COMPLICACIONES ANESTESIA NEUROAXIAL.pptx

COMPLICACIONES DEL
BLOQUEO NEUROAXIAL
H.G.R. 1 MORELIA
PONENTE:
R1 ANESTESIOLOGÍA
MAYRA INÉS MEZA MOLINA

CONTENIDO
1.- Complicaciones
cardiovasculares
2.- Complicaciones relacionadas
con fármacos
3.- Misceláneos

COMPLICACIONES
CARDIOVASCULA
RES
1.- Hipotensión
2.- Bradicardia
3.- Paro cardiaco

HIPOTENSION
Deber ser
considerada como
complicación cuando
el paciente sufre
daños.
• Presión arterial
sistólica <90 mmHg
• Disminución de la
PAM más de un 30%
•PAM inferior a 60
•Ronal D. Miller, Anestesia, 8va edición, pagina

Factores de riesgo:
 Altura de bloqueo por arriba de T5
 Edad mayor o igual a 40 años
 Sistólica basal menos de 120 mmHg
 Anestesia combinada (BSA + AGB)
 Punción espinal por arriba del EIV L2-L3
 Adición de Fenilefrina al anestésico local.

ETIOLOGÍA
o Precarga disminuida
o Hipovolemia (p. ej., hemorragia, incluida la pérdida de
sangre oculta)
o Maniobras quirúrgicas que restringen el retorno venoso
o Presión intratorácica elevada (p. ej., neumotórax)
o Posición del paciente o útero grávido
o Taponamiento cardíaco
o ICC (p. ej., miocardiopatía)
o Isquemia/infarto de miocardio
o Hipoxemia
•David M. Gaba, et.al. Manejo de las crisis en anestesia. 2da

Tres mecanismos de hipotensión durante la
raquianestesia son:
 La vasodilatación
 La caída del retorno venoso
 La caída del GC.
 El bloqueo simpático puede ubicarse de 2 a 6
dermatomas por encima del bloqueo sensitivo.
Un bloqueo sensitivo en D6 puede tener bloqueadas las
fibras cardioaceleradoras que nacen en D1 a D4
produciendo bradiarritmias.
 La médula adrenal recibe su inervación simpática entre
D8 y L1 produciendo inhibición de la liberación de
catecolaminas.
Mc Crae AF, Wildsmith JAW. Prevention and treatment of hypotension during central
neural block. Br J Anaesth 1993;70: 672-80.

MANIFESTACIONES
 Cambios del estado mental: náuseas o
vómitos
 Debilidad o ausencia de pulsos periféricos
 Lectura de saturación de O2 disminuida o
incapacidad del pulsioxímetro para obtener un
pulso satisfactorio
 Disminución de ETCO2
 Disminución de la diuresis
 Ruidos cardíacos disminuidos
 Livideces en la piel

PREVENCIÓN
- Evalúe minuciosamente el estado cardiovascular
preoperatorio en busca de antecedentes del paciente y
estado de líquidos
- Considere carga de líquidos antes de la anestesia o del
bloqueo neuroaxial
- Evite altas dosis de fármacos anestésicos
- Trate la bradicardia inmediatamente en pacientes con
bloqueo neuroaxial
- Vigile las actividades quirúrgicas y realice un
seguimiento cuidadoso de la pérdida de sangre
- Considere mantener IECA y ARA antes de la cirugía

MANEJO
• Asegure la ventilación y la oxigenación adecuadas
• Verifique que el paciente está hipotenso
• Reduzca o suspenda cualquier medicamento vasodilatador
• Si se sospecha anafilaxia, cese la administración de posibles
antígenos y administre adrenalina y líquidos i.v.
• Aumente el volumen de sangre circulante (Si hay antecedentes
de ICC, utilice bolos múltiples y pequeños, y reevalúe con
frecuencia)
• Utilice sangre, coloides o cristaloides para la expansión rápida
de volumen
• Asegure un acceso i.v. de gran calibre suficiente si es necesaria
la continuación del reemplazo de volumen
• Comunique la situación a los cirujanos (Busque retractores que
causen compresión venosa)

• Trate la hipotensión grave con vasopresores
Efedrina i.v., 5-50 mg
Fenilefrina i.v., 50-200 mg (0.5 mg/kg/min)
Adrenalina i.v., 10-100 mg
Vasopresina i.v., 1-4 unidades
Actual uso de Norepinefrina, aún no aprobado en
embarazadas
Repita según sea necesario para mantener una PA
aceptable
• Considere la infusión de vasopresores según
necesidades actuales
• Considere la infusión de azul de metileno i.v. en los

 Co-carga con soluciones cristaloides
 Precarga con hidroxieil-almidón = co-carga con
Hidroxietil-almidón.

BRADICARDIA
FC menor de 60 lpm en un
adulto
En el paciente pediátrico es
una FC más lenta que el
nivel normal de su edad
Bloqueo de fibras
simpáticas torácicas (fibras
pre ganglionares
aceleradoras cardiacas,
T1-T5)

Del 55-90% de los pacientes que reciben anestesia
neuroaxial en cesáreas
La disminución de la precarga después del bloqueo
puede iniciar reflejos.
 Reflejo Bezold-Jarisch
 Reflejo de estiramiento
Barorreceptores de presión

Factores de riesgo:
 FC basal < 60 lpm
 Edad menor de 37 años
 Masculino
 Estado no urgente
 Bloqueo B-adrenérgico
 Duración prolongada del caso

ETIOLOGÍA
Durante el sueño normal
Alto nivel de aptitud física
Incremento de la actividad
vagal
Hipotermia
Apnea obstructiva del
sueño (AOS)
PIC aumentada (reflejo de
Cushing)
Hipotiroidismo
Hipoxemia
Respuesta refleja a la
hipertensión
Efecto farmacológico
Síndrome del seno enfermo
Condición familiar (p. ej.,
mutación del canal iónico
del marcapasos)
Isquemia o infarto agudo
de miocardio

MANIFESTACIONES
Hipotensión
Latidos de escape de la unión o
idioventriculares
En el paciente consciente
Náuseas, vómitos
Alteración del estado mental

PREVENCIÓN
 Premedique a los pacientes con riesgo de respuestas
vagales con un fármaco anticolinérgico
Atropina i.m., 0,4 mg (adultos)
Glucopirrolato i.m., 0,2 mg (adultos)
 Durante la anestesia epidural o espinal, trate la
bradicardia de forma intensa y precoz con atropina.
 Informe al cirujano de la bradicardia y pídale que
cese la presión o tracción
 Mantenga niveles plasmáticos de electrólitos
normales

MANEJO
• Verifique la bradicardia y evalúe su repercusión
hemodinámica
• Explore el campo quirúrgico en busca de causas
quirúrgicas
• Avise al cirujano de la bradicardia
• Asegure la ventilación y la oxigenación adecuadas
• Solicite ayuda
• Atropina i.v., 0,4-0,6 mg. Repita cada 3-5 min hasta
una dosis total de 3 mg
• Infusión de dopamina i.v., 2-10 mg/kg/min
• Adrenalina i.v., 10 mg en bolo. Repita en dosis
crecientes según sea necesario
• Inicie una infusión de adrenalina, 5-100 ng/kg/min, si

PARADA CARDIACA
Enfermedad cardiovascular
Shock (p. ej., anafilaxia, sepsis)
Bradicardia o cualquier reflejo vagal
agudo
Neumotórax a tensión
Autopresión teleespiratoria positiva
(PEEP)
Embolia pulmonar, aérea venosa o
de líquido amniótico
Taponamiento cardíaco
Toxinas (p. ej., cocaína,
metanfetamina)
Complicaciones relacionadas con el
fármaco anestésico (sobredosis de
anestésico i.v., error de medicación,
bolo de vasodilatador, toxicidad
sistémica por anestésicos locales)
Acidosis
Hipoglucemia
Anomalías electrolíticas
(hiperpotasemia)
Hipotermia
Hipertensión pulmonar
Fallo del marcapasos
ausencia de actividad mecánica eficaz del co
Etiologí
a

MANIFESTACIONES
 No responde a órdenes verbales.
 Ausencia de onda del pulsioxímetro
 Pérdida de conciencia o actividad similar a convulsiones
 No hay pulso carotídeo palpable (palpación de pulsos
periféricos no fiable)
 Presión arterial no invasiva (PANI) no medible (invasiva sin
pulsaciones)
 La presión arterial media (PAM) es menor de 20 mmHg sin
RCP
 Ausencia de tonos en la auscultación del corazón
 Apnea
 Pérdida o disminución de ETCO2
 Arritmias (TV, FV, asistolia, AESP)

PREVENCIÓN
 Trate las arritmias con el tratamiento
antiarrítmico apropiado y continúe a lo largo de
la cirugía
 Trate intensivamente la bradicardia y la
hipotensión tras el bloqueo neuroaxial
 Evite la cirugía y la anestesia después de IM
reciente
 Administre fármacos vagolíticos en pacientes
o procedimientos con un alto riesgo de
aumento del tono vagal (p. ej., bloqueo
neuroaxial)
 Administre vagolíticos antes de, o mezclado

MANEJO
TRATE AL PACIENTE, NO AL MONITOR
• Verifique que no hay pulso, compruebe el
pulsioxímetro y la forma de la onda de ETCO2
• Notifique inmediatamente a los cirujanos y demás
personal de quirófano la parada cardíaca
• Solicite de ayuda Llamada al «código» de quirófano
o del hospital
• Solicite carro de parada y desfibrilador
• Comience la RCP inmediatamente (C-A-B)

MANEJO
• Suspenda TODOS los anestésicos
• Establezca la ventilación bolsa-mascarilla con O2 al
100% con una relación entre compresión y
ventilación de 30:2 y prepare una vía aérea definitiva
• Coloque una vía aérea supraglótica (VASG) o un tubo
endotraqueal (TET) sin parar las compresiones y
después ventile a un ritmo de 10/min con
compresiones continuas

 Hipovolemia:
Bolo de líquidos
Descartar hemorragia oculta
Administrar suficientes hemoderivados
en hemorragia masiva o anemia grave
 Precarga inadecuada por compresión
de la cava:
Liberar el neumoperitoneo
Desplazar el útero a la izquierda
Liberar la retracción quirúrgica
Desconectar el circuito de respiración si
se atrapa aire (auto-PEEP) y ajuste la
ventilación apropiada

 Hipoxemia:
Ventile y oxigene con O2 al 100%
Ausculte los ruidos respiratorios
Succione de ETT
Confirme la presencia de ETCO2
 Neumotórax a tensión:
Ausculte por si existe respiración unilateral
Venas del cuello distendidas o tráquea desviada
Realice la descompresión urgente con aguja en el 2.º
espacio intercostal, línea medioclavicular

 Trombosis coronaria:
La parada cardíaca inexplicable
puede ser secundaria a IM.
 Toxinas:
Confirme que el medicamento y
la velocidad de administración
son correctos
Si existe la posibilidad de TSAL,
Administre emulsión de lípidos al
20% (Intralipid)
Envíe examen toxicológico
 Taponamiento cardíaco:
Utilice USG para descartar
derrame pericárdico, Si está
presente, realice
pericardiocentesis urgente

 Anomalías de electrólitos y del
equilibrio acidobásico:
Envíe análisis inmediatos (GA y
panel metabólico)
Valore acidosis, hiperpotasemia,
hipopotasemia, hipoglucemia,
hipocalcemia
 Embolia gaseosa venosa:
Hipotensión aguda con caída de
ETCO2
Inunde el campo quirúrgico con
solución salina
Aspire el catéter de PVC, si está
presente

COMPLICACIONES
RELACIONADAS
CON EL FÁRMACO
1.- Nauseas y vómito
2.- Depresión respiratoria
3.- Prurito
4.- Toxicidad sistémica por
anestésico local

NAUSEAS Y VOMITO
Incidencia de hasta el 80% dependiendo de la
técnica anestésica
Incidencia mayor con uso de opioides
hidrofilicos como la morfina
Uso de fentanil redice un 7% incidencia

Multifactorial:
- Exposición a fármacos eméticos (opiodes)
- Hipotensión asociada a vasodilatación generalizada
- Hiperperistaltismo gastrointestinal secundario a la
actividad simpática sin oposición
- Aumento de la presión intragástrica
- Estimulación visceral

Factores de riesgo asociados:
 Adición de fenilefrina o adrenalina para la
anestesia local
 La altura del bloqueo máximo mayor o igual a
T5
 Frecuencia cardiaca basal menor de 60 lpm
 Uso de procaína
 Antecedentes de cinetosis
 Hipotensión durante el BSA

MANEJO
Uso de fármacos antieméticos
 Metoclopramida
 Ondansetron
 Dexametasona
 Propofol

DEPRESIÓN RESPIRATORIA
Por el bloqueo de segmentos raquídeos torácicos
superiores
Pérdida de impulsos sensoriales en la unión
neuromúscular.
Es más frecuente en embarazadas.
Incidencia global de 0.01 – 7%

Asociada a opioides hidrofilicos
Aparición bifásica:
 Temprana: 30 a 90 minutos de la administración
Debido a absorción sistemica
 Tardía: 6 a 18 horas
Diseminación rostral en el LCR hacia el tronco
cerebral.

PRURITO
Efecto secundario mas frecuente relacionado con la
administración intatecal de opioides. (30-100%)
Intratecal 58%
Epidural 30%

No dependiente de la dosis
Mecanismo desconocido
Pb Activación de receptor opioide central en
lugar de la liberación de histamina.
MANEJO
 antagonistas opioides: Naloxona (dosis
graduadas a partir de 40mg)
 Antagonistas Agonistas parciales: Nalbufina
 Otros: Ondansetron y Propofol

TOXICIDAD SISTÉMICA POR
ANESTÉSICO LOCAL
Incidencia de hasta el 10%, índices mas altos en la
población obstétrica
Es un efecto adverso sistémico de concentraciones
sanguíneas de anestésicos locales elevadas
ETIOLOGÍA
Inyección intravascular directa de solución de anestésico
local
Cantidad excesiva de anestésico local absorbido en la
circulación durante un período corto

MANIFESTACIONES
 Anomalías del SNC: Acúfenos, Entumecimiento
alrededor de la boca, lengua pesada, sabor metálico,
Nistagmo, diplopía, dificultad de enfoque
Cambios del estado mental: agitación, confusión,
obnubilación, coma
Irritabilidad motora previa a convulsiones
(fasciculaciones) seguida de convulsión franca
 Anomalías de las vías aéreas y respiratorias
Obstrucción de vía aérea
Pérdida de los reflejos de la vía aérea
Insuficiencia respiratoria seguida de apnea

 Anomalías cardiovasculares
Inicialmente puede estar hiperdinámico (hipertensión
arterial, taquicardia, arritmias ventriculares)
Anomalías de la conducción (p. ej., aumento del intervalo
PR, cambios de la onda T, bradicardia, asistolia)
Hipotensión progresiva
Arritmias ventriculares (TV, FV, torsades de pointes)
Colapso cardiovascular-parada cardíaca

PREVENCIÓN
Guía ecográfica
• Evaluación de la respuesta del paciente a una dosis de prueba
de anestésico local; considere el uso de adrenalina (5 mg/ml)
como marcador de inyección intravascular (controversia en
gestantes)
• Utilización de una técnica incremental de aspiración e
inyección en busca de sangre antes de la inyección del
anestésico local (no afecta nivel de bloqueo)
• Evaluación continua del estado mental, neurológico y
cardiovascular del paciente durante y después del bloqueo
• Cualquier anomalía en el estado del paciente debe ser
considerada TSAL hasta que se demuestre lo contrario

MANEJO
 Detenga la inyección de anestésico local
 Pida ayuda, obtenga el equipo de tratamiento de TSAL
 Establezca una vía aérea con bolsa-válvula-mascarilla
 Administre O2 al 100%, con ayuda ventilatoria según sea
necesario. No hiperventilar
 Asegure un acceso i.v. adecuado
 Si el paciente se para, pueden ser necesarios esfuerzos de
reanimación prolongados
 Reduzca la dosis de adrenalina a <1 mg/kg inicialmente; altas
dosis de adrenalina (1 mg) podrían empeorar la reanimación y
la eficacia del rescate con lípidos

Si existen irritabilidad motora previa a
convulsiones o convulsiones:
Midazolam i.v., incrementos de 0,5-1 mg
Propofol i.v., 10-20 mg (dosis más altas pueden
deprimir aún más la función cardíaca)
Administre inmediatamente emulsión de lípidos
(20%)
Bolo de 1,5 ml/kg durante 1 min
(aproximadamente 100 ml)
Infusión continua de 0,25-0,5 ml/kg/min hasta la
estabilización
Límite superior recomendado: 10 ml/kg en los
primeros 30 min
Continúe la infusión durante al menos 10 min
después de alcanzar la estabilidad circulatoria

MISCELANEAS
1.- Anafilaxia
2.- Espinal total
3.- Escalofrios
4.- Analgesia inadecuada
5.- Efectos obstetricos

ANAFILAXIA
Las reacciones anafilácticas (inmunológicas)
involucran al antígeno y a los anticuerpos IgE;
necesitan sensibilización previa al antígeno
Las reacciones anafilactoides (no
inmunológicas) están mediadas
fundamentalmente por histamina; pueden
producirse con la primera exposición a un
agente desencadenante
La activación del complemento puede seguir
tanto a las reacciones inmunológicas como a
las no inmunológicas

ETILOGIA
Los pacientes con antecedentes de alergia a alérgenos no
farmacológicos tienen un mayor riesgo de anafilaxia
durante la anestesia
Fármacos bloqueantes neuromusculares (60% de la
anafilaxia relacionada con la anestesia)
Látex (20% de la anafilaxia relacionada con la anestesia)
Antibióticos (15% de la anafilaxia relacionada con la
anestesia; las penicilinas y las cefalosporinas son
responsables del 70% de la anafilaxia inducida por
antibióticos)
Fármacos anestésicos locales aminoésteres
Sangre y hemoderivados
Contrastes yodados
Soluciones de preparación de clorhexidina
Personas con exposición frecuente al látex

Si se debe administrar un medicamento específico a un
paciente del que se sabe que tiene riesgo de reacción
alérgica, administre profilaxis
Corticoesteroides
Metilprednisolona, 100 mg i.v., o dexametasona, 20 mg
i.v.
Antagonistas H1
Difenhidramina, 25-50 mg i.v.
Administre una dosis de prueba del fármaco

MANIFESTACIONES
 Cardiovasculares
El paciente despierto puede quejarse de mareos o pérdida de
conciencia
Hipotensión grave
Bradicardia; puede ser signo inicial
Arritmias
Parada cardíaca
 Respiratorias
El paciente despierto puede quejarse de disnea u opresión
torácica
Hipoxemia
Disminución de la distensibilidad pulmonar
Broncoespasmo grave
 Cutáneas: pueden estar ocultas por los paños quirúrgicos
Enrojecimiento, habones, urticaria, prurito
Inflamación de las mucosas, conjuntiva, labios, lengua y úvula

MANEJO
Detenga la administración de cualquier posible antígeno
Informe a los cirujanos y pida ayuda
Asegure la ventilación y la oxigenación adecuadas( O2 al
100%, intubación traqueal)
Trate la hipotensión: La adrenalina es el fármaco de
elección, en hipotensión leve a moderada, administre
adrenalina i.v., en incrementos de 10-50 mg, y repita
según sea necesario con dosis en aumento
Puede ser necesaria la infusión de noradrenalina
Glucagón, 1-5 mg i.v.; puede ser útil en pacientes que
reciben tratamiento con b-bloqueantes que no
respondan a la adrenalina
Azul de metileno, 10-50 mg i.v.; se ha utilizado con
éxito en la anafilaxia resistente a catecolaminas y
vasopresina

Amplíe rápidamente el volumen de líquido circulante:
Coloque al paciente en posición de Trendelenburg
Si presenta broncoespasmo: Administre broncodilatadores
(Salbutamol 5-10 inhalaciones, pueden administrarse
anestésicos volátiles para producir broncodilatación si el
paciente está normotenso)
Administre un antagonista de la histamina H2 y H1:
Difenhidramina i.v., 50 mg o Ranitidina i.v., 50 mg
Administre corticoesteroides: No es útil para el
acontecimiento agudo, pero puede reducir el riesgo de
otros episodios
Dexametasona i.v., bolo de 20 mg, o metilprednisolona i.v.,
bolo de 100 mg
Obtenga una muestra de sangre para la medición de
triptasa de mastocitos en las 2 primeras horas desde el
inicio para confirmar el diagnóstico de reacción anafiláctica
Organice el ingreso en la UCI para observación y
tratamiento postoperatorio
Considere la interconsulta a un alergólogo o el traslado de
hospital del paciente

ANESTESIA RAQUÍDEA TOTAL
La anestesia raquídea total
es provocada por el
bloqueo anestésico local
de todos los nervios
raquídeos, hasta, y
posiblemente, con
inclusión del tronco
encefálico

ETIOLOGÍA
Las parturientas son más sensibles a los anestésicos
locales que las mujeres no embarazadas
Epidural
Punción dural accidental durante la colocación de la
anestesia epidural
Colocación intratecal o migración del catéter epidural
Intradural
Administración intradural de grandes dosis
Posición de Trendelenburg excesiva con solución
hiperbárica
Dosis intradural completa en parturienta de corta estatura
Anestesia intradural (dosis normal) colocada después de la
epidural del parto
Dosis intradural completa repetida después del fallo

MANIFESTACIONES
Los signos y síntomas de anestesia raquídea total se pueden
desarrollar muy rápidamente
Hipotensión
Náuseas y vómitos
Bradicardia
Colapso cardiovascular profundo
Pérdida de la función motora y sensitiva en rápido ascenso
Dificultad para hablar
Escaso esfuerzo respiratorio
Parada respiratoria
Pérdida de los reflejos de la vía aérea
Pérdida de conciencia
Las pacientes pueden tener pupilas dilatadas, fijas

PREVENCIÓN
Use la dosis apropiada de anestésico local
durante el bloqueo neuroaxial
En parturientas de corta estatura, coloque una
CRE con una dosis reducida intratecal en lugar
de
una sola dosis raquídea
Coloque a la paciente adecuadamente
Ajuste la dosis de un catéter epidural o CRE de
forma incremental y evalúe signos y síntomas
de
inyección intradural/intravascular

MANEJO
Pida ayuda, Al equipo de obstetricia y apoyo adicional de
anestesia. Si la paciente sufre una parada, puede ser
necesaria la cesárea inmediata con el objetivo de realizar
la extracción en los primeros 5 min
Detenga los bolos/infusión epidurales
Garantice el desplazamiento uterino hacia la izquierda
Tranquilice a la paciente, ya que puede llegar a estar
extremadamente ansiosa
Asegure la ventilación y la oxigenación adecuadas:
Administre O2 al 100% a través de una mascarilla facial
de no reinhalación
Intube a la paciente si hay pérdida de conciencia, fallo
respiratorio o colapso cardiovascular grave
Ventile con O2 al 100% después de la intubación

Administre un bolo de líquidos y aumente la velocidad de
infusión de líquidos i.v.
Administre un tratamiento vasopresor, con incremento en la
dosis según sea necesario
Efedrina i.v., 5-10 mg
Fenilefrina i.v., 50-200 mg
Adrenalina i.v., 10-100 mg en bolo, y considere la infusión si
no hay respuesta
Trate la bradicardia
Administre glucopirrolato i.v., 0,4 mg, o atropina i.v., 0,4-1
mg
Si los signos vitales maternos no pueden estabilizarse
fácilmente con líquidos i.v. y vasopresores, considere la
cesárea para facilitar la estabilidad materna (es decir, aliviar
la compresión aortocava y aumentar el retorno venoso)
Ventile a la paciente hasta que hayan desaparecido los
efectos del anestésico local (generalmente de 1 a 2 h)
Administre sedación i.v. para prevenir el despertar

ESCALOFRIOS- TEMBLOR
Incidencia del 50%
Mas relaciondo con la anesteisa epidural que con la
intradural (asociado a bloqueo motor profundo en el BSA)
Posible explicación: sustancia fría inyectada en espacio
epidural activa los senos basales termosensibles.
Adicion de opioides neuroaxiales (Fentanilo y
meperidina) reduce la probabilidad de temblores

Tx:
Prevención:
precalentamiento del paciente
Evitar administración epidural e intravenisa de liquidos
frios

BIBLIOGRAFIA:
• Ronal D. Miller, Anestesia, 8va edición, pagina 1711-1716
• David M. Gaba, et.al. Manejo de las crisis en anestesia. 2da
edición. 2015.
•Anwar ul Huda, Complicaciones después de anestesia
neuroaxial en pacientes obstétricas, 8 de enero del 2019.

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