腱板断裂に関するリハビリについて,患者さんによく聞かれる質問をベースに文献レビューしてみました! 2017/09/11の院内勉強会の資料です。

1. Rotator Cuff Tear
2017.9.11
presente’d by 肩班

3. 腱が切れてるの？
この痛みは手術した方がいいの？
また切れちゃったりするの？
患者様の悩み…
問いに悩むセラピストもいるのでは…

5. Contents

6. 腱板断裂の理学所見 Hermans .JAMA.2013

7. 腱板断裂の理学所見

8. 腱板断裂の理学所見

9. external rotation lag test
internal rotation lag test
painful arc test
drop arm test
最低限チェック‼
腱板断裂を疑ったら

10. Q：手術した方がいいで
しょうか？
A：・・・
皆さんは、なんと答えますか？

11. 手術時期
併用
Sabzevari . JSES.2017

12. 手術時期
• Pain(VAS)、Strength(preoprarively to follow up)
✔疼痛：術後改善・2群間有意差なし
✔筋力：術後改善・2群間有意差なし

13. 手術時期
• Patient’s Outcome Measurements
✔Constant・UCLA・ASES最終FUにて有意差なし

14. 手術時期
• Patient’s ROM
✔可動域：屈曲・外旋・内旋・外転おいて、いずれ
も術前は有意差あり。最終FU時に可動域
の有意差なし。

15. いつ手術した方がいいのか
肩関節可動域制限を主な
理由として腱板修復術の
実施を先延ばしする必要
はないかもしれない！！

16. 手術時期② Mukovozov . Bone Joint Res.2013

17. 手術時期②
✔3M以内の手術：CS・ROM（ABD・ELE）有意に
改善

18. 手術時期②
• Scatter plot showing a trend
✔手術時期が早い方が術後良好な傾向

19. いつ手術した方がいいのか②
急性の腱板断裂には、
早期の手術が好影響
をもたらす可能性が
高い！！

20. Q：断裂したら、手術した
方がいいんでしょうか？
A：早く手術した方が術後の
結果が良好なことが多い
ですよ！！

21. Q：手術後は痛くなけ
れば動かしていいの
A：・・・

22. 固定期間による影響
著者 対象 固定期間 結果
Saltzman.
JSES.2017
9論⽂
early:術後〜6週以内
delay:術後〜6週以上
early群ROM改善↑
腱治癒有意差なし
早期ROMによる再断裂リスク
有意差なし
early群断裂サイズ⼤きいほど
再断裂リスク↑
Houck.
AJSM.2017
7論⽂
early:術後〜7⽇
delay:術後4〜6週
early群ROM改善↑
腱治癒有意差なし
再断裂リスク有意差なし
early群3〜5cmの断裂サイズ
では再断裂リスク↑
✔早期リハのほうが術後可動域良好
✔断裂サイズが大きいと再断裂のリスクが向上

23. Q：手術後は痛くなけ
れば動かしていいの
A：早くから動かせば
可動域などは良くなるが、
手術前の断裂サイズが
大きければ、また切れる
可能性があがってしま
います。

24. Q：手術後にまたきれ
たりするの？
A：・・・

25. 再断裂のリスク Garcia .JSES.2016

26. CSA・GI
関節窩の上縁と下縁を結んだ線と
肩峰の外側を結んだ線
B角：肩甲棘を通る線と関節窩との交点
90°-B角

27. CSA 34.3±2.9° CSA38.6°±3.5°
CSA＞36° リスクOR3.3
−CSA＞38° リスクOR14.8
✔CSAが大きいほどretearのリスクが上がる
（P<.01）

28. GI 12.3±2.7° GI17.3±2.6°
GI＞14° リスクOR15.0
（P<.01）
（P<.01）
✔GIが大きいほどretearのリスクが上がる

29. ARCR後の予測因子
著者 対象 リスク因⼦
Raman.
JHT.2017 18論⽂
ハイリスク因⼦：脂肪変性
中等度関連：断裂サイズ⼤・筋⼒・複数腱断裂・
糖尿病・年齢・労災
関連なし：外傷・罹患期間・喫煙
Fermont.
JOSPT.2014
10論⽂
⼈⼝統計的要因：60歳以上・⼥性
臨床的要因：⾻粗鬆症・糖尿病・BMI30Kg/m2以上・
低活動者・外転90°以下
腱板状態：断裂サイズ⼤・脂肪変性・腱の退縮
外科的要因：上腕⼆頭筋の処置・胸鎖関節の処置
✔脂肪変性・断裂サイズ・年齢・糖尿病がretearに関連か

30. 再断裂後 保存vs Revision
3)異なる治療オプションの評価
4)Revisionは保存よりも良好な結果か
5)Revisionの予後予測因子の特定
Ladermann .JISAKOS.2016

31. レビュー論文サマリー
−断裂サイズのばらつきが大きい，
−エビデンスレベルⅢⅣのレビューで質が低い

32. 治療⽅法 結果
保存療法
adjusted constant score 83% Subjective Shoulder Value 75%
保存療法成功例54%
Revision
10論⽂で70%以上が満⾜or ⾮常に満⾜
再断裂およびnon-healingはおよそ40％
断裂サイズが徐々に進⾏した報告あり
✔ Revision再断裂率は高いが機能的には改善

33. 再断裂後の機能との関連
Russell.JBJS.2015

34. 結果
✔retearでは屈曲筋力が低下する？
✔アウトカムや評価方法は統一されていない
External rotation strength
Forward elevation strength

35. Q：手術後にまたきれ
たりするの？
A：手術前の画像診断で予測
することができます。
A：年齢や内科的要因、痛めて
から長時間経った場合などは、
切れる可能性があがります。

36. まとめ①
external rotation lag
test、internal rotation lag test、painful arc test 、
drop arm test を最低限評価する。
可動域制限を理由として、手術時期を遅らせる必要はない。
急性の腱板断裂に対しては、早期の手術が術後の結果に
おいて良好な場合が多い。

37. まとめ②
脂肪変性・断裂サイズ・年齢・
糖尿病が大きく関与する
Rivisionの再断裂率は高いが，機能的には良好な傾向
再断裂後の機能は評価方法が統一されておらず，
エビデンスが低い