Casos de MLM para junta multidisciplinaria

1. Junta Multidisciplinaria de
Oncología – Clínica Astorga
Casos propuestos por Mauricio Lema – 06.09.2016

2. Nacido en 08/1943. En hallazgo incidental de colecistectomía laparoscópica se encuentra
un adenocarcinoma moderadamente diferenciado de vesícula biliar, en 03/08/2016. Se
clasifica como un pT2 pN1 cM0 (hemangiomas hepáticos por RM), estadío IIIB: Considero
que se debe practicar resección con criterio oncológico de su tumor vesicular.
Posteriormente, se considerará quimioterapia adyuvante basado en fluoropirimidinas.
Nacida en 03/1940. Policitemia rubra vera / sindrome mieloproliferativo progresivo
diagnosticada en 1999 tratada con flebotomías terapéuticas hasta que se inició en 06/2004
con hidroxiúrea. Con esplenomegalia masiva sintomática y se establece mielofibrosis post
policitemia vera en 22/11/2012 con mutación del JAK2. Inició ruxolitinib en 23/03/2013,
con excelente respuesta. Con tolerancia variable. En 08/2016 inicia trasfusiones de
glóbulos rojos por anemia sintomática, con reticulocitos aumentados, con esplenomegalia
de 20 cm por debajo del reborde costal y plaquetas entre 50-100k/mm3 con ruxolitinib de
10 mg cada 12 horas: Se presenta para discutir la posibilidad de esplenectomía.
Nacido en 11/1965. Con carcinoma escamocelular basaloide de amígdala palatina izquierda
diagnosticado en 02/08/2016. Se clasificó como un cT3 cN0 cM0 - Estadío III: Se
recomienda terminar estadificación con PET-CT, manejo profiláctico odontológico,
evaluación por radioterapia, y practicar quimiorradioterapia con cisplatino
radiosensibilizante.
Para junta de 30.08.2016

3. Nacido en 06/1977 -tumor germinal (no seminoma, más probable), estadío ESTADÍO TX pN3 cM0 S2
(AFP) - Estadío IIIB, con resección de masa retroperitoneal de 7 cm en 17/10/2014. Sin
orquiectomía. Inició bep en 09/12/2014 (inició con marcadores negativos). Terminó ciclo 4 en
11/03/2015. Pet-ct en 09/04/2015: negativo para enfermedad neoplásica. En 28/12/2015 PET-CT:
dos nódulos peritoneales de 1.8 y 0.7 cm, adyacentes a la pared abdominal. Regresa en 20/01/2016.
En 13/01/2016 resección de nódulo subcutáneo pared abdominal (ro): tumor de seno endodérmico
(saco vitelino). Inició con tip en 25/01/2016, pero el marcador subió de 45 (25/01/2016) a 123
(10/02/2016). Terminó ciclo de TIP en 01/04/2016 (ciclo número 4). PET-CT negativo en
02/05/2016. En 19/08/2016. Con Alfa feta proteina 58, En 18/08/2016. PET-CT con 3 lesiones en el
hígado, 2 en el segment VI y una en el segmento VIII. Creatinina (mg/dL); 1.3: Se recomienda
resección hepática (metastasectomía R0) seguida por autotrasplante (paciente que ha
demostrado tener enfermedad quimiosensible). Se le explica que puede ser con intención curativa.
Se le explica que también se puede considerar quimioterapia paliativa, pero esta indicaría que el
paciente no es curable, y existe posibilidad de curación. Se contacta cirugía y vía biliar quien lo va
a evaluar. De igual forma, se contacta al grupo de trasplante para que practique el autotrasplante
de médula ósea.
Nacido en 07/2016. Presenta con metástasis óseas poliostóticas muy sintomático, con PSA de 360.
Biopsia de próstata negativa. Biopsia de hueso adenocarcinoma con marcación débil de PSA por
inmunohistoquímica. Como había más de 4 lesiones óseas se recomendó tratamiento
quimiohormonal con docetaxel + goserelina + prednisona + bisfosfonato que se inició en
22/07/2016, misma fecha del diagnóstico: Se recomienda continuar con el tratamiento propuesto,
igual.
Para junta de 30.08.2016

4. Varón que a sus 31 años se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma bien
diferenciado de recto (a 1 cm del reborde anal) con extenso compromiso
locorregional) y enfermedad metastásica hepática (segmento VII) y pulmonares
(posiblemente oligometastásicas). Mutación del RAS positiva para exón 3. Se
establece el diagnóstico el 06/12/2014. Terminó quimiorradioterapia en recto (con
capecitabina radiosensibilizante) en 06/02/2015. Se practicó el 24/03/2015
hepatectomía de segmento VII con tumor de 3 cm, con márgenes libres. Regresa en
04/09/2015. Se le practicó resección anterior baja con colostomía de protección en
06/05/2015 (ypT3 ypN1b (5 ganglios)). El cierre de la colostomía fue el
10/08/2015:. Mestasectomía pulmonar en 06/10/2015 (resección de 9 lesiones).
Inició XELOX en 02/12/2015 terminó en 11/05/2016. Resección de tumor frontal
izquierdo en 08/06/2016. Regresa en 24/06/2016 tuvo resección de tumor
metastásico frontal en 08/06/2016. Regresa en 23/08/2016. Luego de terminada la
radioterapia craneana en 21/07/2016. Ha tenido varias hospitalizaciones por
convulsiones. En TAC de tórax, abdomen y pelvis se establece que hay reactivación
tumoral en pulmones, hígado y región rectal. Con marcada recuperación
neurológica. Se le informó de la naturaleza de la extensión de la enfermedad, que
no la conocía. Se le explicó que debe iniciar quimioterapia con FOLFIRI +
Bevacizumab. De igual forma, se recomienda practicar inmunohistoquímica para
establecer si hay inestabilidad microsatelital en el especimen tumoral.
Para junta de 30.08.2016

5. Nacida en 30/03/1942 *Trastorno lifoproliferativo crónico / malformación
arteriovenosa cerebral* - AdenoCa Colon (ciego) - mal diferenciado - pT3
pN1c (múltiples implantes tumorales perilesionales, no compromiso
ganglionar en 2 GL resecados) cM0 - IIIB - 14/11/2015: Hemicolectomía
derecha (17/11/2015)--R0. Inició FOLFOX en 17/12/2015. Se atenúa la dosis
por toxicidad importante en 31/03/2016 (luego de la infusión número 1 del
ciclo 4). Terminó quimioterapia en 31/05/2015. En 11/08/2016 PET-CT:
Lesión de 2 cm en la pared abdominal adherida a la fascia, por delante del
colon transverso con SUV de 5. El mesenterio con SUV de 2.7 con adenopatía
de 1.4 cm, con CEA de 6.5. Resección R0 de metástasis de tejidos blandos en
pared abdominal por carcinoma pobremente diferenciado: Se recomienda
proceder con quimioterapia con fluoropirimidinas infusionales (no se puede
administrar oxaliplatino). Por sus toxicidades previas, no se puede usar
oxaliplatino. Se requiere de atenuación de dosis.
Nacido en 03/1947. Adenocarcinoma broncogénico diagnosticado en
16/08/2016, pT1a pN2 cM0 - Estadío IIIA (por PET-CT): Se recomienda
quimioterapia con cisplatino + vinorelbina, seguido por cirugía y
radioterapia.
Para junta de 30.08.2016

6. Nacido en 08/1981. Con historia de carcinoma de colon recto-sigmoides, con células en anillo de sello,
mutación de RAS(+), tratado con TME R0 en 27/01/2014 - pT4 pN2 cM0 - estadío IIIC, seguido por FOLFOX x 12
(terminó 10/2014, Carlos Ortiz, Bogotá). Con recidiva retroperitoneal con resección R2 (por compromiso de la
aorta abdominal) en 11/04/2016. Terminó radioterapia retroperitoneal (5400 cGty a lecho quirúrgico, y 4500
cGy a ganglios paraaórticos) que terminó el 24/06/2016. Inició quimioterapia con FOLFOX. Inicia en fecha:
04/08/2016: En 09/08/2016 TAC de tórax, abdomen y pelvis: adenopatías mediastinales que predominan a
nivel prevascular y a nivel hiliar bilateral que no se observabn en el estudio previo y que en el contexto clínica
obligan a descartar enfermedad metastásica. Masa retroperitoneal hipodensa de localización paraaórtica
izquierda que se asocia a hidronefrosis izquierdo por compromiso ureteral en su tercio medio, aumento de la
grasa periaórtica en el retroperitoneo. Se presenta en junta para análisis de imágenes. Se propone continuar
con FOLFOX.
Nacida en 08/1944. Con hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, paraparesia espástica - idiopática. Se le
practicó hepatectomía por colangiocarcinoma intrahepático izquierdo, con resección R0, adenocarcinoma
grado 2, pT1 pN0 cM0 - Estadío I (19/07/2016): La evidencia de quimioterapia adyuvante en este subgrupo de
pacientes no es concluyente. Como la paciente tiene comorbilidades como su embolismo pulmonar, se
consdera que la relación riesgo beneficio puede inclinarse hacia el riesgo. Por lo anterior, se decide - de
común acuerdo -, iniciar observación estricta cada 3-6 meses con TAC por 1-2 años, cada 6-12 meses hasta
ajustar 5 años de seguimiento.
Nacida en 02/1953, con sindrome pilórico, se le practicó una gastroenteroanastomosis derivativa en
11/08/2016, con adenocarcinoma difuso de estómago. cTx cN0 cM1 - Estadío IV, con siembras peritoneales: Se
discutió con su cirujano, quien me explicó que en el acto operatorio se notó extenso compromiso peritoneal.
Se estipula que se trata de un carcinoma metastásico, cuya intención de tratamiento es paliativa. Se analizan
las opciones, y la paciente desea recibir manejo oncológico. Se le recomienda quimioterapia con ECX (la
paciente reside lejos de Medellín).
Para junta de 30.08.2016

7. Nacida en 01/1940. Con carcinoma lepídico de pulmon metastásico, cT3 cN3 cM1a -
Estadío IV (Diagnóstico en 10/02/2015). Con mutación del EGFR+. Inició el Erlotinib en
03/2014. Con progresión tumoral por imágenes en 28/07/2015. Se reinicia Gefitnib en
11/12/2015. Con progresión en el pulmón en 11/02/2016. Inició quimioterapia con
Pemetrexed + Carboplatino en 17/03/2016. Trae TAC de 17/08/2016 que muestra una
masa en el lóbulo superior izquierdo de 11.9 x 11 x 7 cm, con cambios de vidrio esmerilado
en el lado derecho de hasta 8 mm. Hemangioma hepática: Se recomienda proceder con
Afatinib.
Nacida en 07/1961. Con diagnóstico de carcinoma ductal infiltrante, grado 2, pendiente la
inmunohistoquímica, cT2 cN1(f) cM0 - Estadío IIB, receptores homonales positivos, Her2
negativo y Ki67 de 10%. Pendiente gammagrafía, tomografía, ecocardiografía, y marcación
con titanio: Se recomienda proceder con quimioterapia con AC (doxorrubicina +
ciclofosfamida), seguida por paclitaxel, seguida por cirugía, seguida por radioterapia.
Nacida en 02/1957. Con adenocarcinoma broncogénico diagnosticado en 04/08/2016 con
una masa en el lóbulo superior derecho de 5.4 cm y PET-CT no concluyente para posible
compromiso mediastinal. Se clasifica como un cT2b con un N indeterminado (mínimo
estadío IIA). Paciente con buen desempeño: Está pendiente la valoración mediastinal. Si
se encuentra que hay compromiso mediastinal, se debe proceder con
quimiorraditoerapia. En caso de que no, se recomienda cirugía. Se le practicará
mediastinoscopia la semana que entra. Se ordena RM de cráneo para terminar
estadificación. Se evaluará posteriormente a estos procesos.
Para junta de 30.08.2016

8. Nacido en 10/1962. Se le practica una resección R2 de glioblastoma
multiforme en región elocuente parietal izquierda. La fecha de la resección
fue 17/06/2015. Terminó quimiorradiaterapia con temozolomida en
08/10/2015. Terminó sexto ciclo de temozolomida en 08/04/2016. Reinició
temozolomida en 06/2016 por progresión clínica y espectroscópica. En
08/08/2016 Craneotomía de urgencia por recidiva tumoral con resección de
gliosarcoma grado 4 (M.16.14414). Convulsiones controladas: Me informan
que el doctor Reyes le hizo resección del 90%. Se les explica que el
tratamiento que sigue es Bevacizumab + Irinotecán.
Nacido en 07/1988. Con diagnóstico de rabdomiosarcoma embionario a los
18 meses de edad tratado con cirugía, quimioterapia y radioterapia (doctor
Gabriel Jaime Cano). Con recidiva tumoral demostrada en 14/05/2014,
tratada con quimioterapia intensiva, sin respuesta. Se le ofreció
excenteración pélvica pero declinó. Se le inició quimioembolización con
esferas y vincristina (Dr. Hidaglo). El último fue en 05/2016 con remisión
completa: Se recomienda consolidación con Pazopanib.
Para junta de 30.08.2016

9. Mujer que a sus 72 años de edad se le establece el diagnóstico de adenocarcinoma de colon derecho bien
diferenciado, por una obstrucción intestinal que requirió hemicolectomía derecha en 30/04/2015. Se clasifica
como un pT4a pN0 (0 de 18) cM0 - estadío IIB. Factores de riesgo: obstrucción intestinal, invasión vascular y
linfática positiva:. Inició quimioterapia con Esquema de Roswell Park (fluoruracilo + folinato de calcio) en
24/06/2015. Terminó tratamiento en 17/12/2015. En 07/07/2016 Hepatectomía de los segmentos V, VI, VII, VIII
y colecistectomía. Resección R0. Se establece mutación del KRAS en el exón 3, codón 61: Se recomienda
proceder con quimioterapia fluoruracilo + folinato de calcio por 6 meses.
Nacida en 11/1935. Citorreducción quirúrgica óptima por un carcinoma de ovario (tumor mixto mulleriano) en
13/08/2015, FIGO IIb. Tratada con quimioterapia con Carboplatino + Paclitaxel que inició en 23/11/2015 y
terminó en 03/06/2016, complicada por neuropatía periférica grado 3 por paclitaxel que obligó a suspender la
quimioterapia en el 5to ciclo. El tratamiento fue realizado en otra institución. Progresión documentada por
imágenes en PET-CT en 28/07/2016, en paciente con excelente desempeño. No se le ofreció tratamiento,
busca segunda opinión: Considero que esta paciente tiene un carcinoma de ovario platino-sensible que no es
candidata a citorreducción óptima, por las imágenes (en la Clínica VIDA). Yo no estoy tan seguro de que no
sea tributaria a cirugía. En cualquier caso, tributaria o no, la paciente tiene muy buen desempeño. Considero
que puede ser tributaria a quimioterapia con Doxorrubicina liposomal + Bevacizumab basados en los
resultados del estudio AURELIA que mostró una esencial duplicación de la supervivencia libre de progresión
en este grupo de pacientes tratadas con el antiangiogénico.
Nacido en 01/1955. Se le practica una prostatectomía radical en 26/08/2013 por un adenocarcinoma de
próstata gleason 4 + 4, con psa preoperatorio de 39. Se clasifica como un pT3b pN1 cM0 - estadío IV. Terminó
radioterapia en 21/02/2014, en bloqueo androgénico combinado adyuvante. Con progresión de su psa. Con
metástasis en hombro derecho e ilíaco derecho (óseas) establecida en 15/10/2014. Terminó radioterapia a
escápula en 12/11/2014 con buena respuesta. Irradiación por progresión en cresta ilíaca en 03/2015. Con
incremento el psa a 6.8 en 04/2015, se inicia abiraterona en 04/2015. Recibió radioterapia en 09/02/2016
(escápula derecha). En 05/09/2016 luego de terminada la radioterapia en fémur y vértebra lumbar que
terminó en 07/07/2016. Antígeno específico de próstata: 59, cretinina de 0.78, en 02/09/2016: progresión
ósea en esqueleto axial y apendicular, con metástsis hepáticas (al menos 4): Se requiere iniciar quimioterapia
con Docetaxel + Prednisona + Denosumab.
Para junta de 06.09.2016

10. Nacida en 10/1966. Carcinoma ductal infiltrante grado 3, RH+ (Estrógeno 100%, Progesterona 70%), Her2
negativo, Ki67: 35%. Diagnóstico: 14/04/2016. Cuadrantectomía con vaciamiento ganglionar en 26/05/2016.
Con márgenes comprometidos en el componente in-situ, y márgenes estrechos en el componente invasor.
Ganglio centinela positivo para un ganglio con metástasis de 0.6 cm. Mastectomía con vaciamiento ganglionar
axilar en 18/08/2016 (y mastectomía contralateral derecha): resección R0. Se clasifica como un pT1b(m) (foco
mayor de 0.8 cm) pN1 (1/18 ganglios), cM0 - Estadío Ib: Se recomienda quimioterapia adyuvante con
antraciclinas, taxanos, cirugia, radioterapia, hormonoterapia.
Nacido en 10/1960 - Antecedente de cáncer de cabeza y cuello tratado con quimiorradioterapia. Ahora con
carcinoma urotelilal de vejiga, multifocal, alto grado, diagnosticado en 25/01/2016. Se le practicó
cistoprostatectomía con vaciamiento ganglionar regional (exenteración pélvica masculina) en 24/04/2016:
pT4a pN0 (0 de 30), con compromiso de próstata, R0 - Estadío III. En seguimiento, se evidencia compromiso
tumoral en uretra membranosa (17/08/2016): Está pendiente la uretrectomía radical para llevar al paciente a
R0. Se debe iniciar tratamiento adyuvante una vez recuperado de esta cirugía. No se considera que sea
candidato a cisplatino pues ya recibió 300 mg/m2 hace 10 años, y quedó con creatinina limítrofe. Por lo
anterior, se recomienda practicar quimioterapia con carboplatino + gemcitabina, como se realiza en diversos
centros internacionales (Pouessel D, Clin Genitourin Cancer. 2016 Jul 21. pii: S1558-7673(16)30213-0).
Nacida en 05/1946. *Con historia de cáncer de mama en 2006, tratada con cirugia y hormonoterapia con
tamoxifén hasta 2011, resuelto* Con carcinoma escamocelular de piel, arco supraciliar derecho desde 03/2013.
Resección en 06/05//2016. Compromiso de la región superointerna septal de la órbita derecha, en contacto
con músculo recto superior, extensión al tejido adiposo palpebral y frontal, de 2.2 cm, márgenes positivos,
invasión perineural positiva. Se clasifica como un pT4 cN0 cM0 - Estadío IV, Alto riesgo, R1. Recidiva por
imágenes de piel frontal derecha con infiltración del canto interno en 31/08/2016: Se discute con el Dr. David
Gómez quien propone practicar quimiorradioterapia externa hasta la dosis de tolerancia del ojo (4500 cGy),
seguido por electrones para el párpado, seguido por radiocirugía para los elementos más profundos. Se
considera que no es candidata para cisplatino de altas dosis. Se recomienda quimiorradioterapia con
carboplatino + paclitaxel (Suntharalingam, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Apr 1;47(1):49-56).
Para junta de 06.09.2016

11. Nacida en 10/1960 (premenopáusica) - Carcinoma ductal infiltrante grado 3, RH+
(Estrógeno 80%, Progesterona 100%), Ki67: 60%, Her2 negativo. Se clasifica como un cT3
(60 mm) cN2 cM0 - Estadío IIIA BACAF axilar positivo para compromiso ganglionar axilar.
Diagnóstico en 28/07/2016: Se recomienda quimioterapia neoadyuvante con
antraciclinas, taxanos, cirugia, radioterapia, posible quimioterapia adyuvante,
hormonoterapia.
Nacida en 05/1950. Con colangiocarcinoma hiliar Bismuth Corlette IIIB-IV por imágenes,
detectado el 30/03/2016, CA19-9 marcadamente elevado, estadio IVB dado por cT2a cN2
cM0 según reporte de adenopatia hiliar renal izquierda en TAC, debutó con estenosis de via
biliar que se resolvió con stent biliar el 30/03/2016. Inició con Cisplatino + Gemcitabina en
14/05/2016, hasta el 22/07/2016. En 16/08/2016 Colangiorresonancia magnética
contrastada: masa que involucra el lóbulo hepático izqierdo de 6 cm, en contacto con la
vena hepática media y estructuras vasculares izquierdas, no lesiones focales hepáticas. Ca
19.9: 1775 (Progresión). Se recomienda proceder con quimioterapia con fluoruracilo +
folinato de calcio.
Nacida en 08/1953. Anticoagulación crónica por valvulopatías mecánicas (aórtica y mitral,
2010). Con adenocarcinoma de páncreas bien diferenciado, diagnosticado en 17/08/2016.
Se le insertó stent biliar, y se establece que es un cT4 cN0 cM0 - Estadío III, no resecable
por compromiso de la vena mesentérica superior: Se recomienda quimioterapia con
FOLFIRINOX con miras a reducción de tamaño, y considerar cirugía si se vuelve resecable.
Se recomienda proceder con PET-CT para terminar la estadificación (basados en el
estudio PET-PANC - Ghaneh P, J Clin Oncol 34, 2016 (suppl; abstr 4008)). El estudio en el
que se basa es el PRODIGE (Conroy T, NEJM, 2011).
Para junta de 06.09.2016

12. 47M - HL(Nodular Sclerosis) - IIIB, S (Cervical /Axilar / Mediastinal /
Paraórtica/Inguinal, Bulky en Mediastino) - IPI 3/7 (Albúmina / Masculino / >45a)-
13/11/2015. Con inicio de ABVD en 09/12/2015. Con respuesta parcial buena (eje
corto de 16 mm) en 23/03/2016. Recibió la última infusión del ciclo 8 (infusión 16)
en 21/07/2016. En 18/08/2016 PET-CT: adenopatías infradiafragmáticas con
SUVmax de 14.9: en precava, paraaórtica izquierda, cadena ilíac común izquierda y
cadena ilíaca externa izquierda de 13 x 22, 18 x 21, 13 x 22, 16 x 24 mm,
respectivamente: Se explica que hay que hacer biopsia porque el comportamiento
es atípico. Se estipula que si hay recidiva, se procederá con quimioterapia de
rescate (ESHAP, DHAP o ICE), seguido por autotrasplante de médula ósea.
Nacida en 07/1940. Con diagnóstico de smoldering mieloma en tratamiento con
lenalidomida (10 mg qd x21/28) + dexametasona (dosis bajas de ambas 40 mg
semanal + Ácido zoledrónico) desde 25/12/2016 hasta 06/2016 (en forma
extrainstitucional): Considero que la última médula ósea no nos habla de
activación de su mieloma. Los parámetros hematológicos son satisfactorios. Se
requiere establecer si la naturaleza del dolor es de origen tumoral que se podría
establecer con un PET-CT, pues el PET muestra incremento de actividad en los
sitios afectados. Se recomienda evaluación por la clínica del dolor; así como
evaluación por ortopedia oncológica con el Dr. Juan David Valencia. Sugiero
reiniciar la lenalidomida, dexametasona y ácido zoledrónico una vez practicado el
PET.
Para junta de 06.09.2016