Varón de 35 años con dolor costal izquierdo de 3 meses. Pruebas muestran lesión destructiva en la costilla izquierda y derrame pleural. Biopsia de la costilla muestra granuloma necrotizante tuberculoide. Tratamiento empírico con 4 fármacos antituberculosos muestra mejoría. Diagnóstico final de tuberculosis costal e ingreso de 14 meses para tratamiento.
1. Varón Joven con Dolor
Costal
ELISABEL MARTÍNEZ LITAGO
IONE VILLAR GARCÍA
SARA PÉREZ RICARTE
Sº MEDICINA INTERNA
COMPLEJO HOSPITALARIO DE NAVARRA, SECCIÓN A
2. Consulta de Medicina Interna
Paciente de 35 años
Dolor costal de características mecánicas
tras cuadro catarral hace 3 meses, con
disnea de grandes esfuerzos los últimos
días
No traumatismos.
Resto de anamnesis por aparatos sin
interés.
Tratamiento actual Adolonta (1-0-1),
paracetamol.
3. Antecedentes Personales
HTA diagnosticada a los 31 años.
Intervenido quirúrgicamente de: columna vertebral hace
14 años en Portugal {?} (no aporta informes).
Transfusiones sanguíneas previas sin complicaciones
Otros: Natural de Angola
Hábitos tóxicos
Tabaco: No fumador
Alcohol: Bebedor ocasional
Antecedentes familiares: sin antecedentes de interés.
4. Exploración Física
Dolor a la palpación en parrilla costal
izquierda.
Auscultación pulmonar normal.
Resto de exploración anodina.
Aporta gammagrafía ósea realizada en
Mutua: lesión hipercaptante a nivel de
costilla 6º costilla izquierda.
5. Presunción diagnóstica
DOLOR COSTAL IZQUIERDO, PROBABLE
FRACTURA COSTAL IZQUIERDA EN
RELACION A CUADRO CATARRAL PREVIO.
SOLICITADA:
ANALÍTICA DE SANGRE
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX.
6. RX
TÓRAX
Lesión destructiva a nivel de porción
lateral de 6º arco costal en el
Derrame pleuralizquierdo (posible
hemitórax izquierdo (imagen
triangular a nivel basal izquierdo).
afectación metastásica).
8. Exploración física
Dolor palpación a punta de dedo en región costal izquierda .
Hipoventilación en bases. Hipofonesis en base izquierda.
No adenopatías axilares.
Resto de exploración NORMAL
Peso: 90 Kg, Talla: 181 cm, IMC: 27 – Sobrepeso. Presión arterial: 130/85 mm Hg.
Estado general: Buen estado general. Buen estado de hidratación. Buena coloración de piel y
mucosas.
Cabeza: Arterias temporales: normales. Boca: normal. Faringe normal.
Cuello movilidad normal. Carótidas: simétricas y sin soplos. No ingurgitación yugular. No
adenopatías. Tiroides normal.
Abdomen: Blando y depresible. No doloroso. Sin masas ni megalias. Timpánico a la percusión.
Peristaltismo conservado.
Región inguinal: No adenopatías inguinales
Espalda: Sucusión renal negativa.
Extremidades: Se palpan pulsos periféricos simétricos. No edemas. No signos de TVP.
Exploración neurológica: Nivel de consciencia: Consciente y orientado temporoespacialmente.
Lenguaje normal. No rigidez de nuca. Pares cranealesnormales
16. BIOPSIA COSTAL GUIADA POR TAC
Fragmento de tejido donde solo se reconoce una pequeña
esquirla ósea. El resto corresponde a una lesión
granulomatosa necrotizante con numerosos histiocitos,
células gigantes multinucleadas y linfocitos y células
plasmáticas.
GRANULOMA NECROTIZANTE DE
TIPO TUBERCULOIDE.
18. En resumen…
Angoleño
FIEBRE
BIOPSIA COSTAL: granuloma tuberculoide
Aumento de ADA en Líquido pleural (48)
MANTOUX 25mm
Diagnóstico de Presunción:
TUBERCULOSIS
25. Tuberculosis MUSCULO-ESQUELÉTICA
Incidencia: : 10-30% de TBC extrapulmonar
• 1-5% TBC pared torácica.
• 2% TBC costal.
1ª causa de afectación extrapulmonar en ADVP.
2ª causa de destrucción costal tras metástasis.
1ª causa de inflamación costal.
Futuro: aumento por
cepas multirresistentes
pacientes inmunodeprimidos.
Inmigración
26. PATOGENIA
TEORÍAS:
1. Reactivación de focos latentes por
diseminación linfática o hematógena de tbc
primaria. (más probable)
2. . Extensión directa por contigüidad desde
pulmón/pleura. (raro)
27. ESTUDIO DIAGNÓSTICO de líquido pleural
BIOQUÍMICA
PROTEÍNAS > 5 g/dl.
GLUCOSA < 60mg/dl. GLUCOSA LP/S <0.5.
Linfocitosis, predominio monocitos.
ADA >70 u/l: alta probabilidad.
Diagnóstico de certeza: ratio linfocitos/PMN > 0.75.
ADA 40-70 u/l: posibilidad diagnóstica.
Mayor validez en regiones de alta prevalencia.
INFγ: sensibilidad 90%, especificidad 95%. TBC latente.
Mayor coste, menor disponibilidad.
Indicado en:
• Mantoux (-) – Inmunocomprometidos.
• Mantoux (+) - BCG previa.
MICROBIOLOGÍA: cultivo (especificidad variable).
BIOPSIA: granuloma (caseoso) – cultivo (< 25% positivo).
28. DIAGNÓSTICO por imagen
SECUENCIA: Rx TAC aspirado/biopsia
RX TORAX/PARRILLA COSTAL: baja sensibilidad (>50% sin enfermedad torácica activa)
- Normal en el debut.
- Imágenes osteolíticas+/- osteocondensación+/- opacidad paraósea.
TAC:
- Osteolisis costal +/- reacción perióstica o secuestro óseo.
- Adenopatías intratorácicas.
GAMMAGRAFÍA ÓSEA: 35% no fijan trazador (avascular, osteolítico).
- Descartar otras localizaciones.
- No distinción infección-tumor.
CONFIRMACIÓN:
- Muestras bacteriológicas a nivel de absceso/fístula.
- Biopsia ósea percutánea guiada por TAC/ECO .
30. BIBLIOGRAFÍA
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Management of Pleural Effusion, Empyema,and Lung abscessseminars in interventional radiology/volume 28,
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31. Muchas gracias…
… y ya pueden despertarse que la siguiente
es más divertida!