2. NOMBRE: ANAHI DELIA JORGE CALIZAYA
EDAD:6 AÑOS 4 MESES
FN:26-09-2016
PROCEDENCIA:ORURO
RESIDENCIA:ORURO –DIRECCIÓN BENI PAGADOR Y POTOSI
FUENTE DE INFORMACIÓN:MADRE
GRADO DE CONFIABILIDAD:INDIRECTA CONFIABLE
TELEFONO:77925468
FECHA Y HORA:24-03-23 HORA:7:45 AM
4. ENFERMEDAD ACTUAL
CUADRO CLINICO DE APROXIAMADAMENTE 4 DIAS DE EVOLUCION
CARACTERIZADO POR PRESENTAR ALZAS TERMICAS NO
CUANTIFICADAS,ACCESOS DE TOS QUE PRODUCEN ESATDO NAUSEOSO QUE
LLEGAN AL VOMITO EN 4 OPORTUNIDADES DE CARACTERISTICAS
GASTROALIMENTICIAS EN MODERADA CANTIDAD ,MOTIVOS POR LOS CUALES
ACUDE A SERVICIO DE EMERGENCIAS DONDE LE ADMINISTRAN
METOCLOPRAMIDA IM,PRESCRIBEN DEXTROMETORFANO E
IBUPROFENO(MADRE NO RECUERDA LA DOSIS)CON LEVE MEJORIA,DESDE
HACE 24 HORAS TRAS PERSISTENCIA DE SIGNOSINTOMATOLOGIA, ACCESOS DE
TOS QUE NO PERMITEN CONCILIAR EL SUEÑO, FALTA DE ENTRADA DE AIRE ,
DISMINUCION DEL APETITO, POR LO QUE ACUDEN A SERVICIO DE EMERGENCIAS
DE PEDIATRIA DONDE TRAS SU VALORACION SE DECIDE SU INTERNACION
5. PRODUCTO DE LA TERCERA
GESTACION MADRE REALIZO
CONTROLES PRENATALES EN 8
OPORTUNIDADES EN HMI LE
REALIZARON 2 ECOGRAFIAS
APARENTEMENTE NORMALES
RECIBIO SULFATO FERROSO 90
COMP EL MISMO CONCLUYO CON LA
TOMA
6. PRODUCTO OBTENIDO DE 38
SEMANAS PARTO POR CESAREA POR
RPM PRESENTO LLANTO DURANTE
EL 1ER MINUTO NO REQUIRIO
MANIOBRAS DE REANIMACION NI
OXIGENO SUPLEMENTARIO
PESO:NO REFIERE TALLA :NO
REFIERE
7. REFIERE QUE EL PACIENTE NO CUENTA CON
ESQUEMA COMPLETO DE VACUNACION PARA
SU EDAD DATO NO CORROBORADO POR
CARNET DE SALUD INFANTIL SE EVIDENCIA
CICATRIZ DE HOMBRO DERECHO DE VACUNA
BCG
8. RECIBIO LACTANCIA MATERNA
EXCLUSIVA A LIBRE DEMANDA A
LOS 6 AÑOS INICIO DE
ALIMENTACION COMPLEMENTARIA
ACTUALMENTE RECIBE 5
COMIDAS
DESAYUNO:LECHE ,TE , PAN
MEDIA MAÑANA:FRUTAS
VARIADAS
ALMUERZO;SOPAS VARIADAS Y
SEGUNDOS
MEDIA TARDE: TE PAN FRUTA
CENA:SEGUNDOS VARIADOS
CONSUME 200CC DE AGUA AL
DIA
APROXIMADAMENTE,MADRE ES
RESPONSABLE DIRECTA DE LA
PREPARACION DE LOS
ALIMENTOS
9. MADRE REFIERE QUE SU HIJA CUMPLIO CON TODOS LOS HITOS DEL DESARROLLO
.ACTUALMENTE CURSA EL PRIMERO DE PRIMARIA EN LA UNIDAD EDUCATIVA BENEMERICA
DE LA PATRIA , CON BUEN DESEMPEÑA EN LA ESCUELA ,SOCIAL ,ALEGRE ENTORNO
FAMILIAR Y TIMIDA CON AMIGOS
11. PADRE: FALLECIO(PATOLOGIA
CARDIACO)NO REFIERE MAS
DATOS
MADRE: ERMINIA CALIZAYA DE
43 AÑOS APARENTEMENTE
SANA
HERMANO:DE 18 AÑOS
APARENTEMENTE SANO
ABUELOS PATERNO:
ABUELA:FALLECIO NO REFIERE
MAS DATOS
ABUELO:FALLECIO NO
REREFIERE MAS DATOS
ABUELOS MATERNOS:
ABUELA : FALLECIO NO REFIERE
MAS DATOS
ABUELO ;NO REFIERE MAS
DATOS
CA(-)TB(-)DM(-)COMBE(-)
HAS(-)
12. VIVIENDA PROPIA
CUENTA CON TODOS
LOS SERVICIOS
BASICOS DE
SALUD,PAREDES DE
LADRILLO,REVESTIMIE
NTO DE YESO,TECHO
DE CALAMINA,PISO DE
LADRILLO
MASCOTAS EN
NUMERO DE DOS UN
PERRO UN GATO
APARENTEMENTE
VACUNADOS
14. IRAS
1 VEZ AL MES ACUDE A
CONSULTA RECIBE
TRATAMIENTO MEDICO
CON EVOLUCION
FAVORABLE
EDAS
NO REFIRE
HABITO CATARTICO
1 VEZ AL DIA
CARACTERISTICAS
SEMIPASTOSAS
BRISTOL 4
15. PACIENTE INGRESA CAMINANDO EN COMPAÑÍA DE SU
MADRE ,EN MAL ESTADO GENERAL CON PIEL Y
MUCOSAS HUMEDAS,FEBRIL,TAQUICARDICO,
TAQUIPNEICO,HIPOXEMICA,CON SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA,ALETEO NASAL
,RETRACCION SUBCOSTAL
18. CABEZA:SIN PRESENCIA DE PROTRUSIONES
NI DEPRESIONES PATOLOGICAS
CARA:SIN LESIONES DERMICAS,RELACION
CRANEOFACIAL CONSERVADA
OJOS:CON REFLEJO FOTOMOTOR Y
CONSENSUAL CONSERVADOS
OIDOS:PABELLONES AURICULARES
NORMOIMPLANTADOS CAES PERMEABLES
NARIZ: MEDIANA SIN DESVIACION DEL
TABIQUE NASAL CON PRESENCIA DE
ALETEO NASAL
BOCA: MUCOSA ORAL HIDRATADA , PIEZAS
DENTARIAS EN REGULAR ESTADO GENERAL
OROFARINGE:CONGESTIVA
CUELLO.CILINDRICO SIN LESIONES NO SE
PALPAN ADENOPATIAS TIRIODES NO
PALPABLE
27. 1. DIETA BLANDA BLANCA
2. CSV POR TURNO MAS SATURACION
3. POSICION SEMIFOWLER
4. OXIGENO A 1 LITRO
5. SOLUCION GLUCOSALINA 1000ML EV
PARA 24 HORAS
6. METAMIZOL 360 MG EV STAT Y PRN
7. CEFOTAXIMA 600 MG EV C/6 HORAS
8. NEBULIZACIONES CON 300 MG DE
ACETILCISTEINA MAS 3 CC DE SFL CADA 8
HORAS
9. HEMOGRAMA COMPLETO,PCR,
PLAQUETAS,EGO,ANTIGENO NASAL
10. RX DE TORAX
11. COMUNICAR CAMBIOS
29. REPORTE DE RX DE TORAX 17:50PM
PLACA DE TORAX PENETRADA
ROTADA A LA DERECHA , SIN
ALTERACIONES OSEAS,SE
OBSERVA INFILTRADOS
ALVEOLARES BILATERALES,TRAMA
VASCULAR AUMENTADO
30.
31. 25/02/23
PACIENTE EN SU 1ER DIA DE INTERNACION CON DIAGNOSTICOS DE:
NEUMONIA AQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN TRATAMIENTO
CARIES DENTAL
ESTADO NUTRICIONAL EUTROFICO
E.S:EN SU UNIDAD EN COMPAÑÍA DE SU HERMANA QUIEN REFIERE SE ENCUENTRA CON
MEJORIA SIN DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,DISMINUCION DE LOS ACCESOS DE TOS PERO
AUN CON OXIGENO SUPLEMENTARIO POR SAT02 DISMINUIDA 85% A FIO 21 5 Y 90% CON FIO
24%
32. 26/10/22
E.O:EN REGULAR ESTADO CON PIEL Y MUCOSAS HIDRATADAS SIGNOS VITALES DENTRO DE
PARAMETROS NORMALES fc:100 lpm 20rpm t:36.2 SATO2:85% FIO 21% Y 90% CON FIO 24%
NARIZ;CON FOSAS NASALES PERMEABLES
OROFARINGE;CONGESTIVA
PULMONES:CON MEJOR ENTRADA DE AIRE EN RELACION A SU INGRESO SE AUSCULTA
ESTERTORES CREPITANTES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES EN DISMINUCION CON
PREDOMINIO DERECHO
ABDOMEN:SIN PARTICULARIDADES
RESTO ESTABLE
33. TRATAMIENTO
1. DIETA BLANDA BLANCA
2. CSV POR TURNO MAS SATURACION
3. POSICION SEMIFOWLER
4. OXIGENO A 1 LITRO
5. SOLUCION GLUCOSALINA 500 ML MAS CLK 5
ML EV PARA 24 HORAS
6. CEFOTAXIMA 600 MG EV C/6 HORAS
(1)100MG/KG/DIA
7. METAMIZOL 360 MG EV PRN
8. NEBULIZACIONES CON 300 MG DE
ACETILCISTEINA MAS 3OO CC DE SFL CADA 8
HORAS
9. COMUNICAR CAMBIOS
10. CUIDADOS DE ENFERMERIA
34. 25/02/23
NOTA
PEDIATRIA DE GUARDIA
PACIENTE EN SU UNIDAD DE INTERNACION EN COMPAÑÍA DE
SU HERMANA LA CUAL REFIERE QUE PRESENTA ACCESOS DE TOS
EN DISMINUCION ,NO ALZAS TERMICAS NO VOMITOS,DIURESIS POSITIVA
CATARSIS NEGATIVA, SATO2 86% FIO 21%
INDICACIONES
MISMO MANEJO
35. 26/02/23
PACIENTE EN SU 2DO DIA DE INTERNACION CON DIAGNOSTICOS DE:
NEUMONIA AQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN TRATAMIENTO
CARIES DENTAL
ESTADO NUTRICIONAL EUTROFICO
E.S:EN SU UNIDAD EN COMPAÑÍA DE SU HERMANA QUIEN REFIERE SE ENCUENTRA CON
MEJORIA SIN DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,DISMINUCION DE LOS ACCESOS DE TOS
PERO AUN CON OXIGENO SUPLEMENTARIO POR SAT02 DE 85% A FIO 21 5Y 90% CON FIO
24%POR PUNTAS NASALES BUENA TOLERANCIA A DIETA
36. 26/02/23
E.O:EN REGULAR ESTADO CON PIEL Y MUCOSAS HIDRATADAS SIGNOS VITALES DENTRO DE
PARAMETROS NORMALES fc:100 lpm 20rpm t:36.2 SATO2:85% FIO 21% Y 90% CON FIO 24%
NARIZ;CON FOSAS NASALES PERMEABLES
OROFARINGE;CONGESTIVA EN DISMINUCION EN RELACION A DIA PREVIO
PULMONES:CON MEJOR ENTRADA DE AIRE EN RELACION A SU INGRESO SE AUSCULTA
ESTERTORES CREPITANTES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES EN DISMINUCION CON
PREDOMINIO DERECHO
ABDOMEN:SIN PARTICULARIDADES
RESTO ESTABLE
37. 1. DIETA BLANDA BLANCA
2. CSV POR TURNO MAS SATURACION
3. POSICION SEMIFOWLER
4. OXIGENO A 1 LITRO
5. SOLUCION GLUCOSALINA 500 ML MAS CLK 5 ML
EV PARA 24 HORAS
6. CEFOTAXIMA 700 MG EV C/6 HORAS
2(116/KG/DIA
7. METAMIZOL 360 MG EV PRN
8. NEBULIZACIONES CON 300 MG DE
ACETILCISTEINA MAS 3OO CC DE SFL CADA 8
HORAS
9. COMUNICAR CAMBIOS
10. CUIDADOS DE ENFERMERIA
38. PEDIATRIA DE GUARDIA 26/02/23
PACIENTE EN SU UNIDAD DE INTERNACION EN COMPAÑÍA DE SU MADRE PASO LA JORNADA
RELATIVAMENTE TRANQUILA DSMINUCION DE LOS ACCESOS DE TOS BUEN APETITO , SIN
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON SATURACION DE 85% A FIO 21% Y SATO2 DE 90%
CON FIO 24%
39. 27/02/23
Paciente en su 3cer dia de internación con diagnosticos de:
NEUMONIA AQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN TRATAMIENTO
CARIES DENTAL
ESTADO NUTRICIONAL EUTROFICO
E.S:EN SU UNIDAD EN COMPAÑÍA DE SU HERMANA QUIEN REFIERE SE ENCUENTRA CON
MEJORIA SIN DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,DISMINUCION DE LOS ACCESOS DE TOS NO
PRESENTO NAUSEAS NO VOMITOS NO ALZAS TERMICAS CON SATURACION DE OIGENO DE 85 A
86% A FIO 21%DIURESIS(POSITIVO)CATARSIS(POSITIVO)EN 1 OPORTUNIDAD DE
CARACTERISTICAS SEMIPASTOSAS
40. 27/02/23
E.O:EN REGULAR ESTADO CON PIEL Y MUCOSAS HIDRATADAS SIGNOS VITALES DENTRO DE
PARAMETROS NORMALES fc:100 lpm 20rpm t:36.2 SATO2:86% FIO 21% Y 90% CON FIO 24%
NARIZ;CON FOSAS NASALES PERMEABLES
OROFARINGE;LEVEMENTE CONGESTICA
PULMONES:CON MEJOR ENTRADA DE AIRE EN RELACION A SU INGRESO SE AUSCULTA
ESTERTORES CREPITANTES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES EN DISMINUCION CON
PREDOMINIO DERECHO
ABDOMEN:SIN PARTICULARIDADES
RESTO ESTABLE
41. 1.-DIETA BLANDA BLANCA
2.-CSV POR TURNO MAS SATURACION
3.-POSICION SEMIFOWLER
4.-OXIGENO A 1 LITRO PRN
5.-SOLUCION GLUCOSALINA 500 ML MAS
CLK 5 ML EV PARA 24 HORAS PASA
STOPPER
6.-CEFOTAXIMA 700 MG EV C/6 HORAS
3(116/KG/DIA
7.-METAMIZOL 360 MG EV PRN
8.-NEBULIZACIONES CON 300 MG DE
ACETILCISTEINA MAS 3OO CC DE SFL CADA
8 HORAS
9.-COMUNICAR CAMBIOS
10.-CUIDADOS DE ENFERMERIA
42. NOTA 27/02/23 HORA:14:00
PACIENTE EN SU UNIDAD DE INTERNACION EN COMPAÑÍA DE SU
HERMANA,REFIERE QUE PASO LA MAÑANA SIN INTERCURRENCIAS,NO
PRESENTA VOMITOS ,NO NAUSEAS , NO ALZAS TERMICAS,CON
DISMINUCION DE LOS ACCESOS DE TOS DIURESIS POSITIVO CATARSIS
POSITIVO ,BUENA TOLERNACIA ORAL, OROFARINGE LEVEMENTE
CONGESTIVA, CARDIOPULMONAR : CON MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO ESTERTORES CREPITANTES POCO PERCEPTIBLE EN
CAMPO DERECHO
PACIENTE CON EVLUCION FAVORABLE CON SATURACION DE 89% A FIO
21%
