aa

1. ESPLENECTOMIA

2.  El bazo promedio tiene 7 a 11 cm de largo
 Pesa 150 g (límites, 70 a 250 g)
 El diafragma separa al bazo de la parte inferior
del pulmón izquierdo y de las costillas 9º a 11º.
La cara visceral tiene impresiones
gástrica, cólica, renal y pancreática.
 La arteria esplénica de tipo distribuido es la más
común (70%) tronco corto con muchas ramas
largas.

3.  Pulpa roja se compone de senos venosos, que
drenan en tributarias de la vena esplénica.
Están rodeados y separados por el retículo,
una red fibrocelular que consiste en fibras de
colágena y fibroblastos.
 Pulpa blanca conformada por folículos
linfoides que en condiciones normales miden
≤1 mm, pueden coalescer por estímulos
antigénicos.

4.  La anomalía embriológica más común de este
órgano es el bazo accesorio.
 11,2% de la población
 16,7% de los pacientes con enf. hematológicas.
 >80% de éstos se encuentra en la región del
hilio esplénico.
 No se recomienda estudios de imágenes.
 La cola del páncreas está situada 1 cm dentro
del hilio esplénico en 75% de las ocasiones.

6.  Sist. reticuloendotelial esplénico es más
efectivo que el hepático para eliminar de
circulación bacterias de inadecuada
opsonización por el complemento.
 Bacterias encapsuladas se ajustan a este
perfil (neumococos y Haemophilus
influenzae).

7.  Puede presentarse trombocitopenia por
secuestro excesivo de plaquetas y destrucción
esplénica acelerada.
 La esplenomegalia puede provocar el
secuestro hasta de 80% del fondo común
plaquetario.

8.  La esplenomegalia: una masa ex vivo >1 kg o
una longitud de extremo a extremo >15 cm
califican como esplenomegalia.
 El hiperesplenismo se define como la
presencia de una o más citopenias en relación
con una médula ósea con función normal.

9.  Esplenomegalias por laparoscopia, pero
esplenomegalias masivas (>20cm de eje
mayor o >1kg).
 Muchos autores han observado que la
conversión y las complicaciones aumentan
con la esplenomegalia, pero no contraindican
claramente la laparoscopia. Para otros,
incluso las esplenomegalias masivas son una
buena indicación para la laparoscopia.

10. INDICACIONES
 Trombocitopenia autoinmune (PTI)
 Anemia hemolítica autoinmunitaria (AHAI)
 Sme. de Felty
 Sme. de Evans
 Hemopatías benignas
 Esferocitosis hereditaria
 Talasemia dependiente de transfusiones
 Microangiopatía trombótica
 Hemopatías malignas (aproximadamente un tercio de las esplenectomías
laparoscópicas)
 Linfoma no Hodgkin
 Leucemia linfocítica crónica
 Metástasis esplénicas
 Cáncer
 Absceso esplénico
 Esplenomegalia masiva
 Trombosis de vena esplénica o porta con várices sangrantes
 Pancreatectomia total

11. ESPLENECTOMÍA POR LAPAROTOMÍA
 Bazos grandes, la esplenectomía sin movilizar el bazo
dentro del abdomen parece un poco arriesgada. El
borde anterior tiende a cubrir el hilio e interfiere con el
control de los vasos esplénicos en el hilio.
 Abordaje lateral posterior al abordaje sin movilizar el
bazo suele permitir mejor control.
Preparación e incisión
 El paciente está en decúbito supino.
 Se coloca un arco deToupet en el hombro izquierdo.
 Para los bazos que alcanzan el nivel del ombligo, la
incisión es subcostal izquierda.
 Para bazos aún más grandes, la incisión es medial.

13. Disección esplénica
 Buscar un bazo accesorio en el epiplón mayor y
su cuerno izquierdo.
 Descenso del ángulo esplénico del colon y del
cuerno epiploico izquierdo.
 Se abre el epiplón gastroesplénico y los vasos
cortos se seccionan entre ligaduras o clips de
abajo hacia arriba. Más complicado a medida
que se asciende hasta el polo superior del bazo.
 El uso de pinzas de sellado vascular hace que
este tiempo sea mucho más fácil y seguro.

15. BAZO SIN MOVILIZAR
 Una vez que los vasos cortos están ligados, a
veces es posible controlar los vasos esplénicos,
en ocasiones sólo la arteria, en el borde superior
de la cola del páncreas.
 Se separan con disector, lo más cerca posible del
bazo, primero la arteria y luego la vena, de abajo
hacia arriba.
 Ligaduras progresivas y el bazo se descolora
(autotransfusión).

17.  Ligados los vasos hiliares superiores el bazo se
puede movilizar sin hemorragia.
 En bazos grandes o muy grandes, el borde
anterior del bazo puede interferir con el acceso a
los vasos hiliares (lesión quirúrgica en la cola del
páncreas o vasos grandes).
 La disección esplénica posterior se hace con la
mano. Separa sus adherencias diafragmáticas
laterales y posteriores sin abrir la cápsula
esplénica.
 Esta disección continúa hasta el polo superior. El
bazo queda luego libre.

19. ABORDAJE LATERAL POSTERIOR
 Movilizar primero el bazo, en bazos muy grandes y
periesplenitis.
 Misma exposición y ligadura de los vasos cortos.
 Se liberan con la mano, con cuidado de no abrir la cápsula.
Es más fácil sacar el polo inferior y exponer el bazo,
sostenido por su pedículo.
 Identificación de la cola del páncreas, la arteria y vena
esplénica pueden disecarse por detrás y ligadas con hilo no
absorbible 3/0, en contacto con el hilio.
 Dren de redón o un dren ancho de silicona (calibre 30,
drenaje de tres botellas a –10 mmHg) en la celda de
esplenectomía y se sutura la incisión.

21. ESPLENECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
 En decúbito lateral derecho, con ligadura de los vasos esplénicos en el hilio
mediante grapado y sección. Son posibles alternativas al grapado-sección:
sección después de la aplicación de un clip, sistema de sección y sellado vascular;
ninguna de estas técnicas ha demostrado su superioridad.
 Un estudio publicado en 2015 mostraba que la disección de los vasos del
pedículo esplénico a 1 cm del bazo y ligadura electiva de estos vasos después de
la colocación de clips o coagulación con pinza de sellado vascular reducirían la
hemorragia perioperatoria, la duración de la hospitalización y el plazo hasta la
reanudación del tránsito intestinal.
Preparación y posición de los trocares
 Bajo anestesia general, el paciente es colocado en decúbito lateral derecho
completo, con un cojín debajo de la reja costal. Se introduce un primer trocar de
10 mm por laparoscopia abierta en la línea del pezón, 3-4 cm por debajo del
margen costal, para una óptica de 30◦. Después de la insuflación, se introduce un
trocar de 5 mm y otro de 12 mm bajo control visual en triangulación. El trocar de
12 mm debe colocarse con cuidado para no estar demasiado cerca de la cresta
ilíaca, lo que dificultaría el uso de la pinza. Un cuarto trocar de 5 mm suele ser
útil, más externo, a unos 3 cm del trocar de 12 mm (Figs. 6 y 7)

23. Disección esplénica
 También aquí, el primer paso es una exploración del epiplón
mayor en busca de un bazo supernumerario, que debe
extirparse. Se empieza por movilizar el ligamento
suspensorio del bazo y las pocas adherencias que se
encuentran entre éste y el polo inferior del bazo.
 Para esto se usa la pinza de sección y sellado vascular, con
la mano derecha, por el trocar de 12 mm. Rara vez es
necesario movilizar el ángulo esplénico del colon. Desde
esta incisión polar inferior, el peritoneo se abre de abajo
hacia arriba, con la pinza de sección, hasta exponer la
trascavidad de los epiplones. La cola del páncreas puede
visualizarse a partir de este momento.

24.  La disección se continúa en el epiplón gastroesplénico, hasta el polo
superior, seccionando los vasos cortos de forma progresiva.
 La pinza fenestrada en la mano izquierda es entonces útil para tirar de la
curvatura gástrica mayor y exponer los últimos vasos cortos, muy
cortos. Un palpador o una pinza fenestrada colocada en el cuarto trocar
puede rechazar el borde anterior del bazo hacia arriba.
 El polo superior del bazo se moviliza lo más posible por delante, aunque
sea difícil: es aún más difícil por detrás. Las adherencias que fijan el bazo
al diafragma y a la celda renal se liberan de abajo hacia arriba,
manteniéndose muy cerca del bazo.
 Ver la cola del páncreas y se la separa de los vasos esplénicos en
contacto con el bazo. La movilización esplénica se rechaza hacia el polo
superior para alcanzar la disección efectuada por delante. Durante este
tiempo posterior, se debe tener cuidado:
 No lesionar la vena esplénica, muy cerca del plano de disección;
 No extenderse demasiado por detrás del páncreas, en el plano que se usa para las
adrenalectomías izquierdas.

26.  Una vez finalizado este tiempo, el bazo se moviliza por completo y sólo
es fijado por su pedículo, que se liga y
 corta con una o varias líneas de grapas vasculares, introducidas por el
trocar de 12 mm.
 Se introduce una endobolsa por el trocar de 12 mm, se despliega y se
rodea el bazo empezando por el polo inferior. Algunos efectúan la
disección de la superficie posterior después de la ligadura y sección de
los vasos esplénicos en el hilio. Los autores de este artículo prefieren la
movilización completa del bazo para facilitar la aplicación de la pinza de
grapado y sección. El bazo se extrae dentro de la bolsa, ensanchando el
orificio en 12 mm o uniéndolo al orificio externo de 5 mm. Algunos
equipos proponen la extracción mediante una incisión de Pfannenstiel
por razones estéticas [37]. Los autores de este artículo hacen la
extracción por el trocar del flanco izquierdo con resultados muy
satisfactorios. La incisión es entonces de 4-7 cm de largo, lo que suele
ser suficiente para bazos con menos de 20 cm de eje mayor.

27. LAPAROSCOPIA VS CONVENCIONAL
 LAPAROSCOPIA (mort. 0,2%).
 Abierto (mort. 1%).
 Hospitalización 2 días menos a favor de
laparoscopia.
 Sangrado (150 ml lap vs 250 ml abierto).
 Infección y trombosis sin cambios.
 Abierto en menor experiencia, esplenomegalia
masiva, busqueda de bazo accesorio, cáncer con
invasión local.
 Conversión en 3-10%.

28. HEMODERIVADOS
 Recuento de plaquetas debe mantenerse
>50.000 mm3.
 PTI se utilizan inmunoglobulinas IV o un
agonista del rc de trombopoyetina.
 Transfusión de plaquetas después del aislar el
baso para evitar el secuestro de plaquetas.

29. EMBOLIZACION PREOPERTORIA
 Menor pérdida sanguínea durante la
operación porque el bazo está menos
vascularizado y menor tamaño esplénico.
 En contra, la necesidad de más analgésicos y
estancia más prolongada en el hospital.
 Embolia preoperatoria de los bazos que
miden ≥20 cm de longitud, permite que se
extirpen por laparoscopia con bajo índice de
conversión.

30. VACUNACIÓN
 Esplenectomía electiva, debe vacunarse contra
bacterias encapsuladas cuando menos 2
semanas antes.
 Las bacterias que causan con mayor frecuencia
infecciones graves son S. pneumoniae, H.
influenzae tipo B y meningococos.
 Cx urgencia (traumatismo) deben aplicarse
vacunas lo más pronto posible, dejando pasar 1-2
días de recuperación.
 Inmunización anual contra influenza y esquema
COVID-19.

31. OTRAS PRUEBAS PREOPERATORIAS
 Aspirado de médula ósea y biopsia para
identificar tejido hematopoyético
(mielofibrosis).
 Electroforesis de proteínas séricas (trastornos
autoinmunes)

32. COMPLICACIONES
 Complicación más común es la atelectasia del
lóbulo inferior; también pueden presentarse
derrame pleural y neumonía.
 Puede ocurrir hemorragia transoperatoria o
posoperatoria en 2%.
 Absceso subdiafragmático y la infección de la
herida. La colocación de un drenaje puede
acompañarse de un absceso subfrénico pop y
no se recomienda de manera sistemática.

33. COMPLICACIONES
 Pancreáticas: pancreatitis, seudoquistes y
fístula pancreática, son resultado casi
siempre de un traumatismo intraoperatorio
durante la disección del hilio esplénico.
 Tromboembolismo venoso (v. porta y
esplénica, profunda,TEP) riesgo 3-7%.
Siempre profilaxis contraTVP. En especial con
antec. de cáncer o sme. mieloproliferativo.
 Esplenosis: implantación de tejido esplénico
en peritoneo. Podría ser causa de dolor.

34. Septicemia generalizada post
esplenectomía
 Emergencia médica.
 Falta de macrófagos esplénicos, descenso en
la producción de tuftsina y pérdida detección
reticuloendotelial del bazo.
 El uso de vacunas contra neumococos y otros
microorganismos encapsulados permitió un
descenso en la incidencia hasta <1%.
 El agente causal más frecuente (50-90%) es el
neumococo, seguido por meningococo.

35. ALTERNATIVAS
 Rituximab, inmunosupresores (PTI).
 Lesiones esplenicas aisladas puede ser util
PAAF (hemorragia 4-5%)

36. TRAUMA ESPLÉNICO
 Objetivo principal es tto. inmediato de una
hemorragia potencialmente mortal.
 La preservación del tejido esplénico funcional
es secundaria.
 Se abandona cualquier intento de salvar el
bazo ante una hemorragia en curso u otras
lesiones potencialmente mortales.

37. Mecanismo lesional
 Lesión esplénica frecuente después de un traumatismo
cerrado, caídas, actividades deportivas o agresión.
 Traumatismo esplénico penetrante es menos frecuente
debido a la ubicación del bazo.
 Lesiones traumáticas iatrogénicas pueden resultar de la
manipulación quirúrgica o endoscópica del colon (ángulo
esplénico), estómago, páncreas, riñón izquierdo.
 Desgarro capsular, laceración de los dispositivos de
retracción o la tensión en el bazo al manipular colon.
 Lesiones de órganos adyacentes: corazón, esófago, aorta,
estómago, diafragma, páncreas, intestino o riñón
izquierdo.

38. EVALUACIÓN
 Reanimación inicial, evaluación diagnóstica y manejo
(ATLS).
 Bazo y hígado son los órganos intraabdominales que se
lesionan con mayor frecuencia en un traumatismo cerrado.
 60% de los ptes. el bazo es el único órgano lesionado
 Antec. de traumatismo en el cuadrante superior izquierdo,
la caja torácica izquierda o el flanco izquierdo deben
aumentar la sospecha de lesión esplénica.
 Signo de Kehr es un dolor referido al hombro izq que
empeora con la inspiración y se debe a la irritación del
nervio frénico por la sangre adyacente al hemidiafragma
izquierdo.
 Signos peritoneales son los hallazgos más comunes de
lesión intraabdominal.

39. Eco-FAST
 Detecta líquido libre intraperitoneal en un traumatismo cerrado.
 Espacio hepatorrenal (bolsa de Morrison), el receso esplenorrenal
y la porción inferior de la cavidad peritoneal (incluida la bolsa de
Douglas).
 Las limitaciones:
 La lesión del parénquima sólido, retroperitoneo o el diafragma no se ve
bien.
 Obesidad, los gases intestinales y el aire subcutáneo interfieren.
 Baja sensibilidad en ausencia de hemoperitoneo y para pacientes no
hipotensos.
 No parece mejorar el rendimiento diagnóstico después de unaTC
negativa.
 La sangre no se puede distinguir de ascitis u orina.
 Insensible para detectar lesiones intestinales
 Menos sensible que la rx simple para detectar neumotórax en un
traumatismo cerrado.

40.  En paciente inestable con eco-FAST positivo
se indica laparotomía de urgencia.

41. Radiografía
 Sugieren lesion intrabdominal fx de costillas
inferiores, hernia diafragmática,
neumoperitoneo.

43. Tomografía computada
 La sensibilidad y especificidad para identificar
una patología intraabdominal significativa son
altas (97-98% y 97-99%).
 En pacientes con sospecha deTAC que tienen
unaTC abdominal-pelvis negativa, se ha
informado una tasa de lesión <0,06%.
 El aumento del uso y la precisión de laTC han
contribuido al tto. no quirúrgico y < la
morbilidad.
 El estudio se restringe en gran medida a
pacientes estables con bajo riesgo de
descompensación.

44. Angiografía
 Pacientes inestables con fractura pélvica
pueden beneficiarse.
 Embolización angiográfica versus
laparotomía con taponamiento preperitoneal
siguen siendo un tema de debate.
 Útil para controlar hemorragias de vísceras
sólidas y embolizar vasos pélvicos.
 Demanda tiempo y requiere servicios de
hemodinamia activos.

45. LPD
 Lavado peritoneal diagnóstico ha sido
desplazado porTC y ecografía en gran
medida, solo ante duda de pacientes que se
van a someter a un laparotomía de
emergencia.

46. MANEJO
 Manejo no quirúrgico se ha vuelto estándar en
TAC.
 Laparotomía inmediata rara vez se basa
únicamente en parámetros clínicos como:
 Signos inexplicables de pérdida de sangre o hipotensión
en un paciente que no se puede estabilizar
 Signos persistentes de irritación peritoneal.
 Rx con neumoperitoneo compatible con rotura de
víscera o ruptura diafragmática
 Hemorragia gastrointestinal significativa por SNG o
vómito.

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