CASO CLINCO CIRUGIA UAT UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TAMAULIPAS 2021 RESOLVER ENTRENAMIENTO

2. Paciente masculino de 25 años de edad. Estilista, soltero, sin antecedentes
alérgicos, quirúrgicos o crónico-degenerativos; ingresó al hospital por su propio pie,
con el antecedente de haber sido agredido por terceras personas una hora previa a
su ingreso. El paciente presentó una herida por proyectil de arma de fuego en el
tórax anterior (figura 1), lo cual le produjo una considerable dificultad respiratoria y
un aumento delvolumen local. A su llegada el paciente estaba consciente, ansioso,
cooperador y empleaba un lenguaje apropiado. Sus signos vitales eran de 130/80
de presión arterial, frecuencia cardiaca de 110 por minuto, frecuencia respiratoria
de 28 por minuto, temperatura de 36 oC y oximetría 96% al aire ambiente. Su vía
aérea fue permeable en sedestación. Asimismo, el paciente presentó ventilación y
movilidad torácica adecuadas ante la herida por proyectil de arma de fuego (orificio
de entrada), la cual estaba a nivel infraclavicular derecho; no había hemorragias
externas visibles y sus pulsos periféricos eran de buena intensidad, dado que eran
rítmicos y simétricos. En la segunda revisión el cráneo del paciente fue normocéfalo
(sin hundimientos), con cabellera prominente, sin otorragia ni rinorragia. El cuello
presentó enfisema subcutáneo en caras laterales y anterior, así como pulsos
carotídeos identificables y bilaterales de buena intensidad. Las yugulares externas
no tenían ingurgitación; a la palpación de la tráquea, esta estaba central, no era
dolorosa y tampoco desplazable. Al cambiar al paciente a la posición de decúbito
dorsal, inició la dificultad respiratoria y hubo huellas de hemorragia activa en cavidad
oral. El tórax posterior presentó estertores subcrepitantes en ambos ápices, con
disminución del murmullo vesicular generalizado y matidez en la base izquierda
pulmonar. El tórax anterior presentó una herida por proyectil de arma de fuego a
nivel infraclavicular derecho con bordes regulares no sangrante, exactamente en la
línea media clavicular y sin evidencias de orificio de salida. El abdomen estaba
blando y depresible, sin datos de irritación peritoneal; la pelvis estaba estable, y las
extremidades inferiores y superiores sin deformidades, con pulsos, movilidad y
sensibilidad conservada en las cuatro extremidades. El paciente ingresó al área de
choque para el aseguramiento de la vía aérea mediante intubación orotraqueal con
secuencia de intubación rápida, la cual no se pudo realizar, por lo que se decidió
hacer traqueotomía de urgencia en el servicio de Cirugía General. Se encontró

3. perforación de la tráquea y durante este procedimiento el paciente presentó paro
cardiaco, a la cual respondió a un ciclo de RCP y administración de 1 mg de
adrenalina. Asimismo, se tomaron Rx de Tórax y se observó hemo neumotórax
izquierdo y neumotórax derecho. Se colocó sonda endopleural bilateral, así como
vía central sin accidentes ni incidentes evidentes. El paciente se mantuvo inestable
y hasta ese momento el pleurovac izquierdo tuvo un gasto de 1100 mL de contenido
hemático.
Preguntas de Discusión:
1. ¿Por qué el paciente presentó dificultad respiratoria al colocarlo en decúbito
supino? Ante la presencia de un neumotórax sabemos que este tipo de
patologías confieren cierta inestabilidad o una perdida de integridad de
la pared torácica. Por lo cual al colocar a nuestro paciente con un
evidente neumotórax en decúbito supino existe una inadecuada
transferencia de gases por la pérdida de la función mecánica normal
provocando o derivando a un cuadro de hipoxia.
2. ¿Cuándo debería de considerar que un paciente tiene hemotórax masivo?
¿Cómo se resuelve el hemotórax masivo? ¿Qué criterios debería de cumplir el
paciente del caso anterior para que se realice Toracotomía? Se considera un
hemotórax masivo cuando hay un acúmulo súbito de ≥ 1.500 ml de sangre en
la cavidad pleural o débito ≥ 200 ml/h de sangre en 3-4 h por pleurotomía. La
ruta de resolución sugerida es vía toracotomía anterior; no obstante, centros con
gran experiencia sugieren el empleo de video-toracoscopia asistida. La indicación

4. de toracotomía es 1500 mL de sangrado o más o si es más de 250 mL/h, o 20 cc
por k de peso o 2 cc por k de peso por hora.
3. ¿Qué se debería de hacer en caso de no poder intubar al paciente de manera
urgente mientras se realiza la traqueostomía por parte del cirujano? Hoy en día la
mascarilla laríngea tiene un papel importante en los casos de intubación difícil
y aparece en los protocolos de la ASA como instrumento útil para situaciones
de esta naturaleza estando considerada como una técnica de primera
intención delante de una intubación difícil
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