Cirugia general- Nutrición perioperatoria

1. Nutrición Perioperatoria
MR1 AGUIRRE GONZALES MELISSA
CIRUGÍA GENERAL
HOSPITAL NAVAL

2. Está bien establecido que la malnutrición es la causante :
 mala cicatrización
 una respuesta inmunológica alterada
 mayor índice de complicaciones
 aumento de los días de estancia hospitalaria
 mayor morbilidad y mortalidad

3.  El concepto de terapia nutricional perioperatoria no significa dar un
manejo nutricional sólo durante un evento quirúrgico, se refiere a dar una
atención nutricional adecuada antes de la cirugía, en el transoperatorio y
perpetuar la indicación posterior al evento quirúrgico.
 La cirugía de “Fast Track” (de recuperación acelerada) significa dar a los
enfermos la mejor atención posible para lograr que la estancia hospitalaria
se reduzca al máximo, favoreciendo una disminución significativa en las
complicaciones postoperatorias.

4. La inanición simple (no complicada) tiene tres fases:
 La primera dura 3 a 4 días:
es un estado hipercatabólico en donde el organismo, ante el ayuno, degrada
glucógeno hepático, proteína muscular y lípidos con un único fin: formar energía.
Las reservas de glucógeno persisten unas 12 a 24 horas, posteriormente inicia un
catabolismo proteico por gluconeogénesis logrando pérdidas hasta de 15 a 20 g
por día (2.3 kg de peso en las primeras 2 semanas).
 La segunda fase dura de 2 a 3 semanas:
donde existe una disminución del catabolismo proteico y se inicia el uso de
triglicéridos para la obtención de energía.
 Si el ayuno persiste se llega a la fase 3:
donde destaca la cetogénesis y el riñón e hígado comienzan a ser
metabólicamente activos otorgando cetonas como energía.

10.  soporte nutricional:
reduce la pérdida de peso
mejora el balance nitrogenado
mejora los parámetros en plasma de proteínas de síntesis
restaura la función tisular y revierte la anergia.
 Objetivos : conservar o mejorar el estado de nutrición antes de la agresión
para evitar la influencia de la desnutrición en la morbi-mortalidad
postoperatoria.

11. Cribado Nutricional pre quirúrgico
 Las principales sociedades científicas en el campo de la nutrición clínica son
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) y European Society
of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). Ambas han publicado sus GPC sobre
nutricio´n artificial que se basan en el sistema Agency for Healthcare Research
and Quality (AHRQ) a la hora de establecer sus recomendaciones:
ESPEN recomienda determinar los siguientes parámetros para la valoración
perioperatoria del paciente quirúrgico:
– Perdida de peso superior al 10-15% en los 6 meses previos.
– Índice de masa corporal (IMC) inferior a 18,5 kg/m
– Albumina inferior a 3 g/dl sin alteración hepática o renal que lo justifique.

13. AYUNO preoperatorio
Se han intentado estudiar los posibles mecanismos mediante los cuales
estas bebidas pueden disminuir la insulinorresistencia asociada a cirugía.
Citamos a continuación las conclusiones de estos estudios:
– Las bebidas ricas en hidratos de carbono contribuyen a replecionar
los niveles de glucógeno hepático previamente a cirugía
– Favorecen la oxidación de los hidratos de carbono, reducida en
situaciones de insulinorresistencia, al estimular la transformación de
pirúvico en acetil coenzima-A a través de la disminución de los niveles
de piruvato deshidrogenasa tipo 4

14.  Actualmente no hay evidencia de que los pacientes que toman líquidos
hasta 2 o 3 h antes de la cirugía tengan mas riesgo de aspiración o
regurgitación que los que realizan un ayuno de mas de 12 h.
 El estomago tarda en vaciarse menos de 90 min tras la ingestión de
una bebida rica en hidratos de carbono, por lo que en pacientes sin
riesgo de aspiración

16.  Nutrición parenteral preoperatoria:
Heatley y colaboradores  nutrición parenteral preoperatoria en 74 pacientes con
diagnóstico de neoplasia de esófago o estómago tratamiento nutritivo
administrado durante 7 a 10 días reduce la incidencia de infecciones de la herida
operatoria.
Muller y colaboradores demostraron  menor incidencia de complicaciones
mayores y menor mortalidad en los pacientes que habían recibido nutrición
parenteral preoperatoria.
Bellantone y colaboradores (1988)aunque globalmente no observan diferencias
entre los pacientes que reciben o no reciben tratamiento nutritivo parenteral
preoperatorio, al analizar los pacientes con desnutrición encuentran menor
incidencia de complicaciones en los renutridos antes de la intervención.

17. Cooperative Study Group Veterans Administration Medical Research
Service encuentra mayor incidencia de complicaciones no infecciosas en
el grupo de pacientes con desnutrición grave sin soporte nutritivo previo a
la intervención.
El análisis de esta revisión concluye que la nutrición parenteral
preoperatoria disminuye en un 10% las complicaciones postoperatorias.

19.  El peristaltismo :
del intestino delgado se recupera a las 6-12 h de la cirugía
el del estomago a las 12-24 h
el del colon a las 48-120 h
 Todos los procedimientos  disminuir el ıleo, facilitaran la ingesta oral
temprana.
 Están describiéndose nuevos protocolos de medidas perioperatorias
encaminados a acelerar la recuperación de los pacientes intervenidos por
cirugía convencional o laparoscópica

20. Ayuno postoperatorio
 El ayuno favorece el sobrecrecimiento bacteriano, a la vez que produce una
perdida de tropismo de la mucosa intestinal.
 Además, el reposo intestinal se ha asociado con una disminución en la
secreción intestinal de inmunoglobulina A y con una atrofia del tejido linfoide
asociado al intestino, lo que produce una disminución de las defensas contra
la agresión de las bacterias entéricas. Todo ello favorece la translocación
bacteriana y el paso de toxinas desde la luz intestinal hasta la circulación
sanguínea.

23.  Importancia de la nutrición enteral precoz (dentro de las primeras 24 horas
postagresión)
Preserva la inmunidad a nivel local y sistémico y contribuye a repleccionar la masa
celular corporal al evitar el déficit de nutrientes.
Todo ello condiciona una mejor evolución de los pacientes con estancias hospitalarias
más cortas y menores costos económicos.
La nutrición enteral administrada a través de un catéter de yeyunostomía ha
demostrado que previene la pérdida de peso, proporciona un balance nitrogenado
positivo y es bien tolerada en pacientes que han sido sometidos a cirugía mayor
abdominal.
Revisión realizada por Zaloga sobre 19 estudios prospectivos y controlados en los
se compara la nutrición enteral precoz (dentro de las primeras 24 horas de ingreso
el hospital) versus la tardía (administrada a los 3-5 días nutrición enteral precoz
mejora la evolución de los pacientes críticos (recomendación de nivel I).

24.  Nutrición enteral frente a nutrición parenteral
La ingesta oral de alimentos es la ruta fisiológica para los humanos y el intestino
delgado es el órgano designado para la absorción de los nutrientes.
Intestino es una eficaz barrera contra las bacterias y toxinas intraluminales.
La secreción gástrica ácida, la peristalsis y la secreción de inmunoglobulina A
contribuyen a mantener las propiedades inmunológicas del tracto
La nutrición parenteral, al evitar la estimulación intestinal, reduce la secreción de
hormonas y el flujo sanguíneo regional

25.  Estudios realizados en animales de experimentación demuestran que la
nutrición enteral es superior a la parenteral porque es más fisiológica, más
segura, menos cara, previene la translocación bacteriana, mejora la
morfología y la función intestinal y contribuye, en suma, a una evolución
más positiva del animal.
 En humanos existen datos suficientes para poder afirmar que la nutrición
parenteral induce atrofia y desorganización de la mucosa intestinal con un
descenso en la superficie de absorción; estas alteraciones no se presentan
con la nutrición enteral

26. INMUNONUTRICION o
FARMACONUTRICION
 Con la finalidad de preservar la masa magra corporal y la función inmune,
en parte por su teórica capacidad para disminuir la respuesta metabólica a
la agresión.
 Este concepto engloba una serie de substratos que, si bien parecen actuar
por distintos mecanismos, globalmente mejoran in vitro las pruebas de
función inmune. Entre ellos debemos considerar desde los ácidos grasos
poliinsaturados de la serie omega-3, a la arginina y su metabolito, el óxido
nítrico, la glutamina, los nucleótidos y determinados micronutrientes con
actividad antioxidante.

28. Vías de acceso:
 sondas nasogástricas, sondas nasoyeyunales y ostomías
La sonda nasogástrica es el tipo de sonda más utilizada
Inicialmente permitirá una descompresión del estómago y en fases posteriores
comportará que la comida llegue al intestino de manera más fisiológica.
 Sondas nasoyeyunales. Las sondas nasoyeyunales llevan el alimento
directamente al intestino delgado y permiten una alimentación segura y
completa en pacientes con trastornos de vaciamiento gástrico o con elevado
riesgo de broncoaspiración.

29.  Ostomías:
Las gastrostomías, o colocación de un tubo en el estómago para alimentación o
para descompresión, pueden realizarse quirúrgicamente o mediante endoscopia
o radiología.
Con finalidad nutritiva se utiliza ante necesidad de nutrición enteral de larga
evolución (más de 6 semanas), pero también en ocasiones por imposibilidad física
de colocación de una sonda nasogástrica.
Actualmente se prefiere la gastrostomía percutánea endoscópica o la radioló gica
ya que, dado que no hay diferencias, en las pocas series publicadas, en cuanto a
la incidencia de complicaciones, disminuye el coste económico, que es superior
en la técnica quirúrgica.
La técnica quirúrgica estaría indicada en aquellos pacientes en los que no es
posible practicar ninguna de las otras dos técnicas o en los que tienen que ser
sometidos, por otro motivo, a laparotomía.

30.  La yeyunostomía, o colocación de un tubo en yeyuno, puede indicarse, de
manera transitoria:
 operaciones del tracto gastrointestinal superior
 resección esofágica con plastia gástrica intratorácica
 gastrectomía total
 úlcera gástrica complicada
 obstrucción pilórica con vómitos intratables
 importante reflujo gastroesofágico
 La yeyunostomía permite iniciar la alimentación enteral a las pocas horas
de una intervención quirúrgica

35.  Conclusión
La desnutrición aumenta la morbimortalidad postoperatoria, la duración y el coste
del ingreso. La valoración del estado nutricional previa a la intervención ´n nos
permite detectar a los pacientes con riesgo nutricional, los cuales se verán
beneficiados de un programa de SN perioperatorio para reducir las complicaciones
posquirúrgicas asociadas.
El reposo digestivo posquirúrgico no se ha revelado como efectivo, mas bien
contraproducente comparándolo frente al inicio de una alimentación precoz (tanto
por vía oral como enteral).

36. La NE precoz se muestra superior a la NP total en enfermos operados
de cirugía digestiva, pero para ello es necesario que el equipo
quirúrgico coloque una sonda de alimentación adecuada durante el acto
quirúrgico.
En el caso de estar indicado un SN enteral, las formulas
inmunomoduladoras son especialmente eficaces en los pacientes
intervenidos por neoplasias del tracto gastrointestinal superior.
En el ultimo periodo existen nuevas áreas de interés en la aproximación
del SN en el paciente quirúrgico: por ejemplo el aporte de hidratos de
carbono preoperatorios o la administración de probioticos

37. Bibliografía
 1. Rolandelli RH, Buckmire MA. Enteral nutrition in the surgical patient. In:
Clinical Nutrition: Enteral tube feeding. Rombeau JL, Rolandelli RH, eds. Third
Edition. WB Sanders Company, 1997: 268-285.
 2. Hill GL, Pickford I, Young GA, et al. Malnutrition in surgical patients: an
unrecognized problem. Lancet. 1977; 1:689-692
 3. Bistrian BR, Blackburn GL, Hallowell E. Protein status of general surgical
patients. JAMA 1974;230:858-860
 4. Thompson JS, Burrough CA, Green JL, et al. Nutrition screening in surgical
patients. J Am Diet Assoc 1984;84:337-338
 5.National Alliance for Infusion Therapy and the American Society for
Parenteral and Enteral Nutrition Public Policy Committee and Board of
Directors. Disease-related malnutrition and enteral nutrition theraphy: A
significant problem with a cost-effective solution. Nutr Clin
Pract.2010;25:548–54