Sincope. Dott. Mauro Zanocchi

1. SINCOPE
• Perdita di coscienza
• Breve durata
• Incapacità a mantenere il tono posturale
• Insorgenza più o meno improvvisa (con o senza prodromi)
• Risoluzione spontanea
dovuta ad un improvvisa riduzione o ad una breve cessazione del flusso
ematico cerebrale (< 30 ml/100 gr/min, < 40%)
per 6 – 8 sec
normale flusso cerebrale (CBF) è di circa 50/60 ml/min per 100g

2. • La sincope è una entità eziologicamente
eterogenea;
può essere il sintomo di presentazione di patologie
associate ad alto rischio di morte entro breve
termine (embolia polmonare, aritmie letali,
sanguinamenti gastrointestinali, dissecazione
aortica),
o il risultato di condizioni benigne come le sincopi
neuro-mediate

3. E’ responsabile del 3–8 % di accessi
in Pronto Soccorso (Età media 71
anni)
Circa il 50% viene ricoverato
EPIDEMIOLOGIA

4. Epidemiologia
• Studio Framingham 1971-1998
• 7814 soggetti seguiti in media 17 anni
• Incidenza del 6,2/1000/anno
• 70 – 80 anni 19,5 per 1000 pazienti

5. Fisiologia del circolo cerebrale
• Funzionamento dipende dal flusso di sangue e
dall’apporto di O2 e glucosio
• Flusso cerebrale: 50-60 ml/min x 100 g
• Consumo di O2: 3,5 ml/min x 100 g
• Cons. di glucosio: 5 mg/min x 100 g
• Le riserve di glucosio forniscono energia per 2
min dopo interruzione di flusso
la coscienza è persa in ~ 9 sec

6. Fisiopatologia del circolo cerebrale (1)
• Il cervello è contenuto entro un sistema rigido, delimitato dal sacco
durale e dalla scatola cranica. E’ immerso nel liquido CS che viene
prodotto e riassorbito (plessi corioidei e spazio interstiziale), in
rapporto con il metabolismo cerebrale
• Il Flusso Cerebrale (CBF) è pari al 15% della P.C. ed è in rapporto
con il numero di sinapsi e con lo stato funzionale.
• PIC rimane costante e normale entro certi limiti fisiologici;
• Pressione Perfusione Cerebrale (CPP) = PAM – PIC
( 90 – 10 )
autoregolazione per valori di CPP tra 50 e 150 mmHg
(< 50 : riduzione del CBF;
>150 rischio di edema )
La pressione media si calcola come (S+2D)/3 (equivalente alla formula Media = Dia + 1/3 Diff).

7. Fisiopatologia del circolo cerebrale
(2)
• CBF dipende anche da fattori chimici:
+ PCO2 - PO2 = vasodilatazione
- PCO2 + PO2 = vasocostrizione
- Metaboliti locali vasoattivi

8. VELOCITA DI FLUSSO ALLA MCA CON VARI LIVELLI DI ATTIVITA VASOMOTORIAVELOCITA DI FLUSSO ALLA MCA CON VARI LIVELLI DI ATTIVITA VASOMOTORIA

12. Correlazioni Elettroencefaliche (EEG)
Condizioni basali e presincope EEG Normale
- desincronizzazione ritmo alfa
Sincope
- rallentamento progressivo del
tracciato
Sincope prolungata con movimenti - appiattimento diffuso con attività
involontari (“sincope convulsiva”) rapida di origine muscolare
Recupero - pronto ritorno alle condizioni
basali
- Il quadro EEG è sempre analogo
- In nessuna fase ed in nessun tipo di sincope si registrano anomalie
EEG di tipo epilettico

13. CLASSIFICAZIONE
1) Sincopi Riflesse (Neuromediate)
(Da riflesso vaso-vagale, Riflesso di Bezold-Jarisch)
2) Sincopi Disautonomiche-Ortostatiche
3) Sincopi Cardiogene
4) Sincopi Cerebrovascolari e da Ipoafflusso

14. 1)1) SINCOPI RIFLESSE (NEUROMEDIATE))SINCOPI RIFLESSE (NEUROMEDIATE))
- Vaso-Vagali (da stimoli dolorosi o emotivi)
- Situazionali (accessi di tosse, singhiozzo, deglutizione,minzione,
deglutizione, sollevamento pesi, iperventilazione , etc ),
- Iperstimolazione seno carotideo
Fisiopatogenesi:
Aumento del tono parasimpatico bradicardia / arresto cardiaco
Inibizione del tono simpatico vasodilatazione
deficit flusso ematico cerebrale
perdita di coscienza
Valori critici < 30 ml/100 g/min

15. BAROCETTORI ARTERIOSIBAROCETTORI ARTERIOSI
ARCO AORTICO E SENO CAROTIDEOARCO AORTICO E SENO CAROTIDEO
Sensibili a variazioni di stiramentoSensibili a variazioni di stiramento
La frequenza di scarica aumenta con l’incremento della PA:La frequenza di scarica aumenta con l’incremento della PA:
VasodilatazioneVasodilatazione
Bradicardia (incremento relativo del tono vagale)Bradicardia (incremento relativo del tono vagale)
RECETTORI ATRIALIRECETTORI ATRIALI
Sensibili a variazioni di volume centraleSensibili a variazioni di volume centrale
La loro distensione aumenta la frequenza cardiacaLa loro distensione aumenta la frequenza cardiaca
RECETTORI VENTRICOLARIRECETTORI VENTRICOLARI
Sensibili a variazioni di stiramentoSensibili a variazioni di stiramento
Fibre C amieliniche nucleo dorsale del vagoFibre C amieliniche nucleo dorsale del vago
Stimolazione vasodilatazione e bradicardiaStimolazione vasodilatazione e bradicardia
RECETTORI CARDIOPOLMONARIRECETTORI CARDIOPOLMONARI
Sensibili a variazioni di volumeSensibili a variazioni di volume

16. Normale risposta alla stazione eretta
• STAZIONE ERETTASTAZIONE ERETTA
• SEQUESTRO DI SANGUE PERIFERICOSEQUESTRO DI SANGUE PERIFERICO
• RIDUZIONE DEL RITORNO VENOSORIDUZIONE DEL RITORNO VENOSO
• RIDUZIONE DELLE PRESSIONE ARTERIOSARIDUZIONE DELLE PRESSIONE ARTERIOSA
• MECCANOCETTORI ARTERIOSI E CARDIOPOLMONARI:MECCANOCETTORI ARTERIOSI E CARDIOPOLMONARI:
RIDUZIONE DELL’ ATTIVITA’ DI SCARICARIDUZIONE DELL’ ATTIVITA’ DI SCARICA
INCREMENTO ATTIVITA ‘ ORTOSIMPATICAINCREMENTO ATTIVITA ‘ ORTOSIMPATICA
RIDUZIONE RELATIVA ATTIVITA’ PARASIMPATICARIDUZIONE RELATIVA ATTIVITA’ PARASIMPATICA
• AUMENTO DELLA PRESSIONE ARTERIOSAAUMENTO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA
• AUMENTO DELLA FREQUENZA CARDIACAAUMENTO DELLA FREQUENZA CARDIACA
• AUMENTO DELLA GITTATA CARDIACAAUMENTO DELLA GITTATA CARDIACA

17. Risposta alla stazione eretta nel paziente con sincope riflessa oRisposta alla stazione eretta nel paziente con sincope riflessa o
neuromediataneuromediata
NOTEVOLE INCREMENTO SEQUESTRO SINDROME SENO-CAROTIDEANOTEVOLE INCREMENTO SEQUESTRO SINDROME SENO-CAROTIDEA
SANGUE VENOSO IN PERIFERIASANGUE VENOSO IN PERIFERIA
RIDUZIONE DEL RITORNO VENOSORIDUZIONE DEL RITORNO VENOSO
Riflesso vaso vagaleRiflesso vaso vagale
Stimolo simpaticoStimolo simpatico
(Aumento FC, resistenze e forza di contrazione cardiava)(Aumento FC, resistenze e forza di contrazione cardiava)
Riflesso di Bezold-Jarisch (SEMBRA PIU IN CAUSA NELL’IPOTENSIONE ORTOSTATICA)
• ENERGICA CONTRAZIONE DEL CUORE A FRONTE DI CAVITA’ CARDIACHE RELATIVAMENTE VUOTE (RIDUZIONEENERGICA CONTRAZIONE DEL CUORE A FRONTE DI CAVITA’ CARDIACHE RELATIVAMENTE VUOTE (RIDUZIONE
VOLUME TELESISTOLICO E TELEDIASTOLICO, INCREMENTO FRAZIONE DI ACCORCIAMENTO)VOLUME TELESISTOLICO E TELEDIASTOLICO, INCREMENTO FRAZIONE DI ACCORCIAMENTO)
• STIMOLAZIONE MECCANOCETTORI VENTRICOLO SX SI COMPORTANO COME IN CASO DI AUMENTO DELLASTIMOLAZIONE MECCANOCETTORI VENTRICOLO SX SI COMPORTANO COME IN CASO DI AUMENTO DELLA
PA: INIBIZIONE SIMPATICA, BRADICARDIA E VASODILATAZIONE)PA: INIBIZIONE SIMPATICA, BRADICARDIA E VASODILATAZIONE)
VASODILATAZIONE - BRADICARDIAVASODILATAZIONE - BRADICARDIA

18. Sintomatologia (Sincope Riflessa)
Presincope o Lipotimia : astenia, “mancamento”,nausea,ronzii auricolari, vertigini,
annebbiamento visivo, pallore, sudorazione, scialorrea..
Sincope : perdita di coscienza, caduta a terra, ipotonia muscolare,
globi oculari deviati in alto e lateralmente
Recupero rapido (6-8 sec) Ipertonia in opistotono,
scosse cloniche, perdita
urine (recupero dopo 10-12 sec)
Sintomi residui: astenia, nausea

19. STORIA NATURALE SINCOPE VASOVAGALESTORIA NATURALE SINCOPE VASOVAGALE
NON SI PUO’ ESCLUDERE UNA MORTALITA‘NON SI PUO’ ESCLUDERE UNA MORTALITA‘
DIRETTAMENTE COLLEGATA AL RIFLESSO VAGALEDIRETTAMENTE COLLEGATA AL RIFLESSO VAGALE
ASISTOLIA PROLUNGATAASISTOLIA PROLUNGATA ARITMIE E/O ISCHEMIAARITMIE E/O ISCHEMIA
MORBIDITA’ E FORSE MORTALITA’ PROVOCATAMORBIDITA’ E FORSE MORTALITA’ PROVOCATA
DAI TRAUMATISMI SECONDARI ALLA SINCOPEDAI TRAUMATISMI SECONDARI ALLA SINCOPE

20. 2) SINCOPI DISAUTONOMICHE-ORTOSTATICHE
(IMECCANOCETTORI NON HANNO EFFERENZE SIMPATICHE ADEGUATE)
-Disautonomia primaria: - atrofia multisistemica, m. di Parkinson, etc
-Disautonomia secondaria: - diabete, tumori, mieliti, farmaci, insuff. renale, etc
Marcata ipotensione arteriosa nel passaggio dal clino- all’ortostatismo
per deficit dei meccanismi di compenso
Fisiologicamente , nel passaggio dal clino- all’ortostatismo si verifica una
riduzione della PA sistolica di 10 mmHg, associata ad un lieve incremento
della pressione diastolica e della frequenza cardiaca (10-20 b/min)

21. 3) SINCOPI CARDIOGENE
- da ARITMIA - malattie del nodo del seno
- disfunzioni conduzione atrio-ventricolare
- tachicardia parossistica, fibrillazione atriale
- sindrome Q-T lungo
- da pace-maker malfunzionante, etc
- da CARDIOPATIE e
Malattie Cardio-Polmonari – Vizi valvolari
- Infarto e ischemia miocardica
- Cardiomiopatia ostruttiva
- Pericardite
- Embolia polmonare
- etc
4) SINCOPI CEREBROVASCOLARI e da IPOAFFLUSSO
- Furto della succlavia
- Emorragie acute

22. Durante la valutazione iniziale ci si
devono porre almeno tre domande:
1. La perdita di coscienza è dovuta ad
una sincope o no?
2. Vi sono nell’anamnesi importanti
aspetti clinici che suggeriscono la
diagnosi?
3. Vi è presenza o assenza di
cardiopatia?

23. PRESINCOPE: Definizione
• Restringimento dello stato di coscienza conRestringimento dello stato di coscienza con
sensazione di imminente perdita di coscienzasensazione di imminente perdita di coscienza
• Possono esser presenti: astenia intensa,Possono esser presenti: astenia intensa,
obnubilamento del visus, difficoltà aobnubilamento del visus, difficoltà a
conservare la stazione erettaconservare la stazione eretta

24. LIPOTIMIA E
PRELIPOTIMIA
• Termini impiegati per indicare condizioniTermini impiegati per indicare condizioni
di breve e parziale compromissione dellodi breve e parziale compromissione dello
stato di coscienza , in associazione astato di coscienza , in associazione a
sintomi di verosimile originesintomi di verosimile origine
neurovegetativaneurovegetativa

25. SINCOPE
• Neuromediata
• Ortostatica
• Aritmie
• CAD
• Cerebrovascolare
• Emorragia grave
• Ipovolemia
NON SINCOPE
• Epilessia
• Sindrome
psicogena
• Turbe metaboliche
1. La perdita di coscienza è dovuta ad
una sincope o no?

26. Diagnosi differenziale
EPILESSIA
• Può causare perdita di coscienza
• Testimoni
• Incontinenza urinaria
• Movimenti
Sincopali
Asincroni e di
portata limitata si
verificano di
solito dopo la
caduta a terra
Epilessia
Tonico-cloniche
possono
verificarsi prima
della caduta

27. Sincope: diagnosi differenziale
• CATAPLESSIA
• NARCOLESSIA
• Parziale o completa perdita del
tono muscolare, generalmente
scatenata da intensi stati
emotivi, (ridere). NON si ha
perdita di coscienza.
• Caratterizzata da improvvisi
addormentamenti diurni. E’
associata a disturbi del sonno
più generalizzati e a problemi
respiratori (sleep-apnea).
Spesso associata alla cataplessia

28. Sincope: diagnosi differenziale
• DROP-ATTACKS
• CRISI
IPOGLICEMICHE
• Interessa prevalentemente le donne nella
5^-6^ decade, che durante la
deambulazione perdono improvvisamente
il tono muscolare agli arti inferiori e
cadono. NON si ha perdita di coscienza
• Caratterizzate da tremori, sudorazioni,
ansietà, senso di fame e confusione
mentale. Raramente si ha perdita di
coscienza. I sintomi tendono ad essere
protratti, l’eventuale perdita di coscienza
può sfociare in un vero stato di coma,
almeno fino a quando non viene corretta
l’ipoglicemia.

29. 2. Vi sono nell’anamnesi importanti
aspetti clinici che suggeriscono la
diagnosi?
L’anamnesi da sola può essere
diagnostica delle cause di
sincope o può suggerire la
strategia di valutazione

30. Caratteristiche anamnestiche importanti
1 - Domande circa le circostanze appena prima dell’evento
Posizione, Attività, Situazione, Fattori predisponenti, Eventi
precipitanti
2 – Domande riguardanti l’insorgenza dell’evento
Nausea, vomito, cefalea, sensazione di freddo, sudorazione, aura
3- Domande riguardanti la fine dell’evento
Nausea, vomito, sudorazione, sensazione di freddo, confusione,
dolori muscolari, colore della cute, ferite, lento recupero
4 – Domande riguardanti l’evento (testimoni)
Colorito cutaneo, Durata della perdita di coscienza, Movimenti,
Morsicatura della lingua

31. DD delle sincopi desumibili dai dati
anamnestici
• Dopo intenso spavento, forte dolore od emozione S.
VASOVAGALE
• Dopo prolungata stazione eretta S. VASOVAGALE
• Dopo pochi secondi o minuti in ortostatismo S. DISAUTONOMICA
• Nausea e vomito associati con la sincope S. VASOVAGALE
• Entro 1 ora dal pasto S. POSTPRANDIALE
• Dopo esercizio S. VASOVAGALE
• Durante esercizio fisico o in clinostatismo S. CARDIOGENA
• Dopo rotazione o pressione sul collo S. SENO-CAROTIDEA
• Dopo palpitazioni S. ARITMICA
• Storia familiare di morte improvvisa S. QT LUNGO; S.
BRUGADA; DISPLASIA ARITMOGENA DEL VD
• S. associata a vertigini, diplopia, disartria TIA VERTEBRO-
BASILARE
• Dopo esercizio delle braccia S. DA FURTO DELLA SUCCLAVIA
• Differenza PA tra le 2 braccia S. DA FURTO SUCCLAVIA O

32. 3. Vi è presenza o assenza di
cardiopatia?
L’assenza di cardiopatia sospetta o certa esclude
una causa cardiaca di sincope, ad eccezione della
sincope associata a “palpitazione” che potrebbe
essere dovuta a tachicardia o a FA parossistica.
Al contrario la presenza di cardiopatia alla
valutazione iniziale è un forte predittore di causa
cardiaca, ma la sua specificità è bassa, dato che
circa la metà dei pazienti con cardiopatia hanno
una causa non cardiaca di sincope.
La specificità aumenta nei casi di sincope da
supino o durante sforzo o convulsiva: RICOVERO

33. La valutazione iniziale può portare ad una
diagnosi certa, sospetta o inspiegata
1. SINCOPE DA CAUSA DEFINITA
Riflessa: vasovagale, situazionale
ipersensibilità seno carotideo
Ortostatica
Cardiaca

34. 2. DIAGNOSI SOSPETTA
Necessita di essere confermata
attraverso test appropriati
3. DIAGNOSI DA CAUSA
INDEFINITA
La strategia di valutazione varia in
base alla frequenza, alla severità degli
episodi e alla presenza o assenza di
cardiopatie.

35. Caratteristiche Cliniche ed ECG che
Suggeriscono una Sincope CARDIACA
• Sincope durante esercizio fisico o in clinostatismo
• Palpitazioni al momento della sincope
• Sospetta TV (es. scompenso cardiaco o TVNS)
• Blocco di branca alternante
• BAV II (Mobitz 2) o superiore
• Bradicardia sinusale <50 bpm
• WPW
• QT lungo

36. I risultati
della
valutazione
iniziale sono
diagnostici
nei seguenti
casi

37. ESAME OBIETTIVO
• Segni neurologici
• Valutazione dell’apparato locomotore, inclusa
una valutazione dell’andatura ad occhi aperti
e chiusi
• Se si sospetta un deterioramento cognitivo
somministrare il MMSE o SPMSQ.
Per i rimanenti aspetti la valutazione clinica è la
stessa che per i giovani-adulti

38. ACCERTAMENTI
• Misurazione della pressione in clino ed in
ortostatismo bilateralmente
• Massaggio del seno carotideo
La misurazione della pressione ortostatica è
raccomandata dopo 5 min di decubito supino.
Un decremento della pressione arteriosa
sistolica uguale o > a 20 mm Hg o un
decremento della stessa inferiore a 90 mm
Hg è definita IPOTENSIONE
ORTOSTATICA.
Può essere utile il monitoraggio delle 24 ore

39. ECG a 12-Derivazioni
• Normale o Anormale?
– IMA
– Bradicardia sinusale severa / pause
– Tachiaritmie (SVT, VT)
– Preeccitazione (WPW),
– Blocco AV
– QT lungo, Brugada
• Breve monitoraggio (approx. 12 sec)

40. Stratificazione Prognostica
Prognosi scadente:
• Patologia cardiaca strutturale
(indipendentemente dalla causa di sincope)
Prognosi eccellente:
• Giovani sani con ECG normale
• Sincope neuromediata
 Ipotensione ortostatica
• Sincope indeterminata

41. STRATIFICAZIONE RISCHIO
BASSO
• Primo episodio
• Età < a 40 anni
• Non cardiopatie
• Non lesioni
traumatiche
• ECG normale
DIMISSIONE
MEDIO
• Sincope recidiva
• Età> a 40 anni
• Trauma moderato
• PM
• Ipotensione
ortostatica
• Ipersensibilità SC
• Anomalie ECG
OSSERVAZIONE
ALTO
• IMA pregresso
• Aritmia
• Trauma severo
• Ipotensione
ortoastatica
• Anomalie ECG
RICOVERO

42. Quando Ospedalizzare un Paziente con
Sincope (per la Diagnosi)
• Patologia cardiaca importante, sospetta o
nota.
• Anomalie ECG che suggeriscono un’aritmia
• Sincope durante esercizio fisico.
• Sincope che avviene in posizione supina
• Sincope che causa severo trauma
• Storia familiare di morte improvvisa
• Insorgenza improvvisa di palpitazioni in
assenza di patologia cardiaca
• Episodi frequenti e ricorrenti

43. EGSYS risk score
• Malattia strutturale cardiaca 4
• Ecg anormale * 4
• Palpitazioni 3
• Sincope da supino 2
• Prodromi (nausea e vomito) -1
• Fattori predisponenti **/precipitanti *** -1
* Bradicardia sinusale, bav > 1°, blocco di branca, segni di ischemia (recente o pregressa),
•tachicardia sopraventicolare o ventricolare, segni di ipertrofia ventricolare dx o sin,
•preeccitazione ventricolare, qt lungo, Brugada.
** Luoghi caldi ed affollati, prolungato ortostatismo, post-prandiale
*** paura, dolore intenso, movimento del collo
EGSYS ≥ 3 alto rischio sincope cardiogena
EGSYS < 3 basso rischio

44. OESIL RISK SCORE
• Fattori indipendenti di rischio
• (1 punto per ogni fattore di rischio presente)
• Età > 65 anni
• Storia di malattie cardiovascolari (inclusa
ipertensione)
• Sincope senza prodromi
• Alterazioni ECG

45. OESIL RISK SCORE
• Punteggio = 0 -1
rischio di morte basso
• Punteggio > 1:
rischio di morte significativo

46. OESIL RISK SCORE

47. OESIL TRAUMA
• In 94/346 pazienti 27,1% (46 femmine e 51
maschi; età media 44,8 aa; range 19-71 aa )
gli episodi sincopali hanno determinato
traumatismi.
• In 31/346 casi (8,9%) la gravità dei traumi
ha richiesto ospedalizzazione e/o
trattamento chirurgico.

48. Sincope- Qualità della vita
11
Linzer,Linzer, J Clin EpidemiolJ Clin Epidemiol, 1991., 1991.
22
Linzer,Linzer, J Gen Int MedJ Gen Int Med, 1994., 1994.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Anxiety/
Depression
Alter. Daily
Activities
Restricted
Driving
Change
Employment
73% 1
71% 2
60% 2
37% 2
ProportionofPatients

49. Indagini Diagnostiche
Patologia cardiaca certa o sospettaPatologia cardiaca certa o sospetta
sisi nono
Valutazione cardiacaValutazione cardiaca
--EcocardiografiaEcocardiografia
-Monitoraggio ECG-Monitoraggio ECG
-Test ergometrico-Test ergometrico
-Studio elettrofisiologico-Studio elettrofisiologico
-Impianto loop-recorder-Impianto loop-recorder
Valutazione SNAValutazione SNA
-Massaggio seni carotidei-Massaggio seni carotidei
-Tilt test-Tilt test
-test adenosina-test adenosina
-Impianto loop-recorder-Impianto loop-recorder

50. In fase di realizzazioneWireless (internet)
Event Monitoring
Utile per eventi infrequenti
Dispositivo impiantabile
Loop Recorder
•Utile per eventi infrequenti
•Valore limitato nelle forme
improvvise
Event Recorder
Utile per eventi frequentiHolter (24-48 ore)
CommentiMetodica
Monitoraggio ECG

51. Holter
Bassa resa diagnostica
8 STUDI 2612 pz.
• Correlazione sintomi – aritmia solo nel 4% dei pz.
• Nel 17% dei pazienti non c’è correlazione tra sintomi ed aritmia
• Del rimanente 79% di pz. senza sintomi il 14% presentava
brevi fasi di aritmia non diagnostiche.
(Ann Intern Med 1990; 113-53-68)
• Incrementare la durata della registrazione ecg a 72 ore non
aumenta il potere diagnostico
(Arch Int. Med 1990; 150: 1073-78)
• Necessità di monitoraggi più prolungati (?)
* ACC/AHA Task Force, JACC 1999;912-948

52. Monitoraggio ECG
• Il monitoraggio ECG è indicato nei pz con cardiopatia
organica, quando si sospetti una aritmia come causa della
sincope.
• In casi particolari, quando si sospetti fortemente di
un’aritmia come causa di sincope, ma il meccanismo
rimane non provato, si può ricorrere al monitoraggio con
“loop recorder” impiantabile
• Il monitoraggio ECG risulta diagnostico quando si correla
un’aritmia alla sintomatologia del paziente; esclude una
aritmia come causa di sincope quando si ha una sincope
in corrispondenza di ritmo sinusale normofrequente

53. Monitoraggio ECG
• Il monitoraggio ECG è diagnostico anche in
assenza di sintomi, nel caso si rilevino:
pause sinusali > 3 sec durante veglia
fasi di BAV II grado tipo Mobitz 2
fasi di BAV III grado
fasi di TV a fc ≥ 200/min
• Se il monitoraggio ECG risulta negativo è da
valutare l’opportunità di effettuare uno studio
elettrofisiologico

54. Possibilità
diagnostica
dell’ Event
Recorder nella
Sincope
Linzer M. Am J Cardiol. 1990;66:214-219.
*L’Asterisco indica
l’event marker

55. Ecocardiografia
• L’ecocardiografia in pazienti con episodi
sincopali, può essere utile per confermare
un sospetto di cardiopatia
• L’ecocardiografia è diagnostica solo in caso
di rilievo di STENOSI AORTICA
SEVERA o di MIXOMA ATRIALE

56. Ecocardiogramma
Morte Improvvisa in Pz. con Sincope e Cardiopatia
Strutturale
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Syncope, EF<30% Syncope, EF>30%
Two-Year Sudden
Death Rate
Middlekauff, Am Heart J, 1993
P<0,001

57. Test ergometrico
• E’ indicato nello studio di episodi sincopali
occorrenti durante esercizio fisico
• E’ diagnostico se si riproducono anormalità
ECG od emodinamiche (ipotensione, BAV
2° o 3° grado, TV) indicative di sincope
meccanica od aritmica

58. Test all’adenosina
• La somministrazione e.v. di adenosina in bolo è
stata di recente proposta per investigare i pazienti
con sospetta sincope bradiaritmica.
• L’adenosina stimolando recettori purinergici
causa, nei pazienti predisposti, un temporaneo
blocco A-V,
• La somministrazione di 20 mg di adenosina in
bolo rapido e.v. ( 2 sec), può causare una pausa
asistolica, che viene considerata anomale se > 6
sec, anche se interrotta da battiti di scappamento.
• Il vaore diagnostico e predittivo del test deve
essere confermato da ulteriori studi.

59. Studio elettrofisiologico
• Indicato nel sospetto di una sincope
aritmogena
• Può essere transesofageo (SEFT) o
endocavitario (SEFE)

60. Massaggio del Carotideo Seno
• Dove eseguirlo:
– Lievemente al di sotto della
cartilagine cricoidea in
corrispondenza della
pulsazione carotidea
• Metodo:
– Mai contemporaneamente; a dx
ed a sinistra
– Massaggiare non occludere
– Durata: 5-10 sec
– In clino ed ortostatismo.

61. Stimolazione
Seno Carotideo
• Indicato nei pazienti con età > 40 anni con
sincope di incerta eziologia
• La risposta anormale si caratterizza per la
comparsa di:
- pausa asistolica > 3 secondi
- calo della PA di 50 mmHg
o < a 90 mmHg
ON OFF10 s S
Il riflesso aumenta l’attività
vagale e riduce il tono
adrenergico= bradicardia e
ipotensione

62. Massaggio del Seno Carotideo
• 49% positivo in pz. anziani con sincope;
• 93% riproducibilità
• Controindicazioni:
– Soffio carotideo, nota e significativa malattia della a. carotide con
evidenza di stenosi del 70%.
– Stroke, TIA o IMA nei sei mesi precedenti
– 0.17% (3 su 1719) massaggi si complicano con TIA

63. Ipersensibilità del Seno Carotideo (ICS)
• Risposta anormale al MSC in assenza di
sintomi attribuibili alla procedura
• L’ipersensibilità del SC è presente
frequentemente
• negli pz. che presentano cadute a terra
(Kenny)
ISC è presente nel 23% di > 50 anni che
presentano cadute a terra traumatiche e che si
presentano al DEA1
1
Richardson DA, Bexton RS, et al. Prevalence of cardioinhibitory carotid sinus hypersensitivity in patients 50 years or over presenting
to the Accident and Emergency Department with “unexplained” or “recurrent” falls. PACE 1997

64. “Protocollo Italiano” per il tilt test
• Fase di preparazione: pz supino tra i 5 e i 20 min
• Angolo di tilt: 60° - 70°
• Fase passiva di 20 minuti
• Al 20’ minuto somministrazione di nitroglicerina
(1 puff di natispray s.l.; in alternativa 1/4 cpr s.l. di
carvasin): fase provocativa
• Durata della fase provocativa di 15 min
• End-point: induzione di sincope (test positivo) o
completamento del protocollo (test negativo)
• Induzione di pre-sincope: ? opinioni divergenti

65. Classificazione delle risposte positive al tilt-test
• Tipo I (mista):
FC cala > 10% della FC max e rimane > 40 bpm;
oppure <40 bpm per meno di 10 sec; possibile asistolia < 3 sec
PA cala prima di FC
• Tipo IIA (cardioinibitoria senza asistolia):
FC < 40 bpm per più di 10 sec, possibile asistolia < 3 sec
PA cala prima di FC
• Tipo IIB (cardioinibitoria con asistolia):
Asistolia > 3 sec
• Tipo III (vasodepressiva):
FC cala < del 10% della FC max
• Eccezione I (incompetenza cronotropa):
La FC durante il tilt-test sale di meno del 10% della FC pre tilt-test
• Eccezione II (Eccessivo incremento cronotropo):
Eccessivo incremento di FC all’inizio e durante tutto il tilt-test (FC
generalmente intorno a 130 bpm).

66. 0
20
40
60
80
100
120
140
160
PAS
FC
SINCOPE
Tempo di tilt (sec)
Comportamento della pressione arteriosa sistolica (mmHg) e della frequenza
cardiaca (bpm) in corso di sincope neuromediata
di tipo mistotipo misto indotta da tilt test
Recupero
stato di
coscienza
Asistolia

67. 0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
PAS
FC
SINCOPE
Tempo di tilt (sec)
Comportamento della pressione arteriosa sistolica (mmHg) e della frequenza
cardiaca (bpm) in corso di sincope neuromediate di tipo vasodepressivotipo vasodepressivo (tipo III)
indotta da tilt test
Recupero
stato di
coscienza

68. Cause di perdita di coscienza in pazienti che
afferiscono a centri della sincope
Ortostatiche Aritmiche
Strutturali
Cardio-
polmonari
*
1
•Vasovagale
•Seno
Carotidea
•Situazionale
 Tosse
 Minzione
 Defecazione
 Deglutizione
 Altre
2
• Indotte da
farmaci
• Alterazioni
del SNA
Primarie
Secondarie
3
• Bradicardia
Mal. NSA
Blocchi AV
• Tachicardia
TV
TSV
• Ereditarie
4
• IMA
• Stenosi
aortica
• CMPI ostrutt
• Ipertensione
polmonare
• Altre
5
• Sindromi da
furto
• Epilessia
• Somatizzazio
ne
• TIA
• Altre
Cerebrovasc
Psichiatriche
Neuro
mediate
Cause non note = 18%
56% 2% 20% 3% 1%
Alboni P., et al. JACC 2001; 37: 1921-1928

69. Cause più comuni di sincope nell’anziano
Ipotensione ortostatica 10 – 30 %
Vaso Vagali 15 – 30 %
Sidrome senocarotidea 10 - 30 %
Aritmie cardiache 15 – 20 %
Intorno anni 80 40% non diagnosticate ora solo il 10%
NEUROMEDIATE CIRCA 70%
CARDIACHE (ARITMICHE E MECCANICHE) CIRCA 20%

75. Terapia delle sincopi vaso-vagali
• Terapia farmacologica:
• beta-bloccanti → inibizione del riflesso
simpatico iniziale
• alfa-stimolanti → inibizione del riflesso
vagale terminale
• paroxetina → meccanismo non ben chiarito
• Terapie farmacologiche alternative
(fluoroidrocortisone, teofillina, scopolamina,
disopiramide) non hanno mostrato risultati
soddisfacenti.

76. Presidi Terapeutici Conservativi
• Informazione
• Rassicurazione
• Manovre conservative (gambe incrociate,
squatting, hand-grip)
• Aumento dell’apporto idrico e salino
• Calze elastiche
• Tilt-training, Bed-tilting

77. Consigli utili per evitare la sincope
EVITARE, IN GENERE, SITUAZIONI GIA’ NOTE AL PAZIENTE COME POTENZIALI CAUSE
DI EPISODI SINCOPALI
ASSUMERE AI PRIMI SINTOMI LA POSIZIONE DISTESA CON LE GAMBE SOLLEVATE
INCROCIARE E CONTRARRE I MUSCOLI DELLE GAMBE, STRINGERE A PUGNO LE MANI
EVITARE LA STAZIONE ERETTA E PROLUNGATA
EVITARE GLI AMBIENTI CALDI ED AFFOLLATI
NON PRATICARE ESERCIZIO FISICO INTENSO IN LUOGHI CALDI
USARE FARMACI IPOTENSIVI SOTTO CONTROLLO MEDICO
ASSUMERE LA POSIZIONE SUPINA DOPO I PASTI IN CASO DI SINCOPE POST-PRANDIALE
AUMENTARE L’APPORTO IDRICO E SALINO
USARE CALZE ELASTICHE
PER GLI UOMINI:
· MINGERE DA SEDUTI IN CASO DI SINCOPE POST-MINZIONALE;
· EVITARE L’ASSUNZIONE DI FARMACI ALFA-LITICI

78. Terapia delle sincopi ortostatiche
• Obiettivi terapeutici: prevenzione degli episodi
sincopali e dei traumi associati; miglioramento
della qualità di vita
• Eliminazione dei farmaci favorenti la
sintomatologia (vasodilatatori e diuretici)
• Astensione dall’alcool
• Aumento dell’introduzione di liquidi (almeno 2,5
l/die) e correzione di anemia e/o ipovolemia
• Fluoroidrocortisone a piccole dosi

79. Trattamento delle Sincopi Riflesse
Neuromediate
Raccomandazioni di classe I:
• Spiegazione dei rischi e rassicurazione circa la
prognosi
• Riconoscimento dei prodromi e azioni finalizzate a
interrompere l’episodio
• Evitare eventi scatenanti quando possibili causa di
sincope situazionale
• Modificazione o interruzione di farmaci
antipertensivi a causa di motivi concomitanti
• Stimolazione cardiaca in pazienti con sindrome
senocarotidea cardioinibitoria o mista

80. Trattamento delle Sincopi
Riflesse Neuromediate
Raccomandazioni di classe II:
• Espansione di volume mediante supplementazione di
sale, programma di esercizio fisico o sollevamento della
testa (> 10°) durante il sonno nella sincope posturale
• Stimolazione cardiaca in pazienti con sincope
vasovagale cardioinibitoria con una frequenza > 5
eventi all’anno o severo danno fisico o incidente ed età
> 40
• ‘Tilt training’ in pazienti con sincope vasovagale