3. VENTILACIÓN
DIFÍCIL
Incapacidad del anestesiólogo
para mantener la saturación de
oxigeno por encima de 90%
Definida como situación clínica en la cual un anestesiólogo con entrenamiento convencional
experimenta dificultad para la ventilación de la vía aérea superior con mascarilla facial, dificultad
para la intubación traqueal o ambas.
Vía aérea difícil:
Determinar la dificultad de la maniobra
Anticipa intubación difícil
Posibles riesgos y complicaciones : Medico y Paciente
EVALUACIÓN DE LA
VÍA AÉREA
4. Evaluación de vía aérea:
Historia clínica
• Eventos adversos relacionados con el manejo previo de la
vía aérea
• Radiación/antecedentes quirúrgicos
• Quemaduras/tumefacción/tumores/masas
• Apnea obstructiva del sueño (ronquidos)
• Disfunción de la articulación temporomandibular
• Disfagia
• Problemas de fonación
• Enf. de columna cervical (enf. discal, osteoartritis, artritis
reumatoide )
•Síndrome de Down
Exploración física
• Exploración de cuello
• Cirugías previas/cicatrices de traqueostomía
• Masas anormales (hematoma, absceso, bocio, tumor) o
desviación traqueal
• Circunferencia y longitud del cuello
• Rango de movimiento (flexión/extensión/rotación)
5. Signos de una vía aérea
potencialmente difícil
TÉCNICAS DE MANTENIMIENTO
DE LAVÍAAÉREA
MANIOBRA
FRENTE/
MENTON
MANIOBRADE
TRACCIÓN
MANDIBULAR
• Forma facial anómala
• Pómulos hundidos
• Edéntulo
• “Dientes de conejo”
• Boca estrecha
• Obesidad
• Retrognatismo
• Patología facial/cervical
• Abertura oral < 6 cm
• Distancia mentohioidea < 6
cm
• Clases III y IV de
Mallampati
• Patología
alrededor de la vía
aérea superior
(absceso
periamigdalino)
• Rango de
movimiento limitado
8. APERTURABUCAL
Con la boca abierta al máximo y ligera extensión cefálica se mide en la línea
media la distancia interincisiva (o la distancia entre el borde de oclusión de las
encías, en el paciente edentado).
Distancia interdental
DIFICULTAD PARALA
INTUBACIÓN
OROTRAQUEAL
9. Distancia
tiromentoniana
DISTANCIATIROMENTONIANA
Mide el espacio laríngeo anterior. Es la distancia que hay entre la prominencia del cartílago
tiroideo y el borde inferior de la síntesis mandibular, con la boca cerrada y la cabeza en
hiperextención. Cuando es inferior a 6,5 cm o 3 - 4 traveses de dedo, se considera predictivo a
VAD.
10. CLASE I: > 13 CM – INTUBACIÓN FÁCIL
CLASE II: 12 A 13 CM – INTUBACIÓN
MENOS DIFÍCIL
CLASE III: 11A 12 CM – INTUBACIÓN
MEDIANAMENTE DIFÍCIL
CLASE IV: < DE 11 CM – INTUBACIÓN
DIFÍCIL
DISTANCIAESTERNOMENTONIANA
Paciente en posición sentada, cabeza en completa extensión y boca
cerrada, valora la distancia de una línea recta que va del borde
superior del mentón.
11. Predictor para ver la facilidad de intubación
1985 Dr Mallampati
1987 Sasoom y Y
oung
Propuso la falta de visualización de los arcos palatogloso y
palatofaringeo como signo clínico predictivo de intubación traqueal
difícil.
Se estratificaron: Grado 1 se observan pilares, fauces, úvula y
paladar blando, grado 2 se observan pilares, fauces, paladar blando,
pero la úvula está cubierta por la base de la lengua y grado 3 sólo se
visualiza el paladar blando.
Realizaron modificaciones:
Grado I, visualización de paladar blando, úvula y pilares amigdalinos
Grado II, visualización de paladar blando y úvula
Grado III, visualización de paladar blando y base de la úvula
Grado IV
, visualización sólo de paladar duro
ESCALADEMALLAMPATI
1983 Dr Mallampati
13. Utilizada para evaluar la dificultad para la visualización de las estructuras anatómicas
de la glotis durante la laringoscopia.
Alinear los
ejes oral,
faríngeo y
laríngeo.
DISTANCIADECORMACKLEHANE
14. Evalúa la mordida del labio superior y
capacidad de deslizar incisivos inferiores
sobre superiores.
ESCALADEPROTRUSIONDEINCISIVOS
TEST DE LAMORDIDA
15. Paciente en posición sentada con cabeza en extensión completa, valora la reducción de la
extensión de la articulación atlanto occipital en relación al Angulo de 35° de normalidad.
EXTENSIÓNDELAARTICULACIÓNATLANTOCCIPITAL(35°)
17. Intubación
Endotraqueal
difícil
La INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL es la
forma más fiable para asegurar la
permeabilidad de las vías respiratorias,
proporcionar oxigenación, respiración y
evitar la broncoaspiración.
Define como la necesidad de tres o más intentos
para la intubación de la tráquea o más de 10
minutos para consegu. irla. Situación que ocurre
en 1,5 a 8% de los procedimientos con anestesia
general.
18. Indicaciones
•Necesidad quirúrgica de relajantes neuromusculares, como, por
ejemplo, durante la cirugía abdominal.
•Acceso a las vías respiratorias compartido con el cirujano, como la
cirugía otorrinolaringológica.
• Posición del paciente en el que esté limitado el acceso a las vías
respiratorias o que impida una intubación traqueal rápida, como, por
ejemplo, en decúbito lateral o prono.
• Dificultad prevista para el control de las vías respiratorias.
• Riesgo de aspiración de contenido gástrico o de sangre, como, por
ejemplo, obstrucción gastrointestinal alta o sepsis, traumatismos
faciales, hemorragia hacia el aparato respiratorio por cualquier causa.
• Cirugía que deteriore el intercambio gaseoso.
• Cirugía prolongada.
• Ineficacia de otros accesos a la vía respiratoria.
• Enfermedades críticas
• Deterioro de la función respiratoria (hipoxia o hipercapnia) que no
responde a tratamiento incruento.
19. Dificultad o
imposibilidad para
la intubación.
Edema o
espasmos
laríngeos
Varices
esofágicas
Obstruccióntotal
de las vías
aéreas por
traumatismo o
herida.
Lesiones laringo
traqueales
Contraindicaciones
20. Materiales
Aporte de O2 al 100%. Mascarilla facial con
bolsa reservorio
(Ambú).
Equipo de succión Catéteres de succión.
Sistema de succión
con extremo amigdalar
rígido (Yankauer)
Cánula bucal. Cánula nasal
Monitor.
24. Recomendaciones
generales
La ruta oral es la vía
más fácil y la más
frecuentemente usada y
debería ser la primera
técnica
Revisar que tenga el
material completo antes
de intubar.
Revisar que el cuff del
tubo endotraquealeste
funcionante.
Siempre tomar el mango
del laringoscopio con la
Alineamiento de los ejes
oral, faríngeo y laríngeo.
MANO IZQUIERDA,
salvo que tenga hojas
especiales para zurdos.
25. Alinear los tres ejes
Pedir a un asistente que realice la maniobra de
Sellick para prevenir la regurgitación y su
posterior broncoaspiración.
De ser necesario administrar sedación
endovenosa y bloqueo neuromuscular.
T
omar el mango del laringoscopio con la mano
izquierda, mientras se abre la boca del paciente con la
mano derecha.
Insertar la hoja del laringoscopio por el ángulo derecho
de la boca y avanzar la punta hasta la base de la
lengua. Desplace el laringoscopio hacia la izquierda
para desplazar la lengua y tener una mejor visión de la
zona.
MANIOBRADE SELLICK
Preoxigenar al
paciente al
100%
3 – 5 minutos
26. Levantar el laringoscopio a un ángulo de 45 grados
ejerciendo fuerza con el brazo y el hombro. No
hacer palanca en los dientes del paciente.
Si es necesario, aspirar la orofaringe y la hipofaringe
Confirmar la colocación correcta del TET con (1) auscultación
torácica, (2) ETCO2, (3) condensación del TET, (4) palpación
del balón del TET en la escotadura esternal
T
omar con la mano derecha el tubo endotraqueal e insertarla por el
ángulo derecho de la boca del paciente evitando tapar la epiglotis y las
cuerdas vocales.
Avanzar el tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales hasta que
el manguito deja de ser visible y retirar el mandril.
Inflar el balón del TET
con la cantidad mínima
de aire necesaria para
crear un sello durante la
ventilación con presión
positiva
27. Intubación de secuencia rápida (ISR)
Indicación: pacientes en ↑ riesgo de aspiración (estómago lleno, embarazo,
ERGE, obesidad mórbida, obstrucción intestinal, vaciamiento gástrico
retardado, dolor, gastroparesia diabética)
• Utilizar un relajante rápido: succinilcolina (1 a 1.5 mg/kg) o rocuronio (0.6 a
1.2 mg/kg) • Aplicar presión cricoidea (maniobra de Sellick) a medida que se
induce al paciente
• Protege contra la regurgitación del contenido gástrico hacia la orofaringe
• Ayuda a visualizar las cuerdas vocales durante la laringoscopia
• Intubar al paciente una vez que el paralizante haga efecto (30 a 60 s); no
ventilar al paciente durante este lapso
• La presión cricoidea adecuada debe realizarse con la maniobra de BURP
• Desplazar la laringe atrás, arriba, derecha, con presión.
Intubación de secuencia rápida “modificada”
• Una variación de la técnica ISR estándar en la cual se establece una vía
aérea con mascarilla antes de la administración de un paralizante • También
puede incluir el uso de un medicamento no despolarizante (pacientes con ↑
K+
28.
29. Incapacidad para intubar:hipoxia y muerte
Intubación esofágica: hipoxia y muerte.
Intubación bronquial.
Laringoespasmo
El trauma de la via aérea(hoja del laringoscopio;punta
del tubo o guiador): hemorragia y broncoaspiración.
Trauma dental.
Complicaciones
31. El mantenimiento de la oxigenación
debe ser el objetivo prioritario, por
encima de otros temas. La pre
oxigenación debe efectuarse antes
de inducir la anestesia. Debe
ventilarse con mascarilla entre los
diferentes intentos de intubación
traqueal.
Conclusiones:
Los anestesiólogos deben contar con una
secuencia de planes de respaldo antes de
comenzar a realizar la técnica primaria. Deben
tener la habilidad suficiente y disponer del
material necesario para poner en marcha dichos
planes. En caso de dificultad imprevista en una
cirugía no vital, el plan más seguro es dar por
finalizados los intentos de intubación traqueal,
despertar al paciente y posponer la cirugía.
El anestesiólogo debería
solicitar la mejor ayuda
disponible («pedir ayuda») en
cuanto detecte dificultad para
realizar la intubación traqueal.
