Hiponatremias Dr. Gustavo

1. ALTERACIONES
SODIO
GUSTAVO DIAZ NUÑEZ
Residente de Nefrología
HRL - UNPRG

2.  90% de los solutos osmóticamente activos, sus variaciones de
concentracion repercuten en el LEC
 Todas las sales de Na se filtran glomerularmente con reabsorcion
de 96- 99%.
 Dependiendo de la ingesta de sodio, son excretados entre 150 y
1.000 mEq diarios
 1/3 del Na no esta disponible para intercambio. A nivel oseo y tejido
conectivo.
REGULACION SODIO
Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas

3. REGULACION SODIO

4. • se reabsorbe el 65% de sodio el Na se
trasnporta por cotransporte con glucosa
aminoacidos y otros solutos,
Primera mitad
• lo hace contra transporte eliminando H
Segunda mitad:
Túbulo Contorneado Proximal
REGULACION SODIO
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5. Porción gruesa Asa Henle Túbulo Contorneado Distal
REGULACION SODIO
Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas

6. Túbulo Colector
REGULACION SODIO

7. REGULACION HORMONAL

8. REGULACION HORMONAL
Al haber expansion de la auricula cardiaca, y vasodilatacion por alto volumen, se secretan peptido
natriuretico que bloquea la renina y la reabsorcion de agua y sodio en los tubulos colectores.

9. REGULACION HORMONAL
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10. HIPONATREMIA

11. Concentración de sodio sérico <135 mmol/L
• Hiponatremia leve: ................125-135 mmol/L
• Hiponatremia moderada: ......115-124 mmol/L
• Hiponatremia grave: ..................< 115 mmol/L
HIPONATREMIA

12. Determinar Osmolaridad
VRPlasmatica: 280-295 mosm/l
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13. CLASIFICACION
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14. Glucosa Manitol
GlicinaGenera un
desplazamiento de agua
del compartimiento IC al
EC
Dilución
NA SERICO DISMINUYE 1.6MEQ POR CADA 100MG/DL DE GLUCOSA
HIPERTÓNICA

15. ISOTÓNICA
Agua 93% Solidos 7%
• Hiperlipidemia
• Hiperproteinemia
• Mieloma multiple
• Macrogoblulinemia Waldestrom

16. HIPONATREMIA HIPOTONICA
Hiponatremia
Hipotónica
Hipovolémica Isovolémica Hipervolémica

17. NaU: >20mEq
OsmU >600mosm
HIPONATREMIA ISOVOLÉMICA
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18. HIPONATREMIA HIPERVOLÉMICA

19. HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA
NaU: >20mEq/L
FENa <1%
OsmU: >600mosm/L
Densidad: >1020
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20. CLÍNICA
Hipovolémica Hipervolémica Euvolémica
-Signos de
deshidratación.
Excesiva pérdida
de agua
-Agregados
respiratorios
- S3
-Ingurgitación yugular
-Edema
-Ascitis
Exceso de retención
de sodio y agua libre
Pacientes que no
presenten signos de
hipo o hipervolemia
- Osmu > Osmp
- Nau > 20 mmol/l

21. • gastrointestinales
125-130 mEq/L:
• Síntomas Neurológicos: nauseas, vomito, debilidad
muscular, cefalea, convulsiones, somnolencia,
ataxia, edema cerebral, aumento de PIC, herniación
tentorial, depresión respiratoria, coma.
125-115 mEq/L o < :
CLÍNICA
Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología. Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas

22.  edema cerebral de causa osmótica asociado a la disminución de la osmolaridad
extracelular
 (Na<120 meq/L) desarrollada en forma aguda (< 48 hs)

23. DESMIELINIZACIÓN OSMÓTICA
MIELINOLISIS
Corrección excede
12 mEq/L/día
La mayoría de los reportes de desmielinización ocurren cuando la velocidad de corrección
excede de 12 mEq/L/día, sin embargo han sido reportado casos con correcciones de 9–10
mEq/L en 24 horas o 19 mEq/L en 48 horas.

24. HIPERNATREMIA

25. ETIOLOGÍA
HIPERNATREMIA
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26. • Hipernatremia hipovolémica (déficit agua > déficit de sodio):
Disminución de ingesta
Pérdidas extrarrenales: quemaduras, diarrea, vómito, fístulas.
Perdidas renales: diuresis osmótica, diuréticos, diuresis posobstructiva,
enfermedad renal.
• Hipernatremia hipervolémica (ganancia de sodio > ganancia de agua)
Uso de Soluciones hipertónica
Infusión de bicarbonato de sodio
Síndrome de Cushing.
• Hipernatremia isovolémica (Pérdidas de Agua)
Pérdidas extrarrenales: pérdidas insensibles por hiperventilación
Diabetes insípida nefrogénica o central
Farreras-Rozman: Medicina Interna, 14ª Edición. Ediciones Harcourt S.A. 2000
HIPERNATREMIA

27. CUADRO CLINICO
• Disminución de la conciencia.
• Irritabilidad.
• Convulsiones.
• Déficits focales neurológicos.
• Espasticidad muscular.
• Signos de depleción de volumen.
• Fiebre.
• Nauseas y vómitos
• Respiración dificultosa.
• Sed
27
Clínica Universidad de Navarra. Servicio de Nefrología.
Protocolo de fluidoterapia y alteraciones hidroelectroliticas
HIPERNATREMIA

28. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
• Principalmente abarcan a la perdida de LE y deshidratación celular.
• Sed-> síntoma temprano
• Producción de orina disminuye y la osmolalidad de la orina aumenta debido a
mecanismos conservadores renales.
• Volumen vascular bajo, pulso rápido y filiforme y T/A decreciente.
• Piel y membranas mucosas se secan y saliva y lágrimas disminuyen; Boca seca y
pegajosa; lengua aspecto áspero y fisurado.
• SNC: disminución de los reflejos, agitación, cefalea e inquietud; si la Hipernatremia
continua puede producir coma y/o convulsiones

34. DIAGNÓSTICO:
a. Historia clínica y examen físico completo
• Investigando sobre pérdida de líquidos, soluciones administradas,
historia de cirugías hipofisiarias reciente o antigua
• Lista de medicamentos
b. Determinación de los electrolitos séricos, BUN, creatinina, glucemia,
Rx de tórax,
c. Osmolaridad plasmática (>290 mosm/kg)
d. Osmolaridad urinaria (<100 mosm/kg que la plasmática en diabetes
insípida)
e. Concentración urinaria de Na
• <20meq/l hipernatremia hipovolémica (perdida extrarrenal)
• >20meq/l Hipernatremia hipovolemica (perdida renal) o
hipervolemia por Ganancia de Sodio
HIPERNATREMIA

35. CORRECCIONES SODIO

36. HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA: ¿CUÁNDO
TRATAR?
• HIPONATREMIA:
• Na+ sérico < 120–125 mEq/L.
• Hiponatremia sintomática.
• HIPERNATREMIA:
• Na+ sérico > 150 mEq/L.
• Hipernatremia sintomática.
HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA: ¿HASTA
CUÁNDO TRATAR?
HIPONATREMIA:
 Na+ sérico > 120–125 mEq/L.
 Hasta reversión de los
síntomas y signos de
gravedad.
HIPERNATREMIA:
 Na+ sérico  145 mEq/L.
 Hasta reversión de los
síntomas y signos de
severidad.

37. CORRECCIONES SODIO

38. SOLUCIONES EMPLEADAS
• SOLUCIONES HIPERTÓNICAS:
• 980 ml SS 9‰ + 1 amp NaCl 20%:
• 1,3% = 219 mMol/L.
• 960 ml SS 9‰ + 2 amp NaCl 20%:
• 1,7% = 285 mMol/L.
• 940 ml SS 9‰ + 3 amp NaCl 20%:
• 2,0% = 350 mMol/L.
• 920 ml SS 9‰ + 4 amp NaCl 20%:
• 2,4% = 415 mMol/L.
• 900 ml SS 9‰ + 5 amp NaCl 20%:
• 2,8% = 481 mMol/L.
• 890 ml SS 9‰ + 5.5 amp NaCl 20%:
• 3% = 513 mMoL/l
• 880 ml SS 9‰ + 6 amp NaCl 20%:
• 3,2% = 546 mMol/L.
• 860 ml SS 9‰ + 7 amp NaCl 20%:
 SOLUCIONES HIPOTÓNICAS:
 Solución de Lactato Ringer:
 130 mMol/L
 1000 ml agua destilada o Dextrosa al 5%
+ 1 amp NaCl 20%:
 3,9‰ = 66,7 mMol/L
 1000 ml agua destilada o Dextrosa al 5%
+ 1/2 amp NaCl 20%:
 1,98‰ = 33,9 mMol/L
SOLUCIÓN SALINA AL 9‰
154 mMol/L de Na+

39. HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA:
RECOMENDACIONES
• No modificar más de 1 mEq/L/hora en casos agudos y
no modificar más de 0,5 mEq/L/hora en casos
subagudos.
• No modificar el Na+ más de 8 – 10 mEq/L diario por
riesgo de mielinolisis pontina.
• El aporte de los requerimientos basales de agua y
electrolitos debe hacerse por otra vía,
independientemente del volumen de fluido hipertónico
o hipotónico necesario para la corrección de la
hiponatremia o hipernatremia sintomática.

40. HIPONATREMIA RECOMENDACIONES• Tratar sólo los pacientes severamente sintomáticos.
• Los pacientes asintomáticos o levemente sintomáticos no
requieren generalmente reposiciones al 3%
• Considerar que las fórmulas matemáticas no se cumplen
estrictamente en los pacientes.
• Nomas de 10 mEq/L en 24 h.
• En general, 50 – 100 ml/h de ClNa 3% por breves periodos es
seguro.
• La reposición en pacientes crónicos es menos agresiva.
• EL OBJETIVO FUNDAMENTAL NO ES CORREGIR EL
VALOR SERICO DEL SODIO, SINO EVITAR EL EDEMA
CEREBRAL.

43.  Mujer, 32 años.
 Post apendicectomía
 convulsiona.
 EF:
 HIPOvolémica,
 W:46 kg.
Na Sérico: 112 mEq/L
K Sérico: 4.1 mEq/L.
Urea:
Glucosa:
Prot Totales:
Osm Sérica: 228 mOsm/Kg
Osm Urinaria: 512 mOsm/Kg
Cambio en Na+ sérico = Na+ de la infusión – Na+ sérico
con 1 litro de solución Agua corporal total + 1
Cambio en Na+ sérico = 513 – 112 = ↑↑↑ 16,7 mmol/l de Na Sérico
con 1 litro de ClNa 3% 23 + 1
No debo elevar más de 1 el Na Sérico por hora…
El objetivo es aumentar 3 - 7 mmol/L de Na Sérico para detener convulsiones.

44.  Mujer, 32 años.
 Post apendicectomía
 Recibió 3 L de Dx 5%, en 24
h y convulsiona.
 EF:
 Euvolémica,
 W:46 kg
Na Sérico: 112 mEq/L
K Sérico: 4.1 mEq/L.
Urea:
Glucosa:
Prot Totales:
Osm Sérica: 228 mOsm/Kg
Osm Urinaria: 512 mOsm/Kg
Deseo aumentar 3 mmol/L Na Sérico en 3 horas.
Regla de 3:
1000 cc de ClNa 3% - ↑↑↑ 16,7 mmol/l de Na Sérico
XX cc de ClNa 3% - ↑↑↑ 3 mmol/l de Na Sérico
XX = 180 cc ClNa 3%
A pasar en 3 horas: 60cc/h
Rp
ClNa 0,9% 890 cc Vol Total 180 cc a 60 cc/h x 3 h
ClNa 20% 110 cc (5,5 amp)

45. GRACIAS…