1. LINEE GUIDA
DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE-
GESTIONALI SULLA DEPRESSIONE
PER I MEDICI DI MEDICINA
GENERALE
1

2. INDICE
Introduzione pag
- “Depressione: epidemiologia nella popolazione generale”
pag
- “Depressione e Medicina Generale” pag
Guida alla consultazione di queste Linee Guida pag
Obiettivi di queste Linee Guida pag
Il processo di sviluppo pag
Parte I : Dal riconoscimento alla diagnosi della Depressione pag
-Ipotesi diagnostica ( Questionario breve sulla salute del paziente ) pag
-Il colloquio con il paziente con Depressione pag
-Algoritmo DSM IV MG per la diagnosi differenziale pag
-Criteri DSM IV pag
-Hamilton rating Scale for Depression ( HAM-D-#049 ) pag
-Qualità della vita: Scala pag
Parte II: Il trattamento della Depressione pag
- Scelta delle modalità di trattamento: algoritmo pag
- Fase acuta: algoritmo pag
-Farmacoterapia pag
Tabella: Farmaci antidepressivi di documentata efficacia pag
Giudizio sulla documentazione degli AD pag
Uso delle Benzodiazepine pag
Uso degli Antipsicotici pag
Uso degli Stabilizzatori del tono dell’umore pag
Dosaggio e Durata del trattamento pag
-Psicoterapia pag
Criteri di scelta della psicoterapia: algoritmo pag
Implementazione della psicoterapia :algoritmo pag
Terapia integrata ( Farmacoterapia più Psicoterapia ): algoritmo pag
-Fase di continuazione: algoritmo pag
-Fase di mantenimento: algoritmo pag
- Fase di interruzione discontinuazione del trattamento : algoritmo pag
Parte III: La Compliance e l’Alleanza Terapeutica pag
2

3. I fattori della Compliance pag
I fattori che limitano la Compliance pag
I fattori che migliorano la Compliance pag
Parte IV:Organizzazione e gestione del trattamento pag
-Invio allo specialista pag
-Modelli di collaborazione tra i Servizi psichiatrici di comunità e i MMG pag
Specialisti e organizzazioni che hanno fornito indicazioni e suggerimenti nella stesura
delle Linee Guida pag
BIBLIOGRAFIA pag
3

4. INTRODUZIONE
Depressione: epidemiologia nella popolazione generale
Dati epidemiologici emersi da recenti studi internazionali ( Dubini et al., 2001 ) e
nazionali ( Faravelli et al., 1990 ) evidenziano che i disturbi emotivi ( disturbi d’ansia e
depressivi ) , nella popolazione generale, presentano una prevalenza media del 2,5%. Nel
dettaglio è risultato che la Depressione è prevalente nelle donne rispetto agli uomini, con
età di esordio nell’adolescenza, con picco massimo nella fascia d’età compresa tra 30 e 49
anni e picco minimo nei soggetti “over 60” ( Faravelli et al., 1990 ).
Per ciò che concerne la diagnosi è da sottolineare che la Depressione ed i sintomi
correlati sono scarsamente riportati dai pazienti e, purtroppo, anche sotto-diagnosticati a
livello clinico e, quindi, sotto-trattati a livello terapeutico: questi aspetti hanno portato a
definire il concetto di iceberg della depressione:
-la piccola frazione «sopra le acque» è rappresentata dai pazienti accuratamente
diagnosticati e trattati;
-la grossa massa «sotto le acque» e’ invece rappresentata dai pazienti che non hanno
richiesto controlli clinici, non hanno ricevuto una diagnosi corretta, non sono trattati
adeguatamente.
Secondo quanto descritto dalle fonti bibliografiche, le difficoltà maggiori si notano
a livello della Medicina Generale; infatti, sebbene il 90% dei pazienti affetti da
Depressione si rivolga al Medico di Medicina Generale ( MMG ), solo nella metà dei casi
totali viene diagnosticata la patologia e, addirittura solo al 7% dei pazienti è prescritta una
consulenza specialistica.
Un altro aspetto scottante della diagnosi è legato ai disturbi sottosoglia: si definisce
tale la condizione in cui non sono soddisfatti i criteri clinici minimi per la formulazione
della diagnosi, ma che determina ugualmente un disagio rilevante a carico del paziente. E'
rilevante il dato secondo cui il 18% dei pazienti che si rivolgono ai MMG è sottosoglia.
E’ ancora da sottolineare che i pazienti che si recano dal MMG possono essere
affetti anche da Depressione di natura solo psicologica, senza nessuna causa organica
riconoscibile. Un indicatore di disagio emotivo, secondo alcuni, è rappresentato dall'alto
numero di visite mediche richieste anche in assenza di malattie organiche evidenti. E' noto,
d'altra parte, che talune condizioni morbose, legate alla cronicità o all'esito infausto della
patologia, causano Depressione che viene sottovalutata, in quanto considerata
"normalmente" correlata alla situazione esistenziale che il paziente affronta.
I dati epidemiologici (Atti del workshop, Bologna 2001 ) ci spingono a riflettere
anche su come ottimizzare le risorse visto che tali dati suggeriscono che i disturbi emotivi
comportano un elevato utilizzo delle strutture sanitarie.
4

5. Depressione e Medicina Generale
La MG ha peculiarità tali da non agevolare il riconoscimento dei disturbi
psichiatrici. Per esempio un limite consiste nel fatto che il setting del MMG prevede
colloqui di circa 15 minuti, mentre normalmente in psichiatria i colloqui durano dai 30 ai
50’( Hodges et al., 2000 ) .Un punto di forza, invece, risiede nel fatto che un MMG
conosce molto bene sia le condizioni familiari che psicosociali di un paziente , che sono
due parametri fondamentali per capire le cause di alcuni disturbi psichiatrici ed anche
l’andamento clinico di questi ( Bellantuomo et al., 1993 ).
In realtà, pensando a possibili linee guida, che in una prima fase si concentrino sulla
diagnosi, e alla loro applicabilità da parte dei MMG, è utile concentrarsi sui meccanismi
che spesso rendono difficile un riconoscimento del paziente, in modo tale da elaborare
percorsi diagnostici efficaci.
Alcune ricerche ( Bellantuomo et al., 1993 ) evidenziano questi punti, come
ostacolo, ad una corretta diagnosi:
0il paziente non riferisce spontaneamente i propri disturbi psichici; lo farebbe se il medico
indagasse sulla loro eventuale presenza in modo più preciso e diretto;
1il paziente all'inizio del colloquio riferisce disturbi psichici e disturbi somatici; il medico
presta attenzione solo ai secondi e trascura i primi diminuendo la possibilità che il pa-
ziente ritorni su di essi durante il corso della visita o nelle visite successive;
2l'incontro avviene in una situazione in cui il paziente non è abbastanza a suo agio e ciò rende più
difficile che vengano riferiti vissuti, esperienze personali, difficoltà psicologiche, etc.;
3il paziente è affetto da una malattia organica nota al medico che trascura di accertare l'eventuale
presenza di disturbi psichici associati;
4il medico sospetta la presenza di un disturbo psichico ma, non essendo abbastanza sicuro
di essere in grado di affrontarlo, evita in modo più o meno consapevole ogni appro-
fondimento.
I momenti topici dell’interazione tra un paziente con depressione ed un MMG sono
essenzialmente due: il primo è quello legato al riconoscimento del disturbo dal parte del
medico; il secondo è rappresentato dalla decisione di intraprendere la migliore strategia
terapeutica e la sua aderenza da parte del paziente.
Per quanto riguarda il primo momento Bellantuono et al. ( 1993 ) affermano: ” Le
cose più ovvie a volte sono anche quelle più difficili da mettere in pratica. Al paziente
depresso che si presenta per la prima volta ambulatorio è necessario, innanzitutto,
concedere lo spazio e il tempo per permettere di descrivere il disturbo ed esprimere ri-
chieste, dubbi e proposte. La possibilità per il MMG di fare questo dipende da vari fattori:
il tempo effettivo a propria disposizione, il numero di persone in attesa fuori della porta, la
propria disponibilità emotiva al momento. Qualora non sia possibile avere una disponibilità
piena, e nel caso non vi sia uno stato di urgenza, può risultare utile rimandare il colloquio
ad un momento successivo della giornata, quando sarà possibile garantire un ascolto non
condizionato dall'urgenza."
5

6. Questo contributo può essere utile perché può far pensare che nello stilare delle
linee guida bisognerebbe tenere presente anche le modalità di conduzione di un colloquio
teso a evidenziare problematiche di natura psichiatrica.
Il secondo elemento è che c’è una scarsa compliance del paziente nei confronti
della terapia antidepressiva prescritta dal medico di medicina generale. Infine, notevole
rilevanza assumono le difficoltà psicosociali dei pazienti, quali elementi di disturbo
rispetto al trattamento.
Questa ricerca offre spunti di riflessione molto importanti, in particolare: un
trattamento della MG implementato con altre figure professionali, quali psichiatri e
psicologi, l’utilizzo di interventi psicologici strutturati, di interventi psicoeducazionali sui
pazienti e sulle famiglie, potrebbe migliorare significativamente l’aderenza al trattamento
e tutti i parametri di miglioramento.
6

7. GUIDA ALLA CONSULTAZIONE DI QUESTE LINEE GUIDA
Queste Linee Guida diagnostico-terapeutiche-gestionali si fondano sulle evidenze
disponibili per lo sviluppo dei suggerimenti terapeutici da adottare nella cura dei pazienti
con Depressione. Contengono diverse sezioni che potranno permettere ai lettori una
consultazione più rapida ed efficiente dell’opuscolo.
La Parte I descrive le caratteristiche cliniche del paziente con Depressione. Rappresenta
una guida per la formulazione della diagnosi considerando i criteri descrittivi del DSM IV.
Fornisce, inoltre, al lettore due strumenti di valutazione: l’Hamilton Rating Scale for
Depression e la Scale Quality of life.
La Parte II contiene le raccomandazioni per il trattamento dei pazienti con disturbo
depressivo maggiore. Sono considerate le quattro fasi del trattamento: acuta, di
continuazione, di mantenimento e di discontinuazione. Sono anche presentate le modalità
di trattamento: farmacoterapia, psicoterapia ed integrazione delle stesse.
La Parte III aiuta il lettore a comprendere i fattori che potranno limitare o migliorare la
Compliance.
La Parte IV valuta alcuni elementi di interesse gestionale e propone dei modelli di
collaborazione tra i servizi psichiatrici di comunità e la MG.
7

8. OBIETTIVI DI QUESTE LINEE GUIDA
E’ ormai consolidata la convinzione che il ricorso a prassi cliniche evidence based si renda
necessario non solo per motivazioni di carattere puramente economico (razionalizzare le
risorse disponibili permette infatti un maggiore controllo sulla spesa sanitaria), ma
soprattutto per ridurre la variabilità degli interventi e garantire a tutti i pazienti la migliore
e più aggiornata pratica clinica, con positive ricadute sul piano etico e sulla sempre più
ampia partecipazione dell’utente alle scelte terapeutiche che lo riguardano, al superamento
dei tradizionali modelli di cura.
Numerose ricerche epidemiologiche estere, ma anche italiane, hanno proposto negli ultimi
decenni alcune evidenze:
-la maggioranza dei pazienti con disturbi psichiatrici viene vista e trattata negli ambulatori
dei MMG;
-i disturbi psichici sono presenti in modo consistente nella MB;
-la diagnosi psichiatrica non discrimina il setting di trattamento;
-i MMG, operando in prossimità e all’interno del contesto in cui la malattia emerge e si
sviluppa, possono offrire una migliore conoscenza dell’individuo, della sua storia e del
sistema relazionale familiare e sociale di vita;
-i MMG sono i più importanti prescrittori di psicofarmaci e questo ha una grandissima
ricaduta in termini di efficacia delle cure.
Nasce,quindi,la necessità di intraprendere un percorso prima teorico e successivamente
pratico di interpretazione e gestione di questi disturbi. Per percorso teorico–pratico si
intende dapprima un’analisi tecnica del fenomeno, bisogna infatti discutere su come
metodi diagnostici, terapeutici, gestionali possano essere utilizzati per governare dal punto
di vista socio-economico questa condizione. Questo è il percorso che la regione Puglia
insieme al Dipartimento di Scienze psichiatriche e Neurologiche vuole intraprendere,
avviare un percorso di studio e monitoraggio del fenomeno depressivo per poi strutturare
modalità gestionali efficaci nel controllo di questa patologia. In relazione alla necessità di
giungere ad una prassi d’intervento condivisa tra Psichiatri e MMG sono state elaborate
delle Linee Guida per la Depressione.
La definizione più accettata di Linee guida è quella de ”Institute of Medicine” americano,
secondo la quale le Linee guida sono raccomandazioni di comportamento clinico,
elaborate mediante un processo sistematico, con lo scopo di assistere medici e pazienti nel
decidere quali siano le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni
cliniche. Tra le caratteristiche auspicabili di una linea guida vi sono:
•Partecipazione di tutte le discipline interessate (diffidare delle linee guida prodotte da
una sola specialità).
•Partecipazione di esperti non clinici (metodologi, economisti, amministratori).
•Considerazione delle evidenze scientifiche. Per ogni raccomandazione dovrebbe
essere precisato il livello di evidenza su cui si basa.
•Considerazione del punto di vista del paziente (delle sue preferenze, dei fastidi per lui
dell’applicazione della linea guida);
8

9. •Considerazione dei costi e delle conseguenze organizzative dell’applicazione.
•Uso di un metodo strutturato per raggiungere il consenso.
•Chiarezza e sufficiente articolazione, tanto da permettere un’applicazione uniforme.
•Documentazione della metodologia seguita (esperti coinvolti, fonti di evidenze
scientifiche consultate, metodo seguito per raggiungere il consenso).
•Precisazione di strategie per favorire l’applicazione della linea guida e di indicatori di
verifica dell’applicazione.
Il programma nazionale per le Linee Guida dell’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali
afferma l’importanza delle linee guida come strumento di politica sanitaria per la
promozione della qualità dell’assistenza, in quanto capaci di orientare verso un uso
razionale, in primo luogo appropriato della risorse, e si propone di sviluppare ampie
collaborazioni tra diverse istituzioni, in particolare con le Agenzie Regionali, con gli
Istituti di Ricerca e Cura a Carattere Scientifico e con le Società Scientifiche.
Le Linee Guida si configurano uno strumento di lavoro ed al tempo stesso veicolo per
promuovere una nuova attenzione verso quelle situazioni di disagio psicologico che si
manifestano così frequenti negli studi del MMG.
IL PROCESSO DI SVILUPPO
Questo testo presenta Linee Guida diagnostico-terapeutiche- gestionali per il trattamento
della Depressione e rappresenta una sintesi della conoscenza scientifica attuale con la
razionale pratica clinica. Esse si propongono di essere il più possibile libere dalle
9

10. interferenze dovute alle diverse impostazioni teoriche e di fornire un pratico approccio al
trattamento.
La metodologia di riferimento per la produzione delle Linee Guida e’ la Evidence Based
Medicine (EBM) che rappresenta l’unico modello di riferimento metodologico, scevro da
ogni elemento non scientifico, utilizzabile per elaborare indirizzi clinici validati dalla
comunità scientifica.
Gli studi scientifici sono stati individuati con un’ampia revisione della letteratura condotta
su National Guideline Claringhouse per un periodo che è durato circa quattro settimane.
Questa scelta è stata supportata dal fatto che il NGC forniva un numero maggiore di LG e
anche perche’ offriva informazioni tecniche su queste.
Per la ricerca del materiale da analizzare si è utilizzata come keyword la parola
“Depressione” che rappresentava la base più ampia possibile di partenza e la meno
escludente. Con questo metodo infatti abbiamo ottenuto 182 Linee Guida ovviamente non
tutte pertinenti al nostro obiettivo. Su questo materiale è stata applicata una prima
scrematura che ha portato all’identificazione di 12 Linee Guida abbastanza pertinenti
rispetto al nostro target e su queste scale si è proceduti con un’analisi basata sui criteri
EBM.
PARTE I
DAL RICONOSCIMENTO ALLA DIAGNOSI DI DEPRESSIONE
10

11. IPOTESI DIAGNOSTICA
Comuni presentazioni di depressione nell’ambulatorio di MG:
sintomi gastrointestinali, cardiaci, neurologici, non ascrivibili in maniera precisa ad una
singola condizione medica
emozioni
sonno: disturbi del sonno
visite: ripetute, spesso senza motivi specifici
disfunzioni cognitive ed emozionali associati a irritabilità, a perdita della motivazione ed
energia
RACCOMANDAZIONE Ia:
Va posta l’ipotesi diagnostica di disturbo depressivo in presenza di un pz con
lamentele somatiche non riconducibili a chiara condizione medica generale e con alta
frequenza di richiesta di prestazioni sanitarie
Livello di evidenza III
Suggerimenti per il colloquio con il paziente con sospetto di depressione
Il MMG nella prima visita dovrà effettuare/verificare:
una prima ipotesi diagnostica individuando l’area psicologico-psichiatrica e/o somatica
coinvolta
una valutazine della sofferenza espressa e/o sottosoglia del paziente
una valutazione dell’inabililità (transitoria) che il disturbo produce al paziente
la presenza di fattori di rischio specifici, anche per comportamenti autolesivi
11

12. una conoscenza dello stato delle relazioni interpersonali e familiari valutando se esse si
sono modificate con l’insorgenza del disturbo
se l’ambiente familiare comprende la natura del disturbo ed aiuta il paziente o non
comprende il disturbo ed interviene con modalità che possono in realtà aggravare la
relazione del paziente con il suo disturbo
Quando, durante questa prima visita, il MMG si orienterà per una diagnosi di
Depressione dovrà:
svolgere accertamenti diagnostici
visitare successivamente il paziente e con quale frequenza
definire gli obiettivi della terapia (sintomatologia, malattia, rischio suicidarlo, prevenzione
ricadute, cronicizzazione, qualità della vita del paziente e dei caregiver)
iniziare subito una terapia psicofarmacologica
Al fine di:
inquadrare con maggiore precisione la situazione clinica
verificare il decorso della terapia psicofarmacologica
consolidare l’alleanza terapeutica
verificare la compliance al progetto terapeutico del paziente e dei suoi familiari
verificare la presenza di rischi suicidari
inviare ad uno specialista o al CSM per un consulto o per una presa in carico
Nel colloquio il medico dovrà:
prima di tutto ascoltare il paziente rispettando le modalità con cui egli porta
nell’ambulatorio e nella visita il proprio soffrire
indagare se vi sono state malattie somatiche importanti nell’ultimo anno, nel paziente e/0
nei suoi familiari:
cardiache
gastrointestinali
endocrine
reumatologiche
degenerative
neurologiche
metaboliche
oncologiche
riconoscere i sintomi somatici, che spesso si accompagnano o addirittura esprimono e
danno corpo al disturbo depressivo, soprattutto nei pazienti anziani
indagare se vi sono stati
lutti
perdite significative rispetto al lavoro, ai beni personali, agli affetti
gravi conflitti familiari
abuso di alcool o altre sostanza
traumi
incidenti ripetuti con traumatismi significativi
12

13. presenza di altre patologie psichiatriche
In questa fase, al fine di ottimizzare la diagnosi, potrebbe essere utile utilizzare il
questionario breve sulla salute del paziente
ALLEGATO
ALGORITMO DSM IV MG PER LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE
13

14. CRITERI DSM IV
14

15. RACCOMANDAZIONE Ib:
I sintomi raccolti nel colloquio vanno confrontati con i criteri diagnostici e con
l’algoritmo per la diagnosi differenziale (entrambi nel DSM IV TR – MG)
Livello di evidenza I
HAMILTON RATING SCALE FOR DEPRESSION
15

16. 16

17. QUALITA’ DELLA VITA
17

18. 18

19. 19

20. RACCOMANDAZIONE Ic:
Vanno somministrate la scala di Hamilton per stadiare la gravità del disturbo e la
scala Health Survey per valutarne l’impatto sui livelli di funzionalità del pz.
Livello I: raccomandazioni con sostanziale confidenza clinica
Livello II: raccomandazioni con moderata confidenza clinica
Livello III: raccomandazioni che possono essere basate su circostanze individuali
PARTE II
IL TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE
20

21. Scelta delle modalità di trattamento: algoritmo
Allegato 1
LA DECISIONE A TRATTARE -
Motivi per trattare sempre un disturbo depressivo:
sofferenza individuale e disagio familiare
disabilità sociale e lavorativa (50%)
incremento rischio malattie somatiche di vario tipo
rischio di suicidio (15-40%)
rischio di recidive e cronicizzazione
complicanze
La scelta del trattamento:
risposta a trattamenti precedenti
documentata efficacia antidepressiva
profilo degli effetti indesiderati
tossicità da sovradosaggio,
malattie organiche concomitanti
potenziali interazioni farmacologiche
comorbidità psichiatrica
FASE ACUTA : ALGORITMO
RACCOMANDAZIONE IIa:
la depressione diagnosticata va sempre trattata se è presente disagio individuale e
familiare, disabilità sociale e lavorativa, peggioramento delle condizioni di salute,
rischio di suicidio e di recidive o cronicizzazione.
Schema suggerito per organizzare e valutare la fase iniziale di trattamento.
21

22. Inizio del trial
Farmacoterapia e/o psicoterapia
Monitorare:
Se non c’è risposta e la severità clinica lo richiede, considerare : - grado di
pericolo per
-aumento della dose del farmaco sé e per gli
altri
- aumento di intensità della psicoterapia - status
sintomatico
- status funzionale
-risposta al
trattamento
4-8 settimane: rivalutare l’adeguatezza della risposta - effetti
collaterali
- compliance
- segni di
viraggio
RISPOSTA ASSENTE RISPOSTA PARZIALE RISPOSTA PIENA maniacale
Se il paziente sta attualmente Se il paziente sta attual Iniziare la fase di -altri
ricevendo trattamento farmacologico ricevendo trattamento continuazione del disturbi
mentali
considerare: farmacologico considerare: trattamento incluso
abuso di
- cambiare antidepressivo - cambiare la dose alcool e
sostanza
- aggiungere psicoterapia - aumentare gli antidepressivi - comorbidità
- cambiare gli antidepressivi medica
generale
Se il paziente sta attualmente - aggiungere psicoterapia
ricevendo psicoterapia,
considerare:
- L’aggiunta o il cambio di terapia Se il paziente sta attualmente ricevendo
psicoterapia, considerare:
- cambiare l’intensità della psicoterapia
- cambiare il tipo di psicoterapia
- aggiungere o cambiare il trattamento farmacologico
Dopo 4-8 settimane: rivalutare l’adeguatezza della risposta
Livello di confidenza clinica: I
TABELLA: FARMACI ANTIDEPRESSIVI DI DOCUMENTATA EFFICACIA
22

23. allegato 2
Altri psicofarmaci utilizzati nella terapia della depressione
Benzodiazepine
Antipsicotici
Stabilizzatori dell’umore:
Litio, Carbamazepina, Sodio valproato
USO DELLE BENZODIAZEPINE NELLE SINDROMI DEPRESSIVE
Le BZD non hanno attività antidepressiva
Possono essere utili per controllare i sintomi ansiosi e/o l’insonnia
Negli anziani possono talora peggiorare la condizione di depressione e indurre stati
confusionali
Impiegare la dose minima efficace e limitare nel tempo la durata del trattamento
USO DEGLI ANTIPSICOTICI NELLE SINDROMI DEPRESSIVE
Gli AP non hanno attività antidepressiva
Il loro impiego è considerato razionale (in associazione) solo nelle depressioni in cui sono
presenti sintomi psicotici (delirio, allucinazioni acustiche, etc.) o gravi stati di agitazione
non controllabili con le BZD
Gli AP utilizzati per lunghi periodi possono aggravare un disturbo depressivo
USO DEGLI STABILIZZATORI DELL’UMORE (SU) NELLE SINDROMI
DEPRESSIVE
Gli SU non hanno attività antidepressiva
Gli SU sono utilizzati nel Disturbo Bipolare per evitare le ricadute depressive o maniacali
Il Litio viene consigliato in associazione agli AD nelle depressioni che non rispondono ad
un primo trattamento (depressioni resistenti)
Gli SU vanno regolarmente “monitorati”attraverso il controllo dei livelli plasmatici
RACCOMANDAZIONE IIb:
i farmaci utilizzati per il trattamento della depressione sono indicati nella tabella
allegata, la scelta deve dipendere dai dati di documentata efficacia e tollerabilità del
composto. La necessità di utilizzo di altri presidi terapeutici psicofarmacologici
(stabilizzanti il tono dell’umore e antipsicotici) va valutata dallo specialista psichiatra.
Livello di evidenza II.
23

24. Consigli in caso di non risposta alla fase iniziale del trattamento
Quando i pazienti non rispondo all’iniziale trattamento antidepressivo, il clinico dovrebbe
seguire i seguenti stadi:
1. Rivalutare la diagnosi
2. Valutare la diagnosi di comorbidita’
Abuso di sotanze e disturbo di personalita’ sono spesso sottovalutati e confusi. Rivalutare
la presenza di condizioni mediche.
3. Compliance medica
Strategie utili sono rivedere la compliance (l’aderenza) al regime di trattamento con il
paziente e la famiglia e assicurarsi che la farmacia garantisca la disponibilita’ costante del
farmaco.
4. Valutare la dose
Se gli effetti collaterali sono tollerabili, aumentare la dose dell’antidepressivo. I livelli
sierici di quattro antidepressivi tricicli sono qualche volta soddisfacenti .
Per Nortriptilina , esiste una relazione curvilinea del livello plasmatico-risposta
terapeutica che e’ tra 50 e 150 ng/ml.
Per Desipramina, la relazione tra i livelli sierici e la risposta terapeutica e’ lineare
con la soglia per la risposta terapeutica di 116 ng/ml (sensibilità 81%, specificità 59%)
. Per Imipramina, esiste una relazione lineare tra la risposta dell’antidepressivo e i
livelli sierici di Disipramina piu’ Imipramina di 175 a 350 ng/ ml.
I dati per Amitriptilina sono i più deboli ed indicano una relazione lineare dei
livelli sierici di Amitriptilina più Nortriptilina di 93 a 140 ng/ml /sensibilità 37%,
specificità 80%).
A parte i quattro farmaci sopramenzionati i livelli sierici sono estremamente utili per gli
antidepressivi inclusi gli SSRI, bupropione, nefazodone, venlafaxina, mirtazapina e altri
triciclici a meno che si utilizzino per il controllo della compliance.
Livello di confidenza: II
PSICOTERAPIA
24

25. Una specifica ed efficace psicoterapia impiegata come unica modalità di trattamento
iniziale può essere considerata per i pazienti con disturbo depressivo maggiore da lieve a
moderato. La preferenza del paziente per l’approccio psicoterapeutico è un fattore
importante, che dovrebbe essere considerato nella decisione. Le caratteristiche cliniche che
possono suggerire l’applicazione di interventi psicoterapeutici includono la presenza di
significativi eventi psicosociali stressanti, di un conflitto intrapsichico, di difficoltà
interpersonali o di comorbidità con un disturbo di asse II.
PSICOTERAPIA COMBINATA CON LA FARMACOTERAPIA
Molte rassegne di studi sulla combinazione di psicoterapia e farmacoterapia in pazienti con
un disturbo depressivo maggiore da lieve a moderato non sono riuscite a provare se la
combinazione dei trattamenti sia migliore di ciascuno dei due trattamenti proposto
singolarmente (Rockville, Agency for health care policy and Research, 1993; Wexler et al.,
1992).
D’altra parte, tra i pazienti con disturbo depressivo maggiore grave o ricorrente, la
combinazione della psicoterapia e della farmacoterapia è risultata migliore dell’intervento
con un singolo trattamento si in studi singoli (Keller et al, 1999) che in una meta-analisi
(Thase et al., 1997).
I risultati provenienti da una serie di studi recenti supportano l’evidenza indiretta che nei
pazienti che abbiano manifestato solo una risposta parziale alla terapia farmacologia,
l’aggiunta di un ciclo di terapia cognitivo-comportamentale può essere un’efficace
strategia per prevenire una ricaduta (Fava et al, 1994)
RACCOMANDAZIONE IIc:
la psicoterapia è indicata nelle depressioni lievi e moderate (hanno mostrato buoni
livelli di efficacia la psicoterapia cognitivo-comportamentale, interpersonale e ad
orientamento analitico). Nei casi di depressione grave può essere combinata con la
farmacoterapia.
Criteri di scelta della psicoterapia: algoritmo
Scelta della modalità della terapia:
25

26. -CBT e terapia interpersonale hanno la migliore efficacia di ricerca documentata, anche
la Psicoterapia psicodinamica è supportata da ampio consenso clinico.
Considerare altri fattori:
-preferenza dei pazienti
-disponibilità di clinici che hanno un training appropriato ed esperienze nell’approccio
specifico
Implementazione della psicoterapia: algoritmo
Determinare la frequenza della psicoterapia:
La frequenza generalmente varia da una volta a parecchie volte a settimana per la fase
acuta e dipende da:
-tipo e obiettivo specifico della psicoterapia
-bisogno di creare e mantenere una relazione terapeutica
-bisogno di assicurare l’aderenza al trattamento
-bisogno di monitorare ed individuare la suicidalità
In situazioni con più di un clinico implicato nel trattamento va mantenuto un contatto
con il paziente e altri clinici
Se il paziente non mostra almeno un miglioramento moderato dopo 4-8 settimane fare
una revisione totale e una rivalutazione
TERAPIA INTEGRATA (Farmacoterapia e Psicoterapia): algoritmo
Considerare gli stessi temi che influenzano la scelta della farmaco e della psicoterapia
Se il paziente non mostra almeno un miglioramento moderato dopo 4-8 settimane, fare una
revisione accurata includendo i fattori di aderenza, farmacocinetica/farmacodinamica
Se il paziente non mostra almeno un miglioramento moderato dopo 4-8 settimane
procedere ad un cambio e condurre una revisione accurata
Nota Bene: A questo punto bisogna valutare l’adeguatezza della risposta al
trattamento
Non concludere la fase acuta (iniziale) di trattamento se il paziente mostra solo una
risposta parziale. La risposta parziale è associata con un esito funzionalmente povero.
26

27. FASE DI CONTINUAZIONE, MANTENIMENTO E DISCONTINUAZIONE
Continuazione e Mantenimento del Trattamento per l’Episodio Depressivo
Maggiore
La Depressione è tutt’oggi riconosciuta come una malattia ricorrente a lungo termine a
volte cronica. Il trattamento del Disturbo Depressivo Maggiore e’ diviso in fase acuta ,di
continuazione e di mantenimento. Il trattamento acuto, (di solito 2-4 mesi), si riferisce
all’uso di farmaci antidepressivi per portare ad una remissione di sintomi depressivi. La
continuazione della terapia, ( di solito dura dai 6 ai 12 mesi dopo il trattamento acuto)
consiste in una somministrazione del trattamento dopo la scomparsa dei sintomi depressivi
acuti e ha lo scopo di mantenere lo stato eutimico o una durata dell’episodio. La terapia di
mantenimento consiste in uno sforzo a lungo termine per prevenire nuovi episodi di
ricorrenza che può estendersi per anni.
La terapia di mantenimento dovrebbe essere fortemente considerata per tutti quei pazienti
a rischio di recidive. I fattori di rischio includono:
• tre precedenti episodi depressivi maggiori
• due precedenti episodi associati a fattori di rischio di bipolarità per
depressione o bipolarità per episodi psicotici più severi
• una preesistente distimia
• episodi severi
• -patterns stagionali
• -familiarità di disturbi affettivi
• una povera risposta alla terapia di continuazione
• comorbidità con ansia
• problemi di abuso di sostanze
• età superiore o uguale a 50 al primo episodio
• ricorrenza di sintomi in risposta ad un precedente tentativo di
interruzione della terapia.
I Trattamenti di Continuazione e di Mantenimento dovrebbero consistere in terapia
antidepressiva a pieno dosaggio. Le linee guida raccomandate per il trattamento della
depressione (durata del trattamento)
I episodio: fino ad un anno
II episodio: 4-5 anni
II episodio con fattori complicanti: indefinitamente
III episodio: indefinitamente
Evidenze che sostengono queste raccomandazioni sono delle classi: A, R, M
ALGORITMI DELLA FASE DI CONTINUAZIONE, MANTENIMENTO E
DISCONTINUAZIONE
Fase di continuazione: algoritmo
27

28. La fase di Continuazione è definita come un periodo di 16-20 settimane dopo una
completa e costante remissione dalla fase acuta
Per prevenire la ricaduta, continuare l’uso di antidepressivi allo stesso dosaggio
durante la fase acuta
Considerare l’uso della psicoterapia per prevenire la ricaduta
Stabilire la frequenza delle visite a seconda delle condizioni cliniche e dei specifici
trattamenti usati. La frequenza può variare da una volta ogni 2-3 mesi a più volte alla
settimana.
Fase di mantenimento: algoritmo
Lo scopo durante la fase di mantenimento è quello di prevenire la ricorrenza degli episodi
di Depressione maggiore
Continuare ad usare il trattamento che è stato efficace nelle fasi acute e di
continuazione
Impiegare lo stesso dosaggio pieno di antidepressivi usati in precedenti fasi del
trattamento
Stabilire la frequenza di visite a seconda delle condizioni cliniche e degli specifici
trattamenti usati
CONSIDERAZIONI NELLA DECISIONE DELL’USO DELLA TERAPIA DI
MANTENIMENTO
Fattori Componenti
Rischio di ricorrenza Numero di episodi;
presenza di comorbidità;
28

29. sintomi residuali tra episodi
Severità degli episodi Suicidalità; sintomi psicotici;
severe compromissioni
funzionali
Effetti collaterali esperiti con il
trattamento continuo
Preferenza dei pazienti
Fase di discontinuazione del Trattamento Attivo: algoritmo
Considerare l’interruzione del trattamento in base agli stessi fattori considerati nella
decisione di iniziare il trattamento di mantenimento
Per esempio. Considerare la probabilità di ricorrenza e di frequenza e severità dell’ultimo
episodio
Quando si interrompe la psicoterapia il metodo migliore dipende dai bisogni dei
pazienti e dal tipo di psicoterapia, la durata del trattamento e l’intensità del
trattamento.
Per interrompere la farmacoterapia, titolare la concentrazione della dose per un
periodo di almeno parecchie settimane
-Facilita più rapidamente il ritorno ad una dose piena se il sintomo ricorre
-- minimizza il rischio della sindrome di interruzione degli antidepressivi ( più
facilmente accessibile con gli antidepressivi a breve emivita)
Livello di confidenza: II
RACCOMANDAZIONE IId:
terminata la fase iniziale del trattamento si passa alle fasi di continuazione, di
mantenimento e di discontinuazione del trattamento tenendo conto dei fattori della
risposta terapeutica e dei fattori riportati nella tabella di cui sopra.
Considerazione di altre strategie
29

30. Switch –terapia. Se il farmaco di una classe è inefficace, considerare il cambiamento ad
una differente classe di antidepressivo. Comunque il fallimento di una terapia di un
farmaco di una classe non significa eliminare il possibile beneficio di altri farmaci della
stessa classe. Questo è particolarmente vero per gli SSRI
Evidenze che sostengono queste raccomandazioni sono delle classi: D, A
“Augment” terapia: usata in quelle situazioni in cui la depressione del paziente è o
resistente al trattamento o solo parzialmente rispondente al trattamento. Queste includono:
-l’aggiunta di litio con antidepressivi
-l’aggiunta del Litio con SSRI
-l’aggiunta della Triiodotironina del TCA
-l’aggiunta di farmaci stimolanti dei TCA/SSRI
-la combinazione TCA-SSRI
-la combinazione Buproprione-SSRI
-la combinazione Mirtazapina-SSRI
-la combinazione Buspirone –SSRI
-la combinazione Carbamazepina/Acido valproico – TCA
-la combinazione Carbamazepina/acido valproico-SSRI
-la combinazione minima dose Risperidone-SSRI
A: trials clinici randomizzati;
D: case reports,cross- sectional study;
M: meta- analisis
R: narrative review.
PARTE III
LA COMPLIANCE E L’ALLEANZA TERAPEUTICA
30

31. Negli ultimi anni ci si è resi conto dell’importanza rivestita dall’atteggiamento e
comportamento del paziente nei confronti della istruzioni ricevute, ai fini di
un’adeguata gestione della propria condizione di malattia. E’ stato perciò coniato il
termine di compliance (Haynes, 1979), intendendo con tale concetto il grado di
conformità del comportamento del paziente ai consigli, alle prescrizioni, e alle attese
del medico.
I fattori della compliance:
-la malattia
-il paziente
-il medico
-le cure
- la relazione
-il contratto
- il servizio
I fattori che limitano l’adesione
A. Relativi alla patologia
-presenza di un disturbo cronico, privo di una sintomatologia evidente
-stabilità del quadro sintomatologico
-caratteristiche specifiche del disturbo
B. Relativi al paziente
-tipo e gravità del disturbo
-espressività sintomatologia
-presenza di disturbi sensoriali
-mancata comprensione
-insoddisfazione verso il medico
-mancanza di supporto sociale
-instabilità
C. Relativi al servizio
-caratteristiche del setting
-assenza di continuità terapeutica
-lungo tempo di attesa
-lungo periodo tra il momento dell’invio e quello della prima visita
-mancanza di appuntamenti ben definiti
-cattiva reputazione del servizi o degli operatori
-distanza e costi
D. Relativi al medico
Fattori che possono migliorare la compliance
-informazione
-motivazione
-abilità comportamentali
-compliance therapy
31

32. La compliance è strettamente legata al rapporto medico – paziente, questo dovrà
necessariamente essere preso in considerazione per tutto il percorso terapeutico.
Va valutato nel rapporto medico - paziente:
Ascolto del paziente.
• Domande finalizzate al riscontro del quadro sintomatologico e dei segni
caratteristici del disturbo depressivo ipotizzato.
• Osservazione clinica.
Capacità di auto-osservazione.
• Del nostro ragionamento clinico.
• Delle emozioni che si sviluppano nella relazione con il paziente.
Obiettivi
Dare informazioni esplicative.
Dare informazioni in modo chiaro e negoziale.
Assicurarsi che le informazioni siano state comprese dal paziente.
LE INFORMAZIONI AL PAZIENTE
Questa seconda modalità, se l’elencazione è svolta con partecipazione emotiva,
enfatizzando la comprensione per il dolore che tali sintomi producono, permette di:
“Agganciare” più rapidamente il paziente.
Trasmettergli le nostre competenze e capacità di comprendere il disturbo.
Non affaticare il paziente, come può succedere con il metodo dell’indagine (soprattutto nei
pazienti anziani).
Facilitare il nascere dell’empatia nella relazione
Promuovere un’iniziale alleanza terapeutica.
E’ importante per il MMG fare comprendere che
Il cambiamento di comportamenti, sentimenti e del modo di pensare non sono frutto di un
carattere negativo (cattiva volontà), ma della malattia depressiva.
Esso scomparirà con la terapia ed il soggetto tornerà spesso ad essere “quello di prima”.
La cura potrà ripristinare l’energia vitale, eliminare pensieri e sentimenti negativi, e ridare
un senso non doloroso al tempo presente e futuro.
La cura per un tempo adeguato è indispensabile per prevenire le recidive e/o
riacutizzazioni, ridurre il rischio di cronicizzazione e di disabilità.
Raccomandazione IIIa:
Ricerca da parte del medico della maggior adesione ai piani terapeutici
32

33. informando il paziente, in modo esplicativo, chiaro e negoziale ( anche in relazione
alla durata del trattamento).
Assicurarsi che le informazioni siano state comprese dal paziente.
Raccomandazioni IIIb:
Va posta attenzione al paziente mettendosi in posizione di ascolto utilizzando
domande finalizzate al riscontro del quadro sintomatologico e dei segni
caratteristici del disturbo depressivo ipotizzato.
Raccomandazione IIIc:
Va posta attenzione a ciò che accade in noi durante la relazione con il pz depresso,
utilizzando la capacità di auto-osservazione, valutando il ragionamento clinico e
riconoscendo le emozioni che si sviluppano nella relazione stessa.
33

34. PARTE IV
ORGANIZZAZIONE E GESTIONE DEL TRATTAMENTO
A causa della variabilità dei quadri depressivi si possono ipotizzare percorsi
assistenziali diversi.
Il MMG, dopo una prima diagnosi di depressione, in via ipotetica può intraprendere
schematicamente 4 strade:
•gestire direttamente il caso;
•indirizzare il caso per competenza allo Psichiatra;
•richiedere una consulenza allo Psichiatra allo scopo di valutare il caso, impostare
un programma terapeutico e poter poi riprenderlo in carico;
•effettuare una visita congiunta, decidere gli interventi da effettuare e concordare
chi fa che cosa.
Lo Psichiatra, a sua volta, avendo per prima diagnosticato il depresso può:
•gestire direttamente il caso nell'ambito del setting specialistico, dandone
informazione al MMG;
•può indirizzare il caso al suo MMG con un programma terapeutico che consenta a
questi di gestire il paziente nel setting della medicina generale con le eventuali
richieste di successive consulenze specialistiche;
Invio allo specialista quando:
-gravità sintomatica: è determinante nel 40% dei casi inviati
-precedente trattamento non risultato efficace
-pressione da parte dei familiari e/o del paziente
-difficoltà a gestire la relazione con il paziente sofferente di disturbi psichiatrici
-presenza di effetti collaterali ed insoddisfacente risposta terapeutica, precoce.
Punti fondanti la consulenza psichiatrica territoriale:
-richiesta per conferma o approfondimento diagnostico
-consulto terapeutico e riformulazione del piano di trattamento
-invio allo specialista previa una chiara definizione degli obiettivi della consulenza
-ridefinizione della situazione dopo la consulenza
-invio del paziente non per consulenza, ma per “presa in carico” da parte dello
specialista e/o dei servizi
Altri elementi di interesse gestionale:
la scelta del setting di trattamento
34

35. in generale i pazienti dovrebbero essere trattati nel setting che determina maggiore
sicurezza ed efficacia. La determinazione di un setting di trattamento dovrebbe prevedere
una valutazione dell’abilità dei pazienti di provvedere adeguatamente a se stessi, di
rispondere in modo attendibile allo psichiatra e di cooperare al trattamento
l’instaurazione ed il mantenimento di un’ alleanza terapeutica
le manifestazioni del disturbo depressivo maggiore comprendono la scarsa motivazione, il
pessimismo sull’efficacia del trattamento, il deterioramento sulle funzioni cognitive, la
compromissione della cura di sé e gli intenti autolesivi. Inoltre, un trattamento efficace può
richiedere ai pazienti di tollerare gli effetti collaterali. Per questa ragione è cruciale una
forte alleanza terapeutica. La gestione dell’alleanza terapeutica dovrebbe comprendere la
consapevolezza dei fattori di transfert e di controtransfert anche se non sono direttamente
affrontati nel trattamento
la psicoeducazione del paziente, e quando opportuno, della famiglia
elementi educativi specifici potrebbero essere utili soprattutto in alcune circostanze: per
esempio, per i pazienti che attribuiscono la loro malattia a un difetto morale o per i membri
della famiglia convinti che non ci sia nulla di alterato nel paziente, potrebbe essere utile
enfatizzare il concetto che il disturbo depressivo maggiore è una malattia reale e che i
trattamenti efficaci sono sia necessari che disponibili
35

36. SPECIALISTI E ORGANIZZAZIONI CHE HANNO
FORNITO INDICAZIONI E SUGGERIMENTI NELLA
STESURA DELLE LINEE GUIDA
oDipartimento di Scienze Neurologiche e Psichiatriche,
Università degli Studi di Bari.
oSocietà Italiana di Psichiatria
oSocietà Italiana di Riabilitazione Psichiatrica
oSocietà Italiana di Neuropsichiatria Infantile ed
Adolescenziale
oSocietà italiana di Psicoterapia Medica
oSocietà italiana di Psichiatria di Consultazione
oPsichiatria Democratica
oA.Re.S Puglia
36

37. BIBLIOGRAFIA
AA. VV.: Psichiatria e Medicina Generale, atti del workshop,
Bologna 12-13 marzo 2001. Editrice compositori, pg. 33-45, 2002.
Bellantuomo C., Balestrieri M., Ruggieri M., Tansella M.: I disturbi
psichiatrici in Medicina Generale. Il Pensiero Scientifico Editore,
pg. 20-44, 1993.
Bellomo A., Suma D., Nigro P., Scapati F., Nardini M.: aspetti
dell’Agire psichiatrico: Contesti, Norme, Responsabilità, Etica.
Gioffrè Ed., Milano 2002.
Dubini A., Mannheimer R., Pancheri P.: Depression in the
community: resuls of the first Italian Survey, Int Clinical
Psychopharmacol., Jan pg. 49-53, 2001.
Faravelli C., Guerrini degli Innocenti B., Aiazzi L., Incerpi G.,
Pallanti S.: Epidemiology of mood disorders: A community survey
in Florence. J Affect Disord, Oct 20 (2): pg. 135-41, 1990.
Feder G., Eccles M., Grol R., Griffiths C., Grimshaw J.: Using
clinical guidelines. Brithish Medica Journal, 318: pg. 728-730,
1999.
Grilli R.: Alcuni spunti per una riflessione su principi e strumenti
per il governo della pratica clinica. 9.3 (suppl.5): pg 18-22, Forum
1999.
Grilli R., Magrini N., Penna A., Mura G., Liberati A.: Practice
guidelines by specialty societies: the need for a critical appraisal,
Lancet 2000; 355: pg. 103-106.
37

38. Grilli R.: Verso l’efficacia e l’appropriatezza clinica: il programma
nazionale per le linee guida. Epidemiologia e Prevenzione, 24(2):
pg. 54-56, 2000.
Hodges B., Inch C., Silver L.: Improving the Psychiatric
Knowledge, skills and attitudes of primary care, physicians, 1950-
200. Am J Psych, 158: 10, pg. 1579-1586, 2001.
Kerwich S., Jones R., Mann A., Goldberg D.: Mental health care
training priorities in general practice, Br J Gen Pract; 47: pg 225-
227, 1997.
Katon W., von Korff M., Lin E. et al.: Collaborative menangement
to achieve treatment guidelines. Impact of depression in primary
care. JAMA, 273: pg. 1026-31, 1995.
Lin E., Katon W., Simon G. et al.: Achieving guidlines for the
treatment of depression in primary care: is phisician education
enough. Med Care, 35: pg. 831-42, 1997 .
Linley K., Slinn R., Natham T., Guest L.: Implicazioni per la
formazione della psichiatria di comunità. Studi di Psichiatria, Il
Pensiero scientifico ed., Roma, 3/3, 88, 2001.
Nardini M., Bellomo A., Bertolino A., Carone AR:, Di Sciascio G.,
Labriola D., Sebastiani G.: Il ruolo della psichiatria nella medicina
generale.
Nardini M., Baldacci S., Bellantuono C.: Prevalenza dei disturbi
dell’umore e d’ansia nella popolazione italiana afferente ai Medici
di Medicina Generale – Studio EPIDEA 2001-2002.
Nardini M., Labriola D.: Il paziente con disturbi d’ansia e
dell’umore: aspetti gestionali. Tendenze Nuove , FSK Ed., Milano,
1/01, 58-65, 2001.
38

39. Nardini M., Di Sciascio G., Labriola D.: E’ possibile un “rationale
universale” per il trattamento dei disturbi psichiatrici?
Nutting P., Rost K., Dickinson M.: Barriers to initiating depression
treatment in primary care practice. J Gen Intern Med, 17: pg. 103-
111, 2002.
Ohayon MM., Schatzberg AF.: Prevalence of depressive episodes
with feature in the general population. Am J Psychiatry, Nov 159
(11): pg 1855-61, 2002.
Ormel J., Tremens B.: Recognition and Treatment in primary care.
Toward a better understanding of a multifaced problem. Gen Hosp
Psychiatry, 17: pg. 160-164, 1995.
Peveler R., Kendrick T.: Treatment delivery and guidelines in
primary care. Br Med Bulletin, 57: pg. 193-206, 2001.
Pini S., Perkonnig A., Tansella M., Wittchen H-U.: Prevalence and
12-month outcome of threshold and subthreshold mental disorders
in primary care. Jounal of Affective Disorders pg. 56: 37-48, 1999.
Riefolo G.: Psichiatria prossima, la psichiatria territoriale in
un’epoca di crisi. Bollati Boringhieri ed., Torino, 2001.
Rucci P.et al. Journal of Affective Disorders, 2003
Spitzer RL., Kroenke K., Williams JBV.: The PHQ Primary Care
Study. JAMA, nov. 10, vol 282, n 18, 1999
Tansella M., Ferrari G.: Identification of psychiatric di stress by
primary care physicians. Gen Hosp Psychiatry, 19: pg. 411-418,
1997.
Thompson TL., Thomas MR.: Teaching psychiatry to primary care
internist. Gen Hosp Psychiatry; 7: pg. 210-213, 1985.
39

40. Zimmerman M., Mattia J.I., Posternak M.A.: Are subjects in
Pharmacological Trials of Depression Representetive of Patients in
Routine Clinical Practice? Am J Psychiatry, 159: pg. 469-473,
2002.
40