1. Carmen Hernández
Kathy Fernández

2. DIABETES GESTACIONAL
- Se inicia o se detecta por primera vez durante el embarazo.
- Intervienen factores metabólicos y hormonales, entre los que destaca la
resistencia insulínica.
- Debe ser reevaluada después de parto
- En el 2º trimestre, más frecuente por aumento de hormonas
hiperglicemiantes:
- PROLACTINA
- LACTÓGENO PLACENTARIO
- PROGESTERONA
- CORTISOL

3. Diabetes gestacional
Factores asociados:
-Edad Materna
-Obesidad
-Antecedentes familiares
-Multiparidad
-Hijo previo con aumento de peso
-Abortos inexplicables

4. REPERCUSIÓN DIABETES SOBRE GESTACION
- AMENAZA PARTO PREMATURO
- Infecciones que pueden llevar a corioamnionitis, llegando a sepsis del feto
- HIPERTENSION
- Parto prematuro

5. Repercusión de diabetes en embrión
-El hijo de la madre diabética crece en ambiente metabólico alterado.
La madre transfiere nutrientes
Que estimulan el páncreas fetal provocando hiperplasia del páncreas
Produce aumento de insulina y por consiguiente Macrosomia e hipoglucemia fetal

6. REPERCUSIONES SOBRE:
EMBRION
FETO
NEONATO
ABORTO
MUERTE INTRAUTERO
ALTERACIONES
METABÓLICAS
MALFORMACIONES
ALTERACION MADUREZ
ALTERACION
CRECIMIENTO
HIPOGLUCEMIA
POLICITEMIA
HIPOCALCEMIA
HIPERBILIRRUBINEMIA
DISTOCIA
OBESIDAD
ASFIXIA PERINATAL
MIOCARDIOPATIA
HIPERTROFICA
TROMBOSIS VENA RENAL
HIPOPLASIA COLON
IZQUIERDO

7. SNC
CARDIACAS
ESQUELÉTICAS
Anancefalia
Acrania
Meningocele
Miolomeningocele
Arrinoncefalia
Holoprosencefalia
Transposición de grandes
vasos
CIV
Coartación Ao
Ventrículo único
Hipopasia de VI
Persistencia ductus arterioso
Estenosis o atresia pulmonar
Hipoplasia/agnesia sacra
Hipoplasia extremidades
Pies equinovaros
RENALES
GI
OTRAS
Agnosia renal
Riñón multiquistico
Uréter doble
Hidronefrosis
Atresia ano-rectal
Hipoplasia colon izquierdo
Fístula traqueoesofagica
Atresia duodenal
Divertículo de Meckel
Enfermedad de Hirschprung
Atresia umbilical única

8. Diabetes tipo I y gestación
-
Deben consultar 3-6 meses antes de la gestación planeada.
-
Objetivo:
- Glucemia basal y antes de las comidas: 60-100 mg/dl
- Glucemia 1h post-ingesta: < 140 mg/dl
- Glucemia 2h post-ingesta:< 120 mg/dl
- HbA1c: 6’5-7’5
- Reducir al mínimo las hipoglucemias

9. Gestación no se aconseja
- Cardiopatia isquémica
- Nefropatia diabetica grave (creatinina >2mg/dl,
aclaramiento de creatinina <50m/m, proteinuria >3g/dl,
hipertensión de dificil control
- Retinopatia diabética proliferativa con mal pronostico
visual
- Neuropatia autonómica severa
- HbA1c > media+4DE

10. Tratamiento
1.Dieta: Normocalórica
-
Requerimientos basles
655+(9’6xP)+(1’8xT)-(4’7xE)
-
Gasto energético por actividad
-
Sedentario 200 Kcal/dia
Ligera 600 kcal/dia
Moderada 1000 kcal/dia
A partir de la 20º semana + 150 Kcal/dia

11. - Otra forma de cálculo aproximado
- Mujeres con IMC:
- 22-27 kg/m2: 30-35 kcal/kg/dia
- 27-29 kg/m2: 20-24 kcal/kg/dia
- >30 kg/m2: 12-15 kcal/kg/dia
-Distribuido en 3 comidas principales y 3 suplementos.
-El ayuno nocturno no debe ser >7-8h, para evitar cetogenesis.
- Si existe cetonuria, aumentar contenido de HC

12. 2. Tratamiento insulínico:
-
Frecuentemente, se necesitan mas de 4 inyecciones de
insulina (rápida antes de las comidas y NPH antes de
acostarse).
-No
autorizado el uso de análogos de acción retardada
(GLARGINA O DETEMIR).
- Empleo de muslo/nalga como zona de inyección antes de
acostarse
-Si
tratamiento con ISCI, preferible iniciarla antes de la
gestación. Si se inicia durante la gestación mejor que sea tras
la organogénesis (>12 semanas).

13. ISCI

Bomba de insulina que administra
insulina de forma continuada.

El infusor, microcomputadora
programada para infundir insulina
de manera continua las 24 horas

Utiliza únicamente insulina de
acción rápida o ultrarrápida.

Es la terapia más fisiológica

“bolos de insulina”.

14. 3.Monitorización de glucemias y cuerpos
cetónicos.
-
Necesarios controles glucémicos
diarios antes de las comidas y de
acostarse.
-
Al menos una determinación de
cetonuria al día, en ayunas.
-
Si tratamiento con ISCI, preferible
cetonemia capilar para diagnostico
más precoz y preciso de la cetosis.

15. Controles analíticos y obstétricos
-
Urinocultivo y HbA1c mensual
-
Peso y TA en cada visita
- Visitas obstétricas: cada 2-3 semanas hasta la 32º, semanal
hasta el término y cada 48 h después de cumplida la fecha
probable de parto
Examen de FO (retinografía), funcion renal, lípidos, albuminuria
(trimestral)
-
- Control frecuente de altura uterina ( crecimiento fetal)
-
Ecografia cada 4-8 semanas en la 2º mitad del embarazo

16. Criterios de ingreso
-
Raramente necesario ingresar antes del
parto.
Las indicaciones son:
-
Mal control metabólico y/o sospecha de
falsedad de controles glucémicos
Situación de cetosis persistente
Enfermedades asocidas graves
(preeclampsia, eclampsia) que amanecen al
feto y/o a la paciente.

17. Momento del parto
-
En caso de diabetes pregestacional (tipo 1 o
2) o diabetes gestacional en tratamiento con
insulina:
-
Suspender la insulina
-
Suero glucosado 10% 500ml cada 6h
-
Controles glucémicos horarios
-
Control de la cetonuria, en cada micción (al menos
cada 6h)
-
Bomba de perfusión de insulina
-
Si cesárea, misma pauta con controles de
glucemia cada 30 minutos
-
Para la bomba tras parto

18. Puerperio
-
Ajustar dieta, más elevado si lactancia materna
(+500 Kcal/dia)
-
Se reduce drásticamente las primeras 24-48h
tras parto, hasta 50%, aumentando
progresivamente sobre 7-10 día
-
En caso de gestantes con ISCI, mantener el
tratamiento durante el puerperio porque facilita
el control metabólico.
-
Reprogramar influsor reduciendo el ritmo basal
50-60% para evitar hipoglucemias.
-
Reducir también los “bolus” según necesidades

19. Diabetes gestacional
Prevalencia 2-12% en población gestante.
Mayor frecuencia en 2-3º Trimestre
1º Trimestre:
- Gestantes de alto riesgo
- Mayores de 35 años
- Obesidad
- Antecedentes personales de DG o
alteraciones en metabolismo de glucosa
- Historial de DM en familiares de 1º grado

20. 2º Trimestre: (24-28 semanas)
Lo más frecuente, debido al aumento de hormonas
diabetogénicas.
3º Trimestre:
En pacientes que no han sido diagnosticadas antes,
pero empiezan con complicaciones características:
- Macrosomia
- Polihidramnios
A estas pacientes no se le realiza el despistaje sino
la TTOG con 100gr

21. Despistaje
-A
toda embarazada, semana 24-28,
sobrecarga con 50 gr de glucosa
Test de O’Sullivan, se realizará en cualquier
momento del día
-
Glucemia venosa 1h: patologíca >140
mg/dl
-La valoración del TTOG con 100 gr de
glucosa, 3h
-Ayuno, dieta preparatoria

22. Despistaje a TODA embarazada (24-28 semana)
Sobrecarga con 50 gr de glucosa
Valor de glucosa plasmática a la hora (mg/dl)
> o = 140
<140
No diabetes
gestacional
TTOG tras 12h de ayuno y dieta previa con <250 g/dia de HC
Normal
Patológico
2 o más valores iguales o superiores a estas cifras
TIEMPO
BASAL
1H
2H
3h
Glucemia
(mg/dl)
< 105
<190
<165
<145
Diabetes gestacional

23. Control metabólico durante la
gestación
-
Recomendable el control
frecuente de la glucemia
capilar, antes y 1 h
después de las comidas (36veces al día)
-
Control quincenal si sólo
dieta o semanal-quincenal
si tratamiento insulínico

24. Tratamiento
1.Dieta
Igual que en pacientes gestantes con
una diabetes tipo 1.
IMC<25=30-35Kcal/kg/dia
IMC >25:20-30 Kcal/kg/dia
- Asociar a vitaminas y
oligoelementos

25. 2. Metformina
-En mujeres con antecedentes de SOP y
tratamiento previo con metformina como inductor
de la ovulación.
No suprimir tratamiento con metformina, ya que puede asociarse a
un mayor riesgo de aborto precoz y diabetes gestacional en
pacientes con SOP

26. 3. Insulinización
-
Los criterios de insulinización son la
presencia de 2 o más valores:
-Glucemia
basal o preprandial mayor o igual a
90 mg/dl
-1h postprandial mayor o igual a 140 mg/dl
- La dosis de insulina NPH será de 0’2 U/Kg/dia (dosis única
mañana o noche o repartida 2/3 mañana y 1/3 noche)
- Utilización de insulina rápida, lispro o aspart en caso
necesario
- Revisando la pauta insulínica cada 15 días

27. 4. Autoanálisis
-Realizar
glucemias preprandiales y 1h
postprandiales
-En
caso de manejo sólo con dietas: 18
veces por semana
- En caso de manejo con insulinización: 28
veces por semana
Los controles analiticos y obstétricos durante la gestación serán los mismos
que en el caso de la diabetes tipo 1.
Los criterios de ingresos los mismos que en diabetes 1

28. Puerperio en DG
-
Mantener suero glucosado al 10% hasta inicio de dieta oral
-
Solicitar dieta normal
-
Control con reflectómetro cada 6 h. con 2 glucemias
consecutivas menor de 100 mg/dl suspender controles.
-
Realizar evaluación bioquímica, con o sin TTOG con 75 gr de
glucosa en 6-7 semanas postparto o tras finalizar lactancia

29. -
También evaluar función tiroidea
por mayora riesgo de trastornos
tiroideos postparto
-
Paciente con DG tiene mayor
riesgo de desarrollar diabetes tipo
2, y en algunos casos diabetes tipo
1.
-
La medida preventiva más eficaz
será el control del peso y
mantenimiento de actividad física
regular en los años sucesivos.

31. Hipotiroidismo y embarazo
-
El aumento de la TBG,
inducido por el aumento de
estrógenos, se acompaña del
aumento de T4 y T3 total, pero
no de T4L
-
El hipotiroidismo no tratado
aumenta el riesgo de parto
prematuro, preeclampsia,
retraso cognitivo en el feto…

32. Hipotiroidismo subclínico
-
¿¿¿Debe tratarse en el embarazo???
-
¿¿¿Pacientes que deseen embarazo???
-
¿¿¿Pacientes incluidas en programas de
estudio de fertalidad ???
OBJETIVO ES
- 2ºT TSH< 2’5
- 3ºT TSH<3
SI!!!!

33. -
El incremento de dosis suele ser hasta el 50%.
-
Tras parto suele ser necesario reducir las dosis
hasta dosis pre-embarazos.
-
Confirmar con análisis a las 4-6 semanas del
parto
-
Seria recomendable en pacientes que no
estaban con Eutirox, que empiecen antes de la
semana 10.

34. GRAVES Y EMBARAZO
-
Tratamiento médico es de
elección con ATS.
-
El tratamiento con Yodo está
contraindicado ya que puede
dar hipotiroidismo fetal
-
Cirugia sólo cuando
intolerancia a los ATS o se
requieren dosis grandes para
el control (se practicará en el
2ºT)

35. -
Los ATS pueden producir hipotiroidismo fetal
por lo que:
-
Mantener T4L al límite superior de la normalidad,
utilizando la mínima dosis para conseguir el
eutiroidismo.
-
El PTU es de elección por su menor transferencia
placentaria
-
Controles clínicos cada 8-12 semanas
-
Control de niveles de TSI en 2º T, ya que títulos muy
elevados pueden asociarse a enfermedad de GB
neonatal

36. -
Evitar uso de Betabloqueantes. Ya que
pueden dar retraso del
desarrollo fetal, depresión
respiratoria, bradicardia o
hipoglucemia neonatal…
-
¿La lactancia materna es
segura en mujeres tratadas
con ATS?
Si, siendo de elección los
PTU (no comercializado en
España) se da por tanto, el
metimazol o carbimazol
-
-
No es necesaria la
monitorización rutinaria de
la función tiroidea en el
lactante.

37. CONCLUSIONES:
Despistaje a toda embarazada 24-28 semanas con O´Sullivan
Evitar hipoglucemias
Medir cetonuria mímino 1 vez al dia
No retirar metformina en pacientes con SOP
No autorizado el uso de análogos de acción retardada (GLARGINA O
DETEMIR).
Tratar el hipotiroidismo subclínico en paciente que quiera quedarse embarazada
Si se diagnostica hipotiroidismo iniciar tratamiento antes de la semana 12
La lactancia materna es segura en mujeres tratadas con ATS

38. Gracias por la atención