Inotrópicos R2 Medicina Interna

1. VASOPRESORES
E
INOTROPICOS
BENITO CUSTODIO AYASTA
MR MEDICINA INTERNA HRL

2. TERMINOS
INOTROPICOS: Fármacos que por diferentes vías intracelulares producen aumento
de la fuerza de contracción del miocardio.
VASOPRESORES: Fármacos que aumentan la presión sanguínea para aumentar el
flujo de órganos.
USO: Emergencias cardiacas y falla cardiaca refractarias.
Agudas y crónicas.

4. PERFUSION
REGIONAL
Barrow: branwalds Heart Disease a text book of cardiovasc medicine.
EVENTOS

5. LACTATO
Hiperlactatemia
tipo A
Disminución de la
perfusión tisular
Hiperlactatemia
tipo B
B1: Enfermedad
subyacente
B2: Medicación o
intoxicación
B3: Errores innatos
del metabolismo
Barrow: branwalds Heart Disease a text book of cardiovasc medicine

6. BASESFISIOLOGICASDELOSAGENTES
INOTROPICOS Excitación – Contracción Miocitos
Aumento de Fuerza y Frecuencia
De contracción
Aumento del tono vascular
Barrow: branwalds Heart Disease a text book of cardiovasc medicine

7. CLASIFICACION

9. CLASE I: aumento AMPc , dism
degradación FDE, estimulación
alfa o beta adrenérgicos, agentes
dopaminergicos.
- Dobutamina.
- milrrinone, amrrinone
CLASE II: Agentes que afectan
Iones, Bomba y Canales del
sarcolema.
- Digoxina.
CLASE III: Modulan mecanismos
de calcio intracelular.
- Levosimendan.
CLASE IV: Múltiples mecanismos.
- Pimovendan

10. MECANISMOS DE ACCION

12. DIGITAL
• Se fija de manera saturable y
especifica a la bomba Na+/k+ ATP asa
inhibiéndola.
1.- Inhibe el simpático, estimula el
parasimpático.
2.- Disminuye la conducción AV.
3.- Aumenta la contractibilidad
miocárdica.
ELECTROFISIOLOGICAS
• Disminuye la fcia sinusal.
• Disminuye la velocidad de
conducción intracardiaca.
• Acorta la duración del potencial de
acción y de los periodos refractarios
auricular y ventricular ; por lo cual
DISMINUYE LA EXCITABILIDAD.

14. RECEPTORES ADRENÉRGICOS PERTINENTES A LA ACTIVIDAD
VASOPRESORA
• Adrenérgico alfa - alfa-1 adrenérgicos, paredes vasculares, induce
vasoconstricción significativa. también están presentes en el corazón y puede
aumentar la duración de la contracción sin aumentar chronotropy.
• adrenérgico beta - Beta-1 son más comunes en el corazón y median los
aumentos en el inotropismo y chronotropy con vasoconstricción mínima.
• beta-2 en los vasos sanguíneos induce la vasodilatación.
• La dopamina - están presentes en el riñon, esplácnico (mesentérica), coronaria,
cerebral y lechos vasculares; la estimulación de estos receptores conduce a la
vasodilatación.
• Un segundo subtipo de receptores de dopamina provoca vasoconstricción
mediante la inducción de la liberación de norepinefrina.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of
severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580

15. Los vasopresores están
indicados para una
disminución de> 30 mmHg
de la presión arterial
sistólica , o una PAM <60
mmHg.
Hipovolemia debe ser
corregida antes de la
iniciación la terapia con
vasopresores.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and
septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580

16. El uso de vasopresores e inotrópicos
• Muchos receptores - Un medicamento a menudo tiene múltiples efectos, debido a
acciones sobre más de un receptor .
• (Dobutamina aumenta el gasto cardiaco por la activación de receptor beta-adrenérgico
1; sin embargo, también actúa sobre los receptores adrenérgicos beta-2 y por lo tanto
induce la vasodilatación y puede causar hipotensión.)
• curva dosis-respuesta - Muchos agentes tienen curvas de dosis-respuesta, de tal
manera que el subtipo de receptor adrenérgico principal activado por el medicamento
depende de la dosis.
• la dopamina estimula los receptores adrenérgicos beta-1 a dosis de 2 a 10 mcg y alfa
adrenérgicos cuando las dosis superiores a 10 mcg / kg por minuto.
• Acciones reflejas - un agente puede afectar la presión arterial media (MAP) tanto por la
acción directa sobre los receptores adrenérgicos y por acciones reflejas provocadas por
la respuesta farmacológica.
• La estimulación B1 NAD causaría taquicardia, Sin embargo al elevar MAP induce
vasoconstricción por accion alfa-adrenérgicos ocasionando disminución refleja de la
frecuencia cardíaca.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe
sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580

17. • CUESTIONES PRÁCTICAS - El uso de vasopresores e inotrópicos requiere prestar atención a
varios aspectos:
• la reposición de volumen - Es crucial antes de la iniciación de vasopresores. Como ejemplo,
la mayoría de los pacientes con choque séptico requieren al menos 2 litros de líquidos por vía
intravenosa. Los vasopresores serán ineficaces o sólo parcialmente eficaz si coexiste
hipovolemia.
• Selección y titulación - la sospecha de etiología subyacente (por ejemplo, dobutamina en los
casos de insuficiencia cardiaca sin hipotensión significativa). La dosis debe ajustarse hasta
lograr una presion de perfusión efectiva.
• Vía de administración - vasopresores e inotrópicos deben ser administrados por CVC. Esto
facilita más la entrega rápida del agente al corazón para la distribución sistémica y elimina el
riesgo de extravasación periférica.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of
severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580

18. • Taquifilaxia - Capacidad de respuesta a estos fármacos puede disminuir con el tiempo debido
a taquifilaxia. Las dosis deben ajustarse constantemente.
• la administración subcutánea de medicamentos - los pacientes críticamente enfermos
reciben a menudo medicamentos por vía subcutánea, tales como la heparina y la insulina. La
biodisponibilidad de estos medicamentos puede ser reducida durante el tratamiento con
vasopresores debido a la vasoconstricción cutánea.
• Frecuentes re-evaluación - Los pacientes críticos puede someterse a una segunda
descompensación hemodinámica que requiere un cambio en el manejo de vasopresores o
inotrópicos.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of
severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580

19. DOSIS DE USO
RECOMENDADAS

20. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe
sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580

21. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis
and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580

22. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe
sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580

23. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe
sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580

24. DOPAMINA

28. SHOCK SEPTICO Y CARDIOGENICO
• Es de 1ra elección en estos
cuadros por su efecto inotrópico
+ , además de mejorar al mismo
tiempo la perfusión de órganos
vitales.
• Se empieza con dosis
5ug/kg/min, a 10 gts/min se
aumentara hasta conseguir PAS >
de 90mmhg, diuresis horaria >
30cc; hasta un máximo de
20ug/kg/min.
EDEMA AGUDO DE PULMON
• Cuando es refractario a diuréticos
y vasodilatadores a dosis limite y
cursa con normotension por su
efecto vasodilatador y diurético.
• Se inicia a 3ug/kg/min a 5ug/min
hasta estabilizar
hemodinamicamente o un
máximo de 10ug/kg/min.
• Si existe hipotensión están
contraindicados los
vasodilatadores, y de persistir se
utilizara DOPAMINA a dosis
5ug/kg/min, hasta un máximo de
20ug/kg/min.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of
severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580

29. DOBUTAMINA
• Simpaticomimético, derivado de la dopamina que no libera
noradrenalina endógena.
• Efecto B1, mínimos efectos vasodilatadores B2 y A1.
• Farmacocinética:
1.- Inicio de acción 1 o 2 minutos
2.- Máximo efecto 1 – 10 minutos
3.- Vida media 2minutos.
4.- Excreción renal y heces.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of
severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med 2013; 41:580

30. DOBUTAMINA

31. INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

32. INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

33. MILRINONE
CONTRAINDICACIONES

34. MILRINONE
EFECTOS ADVERSOS

35. SENSIBILIZADORES DE CALCIO
LEVOSIMENDAN

36. LEVOSIMENDAN

37. LEVOSIMENDAN

42. CC/Hr = Peso x Dosis x ( 60 ) x Dilución
Concentración
FORMULA PARA USOS DE
INFUSIONES

43. • Pcte de 55kg.
• Dopamina. 1amp: 200mg
rangos: 2-5 : 5-20:
cc/hr = 55 kgx5ug/kgx60x100ml
200 ( 2amp )x1000

47. ! gracias!