l'hémodialyse chez l'enfant, DP, greffe de rein, FAV, catheter de dialyse

1. Tanger, 21 Septembre 2019.
Mohamed Amine KHALFAOUI, MD
medaminekhalfaoui@gmail.com
L’hémodialyse pédiatrique :
particularités & objectifs
#FOAMed
Unité de Néphrologie-Hémodialyse et Transplantation rénale
Hôpital universitaire international Cheikh Khalifa, Casablanca, Maroc

2. Introduction
• L’HD a été utilisée pour la première fois chez l’enfant en 1969
• Grande disparité dans le monde, selon la politique sanitaire et le niveau
socio-économique
• Généralement choisie en cas de contre-indication ou échec de la DP
• Peut être difficile chez l’enfant en raison des difficultés techniques telles
que le volume du circuit extracorporel et de l’abord vasculaire
• Associée à une rupture marquée de la scolarisation et de la vie familiale
• Les objectifs du traitement comprennent non seulement la dialyse, mais
également une croissance normale, et un bon développement
psychosocial en attendant la transplantation rénale

3. Source: Registre Magredial (Registre National de l'IRCT)
Enfants traités par dialyse (Maroc, 2005)
4845 patients dialysés
Prévalence: 162,09 pmh*
6,5% sont agés entre 0 à 19 ans

4. Les enfants traités par hémodialyse
(Maroc, 2018)
fonction du besoin, les spécifications correspondantes ont été définies dans le
chapitre correspondant.
13. Concernant les dispositifs médicaux d’hémodialyse pour enfants et au vu de
l’importance d’adapter la surface de l’hémodialyseur et du volume du circuit extra-
corporel aux paramètres morphologiques et physiologiques du patient pédiatrique.
Il est obligatoire que la surface de l’hémodialyseur, la nature et le calibre des
aiguilles à ponction ainsi que les dimensions et l’adaptabilité des lignes
artérioveineuses au générateur utilisé, soient prescrites au cas par cas par le
néphrologue ou pédiatre traitant du patient.
Aussi, au vu du nombre faible des enfants pris en charge en hémodialyse au niveau
local et au niveau régional, il est fortement recommandé que l’acquisition se fasse
sur prescription du néphrologue ou du pédiatre traitant du patient.
Les principales caractéristiques des dialyseurs pour petit enfant sont :
➢ Surfaces : 0,4 m - 0,7 m - 1,0 m
➢ Kuf de 12 à 20 ml/mn : mm hg
➢ Les proportions des quantités suivantes sont recommandées : 10% pour 0,4 m -
40% pour 0,7 m - 50% pour 1 m .
Pour les très jeunes enfants moins de 10 kg même les générateurs doivent être
adaptés notamment les dimensions de pompe à sang qui doivent être adaptés aux
lignes artérioveineuses de 6,4 mm dont la contenance totale inférieur à 80 cc.Référentiel des centres d’hémodialyse : Générateurs – UTE – Médicaments – Dispositifs médicaux Juin 2018

5. Répartition des cause d’IRCT, chez les dialysés pédiatriques
signalés à l'USRDS en 2010-2014
Lesley Rees Lancet Child Adolesc Health, July 19, 2017

6. Répartition des cause d’IRCT, chez dialysés pédiatriques
au Maroc
Meknès-Tafilalet, Fez-Boulemane, Taza-Al Hoceima-Taounate,
la région de l’orientale
F.Z. Souilmi, International Scholarly Research Notices Volume 2014

7. IRCT: options thérapeutiques
IRCT
Hémodialyse
Transplantation rénale
Dialyse Péritonéale

8. IRCT: options thérapeutiques
IRCT
Hémodialyse
Transplantation rénale
Dialyse Péritonéale

9. Variations dans les modalités initiales du traitement
de suppléance de l’IRCT chez l’enfant
Variations dans les modalités initiales du
traitement de suppléance de l’IRT
Pediatr Nephrol (2016) 27:363–373 jayde & al

10. Que choisir chez l’enfant la DP ou l’HD?
Pediatr Nephrol (2013) 28:1739–1748

11. DP ou HD
Terrain
Conditions
socio-
économiques
Qualifications
des soignants
Choix des
parents
L’échec
d’une
technique
Que choisir chez l’enfant la DP ou l’HD?

12. Parfois,chez l’enfant l’HD s’impose !
L’hémodailyse est choisie comme mode initial de thérapie de
remplacement rénal:
• L’hyperoxalurie primitive
• Contre-indication à la DP (omphalocèle, hernie diaphragmatique,
exstrophie vésicale…)
• Après l'insertion ou le remplacement de cathéter de DP et en cas
chirurgie abdominale
• L’échec de la DP
Zurowska, Pediatr Nephrol 2013

13. 1. Les particularités de l’hémodialyse
pédiatrique

14. Quand est ce que je commence la dialyse
chez l’enfant ?
E. Winnicki, JASN 30, 2019.10.1681/ASN.2018111130

15. Quand est ce que je commence la dialyse
chez l’enfant ?

16. E. Winnicki, JASN 30, 2019.10.1681/ASN.2018111130
Quand est ce que je commence la dialyse
chez l’enfant ?

17. Quand est ce que je commence la dialyse
chez l’enfant ?

18. L’équipe de dialyse pédiatrique idéale!
• Néphrologues, infirmiers et chirurgiens spécialisés dans les soins
pédiatriques
• Diététiciens qui maitrisent le retentissement de la MRC sur la
nutrition et la croissance des enfants au stade de dialyse
• Radiologues spécialisés dans l'imagerie et l'intervention pour accès
vasculaire pédiatrique
• Des assistants sociaux et des psychologues pour accompagner l’enfant
et sa famille
• Professeurs d'école / instituteurs, en particulier pour les enfants dont
la scolarité est interrompue par les séances de dialyse dans le centre

19. Particularités techniques de l’HD pédiatrique
L’abord vasculaire
Paramètres de la séance :
- Dialyseur
- Lignes du circuit
- L’amorçage
- L’Anticoagulation
- Le Débit sanguin
- Ultrafiltration
- Programmation des séances

20. L’hémodialyse chez l’enfant est un grand challenge!RELATIVE EASE OF HD AND BODY WEIGH
Small chil
< 2 year
< 10 kg

21. L’abord vasculaire chez l’enfant
e
g-
d
s
f-
d
y
se
gs
or
s
ey
nt
e
s.
ar
c
d
e
d
t
e
y
registries, and was not powered to study
mortality. Clinicians and patients must
therefore interpret these studies in light
of their limitationsand areleft with unan-
swered questions.Doesdailyhaemodialysis
improve, worsen or have no substantial
9. Zoccali, C. et al. Left ventricular mass monitoring
in the follow-up of dialysis patients: prognostic
value of left ventricular hypertrophyprogression.
Kidney Int. 65, 1492–1498 (2004).
10. Kliger, A. S. High frequency hemodialysis:
rationale for randomized clinical trial. Clin. J. Am.
Soc. Nephrol. 2, 390–392 (2007).
DIALYSIS
Vascular access in children—
arteriovenous fistula or CVC?
Robert H. Mak and BradleyA.Warady
Central venous catheters are currently the primary method of vascular
haemodialysis access used by paediatric nephrologists in the USA. However,
new data from Ma and colleagues suggest that in children who require
chronic haemodialysis, arteriovenous f stulas might be a safer option.
Mak, R. H. & Warady, B. A. Nat. Rev. Nephrol. 9, 9–11 (2013); published online 27 November 2012;
doi:10.1038/ nrneph.2012.265
In the USA, the prevalence of end-stage
renal diseasein children tripled from 29.6
per million in 1980 to 86 per million in
2010.1
Thesuccessof kidney transplanta-
tion accounts for much of this increase.
However, the number of paediatric

22. L’abord vasculaire chez l’enfant
Que disent les
recommandations ?
Pediatr Nephrol (2005) 20:1054–1066

23. L’abord vasculaire chez l’enfant

24. L’abord vasculaire chez l’enfant

25. L’abord vasculaire chez l’enfant
• Les particularités:
- Petit calibre des vaisseaux 1 à 2 mm (< 5 à10 kg)
- Maturation 4 à 8 semaines avant usage
- De 3 à 6 mois chez le plus petit
- Nécessite parfois une superficialisation de la veine
- Sensibilité aux ponctions
- Esthétique du bras
Nécessite un chirurgien vaculaire expérimenté

26. IRCT
Projet de
Transplantation
rénale
Poids < 20 kg
Cathéter
longue durée
Poids >20 kg
FAV
Projet de
Transplantation
rénale
Cathéter
Longue durée
L’abord vascualaire idéal chez l’enfants
Oui
Dans
– 1 an
non
& DP non réalisable

27. Les cathéters veineux centraux :
• l'accès vasculaire le plus couramment utilisé chez les enfants en Amérique
du Nord
• Le premier choix d’abord vasculaire chez l’enfant qui nécessite une
hémodialyse urgente
• Il peut servir de passerelle pour un enfant qui devrait recevoir une
transplantation rénale programmée, ou qui est en train de passer à la DP
• Chez l’enfant dont le système vasculaire est trop petit (en particulier les
enfants de moins de 20 kg)
L’abord vasculaire chez l’enfant

28. Avantages Inconvénients
1. Facilement mis en place
2. Utilisisation immédiate
3. Indolore pour l’enfant
5. Facilement retiré s'il est utilisé
comme accès «transitoire» pour
les futurs patients mise en DP ou
transplantés
6. Pas de syndrome de vol
vasculaire
1. Le risque infectieux
2. Les débits sanguins sont
variables
3. Des dégats permanents du
système veineux (sténose /
thrombose) peut survenir
4. Peuvent comporomettre la
confection des futures FAV
5. Possibilité d’arythmie
L’abord vasculaire chez l’enfant

29. Quel cathéter pour quel enfant ?
American Journal of Kidney Diseases, Vol 48, No 1, Suppl 1 (July), 2006

30. Quelle stratégie
pour choisir l’abord
vasculaire
chez l’enfant ?
Fistules
Artério-veineuses
vs
Cahéters
tunnellisées

31. Particularités techniques de l’HD pédiatrique
L’abord vasculaire
Paramètres de la séance :
- Dialyseur
- Lignes du circuit
- L’amorçage
- L’Anticoagulation
- Le Débit sanguin
- Ultrafiltration
- Programmation des séances

32. Référentiel des centres d’hémodialyse : Générateurs – UTE – Médicaments – Dispositifs médicaux
Juin 2018
1.10. Pour la répartition des calibres des lignes artérioveineuses et les intervalles des
surfaces des dialyseurs des pourcentages ont été arrêtés selon les moyennes
d’utilisation au niveau national. Des pourcentages différents peuvent être adoptés
si le besoin du centre sont précisées selon les patients pris en charge.
1.11. Pour la perméabilité des dialyseurs et lorsque l’unité de traitement d’eau permet la
production d’une eau de meilleures qualité (qualité d’eau maitrisée), le centre peut
utiliser les dialyseurs de haute perméabilité (le besoin national est estimé à 10 % du
total des dialyseurs) en l’état actuel, et sauf spécificité particulière, les dialyseurs
seront de basse perméabilité.
1.12. Pour le cathéter temporaire et bien qu’il ne fasse pas partie des dispositifs médicaux
de la séance de dialyse, le centre d’hémodialyse doit disposer d’une quantité qui est
fonction du besoin, les spécifications correspondantes ont été définies dans le
chapitre correspondant.
1.13. Concernant les dispositifs médicaux d’hémodialyse pour enfants et au vu de
l’importance d’adapter la surface de l’hémodialyseur et du volume du circuit extra-
corporel aux paramètres morphologiques et physiologiques du patient pédiatrique.
Il est obligatoire que la surface de l’hémodialyseur, la nature et le calibre des
aiguilles à ponction ainsi que les dimensions et l’adaptabilité des lignes
artérioveineuses au générateur utilisé, soient prescrites au cas par cas par le
néphrologue ou pédiatre traitant du patient.
Aussi, au vu du nombre faible des enfants pris en charge en hémodialyse au niveau
local et au niveau régional, il est fortement recommandé que l’acquisition se fasse
sur prescription du néphrologue ou du pédiatre traitant du patient.
Les principales caractéristiques des dialyseurs pour petit enfant sont :
➢ Surfaces : 0,4 m - 0,7 m - 1,0 m
➢ Kuf de 12 à 20 ml/mn : mm hg
➢ Les proportions des quantités suivantes sont recommandées : 10% pour 0,4 m -
40% pour 0,7 m - 50% pour 1 m .
Pour les très jeunes enfants moins de 10 kg même les générateurs doivent être
adaptés notamment les dimensions de pompe à sang qui doivent être adaptés aux
lignes artérioveineuses de 6,4 mm dont la contenance totale inférieur à 80 cc.
Générateurs de dialyse pédiatriques
Référentiel des centres d’hémodialyse : Générateurs – UTE – Médicaments – Dispositifs médicaux Juin 2018

33. Gestion des faibles volumes
• Dispose d’un maitriseur d’ultrafiltaration sensible aux faibles
perte de poids
• Capable de géré des faibles débits sanguins
• Possibilité d'utiliser des lignes de volumes de sang variables
• Grande sensibilité à la détéction de l’air et des microbulles
• Surveillance continue du volume sanguin pendant la séance
Générateurs de dialyse pédiatriques

34. Le générateur 5008 Cordiax option pédiatrique pour prendre en charge des enfants de petits poids (<17 kg)
Générateurs de dialyse pédiatriques

35. Générateurs de dialyse néonatales
CARPEDIEM—continuous renal
replacement therapy for infants
A new continuousrenal
replacement therapy (CRRT)
machinedesigned specifically for
small infants—theCardio-Renal
PediatricDialysisEmergency
Machine(CARPEDIEM)—has
been used successfully to treat a
2.9kgneonatewith haemorrhagic
shock, multipleorgan failure
and severefluid overload.Study
author Claudio Ronco and
colleaguessuggest that useof
theCARPEDIEM could change
clinical practicefor infantswith
acutekidney injury. Image courtesy of Claudio Ronco.NIDUS CARPEDIEM

36. Volumes des lignes
 Volume du circuit extracorporel ≤10% du volume
sanguin de l’enfant
10 ml/kg avant 1 mois de vie, et 8 ml/kg ensuite
Total (ml)Artére (ml)Veine (ml)PoidsLignes
29821<6 kgMini Néonatal
4018226-12 kgNéonatal
723042>12 kgPédiatrique
1326070>30 kgAdulte

37. Dialyseurs pédiatriques
Basse
perméabilité
Haute
perméabilité

38. • La surface doit etre adaptée à la surface corporelle
• L’utilisation de membranes à hautes perméabiltés, reste
un sujet de débat pour les enfants dialysés (aucun essai
controlé et randomisé)
• Pour l’HD conventionnelle, des membranes à basses
perméabilités sont appropriées, mais pour réaliser l’HDF,
des membranes à hautes permeabilités sont nécessaires
• Plus la perméabilité hydraulique est élevée, plus le risque
de rétrofiltration est élevé (taux d’UF bas chez l’enfant)
Dialyseurs pédiatriques

39. Dialyseurs pédiatriques
La valeur moyenne de la surface corporelle:
• Enfants de 9 ans: 1,07 m2
• Enfants de 10 ans: 1,14 m2
• Enfants entre 12 et 13 ans: 1,33 m2
Formule pédiatrique pour
les enfants <40 kg
Formule
de Mosteller
Shuter B. Body surface area, Eu J of Applied Physiology, vol. 82(3),2000.

40. Dialyseurs pédiatriques
DialyseurSurface
(m2)
Volume
(ml)
UF Coefficient
(ml/min/mmHg)
Gambro Polyflux 14L1.3779.5
Polyflux 17L1.710312.5
Polyflux 11S1.18153
Polyflux 14S1.410262
Polyflux 17S1.712171
2H (HF)0.21715
6H (HF)0.65233
Fresenius F30.4281.7
F4 HPS0.7424.3
F5 HPS1.0636.2
F6 HPS1.3828.5
F7 HPS1.61029.8
F8 HPS1.811411.1
Baxter CA-50 (LF)0.5352.5
FB 110 GA1.1658.1

41. Volume total de sang extra-corporel
• Le volume extracorporel maximal ne doit pas dépasser 10% du volume
sanguin de l’enfant
• Le volume extracorporel idéal doit contenir moins de < 8 ml/kg de poids
corporel
Un taux Hb adéquat est indispensable!
Claude Martin, Physiologie humaine appliquée, WKF, 2006, 1098

42. Débit sanguin
• Principal facteur de la qualité de l’épuration
• Limité par la qualité de l’abord vasculaire +++
• Nécessité de maintenir :
• 1) pression artérielle d’aspiration > - 150 à -200 mmHg
• 2) pression veineuse < 150 à 200 mmHg
• 3) recirculation < 10%
• Adaptation des galets de la pompe ( lignes péditriques)
• ↑ Progressive (paliers de 10 mL/min par semaine)
• 3 ml/kg/min (90 mL/m²/min) et ≤ 100 ml/m²/min 1ères séances
• 5-7 mL/kg/min 􏰛 jusqu’à 200 ml/m²/min

43. Choix du dialysat
• Concentré acide:
• Ca: 1,25 ou 1,5 mmol/L
- Fonction calcémie ionisée pendant dialyse et PTH
- Objectifs PTH : 120 à 200 ng/L
- Transfert de calcium neutre ou positif pendant séance
• K+: 2 ou 3 mmol/L suivant la kaliémie
• Glucose: 5 mmol/L
• Bicarbonate de Na entre 24 et 40 mmol/L (réglage du générateur)
but : RA > 22 mmol/L en début de séance
+/- Acétate résiduel (3mmol/L) de l’acide
• Débit dialysat ≈ 2 fois le débit sanguin

44. Anticoagulation
• Risque de coagulation augmente :
- Débit sanguin faible
- Hématocrite élevé
• Héparines de bas poids moléculaires (HBPM):
1 injection en début de séance (Enoxaparine : 0,5 à 1 mg/kg)
± répétée à mi dose si séance ≥ 4 heures
• Héparine non fractionnée :
- Dose de charge 15 à 20 UI/kg
- Infusion continue (15 à 30 UI/kg/h)
Dager WE, Considerations for Systemic Anticoagulation in ESRD. Semin Dial 2015, 28:354–362.

45. Poids sec ou poids de base
• Détermination du poids sec = poids de fin de séance en
dessous duquel hypotension
• Bien être de l’enfant pendant et après les séances
• Clinique : oedèmes, PA
• Variation du volume sanguin pendant les séances
(monitoré par le générateur)
• Rx Pulmonaire, impédancemétrie, échocardiographie..
• À ré-évaluer fréquemment!
NDT 2017; 32: 541-7

46. • Poids de début – poids de base
+ volume du circuit
+ liquide nécessaire à la restitution du circuit
• Perte de poids horaire
< 1,24% du poids (si > associé à mortalité)
• Séances rapprochées si prise de poids entre séance > 4%
Quelle perte de poids ?
Paglialonga Pediatr Nephrol (2015) 30: 999

47. Monitoring per-dialytique
• Hémodynamique, pouls et PA par 1/2 heures
• Vécu de l’enfant
• Température si petit et en cas d’UF isolée
• Suivi non invasif du volume sanguin:
– Suivi continu de l’évolution de l’hématocrite
– Seuil tolérable pour un enfant donné
– Suivi de l’évolution de la courbe
– Prévention des hypotensions

48. • Le moins possible pour l’enfant…
• Le plus possible pour épuration…
– Phosphore prédialyse normal
– B2 microglobumine prédialyse < 27 mg/L
• En pratique 3H chez les petits jusqu’à 5H chez les
grands
Quelle durée?

49. Intérêt des séances nocturnes prolongée?
Pediatric Nephron 10.1007/s00467-015-3043-4
8h x 3

50. Et quelle fréquence ?
Pediatr Nephrol 2015; 30:1181
ORIGINAL ARTICLE
Short, frequent, 5-days-per-week, in-center hemodialysis versus
3-days-per week treatment: a randomized crossover pilot trial
through the Midwest Pediatric Nephrology Consortium
Benjamin L. Laskin1
&Guixia Huang2
&Eileen King2
&Denis F. Geary3
&
Christoph Licht 4
&Joshua P. Metlay5
&Susan L. Furth1,6
&Tom Kimball7
&
Mark Mitsnefes8
Received: 10 October 2016 /Revised: 8 March 2017 /Accepted: 9 March 2017
# IPNA 2017
Abstract
Background No controlled trials in children with end-stage
kidney disease have assessed the benefits of more frequently
administered hemodialysis (HD).
Methods We conducted a multicenter, crossover pilot trial to
determineif short, more frequent (5 days per week) in-center
frequency varied from 5 to 3 days per week between study
periods.
Results Eight children (median age 16.7 years) consented at
three children’s hospitals. The prespecified primary compos-
ite outcome was a sustained 10% decrease in systolic blood
pressure and/or a decrease in antihypertensive medications
Pediatr Nephrol
DOI 10.1007/s00467-017-3656-x

51. Et quelle fréquence ?

52. 3 x 4h /semaine 5 x 2,4 h / semaine
Arrêt de tt les anti
hypertenseurs Non ❌ Oui ✅
Bonne tolérance des
séances Non ❌ Oui ✅
Meilleur controle de la
volémie Non ❌ Oui ✅
Perturbation de la
scolarisation
Non ❌
Oui ✅
Problème de transport Oui ✅ Non ❌
Et quelle fréquence ?

53. Les différents schémas thérapeutiques actuels d'hémodialyse
intensifiée et de leurs principaux avantages et inconvénients
causesof deathin pediatricpatientson hemodialysisare
cardiacin nature,68,69
with mountingevidencepointing
towardsthecontribution of cardiaccalcification, mal-
Preliminary data indicate that intensified programs
provideuniquebenefitsinchildrenandadolescents,with
impressivecatch-up growth in children on ashort daily
Table 1 | Comparison of intensified hemodialysis programs
Modality
(location)
Sessions
per week
Session
duration (h)
Phosphate
control
Volume
control
Social
rehabilitation
Comments
Conventional (in-center) 3 4–5 Poor Poor Poor Standardized, most
common procedure
Short daily (in-center) 5–6 2–3 Excellent Good Good Undisturbed sleep at home
Intermittent night
(in-center)
3 8 Very good Very good Very good Full school attendance
possible
Daily night (at home) 5–6 8 Excellent Excellent Good Highly demanding for
patient and caregivers
FOCUS ON CKD IN CHI
Et quelle fréquence ?
Pediatr Nephrol (2008) 23:1729–1736

54. 2. Les objectifs de l’hémodialyse
pédiatrique

55. Quelle est la dose de dialyse a délivrée chez l’enfant?
KDOQI 2006:
• 8.3.1 Les enfants devraient recevoir au moins la dose de dialyse délivrée recommandée
pour la population adulte. (A)
• 8.3.2 Pour les patients pédiatriques plus jeunes, il peut être important de préscrire des
doses de dialyse plus élevées et des apports en protéines plus importants correspondant à
150% de l'apport nutritionnel recommandé pour l'âge. (B)
KDOQI 2015:
• spKT / V 1,4 par session pendant 3 fois par semaine (minimum 1,2 livré)
• Kt / V standard 2,3 volumes par semaine pour les autres programmes de dialyse
• Les petits patients, en particulier les femmes et les enfants, risquent la sous-dialyse

56. La dose de dialyse chez l’enfant
urface Area Normalized Kt/V in children
dren in 2 centers
dialysis
y of younger children
achieve SAN-stdKt/V
ing showed need for
sessions for thrice
34 enfants dans 2 centres:
• Dialyse 3x / semaine
• Majorité de jeunes enfants
n’ont pas atteint SAN-std Kt /
V de 2,45
• La modélisation a montré le
besoin de > 8h trois fois par
semaine
Surface Area Normalized Kt/V in child
• 34 children in 2 centers
• 3x/wk dialysis
• Majority of younger children
did not achieve SAN-stdKt/V
of 2.45
• Modelling showed need for
> 8 hr sessions for thrice
weekly

57. Une dialyse optimale chez l’enfant:
plus qu’une simple spkt/v > 1,4 ?

58. International Journal of Nephrology 3
Tabl e1: Adequatehemodialysisprescription for children: morethan aureadialysisdose(adapted from [4, 5, 11, 19, 27]).
(i)
Hemodialysisshould beperformed in apediatric dialysiscenter, in order to ensureoptimal careand child development (nutrition,
growth, education)
(ii)
A completedialysisdoseshould beprescribed, not only aureadialysisdose, that is, sp Kt/V > 1.4in anuricpatients, but also ahigh
convectivevolume. Phosphateand β2m can beused asmarkersfor theremoval of “middle-sized uremicmolecules.”
(iii)
Prefer biocompatiblematerialswherepossible, that is, high-flux membraneswhich provideenhanced molecular permeability.
High-flux membranes, especially in casesof high hydraulicpermeability, requiretheuseof ultrapuredialysate, that is, abacterial
count <0.1CFU/mL and an endotoxin count <0.05UI/mL.
(iv)
Control blood pressureand aim for prevention of cardiovascular sequelaesuch asleft ventricular hypertrophy, left ventricular
dysfunction, coronaryartery calcifications, and vascular stiffness.
(v)
Ensureoptimal nutrition, that is, limit malnutrition and cachexiain order to avoid musclewastingand to promotegrowth and
development.
(vi)
Proposean intensified hemodialysisregimen, that is, longer and/or morefrequent dialysisin center or at home, not onlyfor useasa
rescuetherapy.
(vii)
Deliver thehighest standard of dialysispossiblein all cases, that is, biocompatibility of thematerial used, monitor thepurity of the
dialysate, and useacontrolled determined convectiveflow instead of an internal, small, nondetermined flow with backfiltration into
thedialyzer.
profilein children, that is, morbidity and mortality. Adverse
effects related to dialysis include: high blood pressure,
left ventricular hypertrophy or impaired left ventricular
adequatecalorieintake.Duetolimited uremictoxin removal,
chelators of phosphate and potassium are often prescribed-
but thesearealso factorswhich contributetowardsanorexia,
Une dialyse optimale chez l’enfant:
plus qu’une simple spkt/v > 1,4 ?

59. Le retard de croissance et l’IRC chez l’enfant
• Le retard de croissance est une complication habituelle
de la MRC chez l’enfant
• Son impact sur le plan psychosocial et familial est
important
• Il est également associé à un taux plus é́levé de mortalité
et d’hospitalisation
Furth SL et al. Growth failure. Pediatr Nephrol Berl Ger 2002;17:450–5.

60. Le retard de croissance de l’enfant en HD
• La réponse au traitement par rhGH est significativement atténuée chez
les enfants dialysés par rapport aux enfants ayant un stade précoce de la
MRC, quelle que soit la modalité de dialyse
- Haffner, D. et al. Factors predictive of the short- and long-term efficacy of growth hormone treatment in prepubertal children with chronic renal failure. The
German Study Group for Growth Hormone Treatment in Chronic Renal Failure. J. Am. Soc. Nephrol. 9, 1899–1907 (1998).
- Wühl, E. et al. Short dialyzed children respond less to growth hormone than patients prior to dialysis. German Study Group for Growth Hormone Treatment in
Chronic Renal Failure. Pediatr. Nephrol. 10, 294–298 (1996).
• La réponse à rhGH peut être nettement améliorée en augmentant la
dose dialyse avec une hémodialfiltration quotidienne
- Fischbach, M. et al. Daily on line haemodiafiltration promotes catch-up growth in children on chronic dialysis. Nephrol. Dial. Transplant. 25, 867–873 (2010).
- Fischbach, M., Fothergill, H., Seuge, L. & Zaloszyc, A. Dialysis strategies to improve growth in children with chronic kidney disease. J. Ren. Nutr. 21, 43–46 (2011).
• Le traitement par rhGH augmente également la taille chez les enfants
dialysés, indépendamment des caractéristiques histologiques sous-
jacentes de l’os
- Bacchetta, J. et al. The skeletal consequences of growth hormone therapy in dialyzed children: a randomized trial. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 8, 824–832 (2013).

61. Le retard de croissance de l’enfant en HD
Drube & al, nature 2019

62. Le retard de croiassance et l’IRC chez l’enfant
• Le traitement par hormone de croissance recombinante (rhGH) est
instauré après:
- Optimisation des apports caloriques
- Correction de l’anémie
- Correction des TMO
- Correction de l’acidose métabolique (objectif à atteindre : RA 􏰛23 mmol/L)
- Chez un enfant non déshydraté
• Si après la correction de ces anomalies:
- La taille reste < 􏰛1,88 DS ou la vitesse de croissance < 􏰛1 DS,
- Le traitement par rhGH est démarré à la dose maximale de 28 UI/
m2/semaine (ou 0,05 mg/kg/jour)
Drube & al, nature 2019

63. Le retard de croiassance et l’IRC chez l’enfant
• l'hyperparathyroïdie secondaire grave (PTH > 500 ng/L) est une
contre-indication au traitement par rhGH
• le rhGH est également contre-indiquée chez les enfantss
atteints de rétinopathie diabétique sévère ou de malignité
active
• Le rhGH ne doit pas être utilisé chez les enfants souffrant de
maladie grave aiguë et présentant des complications après
une chirurgie cardiaque, une chirurgie abdominale, une
insuffisance respiratoire

64. La malnutrition chez l’enfant en HD
Objectifs nutritionnels pour les enfants en dialyse:
• L’enfant est à haut risque de sous dialyse = dénutrution
• Promouvoir une croissance et un développement normaux
• Atteindre et maintenir un état nutritionnel optimal
• Réduire le risque de malnutrition, des anomalies
métaboliques, le sydrome urémique et les conséquences

65. La malnutrition chez l’enfant en HD
Endocrine disorders
Vitamin D def ciency
PTH
Insulin resistance
GH/ IGF signaling
Volume overload
Oxidative stress
Growth failure Cardiovascular
complications
Weight
BMI
Body fat
Muscle
Mortality
Hospitalization
Quality of life
Inf ammatory cytokines
Dialysis-related factors: catheter
infections and peritonitis
Nutrient loss during dialysis
Acidosis
Anemia
Children with CKD
Anorexia
Increased metabolic rate
Dietary restriction-related
loss of nutrients
Malnutrition Inf ammation
Uremic toxins
Cachexia
Protein-energy
wasting
Albumin, transthyretin and lipids
CRP
Figure 3 | Schematic representation of the causes and manifestations of PEWin children with CKD. Abbreviations: CKD,
chronic kidney disease; CRP, C-reactive protein; GH, growth hormone; IGF, insulin-like growth factor; PEW, protein-energy
wasting; PTH, parathyroid hormone. Permission obtained from Springer Science+Business Media © Mak, R. H. et al.
Pediatr. Nephrol. http:/ / dx.doi.org/ doi.10.1007/ s00467-011-1765-5.66
WS
© Mak, R. H. et al. Pediatr. Nephrol.

66. KDOQI: Protein Recommendations
NFK KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Children with CKD: 2008 Update

67. Sickle cell disease, Gregory J, Nature 2017
Qualité de vie en hémodialyse
Les patients dialysés sont ceux dont la qualité de vie est la plus dégradée,
bien au-delà de celle des malades du cancer traités ou de la
mucoviscidose!

68. Qualité de vie de l’enfant en HD
• Si les bénéfices en termes de qualité de vie après transplantation
sont actuellement mieux appréhendés, la période précédent la
transplantation est moins bien connue
 Il ne semble pas y avoir de différence entre DP et HD
[Goldstein 2006]
• L’adolescence est la période la mieux étudiée
 Les adolescents IRC expriment une qualité de vie altérée, une diminution de
l’accès aux activités, et plus de problèmes médicaux
[Gerson 2005]

69. La qualité de vie chez l’enfant en HD
-

70. La qualité de vie chez l’enfant en HD

71. La qualité de vie de l’enfant en HD
• L’IRCT bouleverse la vie familiale
• La prise en charge multidisciplinaire pour les enfants en IRCT,
doit tenir compte des contraintes familiales et techniques
• Les enfants IRCT et leur entourage doivent avoir accès à un
soutien socio-scolaire et psychosocial
• La transition vers l’âge adulte doit être optimisée
• Le soutien psychosocial doit être poursuivi à l’âge adulte

72. 3. La place de l’hémodialyse dans la
thérapie de remplacement rénale
chez l’enfant

73. Comparaison de la mortalité toutes causes ajustée sur un an entre
2005-2009 et 2010-2014 chez les enfants IRCT aux États-Unis
2017 USRDS annual data report: ESRD among Children, Adolescents, and Young Adults. NIDDKD, Bethesda, MD, 2017.

74. Survie ajustée à cinq ans chez les patients pédiatriques en
IRCT aux États-Unis entre 2006 et 2010
2017 USRDS annual data report: ESRD among Children, Adolescents, and Young Adults. NIDDKD, Bethesda, MD, 2017.

75. Conclusion
• Bien que les principes de l'hémodialyse soient similaires pour les
adultes et les enfants, il existe des différences fondamentales dans
l'aspect technique
• Les soins optimaux sont prodigués par une équipe multidisciplinaire
(Néphrologue pédiatrique, infirmièrs qualifiés, diététiciens, chirurgien
vasculaire, radiologue, psychologue et assistante sociale, institeurs)
• Un bon accès vasculaire est essentiel au succès de l'hémodialyse
• L'équipement d'hémodialyse doit être modifié pour le patient
pédiatrique
• La qualité de vie à long terme est inférieure chez les enfants dialysés
par rapport au enfants recevant une TR

76. “ Chezl’enfant la dialysen'est qu'unpont pour
latransplantationrénale”
N’oublionspas que :