– Méninges: la faux
la tente
• L’étage supra tentoriel
• La fosse postérieure
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4. L’anatomie
• L’étage supratentoriel
– Les hémisphères
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5. L’anatomie
• L’étage supratentoriel
– Les hémisphères
– Le diencéphale
– Le corps calleux
– Les ventricules: LCR
• La fosse postérieure
– Le tronc cérébral
– Le cervelet
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6. • Le contenu:
– Le cerveau 1,300 kg 2% poids du corps
– Les vaisseaux 20% du débit cérébral
– Le liquide céphalo rachidien 150 ml X 3 / J
– système lymphaIque
• La barrière hémato encéphalique
• La vascularisaIon: le polygone de Willis
L’anatomie
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7. L’anatomie
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8. L’anatomie
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9. La physiopatholgie
• L’hypertension intracrânienne HIC
– HIC augmentaIon de la P du LCR > 15 mm Hg > 5 min
– Boîte crânienne inextensible: k Volume => k P
• k Volume parenchyme: tumeur, oedème,
hématome, abcès
• k Volume LCR: hydrocéphalie
• k Volume sanguin: excès apport artériel
ou défaut de sorIe veineuse
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10. • L’autorégulaIon
PPC = PAM – PIC
• La Triade de Cushing
• HTA
• Bradycardie
• Troubles respiratoires
La physiopatholgie
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11. • Son évuloIon:
– L’engagement cérébral => ischémie => décès
– La diminuIon P de perfusion cérébrale => ischémie
– Les troubles visuels: baisse ou perte d’acuité
diplopie
L’Hypertension IntraCrânienne HIC
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12. HIC Glasgow Coma Scale
• Score Neurologique GCS (1974): de 3 à 15/15
– E: ouverture des yeux 4 à 1
– V: réponse verbale 5 à 1
– M: réponse motrice 6 à 1
• Extension hors traumaIsme
– Coma non traumaIque
• Accidents vasculaires
• Métabolique
• Toxi-infecIeux
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13. HIC Glasgow Coma Scale
• Etablir le score
– Prendre le meilleur score Fl St / Ex St = M3
– PosiIon iniIale des Mb. Sup. ½ flexion
– SImulus douloureux
• Intensité / durée / localisaIon
– Facteurs aggravants
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14. • E : ouverture des yeux 4 à 1
– 4 spontanée
– 3 au bruit
– 2 à la douleur
– 1 jamais
HIC Glasgow Coma Scale
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15. HIC Glasgow Coma Scale
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16. • V : réponse verbale 5 à 1
– 5 normale
– 4 confuse
– 3 inappropriée
– 2 incompréhensible
– 1 rien
– T intubaIon
HIC Glasgow Coma Scale
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17. HIC Glasgow Coma Scale
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18. • M : réponse motrice 6 à 1
– 6 commande
– 5 orientée
– 4 évitement
– 3 flexion stéréotypée
– 2 extension stéréotypée
– 1 rien
HIC Glasgow Coma Scale
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19. HIC Glasgow Coma Scale
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20. • GCS-Liège R réflexologie tronc cérébral
– R5 fronto-orbiculaire
– R4 oculo-céphalique verIcal
– R3 photomoteur
– R2 oculo-céphalique horizontal
– R1 oculo-cardiaque
– R0 rien
HIC Glasgow Coma Scale
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21. L’hypertension intracrânienne
• Les signes cliniques:
– Céphalées brusques, intenses, …
– Nausées et/ou vomissements
– Troubles de la conscience
– Troubles visuels
– Troubles respiratoires
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22. • Le traitement
– La chirurgie
• La DérivaIon Ventriculaire Externe DVE
• L’évacuaIon du processus expensif
• La craniectomie décompressive
L’hypertension intracrânienne
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23. • La DérivaIon Ventriculaire Externe DVE
– InstallaIon : décubitus dorsal
proclive à 30°
en allignement ( no flexion, no rotaIon)
L’hypertension intracrânienne
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24. • Le traitement médical
– Les anIoedémateux
• Les corIcoïdes: solumédrol IV , Médrol si indiqué
• Les diuréIques : mannitol 150 ml / 20’ / 8H
L’hypertension intracrânienne
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25. • Le traitement médical
– ÉIologique:
• AnIbiothérapie infecIon
• AnIépilepIque crise épilepsie
• AnIcoagulant thrombophlébite
– le coma barbiturique : pento EEG
L’hypertension intracrânienne
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26. • L’hématome extradural : bon pronosIc
mortalité : 12%
L’hypertension intracrânienne
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27. • L’hématome extradural : bon pronosIc
mortalité : 12%
L’hypertension intracrânienne
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28. • L’hématome sous dural aigu: pronosIc réservé
mortalité 66%
L’hypertension intracrânienne
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29. • Hématome sous dural chronique:
sujet âgé, bon pronosIc
NeuroGérontoChirurgie
L’hématome sous dural chronique
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30. L’hématome sous dural chronique
• Drainage duravac
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31. La traumatologie
• TraumaIsme : plaie pénétrante
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32. • TraumaIsme : plaie pénétrante
La traumatologie
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33. • Fracture de la base: fistule LCR
écoulement LCR par le nez: rhinorrhée LCR
La traumatologie
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34. • Contusion hémorragique,
• Lésions Encéphaliques diffuses
La traumatologie
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35. La neurochirurgie vasculaire
• Les AVC hémorragiques 15%
– Spontanné
– Sur rupture de malformaIon vasculaire
• Anévrisme
• MAV
• Carvernome
• Les AVC ischémiques 85%
– Infarctus malin : craniectomie décompressive
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36. La craniectomie décompressive
• AVC ischémique malin
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37. La craniectomie décompressive
1
2 4
3
Repose du
volet crânien
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38. La rupture d’anévrisme
• L’hémorragie sous archnoïdienne SAH
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39. La rupture d’anévrisme
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40. La rupture d’anévrisme
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41. La rupture d’anévrisme
• Clipping en endoscopie 3D
vidéo
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42. • L’angiofluorescence
La rupture d’anévrisme
½“ NIR-CCD
ICG-Filter
Leica
DIC500
object
OR
monitor
Leica
MDRS
4
½“ VIS-CCD
Leica OH4/
OH3
light
source
Leica FL800 Dual
Video Adapter
DIC500
display
25/03/16 Nech4you 04 42

43. • L’angiofluorescence
La rupture d’anévrisme
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44. L’ACV hémorragique
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45. La neuro oncologie
• Les tumeurs intracrâniennes
– des envoloppes: osseuse, méninges
– du cerveau:
• PrimiIve
• Secondaire: métastase
• Grades histologiques
de bas grade: I et II
de haut grade: III et IV
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46. La neuro oncologie
• Les tumeurs primiIves: GMF le glioblastome
L
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47. La neuro oncologie
• Le souIent du paIent et des proches
FondaIon Harvey-Cushing
Asbl Can cé tu
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48. • La fluorescence oncologique GLIOLAN
BLUE
400
5 ala : protoporphyrine
20 mg / Kg
H – 06h00
MétabolisaIon tumorale en porphyrine
Fluorescence si lumière de longueur
d’onde 400 lumière bleu
La neuro oncologie
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24 heures de pénombre

49. • La fluorescence oncologique
BLUE
400
La neuro oncologie
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50. • La fluorescence oncologique
BLUE
400
La neuro oncologie
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51. 25/03/16 Nech4you 04 51

52. Les tumeurs hypophysaires
– Abord sans incision des tumeurs hypophysaires
– Abord trans nasal pur via osIum sphénoïdal
• Apport de l’endoscope:
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53. La chirurgie trans nasale
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54. La chirurgie trans nasale
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55. Spécificités liés à l’âge:
• L’atrophie cérébrale
J ì tolérance au processus expansif
J facilite l’abord chirurgical î l’écartement
L déplacement du parenchyme
è déchirure de veines : hématome
La neurogérontochirurgie
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56. • L’atrophie cérébrale
• La diminuIon de la compliance
L Difficulté du cerveau à reprendre sa place
è récidive d’hématome
è pneumatocèle post opératoire
La neurogérontochirurgie
25/03/16 Nech4you 04 56

57. • L’atrophie cérébrale
• La diminuIon de la compliance
• L’angiopathie amyloïde
• La fragilité cérébrale
et pathologies associées
L diminuIon capacités de récupéraIon,
La neurogérontochirurgie
25/03/16 Nech4you 04 57

58. L’hydrocéphalie
• "Normotensive": triade Hakim et Adams
– Troubles de la marche
– Troubles cogniIfs
– Troubles sphinctériens
• ObstrucIve: sur obstacle ventriculaire
d’origine: tumorale,avc cérébelleux,
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59. L’hydrocéphalie
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60. L’hydrocéphalie "normotensive"
• Tests diagnostiques
– PL évacuatrice 65%
– Test d’infusion 72%
– Drainage lombaire externe 88%
DLE 500 ml en 3 jours
• Traitement:
Dérivation Ventriculaire
– Valve programmable
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61. L’hydrocéphalie "normotensive"
25/03/16 Nech4you 04 61

62. L’hydrocéphalie obstrucIve
Endoscopic Third Ventriculostomy
25/03/16 Nech4you 04 62

63. L’hydrocéphalie obstrucIve
AVC Cérébelleux g. hydrocéphalie
Ct scan J +2
25/03/16 Nech4you 04 63

64. Le post opératoire des trépanaIons
• Les complicaIons générales:
– InfecIeuse: respiratoire, urinaire
? Fausse dégluIIon, ? SU
– Thrombophlébite, Embolie pulmonaire
– DigesIve: haute: ulcus Rp Zantac
basse: consIpaIon, perforaIon
hépaIque: C2H5OH, anIépilepIque
– Métabolique: Na, Glu
25/03/16 Nech4you 04 64

65. Le post opératoire des trépanaIons
• Les complicaIons locales
– InfecIeuse: abcès, méningite
– Hémorragique: hématome dans le foyer opératoire
• Les complicaIons spécifiques
– TrépanaIon de processus expansif (tumeur, hématome)
– Chirurgie anévrismale
– Chirurgie de la fosse postérieure
– Chirurgie hypophysaire
25/03/16 Nech4you 04 65

66. Les complicaIons spécifiques
• Les processus expansifs
– L’oedème cérébral et HIC
– L’épilepsie
– La collecIon sous cutanée LCR, la fistule LCR
• Chirurgie anévrismale
– Le resaignement
– Le vasospame J3 et J10 Rp nimotop , triple H thérapie
– L’hydrocéphalie
25/03/16 Nech4you 04 66

67. Les complicaIons spécifiques
• En chirurgie de la fosse postérieure
– L’a~einte des foncIons du tronc cérébral
– L’a~einte des nerfs crâniens : dégluIIon
– La fistule de LCR
• La chirurgie hypophysaire
– Troubles endocriniens: diabète insipide
– Rhinorrhée LCR
25/03/16 Nech4you 04 67

68. Le suivi des trépanaIons
• La surveillance neuro / ? h
– Glascow Coma Scale GCS
– Pupille , reflexe photomoteur
– Motricité/Sensibilité
– Symptômes HIC: céphalée, nausée,…
– AppariIon de clonies ,de crises d’épilepsie
– Signes méningés
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69. • Surveillance des paramètres
– Signes vitaux: FC, PA, T°, diurèse
– Paramètres venIlatoires FC, PO2
– Monitoring de la PIC
Le suivi des trépanaIons
25/03/16 Nech4you 04 69

70. • Surveillance des traitements
– anI oedémateux, anI épilepIque, antalgique,
– anI ulcéreux, Nimotop, laxaIf, …
– Perfusion voie centrale
– Bilan entrées sorIes éviter hypovolémie
Le suivi des trépanaIons
25/03/16 Nech4you 04 70

71. • La surveillance et la prévenIon des complicaIons
– Asepsie rigoureuse: plaies, KT,
– AspiraIons bronchiques,
– Troubles décubitus
– Thrombo phlébite: bas à compression , HBPM
– SG, gastrostomie
Le suivi des trépanaIons
25/03/16 Nech4you 04 71

72. • La surveillance et la prévenIon des complicaIons
Le suivi des trépanaIons
25/03/16 Nech4you 04 72

73. • Les soins de base
– Hygiène: toile~e , soins bouche, trachéo, nez ,
yeux, massage points d’ appui
• La communicaIon
– Parole, Toucher, Musique
– Orienter le paIent: objets familiers, réveil, crayon,…
Le suivi des trépanaIons
25/03/16 Nech4you 04 73

74. • Si dégradaIon de l’état de conscience:
– T° ?
– Biologie: Na? Glu ? Fct° rénale ?
– Surdosage médicaIon anIépilepIque ? Amonium ?
– Epilepsie ?
– ComplicaIon hémorragique ?
Le suivi des trépanaIons
25/03/16 Nech4you 04 74

75. L’antalgie intervenIonnelle
25/03/16 Nech4you 04 75

76. • La morphine intraventriculaire
L’antalgie intervenIonnelle
25/03/16 Nech4you 04 76
Cathéter Ventriculaire
ExternalisaIon du KT
Pompe CADD

77. Merci
• Au 22 avril 2016 … site Union
25/03/16 Nech4you 04 77